fix tbcrdygg

7/24/2019 FIX TBCrdygg

1/25

TUBERKULOSIS PARU

DefinisiTuberkulosis adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman

Mycobacterium Tuberculosis. Sebagian besar kuman TB menyerang paru, tetapi dapat

juga mengenai organ tubuh lainnya. Tuberkulosis Paru adalah suatu penyakit infeksi

kronik yang sudah sangat lama dikenal pada manusia, misalnya bila dihubungkan

dengan tempat tinggal didaerah urban, lingkungan yang padat.

Epidemiologi

Sejak akhir tahun 1990-an, dilakukan deteksi terhadap beberapa penyakit yangkembali munul and menjadi masalah !re-emerging disease), terutama di negara maju.

Salah satu di antaranya adalah TB. World health organization memperkirakan bah"a

sepertiga penduduk dunia !# miliar orang$ telah terinfeksi olehM. tuberculosis, dengan

angka tertinggi di %frika, %sia, dan %merika &atin.

Morbiditas dan Mortalitas

Peningkatan kasus TB di berbagai tempat pada saat ini, diduga disebabkan oleh

begbagai hal, yaitu' !1$ diagnosis tidak tepat, !#$ pengobatan tidak adekuat, !($ program

penanggulangan tidak dilaksanakan dengan tepat, !)$ infeksi endemik *+, !$ migrasi

penduduk, !$ mengobati sendiri !self treatment$, !/$ meningkatnya kemiskinan, dan !$

pelayanan kesehatan yang kurang memadai.

Tuberkulosis pada anak merupakan faktor penting di negara-negara berkembang

karena jumlah anak berusia 1 tahun adalah )0-02 dari seluruh populasi.

!3ambar 1.1.1$

3ambar 1.1.1 4umlah populasi berdasarkan usia

1


2/25

World Heatlh Organization memperkirakan bah"a TB merupakan penyakit

infeksi yang paling banyak menyebabkan kematian pada anak dan orang de"asa.

5ematian akibat TB lebih banyak dari pada kematian akibat malaria dan %+6S. Pada

"anita, kematian akibat TB lebih banyak dari pada kematian akibat kehamilan,

persalinan, dan nifas. 4umlah seluruh kasus TB anak dari tujuh 7umah Sakit !7S$ Pusat

Pendidikan di +ndonesia selama tahun !199-#00#$ adalah 10 penyandang TB

dengan angka kematian yang ber8ariasi dari 0 2-1),1 2. 5elompok usia terbanyak

adalah 1#-0 bulan !)#,92$, sedangkan untuk bayi 1# bulan didapatkan 1,2.

Fator Resio

Terdapat beberapa faktor yang mempermudah terjadinya infeksi TB maupun

timbulnya penyakit TB pada anak. faktor-faktor tersebut dibagi menjadi faktor resiko

infeksi dan faktor resiko progresif infeksi menjadi penyakit !resiko penyakit$.

Resio infesi TB

aktor terjadinya infeksi TB antara lain adalah anak yang terpajan dengan orang

de"asa dengan TB aktif !kontak TB positif$, daerah endemis, kemiskinan, lingkungan

yang tidak sehat !higiene dan sanitasi tidak baik$, dan tempat penampungan umum

!panti asuhan, penjara atau panti pera"atan lain$, yang banyak terdapat pasien TB

de"asa aktif.

Sumber infeksi TB pada anak terpenting adalah pajanan terhadap orang de"asa

yang infeksius, terutama dengan BT% positif. Berarti, bayi dari seorang ibu dengan

BT% sputum positif memiliki risiko tinggi terinfeksi TB. Semakin erat bayi tersebut

dengan ibunya, semakin besar pula kemungkinan bayi tersebut terpajan perik renik

!droplet nulei$ yang infeksius.

7esiko timbulnya transmisi kuman dari orang de"asa ke anak akan lebih tinggi jika

pasien de"asa tersebut mempunyai BT% sputum positif, infitrat luas atau ka8itas padalobus atas, produksi sputum banyak dan eer, batuk produktif dan kuat, serta terdapat

faktor lingkungan yang kurang sehat terutama sirkulasi udara yang tidak baik.

Pasien TB anak jarang menularankan kuman pada anak lain atau orang de"asa

disekitarnya. *al ini dikarenakan kuman TB sangat jarang ditemukan di dalam sekret

endobronkial pasien anak. %da beberapa hal yang dapat menjelaskan hal tersebut.

Pertama, jumlah kuman pada TB anak biasanya sedikit !pauibaillary$, tetapi karena

imunitas anak masih lemah, jumlah yang sedikit tersebut sudah mampu menyebabkan

#


3/25

sakit. 5edua, lokasi infeksi primer yang kemudian berkembang menjadi sakit TB primer

biasanya terjadi di daerah paremkim yang jauh dari bronkus, sehingga tidak terjadi

produksi sputum. 5etiga, tidak ada:sedikitnya produksi sputum dan tidak terdapatnya

reseptor batuk di daerah parenkim menyebabkan jarangnya terdapat gejala batuk pada

TB anak.

Resio Sait TB

%nak yang telah terinfeksi TB tidak selalu akan mengalami sakit TB. Berikut ini

adalah faktor-faktor yang dapat menyebabkan berkembangnya infeksi TB menjadi sakit

TB. aktor risiko yang pertama adalah usia. %nak berusia tahun mempunyai risiko

lebih besar mengalami progresi infeksi menjadi sakit TB karena imunitas seluralnya

belum berkembang sempurna !imatur$. %kan tetapi, risiko sakit TB ini akan berkurang

seara bertahap seiring dengan pertambahan usia. Pada bayi yang terinfeksi TB,

)(2nya akan menjadi sakit TB, pada anak usia 1-) tahun, yang menjadi sakit hanya

#)2, pada usia remaja 1 2, dan pada de"asa -102. %nak berusia tahun memliki

risiko lebih tinggi mengalami TB diseminata !seperti TB milier dan meningitis TB$,

dengan angka morboditas dan mortalitas tinggi. 7isiko tertinggi terjadinya progresi8itas

dari infeksi menjadi sakit TB adalah selama 1 tahun pertama setelah infeksi, terutama

selama bulan pertama. Pada bayi, rentang "aktu antara terjadinya infeksi dan

timbulnya sakit TB singkat !kurang dari 1 tahun$ dan biasanya timbul gejala yang akut.

