7/24/2019 PANDUAN REKAM MEDIS

1/5

BAB I

DEFINISI

Rekam Medis adalah salah satu unit vital dalam struktur

organisasi rumah sakit

Menurut penjelasan Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran,rekam medis merupakan berkas yang berisi catatan dan dokumenyang terdiri dari identitas pasien, pemeriksaan yang telahdilakukan, pengobatan yang diberikan oleh dokter, tindakan

dan pelayanan lain yang diberikan kepada pasien. Menurut PeraturanMenteri Kesehatan Nomor 749a/Menkes/Per/XII/199! "ekam Medismerupakan berkas yang berisi #atatan dan dokumen tentang identitaspasien! pemeriksaan! pengobatan! tindakan dan pelayanan lain yangdiberikan pada pasien oleh sarana pelayanan kesehatan.

Kedua pengertian ini menun$ukkan perbedaan yaitu Permenkesmenekankan pada sarana pelayanan kesehatan tetapi %% Praktik

Kedokteran pengaturan berlaku untuk sarana kesehatan maupun di luarsarana kesehatan.

Isi "ekam Medis

a. &atatan terdiri dari identitas pasien! pemeriksaan pasien! diagnosis!pengobatan! tindakan dan pelayanan lain yang diberikan oleh dokter dan

dokter gigi atau tenaga kesehatan lain sesuai kompetensinya.b. 'okumen adalah kelengkapan dari #atatan tersebut misalnya( )otorontgen! hasil pemeriksaan laboratorium dan keterangan lain sesuaikompetensi.

7/24/2019 PANDUAN REKAM MEDIS

2/5

"ekam medis merupakan berkas yang berisi #atatan dan dokumen daripasien baik identitas! hasil pemeriksaan! terapi dan tindakan yangdilakukan pada pasien oleh tenaga medis *dokter+. &atatan tersebutberisi tulisan,tulisan dokter atau dokter gigi tentang terapi dan tindakan

yang diebrikan pada pasien. "ekam Medis pada masa lalu sebagian besarberbentuk manual yang berisi tulisan dokter tentang terapi dan tindakanyang dilakukan pada pasien se#ara lengkap. &atatan rekam medis sangatpenting karena dengan data yang lengkap dapat memberikan in)ormasiuntuk menentukan pengobatan! penanganan atau tindakan medis padapasien se#ara benar dan pro)essional. "ekam medis terdiri dari #atatan,#atatan data pasien yang dilakukan dalam pelayanan kesehatan. 'okteratau dokter gigi di-a$ibkan membuat rekam medis sesuai peraturanyang berlaku.

Isi Rekam Medis

"ekam medis berisi data,data pasien dan dibedakan untuk pasien yangdiperiksa di unit ra-at $alan dan ra-at inap dan ga-at darurat. eberapadata rekam medis sebagai berikut

Pasien Rawat Jalan

'ata pasien ra-at $alan yang dimasukkan dalam medi#al re#ordsekurang,kurangnya antara lain(

1. Identitas Pasien *Nama! lamat! 0empat tanggal lahir! Peker$aan!%mur! olongan darah! ! 2tatus perka-inan! dll+

3. 0anggal dan -aktu men$alani pera-atan lengkap sesuai tindakanyang dilakukan berdasarkan -aktu tindakan yang dilakukan.

. namnesis berisi keluhan! ge$ala! ri-ayat penyakit penderita.4. 5asil Pemeriksaan )isik yang telah dilakukan oleh dokter dan

pemeriksaan penun$ang medis misalnya laboratorium! radiologi! dll.

6. 'iagnosis dari dokter yang ditegakkan berdasarkan hasilpemeriksaan dan pemeriksaan penun$ang.

. "en#ana penatalaksanaan penyakit yang akan dilakukan oelhdokter.

7/24/2019 PANDUAN REKAM MEDIS

3/5

7. Pengobatan dan atau tindakan lain yang diberikan pada pasien.

. Pada pasien gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.

9. Persetu$uan tindakan bila perluPasien Rawat Inap.

'ata pasien ra-at inap yang dimasukkan dalam medi#al re#ordsekurang,kurangnya antara lain(

1. Identitas Pasien *Nama! lamat! 0empat tanggal lahir! Peker$aan!%mur! olongan darah! ! 2tatus perka-inan dll+

3. 0anggal dan -aktu men$alani pera-atan lengkap sesuai tindakanyang dilakukan berdasarkan -aktu tindakan yang dilakukan.

. namnesis berisi keluhan! ge$ala! ri-ayat penyakit penderita.

4. 5asil Pemeriksaan )isik yang telah dilakukan oleh dokter danpemeriksaan penun$ang medis misalnya laboratorium! radiologi! dll.

6. 'iagnosis dari dokter yang ditegakkan berdasarkan hasil

pemeriksaan dan pemeriksaan penun$ang.

. "en#ana penatalaksanaan penyakit yang akan dilakukan oelhdokter.

7. Pengobatan dan atau tindakan lain yang diberikan pada pasien.

. Pada pasien gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.

9. Persetu$uan tindakan bila perlu.

18. &atatan obsserasi klinis dan hasil pengobatan selama pasien ra-atinap.

11. "ingkasan pulang *dis#harge summary+.

13. Nama dan tanda tangan dokter! dokter gigi atau tenaga kesehatanyang mera-at.

1. Pelayanan kesehatan lain yang telah diberikan oleh dokter.

7/24/2019 PANDUAN REKAM MEDIS

4/5

14. %ntuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik

Ruang Gawat Darurat

'ata pasien ra-at inap yang harus dimasukkan dalam medi#al re#ordsekurang,kurangnya antara lain(

1. Identitas Pasien *Nama! lamat! 0empat tanggal lahir! Peker$aan!%mur! olongan darah! 2tatus perka-inan! dll+

3. 0anggal dan -aktu men$alani pera-atan lengkap sesuai tindakanyang dilakukan berdasarkan -aktu tindakan yang dilakukan.

. namnesis berisi keluhan! ge$ala! ri-ayat penyakit penderita.

4. 5asil Pemeriksaan )isik yang telah dilakukan oleh dokter danpemeriksaan penun$ang medis misalnya laboratorium! radiologi! dll.

6. 'iagnosis dari dokter yang ditegakkan berdasarkan hasilpemeriksaan dan pemeriksaan penun$ang.

. "en#ana penatalaksanaan penyakit yang akan dilakukan oelhdokter.

7. Pengobatan dan atau tindakan lain yang diberikan pada pasien.

. Pada pasien gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.

9. Persetu$uan tindakan bila perlu.

18. &atatan obsserasi klinis dan hasil pengobatan selama pasien ra-atinap.

11. "ingkasan pulang *dis#harge summary+

13. Nama dan tanda tangan dokter! dokter gigi atau tenaga kesehatanyang mera-at.

1. Pelayanan kesehatan lain yang telah diberikan oleh dokter.

14. %ntuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik

7/24/2019 PANDUAN REKAM MEDIS

5/5

16. 2arana transportasi unutuk pemindahan pasien ke saranapelayanan kesehatan lain dan Pelayanan lain yang telah diberikan olehtenaga kesehatan tertentu.

BAB II

RUANG LINGKUP

BAB III

TATA LAKSANA

BAB IV

!KUM"NTASI