ipd 11 - sle dr zuhrial

7/28/2019 Ipd 11 - Sle Dr Zuhrial

1/42

Lupus Eritematosus Sistemik( Systemic Lupus

Erythematosus)

Divisi Pulmonologi, Alergi & Imunologi

Departemen Penyakit Dalam FK USU/SMFPenyakit Dalam RS HAM Medan


2/42

PENDAHULUAN

Lupus eritematosus sistemik (LES-SLE)Penyakit Autoimmun yang ditandai produksi

antibodi terhadap komponen-komponen inti sel

yang berhubungan dengan manifestasi klinis

yang luas.

Terutama menyerang wanita muda masa

reproduktif ( 15- 40 tahun)

Ratio wanita : laki-laki= 5 : 1Etiologi tidak jelas diduga berhubungan dengan

respon immun spesifik pada MHC II, yaitu HLA-

DR2 dan HLA- DR3.


3/42

EPIDEMIOLOGIPrevalensi LES diketahui bervariasi luas di

antara berbagai etnis.

Northern Europeans 40/100.000, pada

kulit hitam 200/100.000.

USA jumlah pasien 290.000. Inggris

12,5/100.000. Asian 17/100.000. Aborigin

11/100.000.

Di Indonesia: di Medan 1,4/10.000, di

Yogyakarta 10,1/10.000, di jakarta

15/10.000 perawatan.


4/42

ETIOLOGI & PATOGENESIS

Etiologi dan patogenesis LES masih belum

diketahui dengan jelas.Meskipun penyebab LES belum jelas, didugapenyebabnya gangguan regulasi sistem immundan kerusakan jaringan akibat kompleks immun,

dan juga sitotoksisitas antibodi secara langsung.Faktor yang berhubungan : genetik, lingkungan,hormonal.

Faktor genetik: HLA-DR2 dan HLA-DR3

Faktor lingkungan: Infeksi, sinar ultraviolet, obat-obatan, stres mental/fisik.

Faktor hormonal : hormon prolaktin.


5/42

ETIOLOGI & PATOGENESISFaktor pemicu lingkungan Sel T autoreaktif

( Ggguan toleransi immun)Gangguan Apoptosis

Induksi dan ekspansi sel B

sel mati

Ag nukleus dan plasma Autoantibodi

Kompleks Immun

tidak dieliminasi

di dinding pembuluh darah & jaringan

Di MikrovaskularAKTIVASI KOMPLEMEN

INFLAMASI


6/42

Autoantibodi ditujukan kepada antigen

nukleoplasma meliputi DNA , protein dan

non histon. Autoantibodi terhadap > 30

autoantigen.

Antibodi ini secara bersama-sama disebut

ANA ( antinuclear antigen)


7/42

Manifestasi Klinik

Manifestasi klinik beragam dan sering kali

pada keadaan awal tidak dikenali sebagaiLES. Mulai ringan sampai berat

(mengancam jiwa). Melibatkan multiorgan,

seringkali tidak terjadi bersamaan padaawal gejala non spesifik: lemah, lesu,

panas, mual, nafsu makan menurun dan

berat badan menurun. Memerlukan waktuberbulan sampai bertahun untuk

manifestasi klinis lengkap


8/42

Manifestasi Muskuloskeletal

Paling sering (>90%)

Berupa nyeri otot (mialgia), nyeri sendi

(artralgia) atau artritis (tidak deformitas

non erosif)

Mengenai sendi kecil/ perifer: sendi jaritangan, pergelangan, lutut.


9/42

Manifestasi Kulit

Sangat beragam, kadang menyerupai

penyakit kulit lainnya. Umumnyaberbentuk ruam fotosensitif. Bentuk klasik

malar rash =butterfly rash (50%), berupa

ruam pada kedua pipi yang tidak melebihilipatan nasolabial dan di hidung

membentuk jembatan. Yang lain berupa

diskoid LE, subacute cutaneus lupuserythematosus, lupus profundus/

paniculitis, alopecia.