aktor risiko berikutnya adalah infeksi baru yang ditandai dengan adanya kon8ersi

uji tuberkulin !dari negatif menjadi positif$ dalam 1 tahun terakhir. aktor risiko lainnya

adalah malnutrisi, keadaan imunokompromais !misalnya pada infeksi *+, keganasan,

transplantasi organ, dan pengobatan imunosupresi$, diabetes militus, dan gagal ginjal

kronik. aktor yang tidak kalah penting pada epidemiologi TB adalah statussosioekonomi yang rendah, penghasilan yang kurang, kepadatan hunian, pengangguran,

pendidikan yang rendah, dan kurangnya dana untuk pelayana masyarakat. 6i negara

maju, migrasi penduduk termasuk menjadi faktor risiko, sedangkan di +ndonesia hal ini

belum menjadi masalah yang berarti. aktor lain yang mempunyai risiko terjadinya

penyakit TB adalah 8irulensi dari M. tuberculosisdan dosis infeksinya. %kan tetapi,

seara klinis hal ini sulit untuk dibuktikan.

(


4/25

Tabel !"!"! 7esiko Sakit Tuberkulosis pada %nak yang Terinfeksi Tuberkulosis

#ambar $"%"! Kompliasi dan se&ele infesi TB par& primer"

)

Um&r saat infesi Resio sait

Primer 'ta(&n) Tida Sait TB Par&TB Diseminata

'milier* meningitis)

1

1 ; #

# ;

; 10

< 10

0 2

/ ; 0 2

9 2

9 2

0 ; 90 2

(0 ; )0 2

10 ; #0 2

2

# 2

10 ; #0 2

10 ; #0 2

# ; 2

0. 2

0. 2

0. 2


5/25

Selama masa inkubasi, sebelum terbentuknya imunitas selular, dapat terjadi

penyebaran limfogen dan hematogen. Pada penyebaran limfogen, kuman menyebar ke

kelenjar limfe regional membentuk kompleks primer, atau berlanjut menyebar seara

limfohematogen. 6apat juga terjadi penyebaran hematogen langsung, yaitu kuman

masuk ke dalam sirkulasi darah dan menyebar ke seluruh tubuh. %danya penyebaran

hematogen inilah yang menyebabkan TB disebut sebagai penyakit sistematik.

Penyebaran hematogen yang paling sering terjadi adalah dalam bentuk

penyebaran hematogenik tersamar 'occult hematogenic spread). =elalui ara ini,

kuman TB menyebar seara sporadik dan sedikit demi sedikit shingga tidak

menimbulkan gejala klinis. 5uman TB kemudian akan menapai berbagai organ di

seluruh tubuh, bersarang di organ yang mempunyai 8askularisasi baik, paling sering di

apeks paru, limpa, dan kelenjar limfe superfisialis. Selain itu, dapat juga bersarang di

organ lain seperti otak, hati, tulang, ginjal dan lain-lain. Pada umumnya, kuman di

sarang tersebut tetap hidup, tetapi tidak aktif !tenang$, demikian pula dengan proses

patologiknya. Sarang di apeks paru disebut dengan fokus Simon, yang kemudian hari

dapat mengalami reakti8asi dan terjadi TB apeks paru saat de"asa.

Bentuk penyebaran hematogen yang lain adalah penyebaran hematogenik

generalisata akut 'acute generalized hematogenic spread). Pada bentuk ini, sejumlah

besar kuman TB masuk dan beredar di dalam darah menuju ke seluruh tubuh. *al ini

dapat menyebabkan timbulnya manifestasi klinis penyakit TB seara akut , yang disebut

TB diseminata. Tuberkulosis diseminata ini timbul dalam "aktu #- bulan setelah

terjadi infeksi. Timbulnya penyakit bergantung pada jumlah dan 8irulensi kuman TB

yang beredar serta frekuensi berulangnya penyebaran. Tuberkulosis diseminata terjadi

karena tidak adekuatnya sistem imun pejamu !host$ dalam mengatasi infeksi TB,

misalnya pada anak ba"ah lima tahun !balita$ terutama di ba"ah dua tahun.Tuberkulosis milier merupakan hasil dari acute generalized hematogenic spread

dengan jumlah kuman yang besar. 5uman ini akan menyebar ke seluriuh tubuh, dalam

perjalanannya di dalam pembuluh darah akan tersangkut di ujung kapiler, dan

membentuk tuberkel di tempat tersebut. Semua tuberkel yang dihasilkan melalui ara ini

akan mempunyai ukuran yang lebih kurang sama. +stilah milier berasal dari gambaran

lesi diseminata yang menyerupai butir padi-padian:je"a"ut !millet seed$. Seara


6/25

patologi anatomik, lesi ini berupa nodul kuning berukuran 1-( mm, sedangkan seara

histologik merupakan granuloma.

Pada anak, tahun pertama setelah infeksi !terutama 1 tahun pertama$, biasanya

sering terjadi komplikasi TB. =enurut >allgren, ada tiga bentuk dasar TB paru pada

anak, yaitu penyebaran limfohematogen, TB endobronkial, dan TB paru kronik.

Sebanyak 0,2 - (2 penyebaran limfohematogen akan menjadi TB milier atau

meningitis TB, hal ini biasanya terjadi (- bulan setelah infeksi primer. Tuberkulosis

endobronkial !lesi segmental yang timbul akibat pembesaran kelenjar regional$ dapat

terjadi dalam "aktu yang lebih lama !(-9 bulan$. Terjadi TB paru kronik sangat

ber8ariasi, bergantung pada usia terjadinya infeksi primer. Tuberkulosis paru kronik

biasanya terjadi akibat reakti8asi kuman di dalam lesi yang tidak mengalami resolusi

sempurna. 7eakti8asi itu jarang terjadi pada anak tetapi sering pada remaja dan de"asa

muda.


