mieloproliferative disease 1

7/25/2019 Mieloproliferative Disease 1

1/18

BAB 3

TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Hematopoetic stem cells

Hematopoetic merupakan suatu proses berkesinambungan yang

menghasilkan darah baru untuk menggantikan darah matur yang beredar dalam

pembuluh darah. Sel darah matur memiliki tugas dan fungsi yang berbeda-beda.

Eritrosit khusus melakukan transport oksigen ke jaringan, platelet yang berasal

dari megakaryosit mencegah perdarahan dari trauma yang terjadi dengan

melakukan pembekuan darah. Leukosit, makrofag, B dan T sel, ! sel bertugasmelindungi tubuh dari infeksi dan patogen serta membangun pertahanan tubuh

"sistem imun#.$

3.2 Definisi

%&' merupakan sekelompok penyakit yang ditandai dengan proliferasi

abnormal sel induk darah baik satu atau lebih galur sel hematologik. (da beberapa

pendapat tentang penyakit-penyakit yang termasuk kelompok ini. )asciato "*++#

menyatakan baha %&' mencakup penyakit polisitemia era "&/#,

23


2/18

24

trombositemia esensial "TE#, mielofibrosis idiopatik kronik dengan metaplasia

myeloid "%%%#, sindroma hipereosinofilik "SHE# dan penyakit mieloproliferatif

yang tidak dapat diklasifikasikan "0-%&'#.

Sementara Tefferi et al. dalam 1H2 "*++3# mengklasifikasikan

eoplasma %yeloid sebagai berikut4

3.3 Epidemioloi

5nsidensi dari kelompok penyakit ini meningkat seiring dengan usia tua.

'i (merika Serikat ditemukan 6 .7++ kasus baru L%! "89+: kasus

MPD


3/18

25

%&';tahun# dan 9-


4/18

26

3." Patoenesis

&atogenesis penyakit ini masih belum jelas. &enelitian yang yang

dilakukan dengan menggunakan metode pemeriksaan enAim ?-$&' "glucose-6-

phosphate dehydrogenase#, analisa sitogenetik dan metode molekuler

membuktikan baha kelompok penyakit ini muncul dari satu stem sel

hematopoitik pluripotensial tunggal, bersifat klonal dan neoplastik. !lonalitas

dapat terjadi pada tingkat sel stem yang berbeda.

%elalui pemeriksaan analisa kromosom dapat diketahui baha

abnormalitas sitogenetik klonal dapat dijumpai pada sel-sel eritroblast, netrofil,

basofil, makrofag, megakaryosit dan turunan dari limfosit B, tetapi tidak dijumpai

pada fibroblast. (bnormalitas kromosom ini dijumpai pada 6 *+: penderita &/

"delesi *+C atau


5/18

27

Hematopoisis pada %&' umumnya ditandai dengan pertumbuhan otonom

dan hipersensitiitas selsel progenitor terhadap growth factors. Seperti telah

disinggung sebelumnya, %&' ditandai dengan proliferasi seluler dari satu atau

lebih galur sel hematologik. 'alam hal eritropoisis, secara in itro diketahui

baha darah atau sumsum tulang penderita &/ mampu membentuk erythropoietin

colony-forming unit; erythropoietin CFUtanpa bantuan exogenous erythropoietin

; E&2. 'ata yang ada mengatakan baha kadar E&2 pada penderita &/

"biasanya# rendah. &ara ahli menduga baha peningkatan proses eritropoisis pada

&/ kemungkinan terjadi secara otonom atau terjadioleh karena adanya

peningkatan sensitiitas terhadapkadar E&2 yang rendah. (danya ekspresi

berlebihan ; overexpression dariBcl-xl"suatu inhibitor apoptosis# pada penderita

&/ juga dianggap sebagai penyebab terjadinya surial sel-sel galur eritroid yang

tidak bergantung terhadap E&2. Secara in itro juga didapatkan peningkatan

erythroid burst-forming units; B>0-Es atau endogenous erythroid colonies; EE)

pada &/, TE dan %%% dimana B>0-Es ini bersifat lebih sensitif terhadap

growth factors.ase !ronis@9: pasien dengan )%L berada pada tahapan fase kronik pada saat

mereka didiagnosa dengan )%L. Selama fase ini, pasien selalu tidak

mengeluhkan gejala atau hanya ada gejala ringan seperti cepat lelah dan perut

terasa penuh, gangguan penglihatan dan priapismus. Lamanya fase kronik

berariasi dan tergantung sebearapa dini penyakit tersebut telah didiagnosa dan

terapi yang digunakan pada saat itu juga. Tanpa adanya pengobatan yang adekuat,

penyakit dapat berkembang menuju ke fase akselerasi.

o >ase (kselerasi&ada fase akselerasi hitung leukosit menjadi sulit dikendalikan dan

abnormalitas sitogenik tambahan mungkin timbul. !riteria diagnosa dimana fase

kronik berubah menjadi tahapan fase akselerasi berariasi. !riteria yang banyak

digunakan adalah kriteria yang digunakan di %' (nderson )ancer )enter dan

kriteria dari 1H2. !riteria 1H2 untuk mendiagnosa )%L, yaitu 4


10/18

32

pendek. !risis blast didiagnosa apabila ada tanda-tanda sebagai berikut pada

pasien )%L 4

8*+: myeloblasts atau lymphoblasts di dalam darah atau sum-sum tulang.

