pedoman untuk terapi awal pada pengobatan gagal jantung akut

7/24/2019 Pedoman Untuk Terapi Awal Pada Pengobatan Gagal Jantung Akut

1/20

Review

Pedoman untuk terapi awal pada pengobatan gagal

jantung akut

William F. Peacock, Chad M. Cannon, Adam J. Singer and Brian C. Hiestand

Abstrak

iagnosis !asien "ang datang ke #nit gawat dar#rat dengan gagal

$ant#ng ak#t %AHF& c#k#! menantang dikarenakan kemiri!an ge$ala AHF

#nt#k kondisi lain se!erti !en"akit !ar# o'str#kti( kronik dan !ne#monia.

Selain it#, karena AHF !aling sering ter$adi !ada !o!#lasi "ang le'ih t#a,

adan"a keadaan !atologi lain "ang le'ih lan$#t meningkatkan tantangan

dalam mem'#at diagnosis "ang ak#rat dan memilih !engo'atan "ang !aling

te!at. )eterlam'atan dalam diagnosis dan !engo'atan AHF da!at

mem'erikan hasil "ang le'ih '#r#k dan 'ia"a kesehatan men$adi le'ih

tinggi. Pengam'ilan ke!#t#san "ang ce!at #nt#k !engo'atan di!erl#kan

#nt#k mana$emen !en"akit "ang o!timal. )e!#t#san !engo'atan "ang awal

#nt#k !asien dengan AHF da!at di!and# oleh model risiko*strati+kasi

'erdasarkan data klinis awal, termas#k tekanan darah, tingkat tro!onin,nitrogen #rea darah, ser#m kreatinin, natri#retik !e!tida ti!e B, dan S-.

alam #lasan ini, kita mem'ahas metode #nt#k mem'edakan !asien

'erisiko tinggi dan risiko rendah dan mem'erikan !and#an tentang

'agaimana !enent#an !engo'atan da!at di'ant# oleh !enilaian tingkat

risiko. Melal#i !endekatan terse'#t, dokter #nit gawat dar#rat da!at

memainkan !eran !enting dalam meningkatkan mana$emen !asien,

mencegah rawat ina! "ang tidak !erl#, dan men#r#nkan 'ia"a kesehatan.

