referat xpert

7/24/2019 Referat Xpert

http://slidepdf.com/reader/full/referat-xpert 1/20

Penggunaan Xpert MTB/RIF pada Tuberkulosis Ekstra Paru

Benny Budiman

Tuberkulosis (TB) merupakan penyakit menular yang masih menjadi permasalahan didunia kesehatan hingga saat ini. Dalam situasi TB di dunia yang memburuk dengan

meningkatnya jumlah kasus TB dan pasien TB yang tidak berhasil disembuhkan terutama di 22

negara dengan beban TB paling tinggi di dunia, World Health Organiation (WHO) melaporkan

dalam !lobal Tuber"ulosis #eport 2$%% terdapat perbaikan bermakna dalam pengendalian TB

dengan menurunnya angka penemuan kasus dan angka kematian akibat TB dalam dua dekade

terakhir ini. &nsidens TB se"ara global dilaporkan menurun dengan laju 2,2 ' pada tahun 2$%$

2$%%. Walaupun dengan kemajuan yang "ukup berarti ini, beban global akibat TB masih tetap

besar. Diperkirakan pada tahun 2$%% insidens kasus TB men"apai ,* juta (termasuk %,% juta

dengan koin+eksi H&) dan --$ ribu orang meninggal karena TB. e"ara global diperkirakan

insidens TB resisten obat adalah /,* ' kasus baru dan 2$ ' kasus dengan ri0ayat pengobatan.

ekitar -1 ' kasus TB dan - ' kematian akibat TB di dunia ini terjadi di negara berkembang.%

&nhalasi masih menjadi "ara penularan terbanyak pada in+eksi TB terutama pada TB paru.

Di samping TB paru, TB ekstra paru juga dapat timbul sebagai akibat dari reaktiasi +okus TB

yang sudah ada sebelumnya. Diagnosis TB ekstra paru bergantung kepada deteksi dari

mikroorganisme penyebab berdasarkan pemeriksaan histopatologis, biopsi , kultur dan 34#.

Dengan semakin meningkatnya kasus in+eksi H&, kasus TB ekstra paru juga semakin sering

ditemukan karena penderita H& positi+ dengan koin+eksi TB memiliki ke"enderungan yang

tinggi untuk bermani+estasi sebagai TB ekstra paru pada sekitar 1$ ' kasus.2 Di seluruh dunia,

TB ekstra paru terjadi pada sekitar 21 ' dari seluruh kasus TB. 5ngka tersebut dapat lebih tinggi

pada pasien dengan koin+eksi H& dan anakanak./

6pert 7TB8#&9 (selanjutnya disebut 6pert) merupakan pemeriksaan molekuler "epat

dengan nilai akurasi yang tinggi untuk mendeteksi TB paru (sensitiitas - ', spesi+isitas -- ').

6pert sudah diakui oleh WHO untuk mendeteksi kuman TB pada sputum untuk membantu

diagnosis TB paru. :amun penggunaan 6pert untuk mendeteksi kuman TB pada spesimen yang



tidak berasal dari saluran na+as (nonrespiratorik) masih memerlukan penelitian lebih lanjut./ Hal

ini, ditambah dengan sedikit pembahasan mengenai TB ekstra paru akan dibahas pada tulisan ini.

%. De+inisi

TB ekstra paru adalah TB yang terjadi pada organ selain paru, misalnya ; pleura, kelenjar

lim+e, abdomen, saluran ken"ing, kulit, sendi, selaput otak dan tulang. 3asien TB paru yang

sekaligus juga menderita TB ekstra paru diklasi+ikasikan sebagai pasien TB paru. 3asien TB

ekstra paru yang menderita TB pada beberapa organ diklasi+ikasikan sebagai pasien TB ekstra

paru pada organ yang menunjukkan gambaran TB yang terberat.<

6pert adalah uji diagnostik cartridge-based , otomatis, yang dapat mengidenti+ikasi

M.tuberculosis dan resistensi terhadap ri+ampisin.1 =ama pengelolaan pemeriksaan ini memakan

0aktu kurang dari 2 jam.>

2. 3emeriksaan dan Diagnosis TB ekstra paru

Diagnosis TB ekstra paru dibuat berdasarkan satu spesimen dengan biakan positi+ atau

histologi atau bukti klinis kuat yang konsisten dengan TB ekstra paru dan diikuti keputusan

klinisi untuk memulai terapi antituberkulosis.% Hal ini sesuai dengan standar < dari &nternational

tandard +or Tuber"ulosis 4are WHO yaitu, ?3ada semua pasien , termasuk anakanak, yang

diduga TB ekstra paru, spesimen yang diambil dari bagian tubuh yang diduga terlibat harus

dilakukan pemeriksaan mikrobiologi dan histologi. 3emeriksaan 6pert 7TB8#&9

direkomendasikan sebagai pemeriksaan mikrobiologi inisial pada pasien terduga meningitis TB

karena kebutuhan untuk diagnosa yang "epat pada kasus meningitis TB.@ *

5pabila terdapat kemungkinan TB ekstra paru maka beberapa sampel di ba0ah ini harus

ditempatkan pada pot kering dan dikirim untuk biakan tuberkulosis ;

• Biopsi kelenjar getah bening

• 3us yang didapatkan pada aspirasi kelenjar getah bening

• Biopsi pleura

• eluruh sampel bedah dikirim untuk biakan rutin



• eluruh sampel radiologis dikirim untuk biakan rutin

• ampel histologi

• ampel aspirasi

• ampel otopsi

Tabel %. 3emeriksaan yang dianjurkan untuk diagnosis tuberkulosis ekstra paru

Organ Pencitraan Biopsi Biakan

Aelenjar !etah

Bening

:odus :odus atau aspirasi

Tulang atau sendi 9oto polos dan 4T

7#&

=okasi penyakit Biopsi atau abses

paraspinal

4airan sendi

istem pen"ernaan !