7/25

?@atatan'

1. Penyebaran hematogen umumnya terjadi seara sporadik !occult

hematogenicspread$. 5uman TB kemudian membuat fokus koloni di berbagai

organ dengan 8askularisasi yang baik. okus ini berpotensi mengalami

reakti8asi di kemudian hari.

#. 5ompleks primer terdiri dari fokus primer !1$, limfangitis !#$, dan limfadenitis

regional !($.

(. TB primer adalah proses masuknya kuman TB, terjadi penyebaran hematogen,

terbentuknya kompleks primer dan imunitas selular spesifik, hingga pasien

mengalami infeksi TB dan dapat menjadi sakit TB primer.

). Sakit TB pada keadaan ini disebut TB pasaprimer karena mekanismenya bisa

melalui proses reakti8asi fokus lama TB !endogen$ atau reinfeksi ! infeksi

sekunder dan seterusnya$ oleh kuman TB dari luar !eksogen$.

Per+alanan Alamia(

=anifestasi klinis TB di berbagai organ munul dengan pola yang konstan, sehingga

dari studi >allgen dan peneliti lain dapat disusun suatu kalender terjadi TB di berbagai

organ !3ambar 1.#.($

#ambar !"%"," Kalender per+alanan pen-ait t&ber&losis primer

/


8/25

Tabel !"%"% Tahapan Tuberkulosis pada anak

Ta(apan

Pa+anan Infesi Pen-ait

Aji tuberkulin

Pemeriksaan fisik

oto polos dada

Profilaksi:terapi

TB

4umlah obat

egatif

ormal

ormal

Selalu

Satu

Positif

ormal

Biasanya normalC

Pada

imonokompromis

Satu

Positif

Biasanya tidak

normal?

Biasanya tidak

normalD

Selalu

Tiga atau empat? pada 02 anak dengan tuberkulosis paru didapatkan pemeriksaan fisik yang normal

C kalsifikasi atau granuloma keil diartikan infeksi, bukan penyakit

D pada beberapa anak dengan tuberkulosis paru tidak didapatkan kelainan pada foto

polos dada

Diagnosis T&ber&losis pada ana

6iagnosis pasti TB ditegakkan dengan ditemukannya =. tuberkulosis pada

pemeriksaan sputum, bilas lambung serebrospinal ! @SS $, airan pleura, atau biopsi

jaringan , pada anak, kesulitan menegakkan diagnosis pasti disebabkan oleh dua hal,

yaitu sedikitnya jumlah kuman !pauibaillary $ dan sulitnya pengambilan spesimen

!sputum$

Beberapa alasan di atas menyebabkan diagnosis TB anak terutama didasarkan

pada penemuan klinis dan radiologis, yang keduanya seringkali tidak spesifik.

6iagnosis TB anak ditentukan berdasarkan gambaran klinis dan pemeriksaan penunjang

seperti uji tuberkulin, foto toraks, dan pemeriksaan laboratorium. %danya ri"ayat

kontak dengan pasien TB, de"asa BT% positif, uji tuberulin positif, gejala dan tanda

sugestif TB, dan foto toraks yang mengarah pada TB !sugestif TB$, merupakan dasar

untuk menyatakan anak sakit TB.

Tabel 1.).# bentuk klinis tuberkulosis pada anak


9/25

infeksi TB

uji tuberkulin positif tanpa kelainan

klinis radiologis dan labaratorium.

Penyakit TB

Paru TB paru primer ! pembesaran$ kelenjar hilus dengan

atau tanpa kelainan parenkim$

TB paru progresif !pneumonia, TB endobronkial$

TB paru kronik !ka8itas,fibrosis,tuberkuloma$

TB milier

Efusi pleura TB

6iluar paru kelenjar limfe

Ftak dan selaput otak

Tulang dan sendi

Saluran erna termasuk hati, kantung empedu

Pankreas

Saluran kemih termasuk ginjal

5ulit

=ata

Telinga dan mastoid

4antung

=embrane serous !peritoneum,periardium$

5elenjar endokrin !adrenal$

Saluran napas bagian atas !tonsil, laring, kelenjar

Endokrin$

Manifestasi Klinis

Patogenesis TB sangat kompleks, sehingga menifestasi klinis TB sangat ber8ariasi dan

bergantung pada beberapa faktor. aktor yang berperan adalah kuman TB, pejamu, serta

interaksi antar keduanya. aktor kuman bergantung pada jumlah dan 8irulensi kuman,

sedangkan fator pejamu bergantung pada usia, dan kompetensi imun serta kerentanan

pejamu pada a"al terjadinya infeksi. %nak keil seringkali tidak menunjukkan gejala

9


10/25

"alaupun sudah tampat pembesaran kelenjar hilus pada foto toraks. =enifestasi klinis

TB terbagi dua, yaitu menifestasi sistemik dan manifestasi spesifik organ : lokal.

Manifestasi Sistemi 'Um&m.nonspesifi)

5eluhan sistemik ini diduga berkaitan dengan peningkatan tumor nerosis fator-G

!T-G$. Salah satu gejala sistemik yang sering terjadi adalah demam. Temuan demam

pada pasien TB berkisar antara )0 ; 02 kasus. 6emam biasanya tidak tinggi dan

hilang timbul dalam jangka "aktu yang ukup lama. =anifestasi sistemik lain yang

sering dijumpai adalah anoreksia, berat badan !BB$ tidak naik ! turun, tetap, atau naik,

tetapi tidak sesuai dengan grafik tumbuh$, dan malaise !letih, lesu, lemah, lelah$.