lasan ini 'er'eda dari "ang diter'itkan orang lain dengan to!ik !engo'atan

AHF dengan men"ediakan !emeriksaan rinci dari hasil !emeriksaan dengan

mengg#nakan alat diagnostik #nt#k di(erensiasi !asien d"s!neic se!erti S-

sam!ing tem!at tid#r, !er#'ahan hemodinamik, dan !erangkat $ant#ng

im!lan. Se'agai tam'ahan, 'im'ingan klinis kami mer#!akan !ertim'angan


2/20

#nt#k tera!i (armakologis awal !ada !asien "ang s#lit di'edakan. Hal ini

!enting 'agi dokte #nit gawat dar#rat #nt#k menca!ai diagnosis dini AHF

dan mem#lai tera!i #nt#k meng#rangi mor'iditas, mortalitas, dan kesehatan

'ia"a

Pengantar

-agal $ant#ng ak#t %AHF& dikaitkan dengan mor'iditas dan mortalitas

!ada !asien "ang datang ke gawat dar#rat %& masih sangat tinggi. i

Amerika Serikat, terda!at !asien AHF di /0/.111 k#n$#ngan tia! tah#n,

dengan le'ih dari 213 dari !asien "ang mem'#t#hkan rawat ina!4,5. Rawat

ina! #nt#k AHF dikaitkan dengan risiko tinggi #nt#k hasil "ang '#r#k6 le'ih

dari se!ertiga dari !asien meninggal ata# memerl#kan !erawatan r#mah

sakit kem'ali dalam wakt# 71 hari dari de'it8. -agal $ant#ng %HF& $#ga

'erh#'#ngan dengan 'ia"a "ang c#k#! 'esar. 9otal !erkiraan !engel#aran

HF di Amerika Serikat le'ih dari 87 mil"ar dolar : tah#n, dan !ada tah#n

5181 'ia"a di!ro"eksikan meningkat men$adi 01 mil"ar dolar;,


3/20

natri#retic !e!tide ti!e B %B=P& ata# tingkat =*terminal !ro*B=P dig#nakan

dalam h#'#ngann"a dengan !enilaian klinis, ak#rasi dalam mendiagnosa

AHF da!at meningkat dari >02132,44. =am#n, men#nda

!engo'atan inisiasi sam!ai tes diagnostik "ang kom!rehensi( selesai

mem!er'#r#k !rognosis klinis. Misaln"a, dengan masing*masing ; $am

keterlam'atan dalam inisiasi di#retik intravena, risiko kematian di r#mah

sakit meningkat #nt#k !asien dengan tingkat B=P ? 2/< !g : ml45.

Pen#ndaan dalam !engo'atan m#ngkin $#ga mengaki'atkan !eningkatan

dan lama wakt# !erawatan r#mah sakit %@S&, "ang da!at meningkatkan

'ia"a45,48. Meski!#n 'an"ak r#mah sakit telah mengem'angkan $al#r

!erawatan AHF #nt#k meningkatkan mana$emen !asien, masih terda!at

kek#rangan !edoman 'er'asis '#kti #nt#k !erawatan !asien "ang s#lit

di'edakan dengan kem#ngkinan AHF.

lasan ini merinci !entingn"a diagnosis dini !ada !asien dengan

AHF dan mem'ahas Pilihan !engo'atan dini 'agi individ# 'aik dengan dan

tan!a diagnosis "ang $elas. nt#k mem'ant# memand# ke!#t#san

!engo'atan, metode #nt#k strati+kasi risiko dini dan !asien

"ang s#lit didiagnosis $#ga di'ahas. Se'#ah disk#si #nt#k diagnosis dan

!ertim'angan !engo'atan awal disediakan #nt#k !asiendengan d"s!nea

"ang s#lit didiagnosis

Ulasan

Diagnosis dini AHF

iagnosis AHF di - c#k#! menantang karena kesamaan antara ge$ala AHF

dan kondisi lain se!erti !en"akit !ar# o'str#kti( kronik %PP)&, !ne#monia,

!en#r#nan kondisi +sik, dan se!sis4;. Selain it#, alat diagnostik "ang tersedia

di ke'an"akan masih ter'atas4


4/20

gangg#an kemam!#an #nt#k 'erkom#nikasi karena d"s!nea dan kesehatan

"ang '#r#k secara kesel#r#han. s#*is# ini da!at mengaki'atkan

ketidak!astian dalam diagnosis "ang 'enar dan men"e'a'kan !engo'atan

tert#nda ata# tidak ses#ai, se!erti !em'erian cairan dan : ata# anti'iotik

!ada !asien awaln"a did#ga memiliki !ne#monia, ata# !em'erian 'eta*

agonis #nt#k !asien "ang awaln"a did#ga memiliki CP eksaser'asi4/.

Se'alikn"a, !em'erian di#retik #nt#k !asien dengan d"s!nea '#kan karena

HF da!at mem!er'#r#k hasil40. iagnosis dini "ang te!at $#ga da!at

meningkatkan !engelolaan s#m'er da"a oleh menghindari !enerimaan

rawat ina! "ang tidak !erl#, men"ediakan tem!at tid#r #nt#k !asien lainn"a,

dan men#r#nkan 'ia"a42.