4T 5bdomen

Omentum

sus besar

Biopsi

5sitesistem genital dan

saluran kemih

rogra+i intraena

!

=okasi penyakit rin pagi hari

=okasi penyakit

Auret endometrium

Diseminata H#4T toraks

!

3aru

Hati

umsum tulang

Bilasan bronkus

Hati

umsum tulang

Darah

istem sara+ pusat 4T kepala7#&

Tuberkuloma 4airan serebrospinal

Aulit =okasi penyakit =okasi penyakit

3erikardium Ckokardiogram 3erikardium 4airan perikardium

5bses hati ! =okasi penyakit =okasi penyakit

Terdapat beberapa petunjuk yang dapat meningkatkan ke"urigaan terhadap adanya TB

ekstraparu. Hal ini dapat dilihat pada tabel 2. 3ada pasien dengan ke"urigaan ke arah TB ekstra

paru harus didapatkan spesimen yang tepat. pesimen tersebut harus diperiksakan untuk

pe0arnaan BT5 (bakteri tahan asam), kultur dan histologi. 3era0atan inap tidaklah diperlukan

untuk tujuan diagnostik ke"uali diindikasikan oleh keadaan klinis. #egimen pengobatan untuk

TB ekstra paru umumnya berlangsung selama dua sampai sembilan bulan, terdiri dari dua bulan

pengobatan dengan &:H, ri+ampisin, pyrainamid dan etambutol, diikuti empat sampai tujuh

bulan pengobatan dengan &:H dan ri+ampisin.-



Tabel 2. 3etunjuk Alinis yang 7eningkatkan Ae"urigaan ke arah TB Ckstra 3aru -

• 5sites dengan predominansi lim+osit dan kultur bakteri negati+

• =im+adenopati kronik

• 4airan serebrospinal dengan pleositosis lim+ositik, kadar protein yang tinggi dan kadar

glukosa yang rendah

• Diagnosis banding dari penyakit 4rohns dan amoebiasis

• 4airan pleura eksudati+ dengan predominansi lim+osit, kultur bakteri negati+ dan

penebalan pleura

• &n+eksi H&

• &n+lamasi sendi (monoartikular) dengan kultur bakteri negati+

• 3iuria persisten steril

• :egara endemis tuberkulosis

• C+usi pleura atau perikarditis konstriktia yang tidak dapat dijelaskan

/. TB Ckstra 3aru

3ada tulisan ini akan dibahas beberapa jenis TB ekstraparu, yaitu tuberkulosis pleura,

lim+adenopati tuberkulosis, tuberkulosis sistem sara+ pusat, tuberkulosis abdomen dan

tuberkulosis perikardium.

/.%.Tuberkulosis 3leura

!ejala klinis yang paling sering adalah batuk (*$'), nyeri dada (*1') dan demam dengan

derajat yang rendah hingga tinggi (>'). !ejala TB lain seperti penurunan berat badan, malaise,

keringat malam hari dapat terjadi. !ejala klinis yang berat berupa demam tinggi yang menetap

lebih dari 2 minggu atau kondisi gagal napas dilaporkan terjadi pada *' kasus. TB pleura

hampir selalu melibatkan salah satu hemitoraks saja (-$-1').% TB pleura banyak ditemukan

pada usia muda (E <1 tahun) dan lebih dominan pada lakilaki dibanding pada perempuan.2

3resentasi klinis nonspesi+ik dan si+at pausibasiler pada TB pleura merupakan tantangan

diagnosis tersendiri. Diagnosis TB 3leura bergantung pada terdapatnya basil tuberkulosis pada

sputum, "airan pleura, biopsi pleura maupun granuloma di pleura pada pemeriksaan

histopatologis. 3emeriksaan :34# mempunyai sensitiitas terbaik. 3emeriksaan sputum dan



"airan pleura meningkatkan sensiti+itas :34# dari 1%,*' menjadi *$,>'. 7etode

konensional seperti pemeriksaan langsung "airan pleura, biakan "airan pleura, dan biopsi pleura

terbukti tidak "ukup dalam menegakkan diagnosis TB pleura. Diagnosis TB pleura dapat

menggunakan aktiitas adenosine deaminase, protein "airan pleura, laktat dehidrogenase dan

komponen seluler. 3enentuan aktiitas adenosine deaminase, kadar laktat dehidrogenase dan

rasio lim+osit ; netro+il pada "airan pleura sensitiitasnya men"apai %$$' untuk TB 3leura.

3asien diduga TB pleura jika salah satu dari ketiga tes tersebut menunjukkan hasil positi+ dengan

spesiti+itas %$$'. Diagnosis TB 3leura ditegakkan bila ketiga pemeriksaan tersebut

menunjukkan hasil positi+. Aombinasi pemeriksaan antara adenosine deaminase dan laktat

dehidrogenase mempunyai sensiti+itas -%,<' dan spesi+itas %$$'.%

4airan pleura pada TB pleura bersi+at eksudati+ dengan dominan lim+osit ( lebih dari 1$ '

pada lekosit pada lebih dari -$ ' "airan e+usi). :amun dapat ditemukan nilai netro+il yang lebih

tinggi pada pasien dengan gejala yang baru berlangsung selama sekitar 2 minggu. Aadar glukosa

dan dan pH "airan pleura dapat normal atau rendah. 3e0arnaan BT5 pada sediaan dari "airan

pleura jarang memberikan nilai positi+ (1 ' dari kasus) ke"uali pada pasien empiema

tuberkulosis. Aultur dari "airan pleura untuk kuman M.tuberculosis memberikan hasil positi+

pada kurang dari <$ ' kasus.-

3engobatan TB pleura sama dengan pengobatan TB paru dengan paduan 2#HFC8<#H.