Tabel +.).( penyebab batuk kronik berulang pada anak

Bayi %nak 5eil %nak Besar

7efluks gastroesofagus hiperreakti8itas saluran respiratori asma

Pasainfeksi 8irus

+nfeksi %sma post-nasal drip

=alformasi ongenital perokok pasif =erokok

Penyakit jantung ba"aan refluks gastroesofagus TB pulmoner

Perokok pasif benda asing bronkiektasis

Polusi lingkungan bronkiektasis batuk psikogenik

7angkuman dari gejala umum pada TB anak sebagai berikut '

1. 6emam lama ! H # minggu$ dan : atau berulang tanpa sebab yang jelas !bukan

demam tifoid, infeksi saluran kemih, malaria, dan lain-lain$, yang dapat disertai

dengan keringat malam. 6emam umumnya tidak tinggi.

#. batuk lama < ( minggu, dan sebab lain telah disingkirkan.(. berat badan turun tanpa sebab yang jelas, atau tidak naik dalam 1 bulan dengan

penanganan giIi yang adekuat.

). nafsu makan tidak ada !anoreksia$ dengan gagal tumbuh dan BB tidak naik dengan

adekuat !ailure to thri8e$.

. lesu atau malaise

. 6iare persisten yang tidak sembuh dengan pengobatan baku diare.

10


11/25

Tabel +.).) rekuensi 3ejala dan Tanda TB Paru sesuai kelompok umur

5elompok umur Bayi %nak %kil balik

3ejala

6emam sering 4arang sering

5eringat malam sangat jarang sangat jarang jarang

Batuk sering sering sering

Batuk produktif sangat jarang sangat jarang sering

*emoptisis tidak pernah sangat jarang sangat jarang

6ispneu sering sangat jarang sangat jarang

Tanda

7onki basah sering jarang sangat jarang

=engi sering jarang jarang

remitus sangat jarang sangat jarang jarang

Perkusi pekak sangat jarang sangat jarang jarang

Suara napas berkurang sering sangat jarang jarang

Manifestasi spesifi organ.loal

=anifestasi klinis spesifik bergantung pada organ yang terkena, misalnya kelenjar

limfe, susunan saraf pusat !SSP$, tulang, dan kulit.

3ejala spesifik sesuai organ yang terkena adalah sebagai berikut '

1. Tuberkulosis kelenjar !terbanyak di region kolli,multiple, tidak nyerii, dan saling

melekat$.

#. Tuberkulosis otak dan saraf

meningitis TB

tuberkuloma otak

(. Tuberkulosis sistem skeletal

Tukang punggung !spondilitis$ ' gibbus

Tulang panggul !koksitis$ ' pinang

Tulang lutut !gonitis$ ' pinang dan : atau bengkak

Tulang kaki dan tangan

11


12/25

Spina 8entosa !daktilitis$

). tuberkulosis kulit ' skrofulderma.

. tuberkulosis mata

konjungti8itas fliktenularis !onjungti8itis phlytenularis$

. tuberkulosis organ-organ lainnya, misalnya peritonitis TB, TB ginjal, dll

Pemerisaan Pen&n+ang

U+i T&ber&lin

Tuberkulin adalah komponen protein kuman TB yang mempunyai sifat antigrenik

yang kuat. Aji tuberkulin merupakan alat diagnosis TB yang sudah sangat lama dikenal,

tetapi hingga saat ini masih mempunyai nilai diagnosis yang tinggi terutama pada anak,

dengan sensi8itas dan spesifitas lebih dari 902. Tuberkulin yang tersedia di +ndonesia

saat ini adalah PP6 7T-#( #TA !tuberulin unit$ buatan statens serum institute

denmark, dan PP6 !Purified protein deri8ati8e$ dari Biofarma.

Aji tuberkulin ara =antouJ dilakukan dengan menyuntik 0,1 ml PP6 7T-#(

#TA atau PP6 S TA, seara intrakutan di bagian 8olar lengan ba"ah. Pembaaan

dilakukan )-/# jam setelah penyuntikan. Pengukuran dilakukan terhadap indurasi yang

timbul, bukan *iperemi:eritemanya. Seara umum, hasil uji tuberkulin dengan diameter

indurasi H 10 mm dinyatakan positif tanpa menghiraukan penyebabnya. *asil positif ini

sebagian besar disebabkan oleh infeksi TB alamiah, tetapi mungkin disebabkan olegh

imunisasi Baille @almette 3uerin !B@3$ atau infeksi =.bo8is yang dilemahkan,

sehingga kemampuannya dalam menyebabkan reaksi tuberkulin menjadi positif , tidak

sekuat infeksi alamiah. Pengaruh B@3 terhadap reaksi positif tuberkulin menjadi

positif, tidak sekuat infeksi alamiah. Pengaruh B@3 terhadap reaksi positif tuberkulin

seara bertahap akan semakin berkurang dengan berjalan "aktu, dan paling lama

berlangsung hingga tahun setelah penyuntikan .

Pada anak balita yang telah mendapat B@3, diameter indurasi 10-1 mm

dinyatakan uji tuberkulin positif, kemungkinan besar karena infeksi TB alamiah, tetapi

masih mungkin disebabkan oleh B@3 nya. %kan tetapi, bila ukuran indurasi H1mm,

hasil positif ini sangat mungkin karena infeksi TB alamiah. 4ika membaa hasil

tuberkulin pada anak berusia lebih dari tahun, faktor B@3 dapat diabaikan.

1#


13/25

%pabila diameter indurasi 0 ; ) mm, dinyatakan uji tuberkulin negatif. 6iameter

; 9 mm dinyatakan positif meragukan.

