persalinan seluruh kala lengkap

7/23/2019 Persalinan Seluruh Kala Lengkap

1/27

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN INTRAPARTUS

A. KONSEP DASAR PERSALINAN1. Pengertian

a. Persalinan adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput ketuban keluar

dari rahim ibu. Persalinan dianggap normal jika prosesnya terjadi pada usia

kehamilan cukup bulan (setelah 37 minggu) tanpa disertai adanya penyulit.

(Waspodo, 2007)

b. Persalinan dimulai (inpartu) pada saat uterus berkontraksi dan menyebabkan

perubahan pada serviks (membuka dan menipis) dan berakhir dengan

lahirnya plasenta secara lengkap.c. Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan uri) yang

telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau

melalui jalan lain, dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri)

(Manuaba, 2002).

d. Persalinan adalah serangkaian kejadian yang berakhir dengan pengeluaran

bayi yang cukup bulan atau hampir cukup bulan, disusul dengan pengeluaran

plasenta dan selaput janin dari tubuh ibu (Bagian Obgyn FK UNPAD).

2. Etiologi

Bagaimana terjadinya persalinan belum diketahui dengan pasti, sehingga

menimbulkan beberapa teori yang berkaitan dengan mulai terjadinya kekuatan

his. Saat hamil terjadi keseimbangan antara estrogen dan progesterone, sehingga

kehamilan dapat dipertahankan. Perubahan keseimbangan estrogen dan

progesteron menyebabkan oksitosin yang dikeluarkan oleh kelenjar hipoisis

posterior dapat menimbulkan kontraksi dalam bentuk Bra!ton "icks. #ontraksi

Bra!ton "icks akan menjadi kekuatan dominan saat mulainya persalinan, oleh

karena itu makin tua kehamilan, rekuensi kontraksi makin sering.

$ksitosin diduga bekerja bersama atau melalui prostaglandin yang makin

meningkat mulai dari umur kehamilan minggu ke % &'. i samping itu aktor

gii ibu hamil dan ketegangan otot rahim dapat memberikan pengaruh penting

untuk dimulainya kontraksi rahim. Berdasarkan uraian tersebut di atas dapat

dikemukakan beberapa teori yang menyatakan kemungkinan proses persalinan,

yaitu *


2/27

a. +eori keregangan

&) $tot rahim mempunyai kemampuan meregang dalam batas tertentu

) Setelah mele-ati batas tersebut terjadi kontraksi sehingga persalinan

dapat mulai

b. +eori penurunan progesteron&) Proses penuaan plasenta terjadi mulai umur kehamilan minggu,

dimana terjadi penimbunan jaringan ikat, pembuluh darah mengalami

penyempitan dan buntu.

) Produksi progesteron mengalami penurunan, sehingga otot rahim sensiti

terhadap oksitosin

3) /kibatnya otot rahim mulai berkontraksi setelah tercapai tingkat

penurunan progesteron tertentu

c. +eori oksitosin internal

&) $ksitosin dikeluarkan oleh kelenjar hipoisis posterior) Perubahan keseimbangan estrogen dan progesteron dapat mengubah

sensitivitas otot rahim, sehingga sering terjadi kontraksi Bra!ton "icks.

3) 0enurunnya konsentrasi progesteron akibat tuanya kehamilan maka

oksitosin dapat meningkatkan aktivitas, sehingga persalinan dapat mulai

d. +eori prostaglandin

&) #onsentrasi prostaglandin meningkat sejak umur kehamilan &' minggu

yang dikeluarkan oleh desidua

) Pemberian prostaglandin saat hamil dapat menimbulkan kontraksi otot

rahim sehingga hasil konsepsi dikeluarkan3) Prostaglandin dianggap merupakan pemicu terjadinya persalinan

e. +eori hipotalamus % pituitari dan glandula suprarenalis

&) +eori ini menunjukkan pada kehamilan dengan anensealus sering terjadi

kelambatan persalinan karena tidak terbentuknya hipotalamus. +eori ini

dikemukakan oleh 1iggin &273.