Cakuasi "airan seoptimal mungkin dilakukan sesuai keadaan pasien dan dapat diberikan

kortikosteroid (Hatihati pemberian kortikosteroid pada TB dengan lesi luas dan D7). Operasi

dilakukan pada kondisi yang berat dan tidak membaik dengan terapi medis seperti

empiemektomi8pleurektomi dan dapat disertai dekortikasi.

Aegagalan diagnosis dan terapi TB pleura dapat menyebabkan penyakit menjadi progresi+ dan

dapat melibatkan organ lain pada >1' pasien. Aomplikasi yang paling penting dari TB pleura

adalah terjadinya +ibrotoraks dan penebalan pleura yang menetap. De+inisi pasti +ibrotoraks

adalah penebalan membran pleura minimal 1 mm meluas di seluruh bagian hemitoraks dan

menetap G minggu setelah +ase intensi+. Aomplikasi lain yang dapat mun"ul adalah pleuritis

kalkarea (kalsi+ikasi +ibrotoraks) dengan atau tanpa de+ormitas dinding dada, penyakit paru



kronis non spesi+ik (4O3D) dengan atau tanpa bronkiektasis, eksaserbasi TB lambat dan +istula

internal maupun eksternal.%

/.2.=im+adenopati Tuberkulosis

=im+adenopati tuberkulosis adalah bentuk TB ekstra paru yang paling sering ditemukan. %$

=im+adenitis serikal tuberkulosis dapat terjadi pada usia berapapun terutama pada usia %$/$

tahun. =im+adenopati lebih sering terjadi pada perempuan. !ejala konstitusional hanya terjadi

pada //1' pasien.% =im+adenitis TB umumnya memberikan mani+estasi berupa pembesaran

yang tidak nyeri dari satu atau lebih kelenjar lim+e. Aelenjar lim+e yang paling sering terlibat

adalah kelenjar lim+e serikal anterior dan posterior serta kelenjar lim+e pada +ossa

supra"lai"ula.%% Diagnosis ditegakkan melalui aspirasi jarum halus dan biopsi kelenjar. 3ada

biopsi dapat ditemukan in+lamasi granulomatous kaseosa dengan sel =anghans.%

Terapi lim+adenopati tuberkulosis sama dengan pengobatan TB paru yaitu 2#HFC8<#H.

Tidak terdapat perbedaan angka kesembuhan maupun angka kekambuhan antara lama

pengobatan > bulan dengan - bulan. ebuah +itur unik yang mengganggu keberhasilan

pengobatan adalah pasien mengalami perburukan gejala selama pengobatan (parado upgrade

rea"tion83#). Tingkat 3# berariasi seperti pembesaran nodus, nodus baru atau pengeringan

sinus pada pasien yang telah menerima pengobatan selama minimal %$ hari. 3engobatan dapat

diperpanjang pada 3# dan diberikan kortikosteroid. Cksisi bedah dipertimbangkan pada

lim+adenitis yang memberikan gejala klinis simptomatis dan kasus resistensi pengobatan.%

/./.Tuberkulosis istem ara+ 3usat

TB sistem sara+ pusat terdiri dari meningitis TB, tuberkuloma intrakranial dan tuberkulosis

spinal araknoiditis.- ebanyak *$ I $ persen kasus dari TB sistem sara+ pusat adalah kasus

meningitis TB. Di negara berkembang, meningitis TB merupakan kasus dengan insidens

tertinggi pada tiga tahun pertama kehidupan seorang anak. %$ ebagian besar pasien dengan

meningitis TB memiliki ri0ayat sakit kepala dengan keluhan tidak khas selama 2 minggu

sebelum timbulnya gejala iritasi meningeal. !ejala non spesi+ik meliputi malaise, anoreksia, rasa



lelah, demam, mialgia, dan sakit kepala. Orang de0asa biasanya menunjukkan gejala klasik

meningitis yaitu demam, sakit kepala, dan kaku kuduk yang disertai de+isit neurologis +okal,

perubahan perilaku, dan penurunan kesadaran. #i0ayat TB hanya didapatkan pada sekitar %$'

pasien. 9oto toraks yang menunjukkan TB paru ditemukan pada /$1$' pasien. ekitar %$'

pasien TB meningitis juga mengalami TB tulang belakang. 5pabila TB meningitis tidak diobati

maka dapat menyebabkan kerusakan otak seperti gangguan mental, paralisis motorik, kejang

serta perilaku abnormal.%

7eningitis TB dapat dibagi menjadi / tahap, yaitu ; %2

• tage %.7eningitis TB dengan !lasgo0 4oma "ale (!4) skor %1 tanpa de+isit

neurologis +okal

• tage 2. 7eningitis TB dengan !4 skor %%%< atau terdapat de+isit neurologis +okal

• tage /. 7eningitis TB dengan !4 skor kurang dari %%

#ekomendasi ; %

%. Tuberkulosis meningitis merupakan kega0atan medis. Aeterlambatan penanganan sangat

berhubungan dengan mortalitas. Terapi O5T empiris harus segera diberikan pada pasien

yang diduga TB meningitis. Jangan menunggu kon+irmasi diagnosis molekuler maupun

mikrobiologis.2. Diagnosis TB meningitis ditegakkan berdasarkan lumbal pungsi dan pemeriksaan "airan

serebrospinal. uspek TB meningitis apabila terdapat leukositosis "airan serebrospinal