Pengaruh penundaan pengobatan pada hasil AHF

9ert#ndan"a diagnosis AHF da!at mem!er'#r#k hasil !asien dengan

meningkatkan wakt# sam!ai inisiasi tera!i. !en#ndaan terse'#t

'erh#'#ngan dengan mor'iditas dan mortalitas "ang meningkat45,48,47alam

analisis data dari Acute Decompensated Heart Failure National Registry

%AHR&, inisiasi awal tera!i vasoakti( intravena dengan nitrogliserin,

nitro!r#sside, do'#tamin, nesiritide, do!amin, ata# milrinone dikaitkandengan hasil "ang le'ih 'aik !ada !asien rawat ina! dengan AHF48. Rata*

rata, !asien !ada kelom!ok !engo'atan awal "ang menerima agen vasoakti(

4,0 $am setelah rawat ina!, di'andingkan dengan 4;,0 $am setelah rawat

ina! di kelom!ok !engo'atan akhir. Jika !engo'atan tert#nda ? / $am,

kem#ngkinan kematian meningkat se'esar /,23 #nt#k setia! / $am

keterlam'atan %-'r. 4&48. nisiasi dini !engo'atan vasoakti( $#ga dikaitkan

wakt# "ang le'ih singkat dari kesel#r#han, , di r#mah sakit, dan C.

Alat untuk membantu diagnosis dini AHF

riwa"at kesehatan men"el#r#h dilengka!i dengan tanda vital dan

!emeriksaan +sik da!at mem'ant# dalam menent#kan a!akah !asien

memiliki AHF. =am#n, !ertim'angan (aktor klinis lainn"a da!at


5/20

meningkatkan !enilaian !rognosis. 9es la'oratori#m, termas#k darah

lengka!, #rinalisis, ser#m elektrolit, nitrogen #rea darah %B=&, kreatinin,

gl#kosa, dan !e!tida natri#retik dan tingkat tro!onin $ant#ng, har#s

dilak#kan. 9em#an elektrokardiogram da!at mem!ersem!it di(erensial

diagnosis dan mendeteksi !emic# dekom!ensasi, se!erti iskemia, aritmia,

hi!erkalemia, dan 'radikardia $#nctional dise'a'kan oleh kerac#nan digoDin.

Per'andingan dengan se'el#m electrocardiograms sangatlah 'erg#na, dan

!em'acaan "ang 'enar*'enar 'iasa men#n$#kkan diagnosis alternati(51.

Bedside S- da!at mem'ant# menca!ai diagnosis "ang ak#rat. Se'#ah

tin$a#an sistematis dari t#$#h st#di menem#kan 'ahwa sensitivitas S- "ang

mengg#nakan garis B 'ilateral #nt#k mendiagnosa edema !ar# kardiogenik

ak#t adalah 7;,43 %tingkat ke!erca"aan 7


6/20

Be'era!a (aktor lain mem'erikan tantangan tera!i, 'ahkan ketika

diagnosis AHF mem#ngkinan. !asien dengan AHF cender#ng le'ih t#a ata#

dalam kes#sahan, sehingga mereka sering tidak da!at mengingat ata#

'erkom#nikasi tentang o'at "ang mereka kons#msi. )arena dosis ideal

(#rosemide har#s di!ersonalisasi #nt#k dosis awal 'ar# setia! !asien,

in(ormasi "ang tidak lengka! dari kons#msi o'at !asien da!at menghasilkan

tera!i "ang tidak ak#rat dan tidak e(ekti(. Selan$#tn"a, !en#ndaan da!at

m#nc#l dikarenakan meng#m!#lkan in(ormasi !asien dengan dokter

!erawatan !rimer, ahli $ant#ng, ata# (armasi, "ang sering tidak ter$angka#

selama $am non*'isnis. Perhatian kh#s#s di eds, !asien selama !ergeseran

ata# !er!indahan antara #nit $#ga da!at mengham'at tera!i.

9a'el 4. nsidensi dari 'er'agai gam'aran radiologi !ada !asien

dengan AHF55


7/20

stratifkasi risiko AHF

Pasien dengan AHF adalah kelom!ok heterogen, seiring dengan

'er'agai komor'iditas mem'#t#hkan 'er'agai tingkat !engo'atan.