) 0alpar pada tahun &223 mengangkat otak kelinci percobaan, hasilnya

kehamilan kelinci berlangsung lebih lama

3) Pemberian kortikosteroid yang dapat menyebabkan maturitas janin,

induksi (mulainya persalinan)) ari percobaan tersebut disimpulkan adanya hubungan antara

hipotalamus%pituitari dengan mulainya persalinan

') 4landula suprarenal merupakan pemicu terjadinya persalinan

3. Mekani!e Peralinan

a. ngag!"!n#

&) iameter biparietal mele-ati P/P

) Pada nullipara terjadi minggu sebelum persalinan


3/27

3) Pada multipara biasanya baru terjadi pada permulaan persalinan

) #ebanyakan kepala masuk panggul dengan sutura sagitalis melintang

pada P/P%le!i ringan.

b. D!sc!n# (#u$unnya %!pa&a)&) 0erupakan turunnya presentasi pada inlet

) +urunnya kepala disebabkan oleh hal *

a) +ekanan cairan ketuban

b) +ekanan langsung oleh undus pada bokong

c) #ontraksi diaragma dan otot perut (kala 55)

d) 0elurusnya badan janin akibat kontraksi uterus

3) Synclitismus * sutura sagitalis terdapat di tengah % tengah jalan lahir,

tepat antara symphisis dan promontroium. $s parietal depan dan

belakang sama tinggi.

) /synclitismus * jika sutura sagitalis agak ke depan mendekati symphisis 6

agak kebelakang mendekati promontorium

a) /synclitismus posterior * sutura sagitalis mendekati symphisis, os

parietal belakang lebih rendah dari os parietal depan

b) /synclitismus anterior * sutura sagitalis mendekati promontorium

c. F&!%si

engan majunya kepala maka kepala mendapat tahanan dari cervi!,

dinding panggul atau dasar panggul sehingga terjadi leksi. #euntungan *

ukuran kepala yang lebih kecil melalui jalan lahir * diameter suboccipito

bregmatica (2.') menggantikan diameter suboccipito rontalis (&& cm).


4/27

kuran % ukuran diameter kepala bayi yang menentukan di antaranya *

&) Suboksipito%bregmatikus (8 2.'9 cm) * pada persalinan presentasi

belakang kepala.

) $ksipito%rontalis (8 &&.7' cm) * pada persalinan presentasi

puncak kepala

3) $ksipito%mentalis (8 &3.'9 cm) * pada persalinan presentasi dahi

) Submento%bregmatikus (8 2.'9 cm) * pada persalinan presentasi

muka

') Bi%parietalis (%8 2.'9 cm) * ukuran terbesar melintang dari kepala

:) Bi%temporalis (8 .99 cm) * ukuran antara os temporalis kiri dan

kanan

d. Pu#a$an Pa%si Da&a"

&) Bagian terendah memutar ke depan ke ba-ah symphisis

) 0erupakan usaha untuk menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk jalan

lahir (bidang tengah dan PBP) meletakkan pada ukuran muka belakang

PBP

3) +erjadi bersamaan dengan majunya kepala

) ;otasi muka % belakang secara lengkap terjadi setelah kepala di dasar

panggul.

Sebab % sebab putaran paksi dalam

&) Pada letak leksi, bagian belakang kepala merupakan bagian terendah

dari kepala

) Bagian terendah dari kepala ini mencari tahanan yang paling sedikit

terdapat sebelah depan atas dimana terdapat hiatus genitalis antara m.

levator ani kiri dan kanan

3) kuran terbesar dari bidang tengah panggul ialah diameter

anteroposterior.


5/27

e. '#!nsi

&) eleksi kepala

) #arena sumbu PBP mengarah ke depan ke atas

3) #ekuatan pada kepala * mendesak ke ba-ah < tahanan dasar panggulsehingga terjadi kekuatan ke arah depan atas.

) Setelah sub occiput tertahan pada pinggir ba-ah symphisis sebagai

hypomoclion maka lahir le-at perineum * occiput, muka, dagu.