(terutama lim+osit), protein "airan serebrospinal meningkat serta perbandingan glukosa

"airan serebrospinal dan plasma E 1$'. Aetepatan diagnosis meningkat dengan semakin

banyaknya "airan serebrospinal (4) yang diperiksakan untuk pemeriksaan mikroskopik

maupun biakan M.tuberculosis, lumbal pungsi dapat diulang apabila diagnosis masih

meragukan./. 3en"itraan penting untuk diagnosis tuberkuloma serebral dan tuberkulosis yang

melibatkan korda spinalis meskipun gambaran radiologis tidak mengkon+irmasikan

diagnosis. Diagnosis jaringan (histopatologi dan biakan mikrobakterium) harus dilakukan

bila memungkinkan melalui biopsi lesi maupun sampel diagnosis ektraneural seperti

paru, "airan lambung, kelenjar getah bening, hati, dan sumsum tulang.

<. 3enatalaksanaan segala bentuk TB sistem sara+ pusat harus terdiri dari < obat yaitu

isoniaid, ri+ampisin, etambutol, dan pirainamid pada dua bulan pertama dan dilanjutkan



dengan dua obat yaitu isoniaid dan ri+ampisin selama minimal %$ bulan. Aortikosteroid

(deksametason atau prednisolon) harus diberikan pada seluruh pasien TB meningitis

tanpa melihat derajatnya.

1. emua pasien yang diduga maupun terbukti TB susunan sara+ pusat harus dita0arkan

untuk pemeriksaan H&. 3rinsip diagnosis dan penatalaksanaan TB susunan sara+ pusat

sama pada pasien dengan dan tanpa in+eksi H& meskipun in+eksi H& memperluas

diagnosis banding dan terapi antiretroiral mempersulit penanganan.

3enemuan BT5 pada "airan serebrospinal dan jaringan merupakan diagnosis "epat terbaik

untuk diagnosis tuberkulosis sistem sara+ pusat. Bakteri dapat terlihat pada hampir $ ' de0asa

dengan meningitis TB meskipun diagnosis tergantung pada olume "airan serebrospinal dan "ara

pemeriksaan. 3ada usia berapapun, %$ ' olume "airan serebrospinal dapat diambil untuk pemeriksaan, setidaknya sebanyak > ml "airan serebrospinal. Biopsi jaringan mempunyai nilai

diagnostik yang lebih tinggi dibandingkan "airan serebrospinal untuk diagnosis tuberkuloma dan

tuberkulosis spinal. Biopsi otak stereotaktik dapat dipertimbangkan untuk diagnosis tuberkuloma

apabila alat diagnostik lain gagal menegakkan diagnosis tuberkulosis ekstraneural.%

etiap pasien meningitis TB harus dilakukan 4T s"an kepala dengan kontras sebelum

diterapi atau dalam < jam pertama terapi. 4t s"an kepala dapat membantu diagnosis meningitis

TB dan memberikan in+ormasi dasar yang penting terutama untuk pertimbangan interensi bedah

pada hidrose+alus. emua pasien dengan tuberkuloma serebral atau tuberkulosis spina sebaiknya

dilakukan 7#& untuk menentukan perlunya interensi bedah dan melihat respons terapi.

#ekomendasi paduan obat terapi lini pertama untuk segala bentuk tuberkulosis sistem sara+ pusat

adalah selama minimal %2 bulan. etiap pasien meningitis TB diberikan terapi kostikosteroid

tanpa memandang tingkat keparahannya. Dosis kortikosteroid yang diberikan untuk de0asa ( G

%< tahun) dapat dimulai dari $,< mg8kgbb8hari dengan tapering off dalam > minggu.

Hidrose+alus, abses serebral tuberkulosis dan tuberkulosis ertebra dengan paraparesis

merupakan indikasi untuk dilakukan tindakan pembedahan. Dekompresi bedah harus

dipertimbangkan pada lesi ekstradural yang menyebabkan paraparesis. ntuk kasus hidrose+alus

komunikans dapat diterapi dengan +urosemide (<$ mg82< jam) dan a"etaolamide (%$2$

mg8kgbb) atau dengan pungsi lumbal berulang.%



Tabel /. Cstimasi produksi "airan serebrospinal, olume, dan jumlah yang aman untuk pungsi

lumbal%

sia 3roduksi "airan

serebrospinal

(m=8jam)

olume "airan

serebrospinal

(ml)

Jumlah "airan

serebrospinal yang

aman untuk diambil

untuk pungsi lumbal

(ml)

De0asa 22 %1$%*$ %1%*

#emaja % %2$%*$ %2%*

5nak %2 %$$%1$ %$%1

Bayi %$ >$-$ >-

:eonatus % 2$<$ 2<



!ambar %. 5lgoritma diagnosis tuberkulosis susunan sara+ pusat %

/.<.Tuberkulosis 5bdomen

TB abdomen dapat melibatkan traktus gastrointestinal, peritoneum atau kelenjar lim+e

mesentrial.- !ejala yang paling sering ditemukan adalah nyeri perut ($,>') , penurunan

berat badan (*<,>'), diare8konstipasi (21,<'), diare (%>,<'), darah pada rektum (%%,-'),

nyeri tekan abdomen (/*,/'), massa abdomen (%/,<') dan lim+adenopati (%,1'). =esi

mikroskopis yang ditemukan pada endoskopi paling sering ditemukan di sebelah kanan