Sekelompok besar dari sel blast pada biopsi sum-sum tulang.

&erkembangan dari chloroma.

?ejala dan Tanda

0mumnya gejala )%L, biasanya tidak spesifik, seperti fatigue, malaise

dan penurunan berat badan. (bdominal discomfort, yang disebabkan oleh

splenomegali, biasanya juga dijumpai. ?ejala biasanya tidak nyata dan diagnosis

sering ditegakkan bila pemeriksaan darah dilakukan atas alasan lain. &enderita

mungkin datang dengan splenomegali "yang dapat masif# atau dengan gejala

hipermetabolisme, termasuk kehilangan berat badan, anoreksia, dan keringat

malam. ?ejala iskositas seperti gangguan penglihatan atau priapismus, jarang

terjadi.9

&asien sering asimptomatik pada saat pemeriksaan, hanya ditemukan

peningkatan leukosit pada pemerikasaan jumlah leukosit. &ada keadaan ini )%L

harus dibedakan dari reaksi leukemoid, yang mana pada pemeriksaan darah tepi

memiliki gambaran yang serupa. ?ejala dari )%L adalah malaise, demam, gout

atau nyeri sendi, meningkatnya kemungkinan infeksi, anemia, trombositopenia,

mudah lebam, dan didapatnya splenomegali pada pemerikasaan fisik.

'iagnosis

!elainan laboratorium biasanya mula-mula terbatas pada kenaikan hitung

leukosit, yang dapat melebihi


11/18

33

&) untuk gen bcr-abl yang menyatu. Terdapat kontroersi terhadap &h-negatif

)%L, atau kasus terhadap kecurigaan )%L dimana kromosom philadelphia tidak

dapat dideteksi. Banyak pasien yang faktanya memiliki kromosom abnormal yang

kompleks yang menutupi translokasi kromosom 3 dan kromosom **, atau

mempunyai bukti dari translokasi oleh >5SH atau oleh T-&) sehubungan

dengan karyotyping rutin yang normal. =

Terapi

&ada fase kronis )%L diterapi dengan inhibitor tyrosine kinase, yang

pertama adalah imatinib mesylate "?leeec, ?liec#. Sebelumnya digunakan

antimetabolit "cytarabine, hydroGyurea#, alkalysis agent, interferon alfa *b, dansteroid, tetapi obat-obat ini sekarang telah digantikan oleh imatinib. penggunaan

5matinib telah disetujui oleh >'( (merika Serikat dan dikhususkan untuk bcr-abl,

yang mengaktifkan penyatuan protein tyrosine kinase yang disebabkan oleh

translokasi kromosom philadelphia. 5matinib ini dapat ditolerir lebih baik dan

lebih efektif dibandingkan terapi sebelumnya. Transplantasi sum-sum tulang juga

digunakan sebagai terapi pilihan untuk )%L.9

&ada sindrom tumor lysis diberikan hidrasi, alkalinisasi, dan allopurinol.

&ada hiperleukositosis pada )%L yang ditandai dengan jumlah leukosit

8*++.+++;mm7 mulai diberikan hydroGyurea 9+-=9 mg;kgBB;hari. 5matinib mulai

diberikan setelah diagnosis dari &h-positif )%L telah ditegakkan. Bila terdapat

respon yang kurang memuaskan terhadap 5matinib maka digunakan 5>- atau

5>- dan (ra-) 9I


12/18

34

&engaturan pada )%L fase akselerasi tergantung dari pengobatan

sebelumnya dan masalah spesifik yang dirasakan pasien. &ada pasien yang

penyakitnya berkembang menjadi fase akselerasi pada saat menunggu untuk

transplantasi sum-sum tulang harus dilakukan tranplantasi secepatnya. 5matinib

adalah obat yang paling berguna untuk mengontrol penyakit ini sampai

transplantasi tulang dilakukan, untuk anak-anak yang telah relaps terhadap

5matinib dapat menggunakan hydroGycarbamide. %anifestasi yang paling umum

dari fase akselerasi adalah splenomegali dan trombositosis. Splenectomy dapat

dilakukan untuk splenomegali yang masif. Trombositosis mungkin sulit untuk

dikendalikan karena trombositosis kadang-kadang resisten terhadap imatinib dan

sering resisten terhadap hydroGycarbamide. 0ntungnya, alaupun jumlah platelet

meningkat biasanya ditolerir dengan baik dengan trombosis dan pendarahan pada

anak-anak.

&rognosa pada krisis blast jelek, alaupun dengan regimen kemoterapi

baru-baru ini dan berlaanan denan krisis blast pada limfoid, incristine dan

steroid mempunyai sedikit keuntungan. Beberapa penelitian sekarang

menunjukkan 9+: dari pasien respon terhadap 5matinib tetapi kurang dari *+:

mempunya respon hematologi yang komplit dan respon sitogenik yang sempurna.