Pengg#naan alat risiko*strati+kasi da!at meningkatkan ke!#t#san

!engo'atan. Misaln"a, identi+kasi awal !asien resiko rendah "ang

mer#!akan kandidat #nt#k de'it ata# !erawatan di #nit !engamatan da!at

mencegah rawat ina! r#mah sakit "ang tidak !erl# dan meng#rangi

'ia"a52,57. Pasien di risiko "ang le'ih tinggi dengan hasil "ang mer#gikan

termas#k mereka "ang memiliki riwa"at rawat ina! #nt#k AHF, !eningkatan

B=P %? 4111 !g : ml&81, ata# konsentrasi natri#m 48/ mmol : l8. Parameter

lainn"a telah dikelom!okkan 'erdasarkan !emotongan !oin dikotomis, $ika

mele'ihi, terkait dengan !eningkatan risiko kematian $angka !endek,

termas#k B=G;8 mg : dl, creatinineG5.0< mg : dl, tekanan darah sistolik

%BP& 44< mmHg84, ata# tingkat tro!onin di atas !ersentil ke*7785. Jika

!arameter ini terlam!a#i, !asien m#ngkin men$adi kandidat #nt#k

!engo'atan agresi( dalam C4


8/20

st#di !aling k#at sam!ai saat ini, di r#mah sakit angka kematian

di!erkirakan di /


9/20

BP sistolik ? 4;1 mmHg8/. Po!#lasi ini le'ih cender#ng memiliki ge$ala "ang

!arah, dan edema !ar# ak#t le'ih #m#m dari!ada edema !eri(er. dengan

!engo'atan te!at, 'agaimana!#n, individ# dengan hi!ertensi memiliki

angka kematian le'ih rendah di r#mah sakit, angka kematian /1* 71* !erhari,

dan @S le'ih !endek dari !asien nonh"!ertensive8. !eningkatan tekanan

darah sistolik %? 4/1 mmHg& dan tingkat tro!onin normal da!at menent#kan

$#mlah !asien 'erisiko rendah "ang akan menda!at man(aat dari !erawatan

di nit o'servasi8


10/20

e$eksi "ang 'erk#rang, memiliki riwa"at !en"akit arteri koroner, dan sering

mengalami ge$ala ringan, mem'#r#kn"a ge$ala s#'ak#t selama 'e'era!a

hari sam!ai mingg# se'el#m m#nc#l ge$ala. Pengo'atan !asien normotensi(

har#s (ok#s !ada di#resis agresi( #nt#k meng#rangi kongesti dan

meng#rangi 'erat 'adan dan edema !eri(er6 ke!#t#san mana$emen da!at

di'ant# ses#ai dengan -am'ar. 880. Pasien*!asien ini har#s di!anta# ketat

setelah awal

9era!i #nt#k memastikan 'ahwa tekanan darah mereka tidak men#r#n

melam!a#i tingkat "ang di!erl#kan #nt#k !er(#si "ang adek#at.

Pasien hi!otensi %tekanan darah sistolik 71 mmHg& dengan AHF

masih $arang, terhit#ng


11/20

Se'agian 'esar %//3& dari !asien

dirawat di r#mah sakit #nt#k AHF memiliki tingkat B=P rendah %511 !g :

ml& nam#n diangga! sedang ata# sangat tergangg# men#r#t klasi+kasi =ew

ork Heart Association. Se!erti "ang dihara!kan, !asien dengan kadar B=P?

511 !g:ml memiliki tingkat ke$adian ga'#ngan %HF*terkait dan rawat

r#mah sakit ata# kematian& !ada 71 hari di'andingkan dengan tingkat B=P

511 !g : ml %573 'er'anding 736 P K 1,11/&. 9em#an ini men#n$#kkan

tidak ada h#'#ngan antara ke!arahan AHF oleh dokter dan ke!arahan

"ang didasarkan oleh tingkat B=P.


