7/24/2019 Instrument HT Lansia Minus Exercise

1/3

1. Apakah Bapak/Ibu/Saudara mengkonsumsi obat anti-hipertensi?

Ya Tidak

2. Apakah Bapak/Ibu mengkonsumsi obat secara rutin?

Ya Tidak

3. Berapa kai Bapak/Ibu meminum obat tersebut daam sehari?

1 ! sehari 3 ! sehari

Tidak minum obat "ebih dari 3 ! sehari

#. Apakah Bapak/Ibu terkadang upa minum obat?

Ya Tidak

$. Saat merasa keadaan membaik% apakah Bapak/Ibu terkadang memiihuntuk berhenti minum obat?

Ya Tidak

&. Sebagian orang merasa tidak n'aman (ika harus meminum obat setiaphari% apakah Bapak/Ibu pernah merasa terganggu karena keadaan sepertiitu?

Ya Tidak

). Sa'a pernah pernah mengkonsumsi obat herba?

Ya Tidak

*. +aam sehari Anda berapa kai makan?

1 kai 2 kai 3 kai ,3 kai

. onsumsi garam 'ang ditambahkan kedaam masakana. Tidak pernahb. Seminggu sekaic. Seminggu 2-3 kaid. "ebih dari 3 kai

1.Sa'a makan ikan asina. Tidak pernahb. Seminggu sekaic. Seminggu 2-3 kaid. "ebih dari 3 kai

11.Sa'a makan teur asina. Tidak pernahb. Seminggu sekaic. Seminggu 2-3 kaid. "ebih dari 3 kai

12.Sa'a makan mi instana. Tidak pernah

b. Seminggu sekaic. Seminggu 2-3 kai

7/24/2019 Instrument HT Lansia Minus Exercise

2/3

d. "ebih dari 3 kai13.Sa'a makan ikan teri

a. Tidak pernahb. Seminggu sekaic. Seminggu 2-3 kaid. "ebih dari 3 kai

1#.Sa'a makan teur ceoka. Tidak pernahb. Seminggu sekaic. Seminggu 2-3 kaid. "ebih dari 3 kai

1$.Sa'a makan tempe gorenga. Tidak pernahb. Seminggu sekaic. Seminggu 2-3 kaid. "ebih dari 3 kai

1&.+aam sebuan ini sa'a merasa takut kaau anak sa'a akan meninggakan

sa'a

I'a Tidak

1).+aam sebuan ini sa'a sedih karena makanan sa'a tidak ada rasan'a

I'a Tidak

1*.+aam sebuan ini sa'a marah karena anak sa'a tidak memperduikansa'a

I'a Tidak

1.+aam sebuan ini sa'a marah karena anak atau cucu sa'a suit dinasehati

I'a Tidak

2.+aam sebuan ini sa'a kece0a karena tidak bisa meakukan aktiitassendiri tanpa bantuan orang ain

I'a Tidak

21.+aam sebuan ini dada sa'a terasa berdebar-debar saat sa'a mengaamiban'ak masaah

I'a Tidak

22.+aam sebuan ini dada sa'a terasa sesak (ika sa'a merasa kece0a ataumarah

I'a Tidak

23.+aam sebuan ini nasu makan sa'a menurun saat sa'a ban'ak masaah

I'a Tidak

2#.+aam sebuan ini sa'a sering merasa geisah

I'a Tidak

2$.+aam sebuan ini sa'a tidak bisa tidur saat sa'a mengaami masaah

7/24/2019 Instrument HT Lansia Minus Exercise

3/3

I'a Tidak

2&.Apakah Bapak atau Ibu dapat mandi sendiri?

I'a Tidak

2).Apakah Bapak atau Ibu dapat berpakakaian sendiri?

o I'a Tidak

2*.Apakah Bapak atau Ibu dapat pergi kekamar mandi sendiri?

I'a Tidak

2.Apakah Bapak atau Ibu dapat berpindah dari satu tempat ke tempat ain?

o I'a Tidak

3.Apakah Bapak atau Ibu dapat mengontro BAB dan BA?

I'a Tidak

31.Apakah Bapak atau Ibu dapat makan sendiri?

I'a Tidak