("ae"um dan as"ending "olon) dan ulkus primer (ulkus ', nodul 1$,*', penyempitan

lumen <<,', lesi polipoid %$,<'). etelah terapi TB sebagian besar ulkus *,2', nodul

<,>', lesi polipoid 1,*', penyempitan lumen *>,2' dan de+ormitas katup ileosaekal

*>,1' mengalami resolusi. Organ yang paling sering terlibat adalah ileum terminal karena

prealens kelenjar getah bening di daerah tersebut tinggi dan 0aktu kontak isi usus halus

lebih lama. =esi yang paling sering ditemukan adalah ulkus dan penyempitan lumen paling

sering ditemukan di usus halus.%

Tuberkulosis usus besar jarang ditemukan dan diagnosisnya mirip dengan tumor kolon,

inflammatory bowel disease, kolitis iskemik atau kolitis in+eksi . 3asien tuberkulosis

gastrointestinal yang bersamaan dengan TB paru ditemukan pada kurang dari 21' pasien.

Diagnosis TB gastrointestinal sulit terutama pada daerah non endemis. Bebrapa pasien

terkadang didiagnosis dengan inflammatory bowel disease dan mendapatkan obatobatan

imunosupresan yang menyebabkan penyebaran TB lebih lanjut.%

!ejala klinis dapat berupa gejala akut maupun kronik intermiten. ebagian besar pasien

mengalami nyeri perut, demam, diare dan konstipasi, penurunan berat badan, anoreksia, dan

malaise. 3asien dengan TB peritoneum biasanya bermani+estasi sebagai TB gastrointestinal,

ditemukan pada indiidu berusia E <$ tahun dan +rekuensinya lebih besar pada perempuan.

7ani+estasi klinisnya tidak spesi+ik dan mirip dengan penyakit gastrointestinal lainnya

seperti inflamatory bowel disease, kanker oarium lanjut, mikosis dalam, in+eksi Kersinia dan

amebomas. 3asien dengan TB peritoneum dapat mengalami pembesaran abdomen mulai dari

as"ites dan nyeri perut. 5dhesi dapat menyebabkan obstruksi usus halus. 3ada pemeriksaan

+isik ditemukan nyeri tekan abdomen di+us, doughy abdomen, hepatomegali, dan as"ites.

9aktor risiko TB peritoneum adalah in+eksi H&, sirosis, diabetes mellitus, keganasan dan

menerima dialisis peritoneal. Tuberkulosis peritoneal mempunyai / tipe yaitu ;%

%. Tipe basah dengan as"ites

2. Tipe kista dengan pembesaran abdomen

/. Tipe +ibrotik dengan massa abdomen yang terdiri dari penebalan mesenterium dan

omentum.

Aombinasi tipetipe tersebut juga dapat ditemukan. elama in+eksi peritoneum menjadi

lebih tebal, hiperemis, dan lebih suram. =apisan peritoneum iseral dan parietal dipenuhi



nodul tuberkulosis multipel. 5s"ites terjadi akibat "airan eksudat yang berasal dari tuberkel.

ekitar -$' pasien dengan TB peritonitis mempunyai as"ites. %

Beberapa kriteria diagnosis untuk TB abdomen ;%

%. Hasil biopsi kelenjar getah bening mesenterik menunjukkan bukti histologis tuberkulosis

2. &nokulasi atau biakan pada jaringan tertentu menunjukkan pertumbuhan Mycobacterium

tuberculosis

/. 3emeriksaan histopatologis menunjukkan tuberkulosis dengan nekrosis kaseosa<. Bukti histologis kuman tahan asam pada lesi

4T "an pada TB peritoneum menunjukkan penebalan peritoneum, as"ites dengan septa

halus dan omental caking . 7eskipun kelainan radiologis tidak ditemukan bukan berarti tidak

terdapat TB abdomen. 9oto polos abdomen pada 1$' kasus TB abdomen hasilnya normal.

ltrasonogra+i sangat membantu mendeteksi keterlibatan peritoneal. 3enggunaan barium

juga kadang tidak dapat mendeteksi tuberkulosis. ji tuberkulin hanya sensiti+ pada dua per

tiga kasus. 5pusan BT5 maupun biakan "airan peritoneum biasanya tidak "ukup dan

kepositi+annya rendah. 5ktiitas adenosine deaminase pada "airan as"ites telah

direkomendasikan untuk diagnosis TB peritoneum namun masih menjadi kontroersi. ji

34# pada biopsi jaringan dan biakan M.tuberculosis sangat berguna pada pasien dengan

as"ites. Biakan tuberkel kadang memberikan hasil negati+ meskipun terdapat granuloma

kaseosa. 3emeriksaan laparoskopi dan laparotomi sangat e+isien untuk mendiagniosis TB

peritoneal. Hasil pemeriksaan tersebut dapat dikategorikan menjadi / kelompok yaitu ; %

%. 3eritoneum yang dipenuhi dengan tuberkel multipel

2. 3enebalan peritonium/. 3enebalan +ibroadesi+

Terapi TB abdomen merekomendasikan terapi anti tuberkulosis konensional selama

minimal > bulan termasuk #HFC pada 2 bulan pertama. Durasi pengobatan dapat

diperpanjang hingga %2% bulan. Aomplikasi TB abdomen dapat berupa ulkus, per+orasi,

perlengketan, obstruksi, pendarahan, pembentukan +istula dan stenosis. Terapi bedah

diperlukan pada beberapa kasus terutama pada kasus yang sudah menimbulkan komplikasi

seperti per+orasi, obstruksi, +istula, atau pendarahan.%

/.1. Tuberkulosis 3erikardium



Tuberkulosis merupakan penyebab <' perikarditis akut, *' tamponae jantung, dan >'