10/42

Manifestasi paru

Berupa pneumonitis, pleuritis, emboli paru,

hipertensi-pulmonum, emboli paru,perdarahan atau shrinking lung syndrome

Pleuritis (45-60%), nyeri, ada efusi.

Pneumonitis (1-4%): batuk, sesak nafas,nyeri dada, hipoksia, demam.

Perdarahan paru (jarang), sangat fatal

(mortalitas 50-90%), hipoksia, sesaknafas, penurunan


11/42

Manifestasi Kardiologis

Berupa perikarditis (tersering, 66%),

miokarditis, endokarditis, kelainan katup,penyakit koroner, hipertensi, gagal

jantung, dan kelainan konduksi.

Perikarditis dicurigai bila ada nyerisubsternal, friction rub.

Miokarditis ditandai dgn kardiomegali,

aritmia, gangguan konduksi, endokarditis,sering kali asimtomatis tanpa bising katup,

yang sering kena katub mitral dan aorta.


12/42

Manifestasi Renal

Dikenal dengan lupus nephritis (40-75%),

terjadi setelah lima tahun menderita,puncak insiden usia 20-30 thn.

Gambaran klinis bervariasi tergantung

derajat kerusakan glomerulus, berupahematuria, proteinuria, selular cast.

Menyebabkan gagal ginjal atau sindroma

nefrotiksecara histopatologis dibedakan

menjadi menjadi 5 kelas


13/42

Manifestasi GastrointestinalSangat sering, mirip dengan penyakit lain, oral

ulcer, tersering ( hampir 100 %), tidak nyeridijumpai pada palatum durum, mukosa pipi.Mesenterik vaskulitis, jarang tetapi fatal ,menimbulkan iskemi enteritis, nekrosis usus dan

perforasi.gejala dapat berupa nyeri perut bawah,mual-muntah, diare, perdarahan, ileus.

Ulseratif colitis, bisa dijumpai lebih awal.Disfagia, dispepsia bisa dijumpai. Pankreatitis

ditandai dengan nyeri perut atas, mual danmuntah.

Hepatomegali, berkaitan dengan aktivitaspenyakit.


14/42

Manifestasi Neuropsikiatrik

Sulit ditegakkan karena begitu luas dan harus

menyingkirkan kemungkinan lain seperti sepsis,uremia dan hipertensi berat.

Dapat berupa epilepsi, hemiparese, lesi saraf

kranial, lesi batang otak, meningitis aseptik,

myelitis transversal.

Dapat juga berupa neuropati perifer, miastenia

gravis atau mononeuritis multiflex.

Gangguan fungsi mental dapat beruap organikatau non-organik.


15/42

Diagnosis

Diagnosis dapat ditegakkan jika ditemukan 4 atau lebih dari 11kriteria yg ditetapkan oelh American Rheumatism Association (ARA)atau American College of Rheumatology (ACR), yaitu :

1. ruam malar

2. ruam diskoid

3. fotosensitivitas4. ulkus mulut

5. artritis non erosif

6. pleuritis/perikarditis

7. gganguan renal

8. gangguan neurologis

9. gangguan hematologik

10.gangguan imunologik

11. antibody anti nuclear (ANA) positif


16/42

Penatalaksanaan

Non farmaka

- edukasi kpd pasien dan keluarga

- menghindari paparan sinar matahari spt :

menggunakan kain pelindung sinar matahari,baju lengan panjang, topi atau payung

- hindari faktor resiko tertular infeksi, kalau perlu

pemberian antibiotik profilaksis- pada kehamilan, poengawasan aktivitas

penyakit lebih ketat


17/42

Penatalaksanaan

Farmaka :

1.Obat anti inflamasi nonsteroid.

Utk mengatasi artritis, arthralgia danmialgia. Perhatikan efek samping thdgastrointestinal, hepar dan ginjal.

2. Obat antimalaria. Hidroklorokuin 400

mg/hari. Mempunyai efek sunblocking,antiinflamasi, imunosupresan. Evaluasiophtalmik, krn efek toksik thd retina


18/42

3. Glukokortikoid

Prednison lebih banyak disukai, hindari

pemberian deksametason. Sebaiknya dosistunggal pagi hari.