12/20

alam analisis data AHR, !eningkatan kadar B=P di rawat ina!

adalah !rediktor signi+kan dari angka kematian di r#mah sakit;8. )#artil

terendah !asien memiliki B=P tingkat ;81 !g : ml, men#n$#kkan !o!#lasi

"ang c#k#! 'esar "ang m#ngkin memiliki risiko le'ih rendah dan tidak

mem'#t#hkan tera!i rawat ina!. 9em#an ser#!a diamati !ada !asien "ang

datang ke

dengan d"s!nea;;. Pasien dengan B=P 581 !g : ml memiliki insiden

le'ih rendah dari k#n$#ngan 'erik#tn"a , rawat ina!, ata# kematian HF

!ada / '#lan di'andingkan dengan tingkat? ;21 !g : ml %5,


13/20

menent#kan a!akah rawat ina! di!erl#kan6 gam'ar < men"a$ikan se'#ah

!endekatan #nt#k mengidenti+kasi !asien 'erisiko rendah "ang da!at

di!ertim'angkan #nt#k di!#langkan ata# mas#k ke #nit o'servasi;


14/20

Faktor-aktor lain dan pertimbangan kedepan

is(#ngsi gin$al mer#!akan !rediktor hasil "ang !enting !ada AHF.Pen"akit gin$al kronis ata# mem'#r#kn"a (#ngsi gin$al selama rawat ina!,

'iasan"a dide+nisikan se'agai !eningkatan

kreatinin ser#m G1.8 mg : dl, dikaitkan dengan !eningkatan mortalitas

$angka !endek;/. h#'#ngan ser#!a dila!orkan dalam skala 'esar, acak,

terkontrol !erco'aan AHF di mana mem'#r#kn"a (#ngsi gin$al dide+nisikan

se'agai !eningkatan !lasma c"statin C o(G1.8 mg : l;0. Akhirn"a, !asien

dengan B=? 81 mg : dl #m#mn"a memerl#kan rawat ina!, dari!ada #nit

!erawatan o'servasi;2.Per#'ahan ge$ala AHF m#ngkin mem'erikan hasil

"ang mer#gikan. Setelah !engo'atan dengan tera!i standar, d"s!nea dalam

!osisi d#d#k mengalami !er'aikan dengan ce!at, teta!i !er'aikan ser#!a

tidak diamati sam'il 'er'aring datar;7. 9em#an ini men#n$#kkan res!on "ang


15/20

tidak lengka! terhada! !engo'atan dan men#n$#kkan !entingn"a

!emanta#an'aik d"s!nea dan orto!nea


16/20

Pasien dengan (aktor risiko #nt#k AHF dan CP dan B=P !ada nilai

'atas%411*


17/20

9a'le 5. !ertim'angan #nt#k agen tera!#etik "ang dig#nakan dalam

!engo'atan dis!nea

Agen AHF CP Pne#moniaasodilator

notro!ik

i#retik

Bronkodilator

)ortikosteroid

Anti'iotic

%makrolid&

entilasi

noninvasive

L

L

L

*

*

LL

*

*

LL

LL

*

LL

*

*

L

*

LL

LL

Peningkatan risiko di kardiomio!ati iskemik

AHFKac#te gagal $ant#ng, CPK !en"akit !ar# o'str#kti(,

L m#mn"a diindikasikan, LL indikasi k#at, N ada risiko "ang terkait teta!i

tidak

diindikasikan, * terkait resiko

alam se'#ah st#di !ercontohan, !eng#k#ran noninvasi( !er#'ahanhemodinamik dalam kand#ngan cairan toraks melal#i 'ioreactance setelah

gerakan dari d#d#k di tem!at ke !osisi terlentang mem'ant# mem'edakan

AHF dari PP) dan asma/1. Pasien dengan AHF memiliki kand#ngan O#ida

awal "ang le'ih tinggi dada dan indeks res!on $ant#ng "ang le'ih rendah

!ada !er#'ahan !ost#ral.

Bedside S- adalah alat lain "ang 'erg#na #nt#k di(erensiasi d"s!nea.