perikarditis konstrikti+. Tuberkulosis merupakan penyebab utama perikarditis pada negara non

industri. !ejala yang mun"ul terutama bersi+at sistemik, yaitu demam, penurunan berat badan,

anoreksia, dan malaise. ekitar 21' pasien dengan TB perikarditis memiliki keterlibatan organ

lain seperti pleuritis dan lim+adenitis. 3resentasi klinis TB perikardial sangat berariasi yaitu

dapat berupa perikarditis akut dengan atau tanpa e+usi, tamponade jantung yang bersi+at silent ,

e+usi perikardial berulang, gejala toksis dengan demam persisten, perikarditis konstrikti+ akut,

perikarditis konstrikti+ subakut, perikarditis konstrikti+e+usi+, atau perikarditis konstrikti+ kronik

dan kalsi+ikasi perikardial.%

Caluasi a0al TB perikarditis meliputi pemeriksaan +oto toraks, ekokardiogra+i untuk

membuktikan ada e+usi, dan 4T87#& untuk melihat tanda peradangan, e+usi perikardial dan

pembesaran nodus lim+atikus mediastinal8trakeobronkial. 3erikardiosintesis dilakukan untuk

tujuan diagnostik dan terapeutik. 3erikardiosintesis terapeutik dilakukan pada tamponade

jantung. 4airan yang diambil harus diperiksakan untuk biakan, analisis "airan untuk

membedakan eksudat atau transudat, serta uji indirek seperti inter+eron gamma atau adenosine

deaminase (5D5) jika diperlukan. ariabilitas deteksi basil tuberkel pada pemeriksaan pulasan

langsung "airan perikardial berariasi antara $<2'. Biakan positi+ "airan perikardial berariasi

antara 1$*1'. Diagnosis de+initi+ TB perikarditis berdasarkan % dari beberapa kriteria berikut ;%

%. Biakan M.tuberculosis positi+ dari e+usi perikardial atau jaringan

2. BT5 positi+ atau granuloma kaseosa pada spesimen biopsi perikardial/. 34# (L) pada spesimen biopsi perikardial

Ckokardiogra+i sangat berguna untuk diagnosis e+usi perikardial tuberkulosis bila terdapat

kelainan intraperikardial seperti lapisan eksudati+, lapisan +ibrin, dan penebalan perikardium.

!ambaran ekokardiogra+i pada tuberkulosis perikardial berupa ;%

%. =apisan eksudati+ yang dide+inisikan sebagai gambaran e"ho padat dengan tampilan

seperti massa mengelilingi epikardium2. =apisan +ibrin yang dide+inisikan sebagai garis multipel atau struktur seperti pita dari

epikardium ke perikardium yang menonjol ke ruang perikardial

/. 3enebalan perikardium G 2mm pada ekokardiogram 2 dimensi.



!ambar 2. 4ontoh 9oto Toraks C+usi 3erikardium

(diunduh dari ; http;88000.tha"hers.org8images8TBperi"arditis.J3!)

7anajemen optimal termasuk pericardial window terbuka untuk men"egah reakumulasi

"airan. 3erikardiosintesis sering gagal karena stadium lanjut e+usi +ibrinosa, perikardiotomi

dengan drain terbuka komplit dapat dilakukan . 3engobatan anti tuberkulosis meningkatkan

angka tahan hidup TB perikarditis. 3aduan obat yang sama dengan TB paru yaitu

2#HFC8<#H telah menunjukkan hasil yang e+ekti+ untuk TB perikardial. Aortikosteroid

memberikan man+aat untuk men"egah reakumulasi "airan.% Aortikosteroid dapat menurunkan

angka mortalitas sebesar /1 ' (resiko relati+) pada pasien perikarditis tuberkulosa.%2

Tabel <. #ekomendasi #egimen Aortikosteroid untuk C+usi 3erikardial Tuberkulosis%2

Total durasi %% minggu

3rednisolon >$ mg8hari per oral

3rednisolon /$ mg8hari per oral

3rednisolon %1 mg8hari per oral

3rednisolon 1 mg8hari per oral

Hari ke % I 2

Hari ke 2- I 1>

Hari ke 1* I *$

Hari ke *% I **

<. 6pert 7TB 8 #&9

6pert adalah pemeriksaan berbasis polymerase "hain rea"tion (34#) yang menggunakan

plat+orm !ene6pert (4epheid, unnyale, 45, 5merika erikat). 6pert merupakan sebuah

pemeriksaan tunggal yang dapat mendeteksi baik itu kuman Mycobacterium tuberculosis



kompleks dan resistensi terhadap ri+ampisin dalam 0aktu 2 jam sejak pemeriksaan mulai

dilakukan. Tidak seperti pada pemeriksaan asam nukleat konensional (:55Ts), pada proses

sampling dari 6pert, deteksi dan ampli+ikasi 34# terintegrasi ke dalam satu unit test, yang

berupa "artridge 6pert 7TB 8 #&9. %/

etelah sampel dimasukkan, langkahlangkah pemeriksaan selanjutnya berjalan se"ara

otomatis dan terjadi di dalam "artridge. #eagen yang dugunakan untuk pemeriksaan 6pert

bersi+at tuberkulosidal (memiliki kemampuan untuk membunuh bakteri TB). Hal ini memberikan

jaminan keamanan untuk pemeriksaan 6pert. :amun, 6pert memerlukan suplai listrik yang

stabil, kontrol suhu dan kalibrasi instrumen se"ara berkala (per tahun) untuk menjamin aliditas

dari hasil pemeriksaan.%/ 3ada tahun 2$%%, WHO mengeluarkan kebijakan yang

merekomendasikan penggunaan 6pert sebagai pemeriksaan inisial pada indiidu yang di"urigai