Aji tuberkulin positif dapat dijumpai pada tiga keadaan sebagai berikut '

1. +nfeksi TB alamiah

a. +nfeksi TB tanpa sakit TB !infeksi TB laten$

b. +nfeksi TB dan sakit TB

. TB yang telah sembuh

#. +munisasi B@3 !infeksi TB buatan$

(. +nfeksi =ikrobakterium atipik

Aji tuberkulin negatif dapat dijumpai pada tiga keadaan sebagai berikut '

1. tidak ada infeksi TB

#. dalam masa inkubasi infeksi TB

(. %nergi

%nergi adalah keadaan penekanan sistem imun oleh berbagai keadaan, sehingga

tubuh tidak memberikan reaksi terhadap tuberulin "alaupun sebenarnya sudah

terinfeksi TB. Beberapa keadaan dapat menimbulkan anergi, misalnya giIi buruk,

keganasan, penggunaan steroid jangka panjang, sitostatika, penyakit morbili pertusis

arisela, influenIa, TB yang berat, serta pemberian 8aksinasi dengan 8aksin 8irus

hidup yang dimaksud dengan influenIa adalah infeksi oleh 8irus influenIa, bukan

batuk pilek panas biasa, yang umumnya disebabkan oleh rhino8irus dan disebut

selesma ommon old$.

Sebab-sebab hasil positif palsu dan negati8e palsu uji tuberkulin mantouJ '

Positif Palsu

Penyuntikan salah+nterpretasi tidak betul

7eaksi silang dengan =yobaterium atipik

egatif palsu

=asa +nkubasi

Penyimpanan tidak baik dan penyuntikan salah

+nterpretasi tidak betul

=enderita tuberulosis luas dan berat

1(


14/25

6isertai infeksi 8irus !ampak,rubella, aar air, influenIa,*+$

+munoinkompetensi selular, termasuk pemakaian kortikosteroid

6emam

&eukositosis

=alnutrisi

Sarkoidosis

Psoriasis

4ejunoileal by pass

Terkena sinar ultra8iolet !matahari,solaria$

6efisiensi pernisiosa

Aremia

Tabel +.)./. 5lasifikasi indi8idu berdasarkan status tuberkulosis

5elas Pajanan

!5ontak dengan

Pasien TB aktif

+nfeksi

!uji tuberkulin positif $

sakit

!klinis, dan penunjang

Positif$

0 - - -

1 K - -

# K K -

( K K K

Radiologis

3ambaran foto pada TB tidak khasL kelainan-kelainan radiologis pada TB dapat juga

dijumpai pada penyakit lain. Sebaliknya, foto toraks yang normal !tidak terdeteksi

seara radiologis$ tidak dapat menyingkirkan diagnosis TB jika klinis dan pemeriksaan

penunjang lain mendukung. 6engan demikian, pemeriksaan foto toraks saja tidak dapat

digunakan untuk mendiagnosis TB, keuali gambaran milier.

Seara umum, gambaran radiologis yang sugestif TB adalah sebagai berikut '

Pembesaran kelenjar hilus atau paratrakeal dengan:tanpa infiltrat.

5onsolidasi segmental:lobar.

=ilier.

5alsifikasi dengan infiltrat.

1)


15/25

%telektasis.

5a8itas.

Efusi pleura.

Tuberkuloma.

oto toraks tidak ukup hanya dibuat seara antero-posterior !%P$, tetapi harus

disertai dengan foto lateral, mengingat bah"a pembesaran 53B di daerah hilus

biasanya lebih jelas pada foto lateral. Sebagai pegangan umum, jika dijumpai

ketudaksesuaian !diskongruensi$ antara gambaran radiologis yang berat dan gambaran

klinis yang ringan, maka harus diurigai TB.

Penegaan diagnosis

6iagnosisi kerja TB anak dibuat berdasarkan adanya kontak terutama dengan pasien TB

de"asa aktif:baru, kumpulan gejala dan tanda klinis, uji tuberulin dan gambaran

sugestif pada foto toraks. >*F !organisasi kesehatan 6unia$ membuat riteria untuk

membuat diagnosis TB pada anak !tabel +.).$

Tabel 1.). Petunjuk >*F untuk diagnosis TB anak

a. 6iurigai tuberkulosis

1. anak sakit dengan ri"ayat kontak pasien tuberulosis dengan diagnosis

pasti

#. anak dengan '

keadaan klinis tidak membaik setelah menderita ampak atau batuk

rejan

berat badan menurun, batuk dan mengi tidak membaik dengan

pengobatan antibiotika untuk penyakit pernapasan

pembesaran kelenjar superfisialis yang tidak sakit.

b. =ungkin tuberulosis

%nak yang diurigai tuberkulosisi ditambah '

Aji tuberulin positif !10 mm atau lebih $

oto tontgen paru sugestif tuberulosis

Pemeriksaan histologis biopsy sugestif tuberulosis

7espons yang baik pada pengobatan dengan F%T

1


16/25

. Pasti tuberulosis pada pemeriksaan langsung atau biakan identifikasi

Mycobacterium tuberculosispada karakteristik biakan

Antuk mengatasi hal tersebut, +6%+ bekerjasama dengan 6epkes 7+ dan

didukung >*F, membentuk kelompok kerja TB anak !Pokja TB %nak$.

Tabel 1.).9 Sistem soring diagnosis Tuberkulosis %nak

Parameter 0 1 # (5ontak TB Tidak jelas - &aporan

keluarga

!BT% negati8e

%tau tidak

jelas$

BT% !K$

Aji tuberkulin negatif - - Positif !Hmm,

%tau H(

=m pada

keadaan

imunosupresi

Berat

badan:keadaan giIi

- BB:TB90

2 atau

BB:A 02

5linis giIi

buruk

atau BB:TB

/02 atau

BB:A 02

-

1

*al-hal yang menurigakan TB '

1. mempunyai sejarah kontak erat dengan pasien TB dengan BT% !K$

#. uji tuberulin yang positif !< 10 mm$

(. gambaran foto 7o sugestif TB

). terdapat reaksi kemerahan yang epat !dalam (-/ hari$ setelah imunisasi dengan

B@3

. gatuk ; batuk lebih dari ( minggu. sakit dan demam lama atau berulang, tanpa sebab yang jelas

/. berat bdan turun tanpa sebab yang jelas atua berat badan kurang baik yang tidak

naik dalam 1 bulan meskipun sudah dengan penanganan giIi !failure to thri8e$

. 3ejala-gejala klinis !pada kelenjar limfe,otak,tulang dll$

9. skofuloderma

10. konjungti8itis fliktenularis


17/25

6emam yang tidak

6iketahui

penyebabnya

- H# minggu -

Batuk kronik - H( minggu - -Pembesaran

kelenjar limfe

5olli,aksila,ingunal

- H1, tidak

nyeri

- -

Pembekakan tulang

sendi

panggul,lutut,falan

g

- %da

pembekakan

- -

oto toraks ormal:kelaina

n

Tidak jelas

3ambaran

sugestif

TB

- -

@atatan '

6iagnosis dengan sistem soring ditegakkan oleh dokter .