&ada anak-anak pada )%L tahap krisis blast terapi pilihan adalah 5matinib dan

kemoterapi tipe (%L "(cute myeloid leukemia# seperti daunorubicin, cytarabine

atau thioguanine. Tetapi pengobatan ini tidak bersifat menyembuhkan penyakit.@

&ada stadium ini pengobatan yang paling efektif adalah transplantasi sum-sum

tulang stelah kemoterapi dosis tinggi.=


13/18

35

b. (cute %yeloid Leukimia

'efinisi

Leukimia mieloblastik akut "L%(# adalah suatu penyakit yang ditandai

dengan transformasi neoplastik dan gangguan diferensiasi sel-sel progenitor dari

seri mieloid. Bila tidak diobati, penyakit ini akan mengakibatkan kematian secara

cepat dalam aktu beberapa minggu sampai bulan sesudah diagnosis. Sebelum

tahun


14/18

36

orang-orang yang selamat bom atom di Hirosima dan agasaki pada


15/18

37

Sel ganas pada (%L myeloblast tersebut. 'alam hematopoiesis normal,

myeloblast merupakan prekursor belum matang myeloid sel darah putih, sebuah

myeloblast yang normal secara bertahap akan tumbuh menjadi sel darah deasa

putih. amun, dalam (%L, sebuah myeloblast tunggal akumulasi perubahan

genetik yang JmembekukanJ sel dalam keadaan imatur dan mencegah

diferensiasi. Seperti mutasi saja tidak menyebabkan leukemia, namun ketika

seperti Jpenangkapan diferensiasiJ dikombinasikan dengan mutasi gen lain yang

mengganggu pengendalian proliferasi, hasilnya adalah pertumbuhan tidak

terkendali dari klon belum menghasilkan sel, yang mengarah ke entitas klinis

(%L.

Sebagian besar keragaman dan heterogenitas (%L berasal dari kenyataan

baha transformasi leukemia dapat terjadi di sejumlah langkah yang berbeda di

sepanjang jalur diferensiasi. Skema klasifikasi modern untuk (%L mengakui

baha karakteristik dan perilaku dari sel leukemia "dan leukemia# mungkin

tergantung pada tahap di mana diferensiasi dihentikan. Spesifik sitogenetika

kelainan dapat ditemukan pada banyak pasien dengan (%L, jenis kelainan

kromosom sering memiliki makna prognostik. &ara translokasi kromosom yang

abnormal menyandikan protein fusi, biasanya faktor transkripsi yang mengubah

sifat dapat menyebabkan Kpenangkapan diferensiasi.&ada leukemia

promyelocytic akut, t "


16/18

38

pemeriksaan aal, untuk menghindari kesalahan diagnosis pada orang yang

diduga menderita L%(.

Tanda dan gejala utama L%( adalah adanya rasa lelah, perdarahan dan

infeksi yang disebabkan oleh sindrom kegagalan sumsum tulang sebagaimana

telah disebutkan di atas. &erdarahan biasanya terjadi dalam bentuk purpura atau

petekia yang sering dijumpai di ekstremitas baah atau berupa epistaksis,

perdarahan gusi dan retina. &erdarahan yang lebih berat jarang terjadi kecuali

pada kasus yang disertai dengan '5). !asus '5) ini pling sering dijumpai pada

kasus L%( tipe %7. 5nfeksi sering terjadi di tenggorokan, paru-paru, kulit dan

daerah peri rektl, sehingga organ-organ tersebut harus diperiksa secara teliti pada

pasien L%( dengan demam.

&ada pasien dengan angka leukosit yang sangat tinggi "lebih dari


17/18

39

5nggris pada tahun rench (merican British#. !lasifikasi >(B hingga saat ini masih menjadi

diagnosis dasar L%(. &engecatan sitokimia yang penting untuk pasien L%(

adalah Sudan Black B "SSB# dan mieloperoksidase "%&2#. !edua pengecatan

sitokimia tersebut akan memberikan hasil positif pada pasien L%( tipe %


18/18

40

P Trombosit jumlah menurun. %ieloblas yang tampak kadang-kadang

mengandung Kbadan auer suatu kelainan yang pathogonomis untuk

L%(.

Sumsum tulang hiperseluler karena mengandung mieloblas yang masif, sedang

megakariosit dan pronormoblas dijumpai sangat jarang. !elainan sumsum tulang

ini sudah akan jelas meskipun myeloblas belum tampak dalam darah tepi. Fadi

kadang-kadang ditemukan kasus dengan pansitopenia perifer akan tetapi sumsum

tulang sudah jelas hiperseluler karena infiltrasi dengan myeloblas. !adang-kadang

ditemukan K(uer body dalam mieloblas. !adang manifestasi pertama sebagai

eritroleukemia "ploriferasi eritroblas dan mieloblas dalam sumsum tulang# yang

berlangsung beberapa bulan;tahun sebelum gambaran mieloblastiknya menjadi

jelas benar.

mieloproliferative disease 1

Documents