. Pu#a$an Pa%si ua$

&) Setelah kepala lahir, kepala memutar kembali ke arah punggung anak,

untuk menghilangkan torsi akibat putaran paksi dalam

) kuran bahu menempatkan pada ukuran muka % belakang PBP.

g. %spu&si

&) Bahu depan sampai di ba-ah symphisis dan menjadi hypomoclion untuk

kelahiran bahu belakang

) Bahu depan menyusul dan selanjutnya seluruh badan anak lahir searah

dengan paksi jalan lahir.

". Kala #eralinan

Proses persalinan terdiri dari kala, yaitu *

&. #ala 5


6/27

imulai sejak terjadinya kontraksi uterus dan pembukaan serviks hingga

mencapai pembukaan lengkap (&9 cm). persalinan kala satu dibagi menjadi

ase yaitu *

a. =ase latenimulai sejak a-al kontraksi yang menyebabkan penipisan dan

pembukaan serviks secara bertahap. Pembukaan serviks kurang dari cm

dan biasanya berlangsung diba-ah jam.

b. =ase akti

=rekuensi dan lama kontraksi uterus umumnya meningkat (kontraksi

dianggap adekuat6 memadai jika terjadi tiga kali atau lebih dalam -aktu

&9 menit dan berlangsung selama 9 detik atau lebih. Serviks membuka

dari 3 ke &9 cm, biasanya dengan kecepatan & cm atau lebih perjam dan

terjadi penurunan bagian terba-ah janin. apat dibedakan menjadi tiga

ase *

/kselerasi * pembukaan dari 3 cm menjadi cm yang membutuhkan

-aktu jam

ilatasi maksimal * pembukaan dari cm menjadi 2 cm dalam -aktu

jam

eselarasi * pembukaan menjadi lambat, dari 2 menjadi &9 cm dalam-aktu jam

=ase > ase tersebut dijumpai pada primigravida. Pada multigravida

pun terjadi demikian, akan tetapi pada ase laten, ase akti deselerasi

akan terjadi lebih pendek. 0ekanisme membukanya serviks berbeda

antara pada primigravida dan multigravida. Pada premi osteum uteri

internum akan membuka lebih dahulu, sehingga serviks akan mendatar

dan menipis baru kemudian osteum uteri eksternum membuka. Pada

multigravida osteum uteri internum sudah sedikit terbuka. $steum uteri

internu dan eksternum serta penipisan dan pendataran terjadi dalam saat

yang sama.

. #ala 55

#ala dua persalinan dimulai ketika pembukaan serviks sudah lengkap

(&9 cm) dan berakhir dengan lahirnya bayi. #ala dua dikenal juga sebagai

kala pengeluaran. /da beberapa tanda dan gejala kala dua persalinan *


7/27

a. 5bu merasakan keinginan meneran bersamaan dengan terjadinya

kontraksi

b. 5bu merasakan makin meningkatnya tekanan pada rectum dan atau

vaginanya.

c. Perineum terlihat menonjold. ?ulva%vagina dan singter ani terlihat membuka

e. Peningkatan pengeluaran lender dan darah

iagnosis kala dua persalinan dapat ditegakkan atas dasar hasil

pemeriksaan dalam yang menunjukkan *

a. Pembukaan serviks telah lengkap

b. +erlihatnya bagian kepala bayi pada introitus vagina

3. #ala 555

#ala tiga persalinan dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan

lahirnya plasenta.

a. =isiologi kala tiga

$tot uterus berkontraksi mengikuti berkurangnya ukuran rongga

uterus secara tiba > tiba setelah lahinya bayi. Penyusutan ukuran rongga

uterus ini menyebabkan berkurangnya ukuran tempat implantasi

plasenta. #arena tempat implantasi menjadi semakin kecil, sedangkan

ukuran plasenta tidak berubah maka plasenta akan menekuk, menebal

kemudian dilepaskan dari dinding uterus. Setelah lepas plasenta akan

turun ke bagian ba-ah uterus atau bagian atas vagina.

b. +anda > tanda lepasnya plasenta

Perubahan ukuran dan bentuk uterus

+ali pusat memanjang

Semburan darah tiba > tiba

. #ala 5?