Bila dijumpai gambaran milier atau skrofulderma langsung didiagnosis TB

Berat badan dinilai saat pasien datang !moment opname$

6emam dan batuk tidak memiliki respons terhadap terapi baku

oto toraks bukan merupakan alat diagnostik utama pada TB %nak.

3ambaran sugestif berupa ' pembesaran kelenjar hilus atau paratrakeal dengan

:tanpa infiltrasi konsilidasi segmental:lobar klasifikasi dengan infiltrasiL

atelektasis,tuberkuloma.gambatan milier tidak dihitung dalam skor karena

diperlakukan seara khusus

=engingat pentingnya peran uji tuberulin dalam diagnosis TB anak, makasebaiknya disediakan tuberulin di tempat pelayanan kesehatan.

Pada anak yang diberi imunisasi B@3, bila terjadi reaksi epat B@3 !M/hari$ harus

die8aluasi dengan sistem soring TB anak, B@3 bukan merupakan alat diagnostik

6iagnosis kerja TB anak ditegakkan bila jumlah skor < !maksimal 1($

1/


18/25

Tatalasana TB

Tatalaksana TB pada anak merupakan suatu kesatuan yang tidak terpisahkan

antara pemberian medikamentosa, penanganan giIi dan pengobatan penyakit penyerta.

Selain itu penting untuk diketahui sumber infeksi dan bila ditemukan sumber infeksi

juga harus segera dilakukan pengobatan.

Mediamentosa

Obat TB

Fbat TB yang utama !first line$ yang digunakan saat ini adalah 7ifampisin !7$,

+soniaIid !*$, PiraIinamid !N$, Etambutol !E$ dan Streptomiin !S$. 7ifampisin dan

+soniaIid merupakan obat pilihan utama ditambah dengan piraIinamid, etambutol dan

streptomisin. Fbat TB lain !seond line$ adalah para-aminosaliyli aid !P%S$,

yloserin teriIidone, ethiolamide, prothoinamide, ofloJain, le8ofloJain, gatifloJain,

iprofloJain, kanamyin, amikain, dan apreomyin yang digunakan jika terjadi

=67.

ISO/IA0ID

+soniaIid diberikan seara oral. 6osis harian yang diberikan seara oral. 6osis

harian yang diberikan adalah -1 mg:kgBB:hari maksimal (00mg:hari diberikan dalam

1 kali pemberian. +soniaIid yang tersedia umumnya dalam bentuk tablet 100mg dan

(00mg dan dalam bentuk sirup 100mg:ml. +soniaIid mempunyai # efek utama yaitu

hepatotoksis dan neuritis perifer. euritis perifer timbul akibat inhibisi kompetitif

karena metabolism piridoksin. =anifestasi berupa neuritis perifer yang paling sering

adalah kesemutan pada tangan dan kaki. Efek samping lain yang jarang terjadi adalah

pellagra, anemia hemolitik pada pasien dengan defisiensi enIyme 3P6 dan reaksi

seperti lupus disertai ruam dan arthritis.

RIFAMPISI/

7ifampisin bersifat bakterisid pada intra dan ekstrasel dan memasuki semua

jaringan dan dapat membunuh kuman semidoeman yang tidak dapat dibunuh oleh

isoniaIid. Saat ini rifampisin diberikan dalam bentuk oral dengan dosis 10-#0

mg:kgBB:hari dosis maksimal 00mg:hari dengan pemberian 1 kali perhari. 4ika

diberikan bersamaan dengan isoniaIid dosis rifampisin tidak melebihi 1mg:kgBB:hari

dan dosis isoniaIid menjadi 10mg:kgBB:hari. Efek samping lebih sering terjadi

daripada isoniaIid. Efek yang kurang menyenangkan bagi pasien adalah perubahan

1


19/25

"arna urine, ludah, keringat, sputum dan air mata menjadi "arna oranye sampai

kemerahan. Efek samping rifampisin lainnya adalah gangguan gastrointestinal !muntah

dan mual$, dan hepatotoksisitas !ikterus dan hepatitis$ yang biasanya ditandai dengan

peningkatan kadar transaminase serum yang asimptomatik. 4ika rifampisin diberikan

bersamaan dengan isoniaIid terjadi peningkatan hepatotoksisitas yang dapat diperkeil

dengan ara menurunkan dosis harian isoniaIid menjadi maksimal 10mg:kgBB:hari.

tetapi sebaiknya tidak diminum bersamaan dengan pemberian makanan karena dapat

menimbulkan malabsorpsi.

PIRA0I/AMID

Pemakaian piraIinamid seara dosis 1-(0mg:kgBB:hari dengan dosis maksimal #

gram:hari. 5adar serum punak terapai dalam # jam. PiraIinamid diberikan pada fase

intensif karena piraIinamid sangat baik diberikan dalam suasana asam yang timbul

akibat masih banyaknya kuman. Penggunaan piraIinamid aman pada anak-anak. Efek

samping yang mungkin terjadi adalah atralgia, arthritis, gout, hepatotoksisitas, anoreksia

dan iritasi saluran erna. +soniaIid tersedia dalam bentuk tablet 00mg tetapi sama

seperti isoniaIid dapat digerus dan diberikan bersamaan dengan makanan.

ETAMBUTOL

Fbat ini memiliki akti8itas bakteriostatik tetapi dapat juga bersifat bakterisid jika

diberikan dengan dosis tinggi dengan terapi intermiten. Berdasarkan pengalaman, obat

ini juga dapat menegah timbulnya resistensi obat lain. 6osis etambutol adalah 1-

#0mg:kgBB maksimal 1,# gr:hari dengan dosis tunggal. 5adar punak dalam serum

diperoleh dalam "aktu #) jam. Etambutol tersedia dalam sediaan #0mg dan 00mg.