Pada LES ringan dosis prednison 0,5 mg/kgBB/hr, pd yang berat pemberian

metilprednisolon intravena 1 gr atau15 mg/kgBB selama 3-5 hari, kmdn dilanjutkan prednisonstelah pemberian dosis tinggi selama 6 minggu,dosis diturunkan bertahap.

Bila timbul eksaserbasi akut, dosis prednisondinaikkan sampai ke dose efektif. Bila dalamwkt 4 minggu tdk menunjukkan perbaikan,pertimbangkan pemberian imunosupresan


19/42

4. Imunosupresan

Siklofosfamid IV 0,5-1 gr/m2 dlm 250 ml NaCl

0,9% selama 60 menit. Pd gangguan fungsiginjal, dose disesuaikan.

Azatioprin 1-3 mg/kg BB/hari per oral, dapatdiberikan selama 6-12 bulan, dapat diturunkan

perlahan.Siklosporin A dosis rendah (3-6 mg/kgBB/hr)

Metotreksat dose rendah (7,5-15 mg/minggu)untuk mengatasi artritis

5. Terapi hormonalImunoglobulin dan afaresis

Danazon (androgen)


20/42

MYASTHENIA GRAVIS




21/42

PENDAHULUAN

Myasthenia gravis (MG) : peny kronis yang

disebabkan ggn dalam transmisi neuromuskular

Respons imun humoral thd reseptor asetilkolin

di membran post sinaptikPrevalensi di USA 3/100.000

Ditandai oleh kelemahan otot tungkai, o. ekstra

okuler, dan o.faringealBerhubungan dengan haplotype HLA B-8, DR 3


22/42

Patogenesis

MG berhub dgn Ab thd reseptor asetilkolin

(80-90%) dan timus (60-80%)

Autoantibodi secara langsung mengikat

reseptor asetilkolin

Reaksi reseptor dan Ig, mencegah

penerimaan impuls saraf kelemahan

otot yg berat

Kebanyakan .atau hipertrofi timus


23/42

Gambaran klinis

Kelemahan sekelompok otot, berubah-

ubah

Kelemahan otot ekstra okuler mata

(>80%), spt ptosis, diplopia

Serak, nasal speech, slurred speech, sulit

mengunyah

Kelemahan fleksor tungkai dan tangan

serta leher khusus tjd pd peny lebih lanjut


24/42

Diagnosis

Dijumpai IgG anti-AChR (90%) dengan

gambaran klinis yang sesuai, diagnosa

sudah bisa ditegakkan

IgG anti AChR bisa juga asimptomatik atu

pd peny autoimun lain


25/42

Pengobatan

Asetilkholinesterase inhibitor sebagi pengobatan

lini pertama

Imunosupresan jangka panjang dengan

kortikosteroid, azathioprine, atau siklosporinsering dipergunakan

Plasmafaresis dan intravenous IgG bermanfaat

Poerasi timektomi direkomendasikan untukpasien MG menyeluruh mulai dari pubertas

sampai 60 thn


26/42

PENYAKIT GRAVE

(TIROTOKSIKOSIS, HIPERTIROIDISME)




27/42

Pendahuluan

Tirotoksikosis ditimbulkan oleh produksihormon tiroid (tiroksin) yg berlebihan, dgndiffuse goiter

Terbentuk antibodi terhadap reseptor TSHPenyakit Grave mrpk ggn autoimun yangbelum diketahui penyebabnya

Seign pada dekade ke 3 dan 4, lebihbanyak pada wanita

Berhubungan dgn HLA : DR 3, DR , DQX


28/42

Patogenesis/patologi

Antibodi thd antigen tiroid yang menstimulasi

fungsi sel tiroid dan menggantikan ikatan TSH

Autoantibodi menstimulasi aktifitas selular tiroid

Ditemukan peningkatan jumlah sel B perifer,berhub dgn derajat penyakit

Kelenjar tiroid membesar seragam

Peningkatan pertumbuhan dan proliferasi seltiroid


29/42

Gambaran klinis

Khas dgn adanya diffuse goiter dantirotoksikosis

Tanda hipertiroidisme : tdk tahan panas, tremortangan, gugup, lekas marah, kulit panas dan

basah, penurunan berat badan, perubahanrefleks otot, kardiovaskular hiperdinamik(takikardia), perubahan status mental