#ala 5? dimaksudkan untuk melakukan observasi karena perdarahan

postpartum paling sering terjadi pada jam pertama. $bservasi yang dilakukan,

antara lain *

+ingkat kesadaran ibu

Pemeriksaan ++? * tekanan darah, nadi, pernaasan

#ontraksi uterus

+erjadinya perdarahan

Perdarahan dianggap masih normal bila jumlahnya tidak melebihi 99 % '99

cc

$. Pe!erikaan%iik


8/27

#ala 5 *

a. 0inta mengosongkan kandung kemih

b. @ilai keadaan umum, suasana hati, tingkat kegelisahan, -arna konjungtiva,

kebersihan, status gii, dan kebutuhan cairan tubuhc. @ilai tanda > tanda vital (+, nadi, suhu, dan pernaasan), untuk akurasi

lakukan pemeriksaan + dan nadi diantara dua kontraksi.

#ala 55 *

a. +ekanan darah meningkat

b. #emungkinan terjadi distensi kandung kemih.

c. Servik dilatasi penuh (&9 cm)

d. Peningkatan pengeluaran cairan amnion selam kontraksi

#ala 555 *

a. #ondisi umum ibu

+anda vital (tekanan darah, nadi, respirasi, suhu tubuh), status mental klien.

b. 5nspeksi

Perdarahan akti dan terus menerus sebelum atau sesudah melahirkanplasenta.

c. Palpasi

+inggi undus uteri dan konsistensinya baik sebelum maupun sesudah

pengeluaran plasenta.

#ala 5? *

a. =undus keras berkontraksi, pada garis tengah dan terletak setinggi umbilikus

b. rainase vagina atau lokhia jumlahnya sedang, merah gelap dengan hanya

beberapa bekuan kecil

c. Perineum bebas dari kemerahan, edema, ekimosis, atau rabas

d. Striae mungkin ada pada abdomen, paha, dan payudara

e. Payudara lunak dengan puting tegang

&. Pe!erikaan Dala!

#ala 5 *

a. Pendataran servik

b. Pembukaan servik

c. Posisi servik


9/27

d. 0asuknya kepala

e. 1etak bagian%bagian anak dan posisi janin

#ala 55 *

a. Servik dilatasi penuh (&9 cm)

'. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

KALA I

1. Pengka(ian

Pertama, sapa ibu dan beritahukan tentang apa yang akan dilakukan, ja-ab

dengan baik setiap pertanyaan ibu, perhatikan tanda > tanda penyulit dan kondisi

kega-atdaruratan.

a. /namnesa

&) @ama, umur, dan alamat

) 4ravida dan para

3) "ari pertama haid terakhir ("P"+)

) ;i-ayat alergi obat

') ;i-ayat kehamilan sekarang

a) /@A nya

b) 0asalah yang dialami selama kehamilan seperti perdarahan

c) #apan mulai kontraksi

d) /pakah gerakan bayi masih terasa

e) /pakah selaput ketuban sudah pecah Cika ya, cairan -arnanya apa

#ental 6 encer #apan pecahnya

) /pakah keluar darah pervagina Bercak atau darah segar

g) #apan ibu terakhir makan dan minum

h) /pakah ibu kesulitan berkemih


10/27

:) ;i-ayat kehamilan sebelumnya

7) ;i-ayat medis lainnya seperti hipertensi, pernaasan

) ;i-ayat medis saat ini (sakit kepala, pusing, atau nyeri epigastrium)

b. Pemeriksaan isik&) 0inta mengosongkan kandung kemih

) @ilai keadaan umum, suasana hati, tingkat kegelisahan, -arna

konjungtiva, kebersihan, status gii, dan kebutuhan cairan tubuh

3) @ilai tanda > tanda vital (+, @adi, suhu, dan pernaasan), untuk

akurasi lakukan pemeriksaan + dan nadi diantara dua kontraksi.

c. Pemeriksaan abdomen

&) 0enentukan tinggi undus

) #ontraksi uterus

Palpasi jumlah kontraksi dalam &9 menit, durasi dan lamanya kontraksi

3) 0emantau denyut jantung janin (normal &9%&:9!6menit)

) 0enentukan presentasi (bokong atau kepala)

') 0enentukan penurunan bagian terba-ah janin

d. Pemeriksaan dalam

&) @ilai pembukaan dan penipisan serviks

) @ilai penurunan bagian terba-ah dan apakah sudah masuk

rongga panggul

3) Cika bagian terba-ah kepala, pastikan petunjuknya.