Etamburol ditoleransi dengan baik oleh de"asa dan anak-anak dengan dosis 1-# kalo

sehari tetapi tidak berpenetrasi pada SSP.

7ekomendasi >*F terakhir mengenai penatalaksanaan TB pada anak dianjurkanpenggunaannya 1-#mg:kgBB:hari. Etambutol dapat digunakan pada anak dengan TB

berat dan keurigaan TB resisten obat jika obat lainnya tidak tersedia atau tidak dapat

digunakan.

STREPTOMISI/

Streptomisin diberikan seara intramusular 1-)0mg:kgBB:hari maksimal 1

gram:hari dengan kadar punak diperoleh setelah # jam. Streptomisin sangat mele"ati

selaput otak yang meradang namun tidak dapat mele"ati sa"an otak yang tidak

19


20/25

meradang serta berdifusi baik pada airan pleura dan dieksresi melalui ginjal. Toksisitas

utama pada ner8us ranial +++ yang mengganggu keseimbangan dan pendengaran

dengan gejala seperti telinga berdengung !tinnitus$ dan pusing. Streptomisin dapat

menembus sa"ar plasenta sehingga perlu berhati-hati dalam menentukan dosis pada

"anita hamil karena dapat merusak saraf pendengaran janin.

Prinsip pemberian F%T adalah harus menembus berbagai jaringan termasuk

selaput otak. armakokinetik F%T pada anak berbeda dengan orang de"asa. 6osis dan

efek samping F%T dapat dilihat pada tabel )..1

Pand&an Obat TB

Pengobatan TB dibagi dalam # fase yaitu fase intensif !# bulan pertama$ dan fase

lanjutan. Prinsip dasar pengobatan TB adalah minimal ( maam obat pada fase intensif

dan duan maam obat pada fase lanjutan. Pemberian obat ini bertujuan untuk menegah

terjadinya resistensi obat dan membunuh kuman intraselular dan

ekstraselular.Pemberian obat jangka panjang selain untuk membunuh kuman juga untuk

menegah kemungkinan timbulnya relaps.

Saat ini panduan baku untuk sebagian besar kasus TB pada anak pada fase intensif

adalah rifampisin, isoniaIid dan piraIinamid sedangkan pada fase lanjutan hanya

diberikan rifampisin dan isoniaIid. Pada keadaan TB berat, baik TB pulmonal maupun

ekstrapulmonal seperti TB milier, meningitis TB, TB system skeletal pada fase intensif

diberikan ) maam obat !rifampisin, isoniaIid, piraIinamid, dan etambutol atau

#0


21/25

piraIinamid sedangkan pada fase lanjutan diberikan rifampisin dan isoniaIid selama 10

bulan.

Fi1ed Dose 2ombination 'FD2)

Salah satu masalah dalam terapi TB adalah keteraturan dalam menjalani

pengobatan yang relati8e lama dan dengan jumlah obat yang banyak. Antuk mengatasi

hal tersebut dibuat suatu sediaan obat dengan dosis yang telah ditentukan yaitu 6@

atau kombinasi dosis tetap !56T$.

5euntungan penggunaan 6@ dalam pengobatan TB adalah sebagai berikut'

=enyederhanakan pengobatan dan mengurangi kesalahan penulisan resep

=eningkatkan kepatuhan pasien

=emungkinkan petugas kesehatan untuk memberikan pengobatan standar

dengan tepat

=empermudah pengelolaan obat

=engurangi kesalahan penggunaan pada obat TB

=engurangi kemungkinan kegagalan pengobatan dan terjadinya kekambuhan

=emperepat dan mempermudah penga"asan menelan obat sehingga dapat

mengurangi beban kerja

=empermudah penentuan dosis berdasarkan berat badan.

#1


22/25

E3al&asi Pengobatan

E8aluasi pengobatan dilakukan setelah # bulan terapi. E8aluasi pengobatan

penting karena diagnosis TB pada anak sulit dan tidak jarang terjadi kesalahan

diagnosis. E8aluasi pengobatan dapat dilakukan dengan beberapa ara yaitu e8aluasi

klinis, e8aluasi radiologis dan pemeriksaan &E6. E8aluasi yang terpenting adalah

e8aluasi klinis yaitu menghilang atau membaiknya keadaan klinis yang sebelumnya ada

pada a"al pengobatan, apabila respon membaik maka pengobatan dapat dilanjutkan.

E8aluasi radiologi dalam #-( bulan pengobatan tidak perlu dilakukan seara rutin

keuali dengan kelainan radiologis yang nyata:luas seperti TB milier, efusi pleura dan

bronkopneumonia TB. Pada pasien TB milier foto toraks perlu diulang setelah 1 bulan

untuk e8aluasi hasil pengobatan, sedangkan pada efusi pleura TB penggunaan foto

toraks dilakukan setelah # minggu. &E6 dapat digunakan sebagai sarana e8aluasi bila

pada a"al pengobatan nilainnya tinggi..

%pabila respon setelah # bulan tidak baik yaitu gejala masih ada dan tidak ada

penambahan berat badan maka F%T tetap diberikan sambil melakukan e8aluasi lebih

lanjut. 5emungkinan terjadi misdiagnosis, mistreatment atau resisten terhadap F%T.

E3al&asi Efe Samping Pengobatan

Pada pemberian F%T efek samping yang harus diperhatikan adalah hepatotoksik.

*epatotoksisitas jarang terjadi pada pemberian isoniaIid yang tidak melebihi 10

mg:kgBB:hari dan rifampisin yang tidak melebihi 1mg:kgBB:hari dalam kombinasi.