menderita TB 7D# (7ulti Drug #esistan"e) atau koin+eksi TB dengan H&. %<

Bahan yang digunakan untuk pemeriksaan 6pert dapat berasal dari sputum segar atau

sedimen sputum, yang didapatkan setelah dilakukan dekontaminasi dan membentuk konsentrat

dari sputum. Bahan tersebut kemudian di"ampur dengan reagen, baik itu menggunakan tangan

atau orte dan diinkubasi dalam suhu ruangan selama %1 menit. etelah inkubasi, 2 ml dari

sampel dipindahkan ke "artridge dan proses dengan mesin mulai berjalan. Hasil dari

pemeriksaan 6pert dapat berupa ; %/

• Tidak ditemukan 7TB

• 7TB terdeteksi, resistensi ri+ampisin terdeteksi

• 7TB terdeteksi, resistensi ri+ampisin tidak terdeteksi

• 7TB terdeteksi, resistensi ri+ampisin indeterminate

• Hasil inalid



!ambar /. =angkahlangkah 3enggunaan 6pert %/

1. 3enggunaan 6pert 7TB 8 #&9

1.%. 3enggunaan 6pert 7TB 8 #&9 untuk 7endiagnosa TB 3aru dan #esistensi

#i+ampisin pada Orang De0asa

ebuah reie0 4o"hrane yang dipublikasikan pada /% Januari 2$%/ mengealuasi % studi.

3en"arian literatur tambahan dilakukan pada * 9ebruari 2$%/, yang berhasil mengidenti+ikasi -

studi tambahan. Dari pen"arian I pen"arian tersebut, 2* studi yang relean pada /> pusat studi

berhasil diidenti+ikasi dan diealuasi. ensitiitas dari 6pert untuk mendeteksi TB adalah

sebesar ' M-1 ' 4r& ("redible interal),<-2'N, dengan spesi+isitas untuk mendeteksi TB

adalah sebesar -- ' M-1' 4rl,---'N.%/



1.2. 3enggunaan 6pert 7TB 8 #&9 ebagai 3engganti 3emeriksaan ediaan

7ikroskopis

Dua puluh satu studi (.$ partisipan) menyajikan data yang membandingkan sensitiitas

dari 6pert dengan pemeriksaan sediaan mikroskopis. ntuk pemeriksaan sediaan mikroskopis,

sensitiitasnya adalah sebesar >1 ' M-1' 4rl, 1**2'N, sedangkan 6pert memiliki sensitiitas

sebesar ' M-1' 4rl, <-2'N. Oleh sebab itu, dibandingkan dengan pemeriksaan sediaan

mikroskopis, 6pert meningkatkan deteksi TB pada kasus yang sudah dikon+irmasi dengan kultur

sebesar 2/ ' M-1' 4rl,%1/2 'N.%/

1./. 3enggunaan 6pert 7TB 8 #&9 untuk 7endeteksi TB dengan ediaan 3ositi+ danAultur 3ositi+

ensitiitas dari 6pert dalam mendeteksi TB pada partisipan dengan sediaan positi+ (BT5

positi+) dan kultur positi+ menunjukkan ariasi yang tidak terlalu besar (-1%$$') (2< studi, //

pusat studi, 2.$*% partisipan). pesi+isitas dari pemeriksaan 6pert pada partisipan dengan hasil

sediaan posti+ ( BT5 positi+) tidak dinilai. Hal ini dikarenakan, pasien dengan sediaan positi+

adalah pasien yang dikategorikan sebagai ?true positie TB@. %/

1.<. 3enggunaan 6pert 7TB 8 #&9 untuk 7endeteksi TB dengan ediaan :egati+ dan

Aultur 3ositi+

Dua puluh empat studi (// pusat studi, *.2<* partisipan) melaporkan data tentang kasus TB

dengan sediaan negati+ (BT5 negati+). ensitiitas dari 6pert pada partisipan di atas "ukup

berariasi dengan rentang </%$$ ', sedangkan spesi+isitas 6pert menunjukkan ariasi yang

lebih ke"il dengan rentang >%$$ '. ensitiitas ratarata 6pert untuk mendeteksi TB pada

kasus TB dengan sediaan negati+ dan kultur positi+ adalah sebesar > ' (-1' 4r&,>%*<'). %/

1.1. 3enggunaan 6pert 7TB 8 #&9 untuk 7endeteksi #esistensi #i+ampisin



Dari 2* studi, 2< studi di antaranya menyajikan data tentang deteksi resistensi ri+ampisin.

ensitiitas dari analisis uniariat adalah sebesar -1 ' M-1' 4rl, -$-*'N dan spesi+isitasnya

adalah sebesar - ' M-1' 4rl, -*--'N. :ilai sensitiitas dan spesi+isitas pada analisis biariat

juga memberikan hasil yang sama dengan analisis uniariat.%/

>. 3enggunaan 6pert 7TB8#&9 untuk Diagnosis TB Ckstra 3aru

ebuah pen"arian literatur telah dilakukan terhadap studi yang sudah dilakukan sejak %

Januari 2$$* sampai %< Desember 2$%2. Dari pen"arian literatur tersebut, 22 studi yang relean

dan menyertakan 1-22 spesimen telah berhasil diidenti+ikasi. Tiga belas studi dilakukan di

negara dengan pendapatan menengah ke ba0ah. emua studi dilakukan di pusat kesehatan tersier

atau laboratorium rujukan. etiap studi menggunakan sampel yang berbeda sehingga tidaklah

bermakna untuk menggabungkan hasil dari semua studi di atas untuk mendapatkan estimasi dari

akurasi 6pert dalam mendiagnosa Tb ekstra paru. %/

>.%. Deteksi =im+adenopati TB pada ampel Biopsi atau 5spirasi Jarum Halus

Cmpat belas studi dilakukan untuk mendeteksi akurasi 6pert pada sampel yang berasal dari

biopsi atau aspirasi jarum halus dan dibandingkan dengan kultur sebagai re+erensi standar. 3ada