-aris*B 'ilateral "ang 'an"ak !ada S- !ar# men#n$#kkan AHF, sementara

garis*B #nilateral %-am'ar. 0&,

men#n$#kkan !ne#monia. alam st#di t#nggal*!#sat 71 !asien 'ert#r#t*

t#r#t, eval#asi dengan vena cava in(erio*$ant#ng*!ar# dengan S-

terintegrasi ce!at mem'edakan AHF dari PP) dengan sensitivitas 7;,83,

74,73 s!esi+sitas, dan 78,83 ak#rasi/4. Pada !asien dengan nilai B=P !ada


18/20

am'ang 'atas, eval#asi S- $ant#ng dari dimensi akhir diastolic ventrikel kiri

e(ekti( #nt#k mendiagnosis AHF/5. Selain it#, menilai vena cava in(erior

dengan S- dikom'inasikan dengan !em'acaan B=P !asien dengan AHF

le'ih mem#ngkinkan #nt#k mem'#t#hkan !erawatan r#mah sakit kem'ali/8.

Pasien dengan AHF #m#mn"a memiliki !erangkat $ant#ng im!lan "ang

melak#kan (#ngsi*(#ngsi se!erti !acing, de+'rilasi, dan !eng#m!#lan data.

ata ini da!at mem(asilitasi diagnosis AHF dengan mem'erikan riwa"at

'e'an atri#m +'rilasi, varia'ilitas detak $ant#ng, dan !arameter im!edansi

$ant#ng/;. Se'#ah st#di !ercontohan menem#kan 'ahwa dokter - 'isa

dengan aman dan ce!at menilai !erangkat $ant#ng im!lan #nt#k data "ang

'erg#na/


19/20

erapi masa depan yang tengah diteliti untuk HF

Be'era!a tera!i "ang diteliti da!at mem'erikan !ilihan !engo'atan

'ar# #nt#k HF. Salah sat# tera!i terse'#t adalah serelaDin, se'#ah 'ent#k

rekom'inan h#man relaDin*5 "ang mengind#ksi vasodilatasi. alam

!erco'aan (ase RelaDin di gagal $ant#ng ak#t %R@A*AHF&, in(#s intravena

serelaDin #nt#k !asien rawat ina! #nt#k AHF meringankan ge$ala d"s!nea

dan meng#rangi sem#a !en"e'a' kematian !ada 421*hari di'andingkan

dengan !lase'o/0. 9era!i lain "ang diteliti adalah #laritide, 'ent#k sintetis

dari #rodilatin "ang memiliki vasodilatasi, natri#retik, dan si(at di#retik.alam Perco'aan (ase , #laritide men#r#nkan tekanan !engisian $ant#ng

dan !er'aikan d"s!nea di'andingkan dengan !lase'o !ada !asien "ang

dirawat di r#mah sakit #nt#k AHF/2. dalam !erco'aan (ase dari #laritide di

!asien rawat ina! #nt#k AHF sedang 'erlangs#ng/7. alam wakt# dekat,

dokter m#ngkin menghada!i !asien dengan dekom!ensasi ak#t "ang


20/20

menerima @C/7/, se'#ah

)om'inasi oral d#a kali sehari dari inhi'itor ne!ril"sin sac#'itril dan

angiotensin rece!tor 'locker valsartan. alam #$i co'a (ase , @C/7/ le'ih

#ngg#l di'anding enala!ril dalam meng#rangi risiko kematian dan rawat

ina! #nt#k HF di !asien dengan HF kronis dengan (raksi e$eksi 'erk#rang01.

!esimpulan

iagnosis dini dan !engo'atan awal oleh dokter - sangat !enting

#nt#k meng#rangi mor'iditas, mortalitas, dan 'ia"a kesehatan dari !asien

"ang datang ke - dengan AHF. Strati+kasi risiko har#s dig#nakan #nt#k

menent#kan tingkat !erawatan "ang te!at. )etika diagnosis tidak !asti,

!ilihan awal tera!i c#k#! menantang, dan !edoman !engo'atan da!at

di'erikan dengan strategi di(erensiasi dan !engg#naan alat diagnostik

tam'ahan. Perawatan !asien 'isa ditingkatkan dengan !engem'angan

tera!i ter'ar# "ang dises#aikan #nt#k !engo'atan AHF.

pedoman untuk terapi awal pada pengobatan gagal jantung akut

Documents