*epatotoksisitas ditandai dengan peningkatan serum S3FT dan S3PT hingga H kali

tanpa gejala atau urobilinogen H ( kali batas atas normal !)0u:l$ disertai dengan gejala,

peningkatan bilirirubin total lebih dari 1. mg:dl, serta peningkatan S3FT:S3PT

dengan gejala ikterus, anoreksia, nausea dan muntah.

Tatalaksana hepatotoksisitas bergantung dari beratnya kerusakan hati yang terjadi.%nak dengan gangguan fungsi hati ringan mungkin tidak membutuhkan terapi.

Beberapa ahli berpendapat bah"a peningkatan enIim transaminase ringan dapat

mengalami resolusi spontan tanpa penyesuaian terapi, sedangkan peningkatan lebih dari

kali tanpa gejala atau H ( kali batas atas normal !)0u:l$ memerlukan penghentian

semua obat F%T, kemudian kadar enIim transaminase diperiksa kembali setelah 1

minggu. F%T diberikan kembali apabila nilai laboratorium telah normal. Terapi

berikutnya dilakukan dengan memberikan isoniaIid dan rifampisin dengan dosis yang

##


23/25

dinaikan seara bertahap dan harus dilakukan pemantauan klinis dan laboratorium

dengan ermat.

P&t&s Obat

Pasien dikatakan putus obat bila berhenti mendapatkan pengobatan H # minggu.

Sikap selanjutnya untuk penanganan bergantung pada hasil e8aluasi klinis saat pasien

datang kembali, sudah berapa lama pengobatan dan berapa lama obat sudah terputus.

Pasien tersebut harus dirujuk untuk pengobatan berikutnya.

M&lti Dr&g Resistan4e 'MDR)

=67 merupakan masalah besar yang kejadiannya terus menerus menigkat. 6aftar

F%T lini kedua untuk =67 TB dapat dilihat pada table )..)

Tabel )..) 6aftar Fbat %ntituberkulosis &ini 5edua Antuk =67 -TB

/ama ObatDosis (arian

'mg.gBB.(ari)

Dosis Masimal

'mg per(ari)Efe Samping

Et(ionamide ata&

Prot(ionamide1-#0 1000

=untah, gangguan

gastrointestinal,

sakit sendi

Flo&ro5&inolone

&e8ofloJain

=oJifloJain

3atifloJain

@iprofloJain

FfloJain

/.-10

/.-10

/.-10

#0-(0

1-#0

-

-

-

100

00

Aminogliosida

5anamiin%mikasin

@apreomyin

1-(01-##,

1-(0

10001000

1000

Ftotoksisitas,toksistas hati

2-4loserinTeri6idone 10-#0 10003angguan psikis,

gangguan neurologi

Para7aminosali4-li4

a4id

10 1#000 =untah, gangguan

gastrointestinal

#(


24/25

/onmediamentosa

Pendeatan DOTS

*al yang paling penting dalam tatalaksana TB adalah keteraturan menelan obat.

5eteraturan pasien dikatakan baik apabila pasien menelan obat sesuai dengan dosis

yang telah ditentukan dalam panduan pengobatan. 5eteraturan menelan obat ini

menjamin keberhasilan pengobatan serta menegah relaps atau timbulnya resistensi.

Salah satu upaya untuk meningkatkan keteraturan adalah dengan melakukan

penga"asan langsung terhadap pengobatan !directly obsered treatment$.

La4a S&mber Pen&laran dan Case Finding

%pabila kita menemukan seorang anak dengan TB maka harus diari sumber

penularan yang menyebabkan anak tersebut tertular TB. Sumber penularan adalah

orang de"asa yang menderita TB aktif dan kontak erat dengan anak tersebut.

Pelaakan sumber infeksi sentripetal dapat dilakukan dengan pemeriksaan

radiologi dan BT% sputum.

Aspe Ed&asi dan Sosial Eonomi

Pengobatan TB tidak lepas dari masalah sosialekonomi. 5arena pengobatan

TB memerlukan kesinambungan pengobatan dalam "aktu lama maka biaya yang

diperlukan ukup besar, selain itu diperlukan juga penanganan giIi yang baik

meliputi keukupan asuhan makanan, 8itamin dan mikronutrien.

Pen4ega(an

IMU/ISASI B2#

+munisasi B@3 diberikan pada usia sebelum # bulan. 6osis untuk bayi

sebesar 0.0 ml dan penyuntikan pada anak 0.10ml diberikan seara intrakutan

didaerah insersi otot deltoid kanan karena penyuntikan lebih mudah dan lemak

subkutisnya tebal, Bila B@3 diberikan pada usia


25/25

misalnya defisiensi imun, infeksi berat, giIi buruk dan gagal tumbuh. Pada bayi

premature B@3 ditunda sampai berat badan optimal.

KEMOPROFILAKSIS

Terdapat # maam kemoprofilaksis yaitu primer dan sekunder.

5emoprofilaksis primer bertujuan untuk menegah terjadinya infeksi TB

sedangkan yang sekunder menegah berkembangnya infeksi menjadi sakit TB.

5emoprofilaksis primer yang digunakan adalah isoniaIid -10mg:kgBB:hari

dengan dosis tunggal. 5emoprofilaksis sekunder diberikan pada anak yang telah

terinfeksi tetapi belum sakit ditandai dengan uji tuberulin positif sedangkan klinis

dan radiologis normal.

DAFTAR PUSTAKA

3arna. *, =elinda. *, 7ahayuningsih. S.E. #00.!edoman "iagnosis dan Terapi

#lmu $esehatan %nak &disi ke-'. Bandung ' akultas 5edokteran Ani8ersitas

Padjajaran.

+katan 6okter %nak +ndonesia. #010.(uku %ar *espirologi %nak. 4akarta' Badan

Penerbit +6%+

=ansjoer, %rief =. #000.$apita +elekta $edokteran ilid &disi $e-'. 4akarta'

=edia %esulapius

PP +katan 6okter %nak +ndonesia. #00.!edoman asional Tuberkulosis %nak.

4akarta

>*F +ndonesia. #009.!elayanan $esehatan %nak "i *umah +akit. 4akarta

fix tbcrdygg

Documents