%% studi dengan lebih dari %$ sampel (total <- sampel), sensitiitas dari 6pert adalah sebesar

<,- ' (-1 ' 4&, *2,%-2,< ') dengan spesi+isitas sebesar -2,1 ' (-1 ' 4&, $,/-*,< ').%/

tudi yang menggunakan sampel segar memberikan hasil sensitiitas yang sedikit lebih

tinggi dan spesi+itas yang lebih rendah dibandingkan jika menggunakan sampel beku. :amun

akurasi dari estimasi tersebut masih bisa diperdebatkan karena data yang digunakan terbatas.

Hanya sembilan studi yang memberikan in+ormasi mengenai prealensi dari H& dan hanya dua

studi yang memasukkan lebih dari %$ ' pasien dengan H& positi+. 5kurasi dari studi yang

memasukkan lebih banyak pasien H& positi+ dengan yang hanya memasukkan sedikit pasien

H& positi+ ke dalam studinya ternyata tidaklah berbeda jauh. %/

>.2. Deteksi TB 3leura pada 4airan 3leura



Tujuh belas studi (%/1 sampel, 2%* kultur positi+) memberikan data yang dapat digunakan

untuk memperkirakan sensitiitas dan spesi+isitas 6pert pada "airan pleura. ensitiitas 6pert

dalam pemeriksaan "airan pleura berariasi antara $' sampai dengan %$$' dari studistudi di

atas. ensitiitas dari 6pert terhadap "airan pleura memberikan hasil yang "ukup rendah, yaitu

sebesar </,* ' dengan kon+idens interal yang lebar (-1' 4&, 2<,><,*'), sedangkan

spesi+isitas dari pemeriksaan tersebut "ukup tinggi, yaitu sebesar -,% '(-1' 4&, -1,/--,2').

Oleh karena itu, "airan pleura tidak dianjurkan sebagai spesimen dalam pemeriksaan

mikrobiologi untuk diagnosis TB pleura. Biopsi dari pleura merupakan tipe sampel yang terpilih

dalam mendiagnosa TB pleura. /,%/

>./. Deteksi TB pada ampel 4airan erebrospinal

Total *$- sampel "airan serebrospinal dari %> studi diperiksakan dengan 6pert dan hasilnyadibandingkan dengan kultur sebagai re+erensi standar. Cstimasi dari sensitiitas berariasi antara

1%' sampai %$$'. ensitiitas dari pemeriksaan 6pert terhadap "airan serebrospinal

memberikan hasil yang "ukup baik, yakni sebesar *-,1' (-1' 4&, >2-$,2') dengan spesi+isitas

sebesar -,> ' (-1' 4&,-1,--,>').%/

>.<. Deteksi TB pada 4airan Bilas =ambung

Dua belas studi (%21 sampel) meneliti pemeriksaan 6pert pada sampel "airan bilas lambung

dan membandingkan hasil penelitiannya dengan kultur sebagai re+erensi standar. ensitiitas dari

studistudi tersebut berariasi antara >-' sampai %$$'. pesisi+itas dari studistudi tersebut

berariasi dari -' sampai %$$'. ensitiitas ratarata dari studistudi tersebut adalah sebesar

/, ' (-1' 4&, >1,--/,2') dan spesi+isitas ratarata dari studistudi tersebut adalah sebesar

-,%' (-1' 4&, -2,/--,1').%/

>.1. Deteksi TB pada ampel Jaringan

Terdapat dua belas studi (>-- sampel) yang menggunakan jaringan selain kelenjar lim+e

untuk diperiksakan dengan 6pert dan dibandingkan dengan kultur sebagai re+erensi standar.

ensitiitas dari studistudi tersebut memberikan angka yang "ukup signi+ikan, yakni sebesar

%,2 ' (-1' 4&, >*,*-,-') dengan spesi+isitas sebesar -,% ' (-1' 4&, *--, '). Aondisi

dari spesimen (spesimen segar atau spesimen beku) ternyata tidak memberikan pengaruh

terhadap kemampuan 6pert di dalam mendeteksi TB pada sampelsampel tersebut. %/



*. Aesimpulan

Aemampuan dari pemeriksaan 6pert 7TB8#&9 di dalam mendeteksi TB pada sampel non

respiratorik memberikan hasil yang berariasi. 6pert 7TB8#&9 memiliki sensitiitas yang "ukup

baik di dalam mendeteksi lim+adenopati TB dan meningitis TB namun memiliki angka

sensitiitas yang rendah di dalam mendeteksi TB pleura dari "airan pleura./ 4airan pleura

merupakan sampel yang suboptimal untuk kon+irmasi bakteriologis dari TB pleura. Biopsi pleura

merupakan pemeriksaan terpilih untuk mendeteksi TB pleura. WHO merekomendasikan 6pert

7TB8#&9 untuk digunakan sebagai pemeriksaan pengganti dari pemeriksaan yang biasa

digunakan (termasuk pemeriksaan mikroskopis, kultur atau histopatologi) untuk memeriksa

spesimen nonrespiratorik (kelenjar lim+e dan jaringan lain) dari pasien yang di"urigai menderita

TB ekstra paru. %/

referat xpert

Documents