Ophtalmopati : proptosis, kelambatan menutup

Dermopati : edema pretibial, wajah dan tanganPeningkatan kadar T3 dan T4

TSH rendah atau tdk terdeteksi


30/42

Pengobatan

Obat penghambat adrenergik : propanolol

Obat penghambat fungsi sel tiroid :

propiltiourasil (PTU), methimazole

Terapi dgn operasi atau radioaktive iodine

Supresi ekspresi autoantigen tirosit


31/42

Hashimotos Thyroiditis

(Tiroiditis Hashimoto)




32/42

Pendahuluan

Tiroiditis hashimoto (tiroiditis kronik) adal

suatu peny inflamasi (tdk dik

penyebabnya), yg menyebabkan destruksi

progersif kel tiroid.

Kebanyakan wanita (85%), usia 30-50 thn

Berhubungan dengan HLA DR4 dan DR5


33/42

Gambaran klinis

Gejala berhub dgn perubahan fungsi tiroid

Pada awal biasany eutiroid, bisa hipertiroidisme

krn inflamasi merusak folikel tiroid dan

melepaskan hormon tiroid.Kel tiroid membesar (goiter) dgn konsistensi

kenyal atau keras

Gejala hipertiroidisme : berat badan meningkat,kelelahan, intoleransi thd dingin dan konstipasi


34/42

Diagnosis imunologik

Adanya autoantibodi thd tiroglobulin dan

antigen mikrosomal tiroid (enzim tiroid

peroksidase) di sirkulasi

Dideteksi dengan immunofluorescence,

ELISA

Dijumpai pd lelih 90% pasien

Juga sering dijumpai antibodi tiroid lainnya


35/42

Pengobatan

Biasanya diberikan terapi pengganti

hormon tiroid bagi yg hipotiroidisme

Tiroidektomi kadang2 dilakukan


36/42

DIABETES MELITUS TIPE I

(INSULINE DEPENDENT DM,JUVANILE DM)


37/42

PENDAHULUAN

IDDM tjd akibat destruksi sel beta

langerhans secara imunologik

Sel beta langerhans berfungsi

memproduksi insulin

Prevalensi 1/500 populasi USA

Puncaknya tjd pd usia antara 10-15 thn


38/42

Patogenesis

Diawali dng infeksi virus, tjd suatu respon

inflamasi thd sel beta pulau langerhans

Inflmasi ini khas oleh ekspresi HLA DR

pada sel beta dan infiltrasi limfositik

Stimulasi sistem imun berlanjut atau ada

defek regulasi imun, akan berkembang

menjadi respon autoimun


39/42

Gambaran klinik

Tubuh tidak mampu memproduksi insulin

shg rentan thd fluktuasi KGD

Manifestasi akut insufisiensi insulin :

ketoasidosis, poliuria, polifagi

Hiperglikemia kronis menimbulkan

komplikasi kardiovaskuler, ggn ginjal,

neuropati, katarak


40/42

Diagnosa imunologis

Antibodi thd antigen sel beta langerhansseperti glutamic acid decarboxylase (GAD)atau insulin dapat menentukan kerentanan

individualPada pemeriksaan imunologis ditemukanantibodi thd insulin, membran sitoplasmasel beta (pada 90% IDDM)

Diagnosis lab berdasarkan pem KGD(KGD puasa >140 mg/dl)


41/42

Pengobatan

Obat anti diabetik

Injeksi insulin. Kebanyakan pasien IDDMmembutuhkan suntikan insulin

Transnplantasi segmental pankreas atau selpulau Langerhans

Terapi imunosupresif akan dicoba membalikkanproses inflamasi yg menyebabkan destruksi sel

beta pulau langerhansImunosupresi dgn siklosporin dapat memberikanhasil yg menguntungkan


42/42

TERIMA KASIH

ipd 11 - sle dr zuhrial

Documents