2. Diagnoa Ke#era)atan* T+(+an ,an Tin,akan

a. -angg+an #ert+karan ga #a,a (anin er/++ngan ,engan #en+r+nan

+#lai 02 #laenta ek+n,er akiat kontraki +ter+

T+(+an Setelah diberikan asuhan kepera-atan selama kala 5, tidak

terjadi etal distress dengan #D * CC &9 % &:9 ! 6 menit

Tin,akan

&. #aji CC tiap 39 menit


11/27

;asional * untuk mengetahui CC sehingga dapat dilakukan tindakan

dengan segera apabila terjadi peningkatan atau perlambatan.

. Sarankan ibu untuk tidak berbaring telentang lebih dari &9 menit

;asional * jika terlentang maka berat janin, uterus, air ketuban akanmenekan vena cava inerior, hal ini dapat mengakibatkan turunnya sirkulasi

darah dari ibu ke plasenta.

. Neri er/++ngan ,engan kontraki +ter+ ela!a #eralinan

T+(+an Setelah diberikan asuhan kepera-atan selama kala 5, ibu

diharapkan mampu mengendalikan nyerinya dengan #D ibu

menyatakan menerima rasa nyerinya sebagai proses isiologis

persalinan

Tin,akan

&. #aji kontraksi uterus dan ketidaknyamanan (a-itan, rekuensi, durasi,

intensitas, dan gambaran ketidaknyamanan)

;asional * untuk mengetahui kemajuan persalinan dan ketidaknyamanan

yang dirasakan ibu

. #aji tentang metode pereda nyeri yang diketahui dan individu yang

dinginkan ada

;asional * @yeri persalinan bersiat unik dan berbeda > beda tiap individu.

;espon terhadap nyeri sangat tergantung budaya, pengalaman terdahulu dan

serta dukungan emosional termasuk orang yang diinginkan ("enderson,

99:)

3. Celaskan metode pereda nyeri yang ada seperti relaksasi, massage, pola

pernaasan, pemberian posisi, obat > obatan

;asional * memungkinkan lebih banyak alternative yang dimiliki oleh ibu,

oleh karena dukungan kepada ibu untuk mengendalikan rasa nyerinya (;ajan

dalam "enderson, 99:)

. orong ibu untuk mencoba beberapa metode

;asional * dengan beberapa metode diharapkan ibu dapat mengendalikan

rasa nyerinya


12/27

'. 1akukan perubahan posisi sesuai dengan keinginan ibu, tetapi ingin di

tempat tidur anjurkan untuk miring ke kiri

;asional * nyeri persalinan bersiat sangat individual sehingga posisi

nyaman tiap individu akan berbeda, miring kiri dianjurkan karenamemaksimalkan curah jantung ibu.

Beberapa teknik pengendalian nyeri *

;elaksasi

Bertujuan untuk meminimalkan aktivitas simpatis pada system otonom

sehingga ibu dapat memecah siklus ketegangan%ansietas%nyeri. +indakan

dapat dilakukan dengan menghitung terbalik, bernyanyi, bercerita,

sentuhan terapeutik, akupresur, hipnoterapi, imajinasi terbimbing, dan

terapi music.

0assage

0assage yang lebih mudah diingat dan menarik perhatian adalah yang

dilakukan orang lain. +indakan massage diduga untuk menutup EgerbangF

guna mencegah diterimanya stimulus nyeri, sentuhan terapeutik akan

meningkatkan pengendalian nyeri (4lick, &223). ianjurkan massage

selama persalinan bersiat terus menerus.

. Riiko kelela/an er/++ngan ,engan ke+t+/an energ akiat

#eningkatan !etaoli!e ek+n,er akiat neri ela!a #eralinan

T+(+an Setelah diberikan asuhan kepera-atan selama kala 5, ibu tidak

mengalami kelelahan dengan #D * @ * :9%9!6menit(saat tidak

ada his), ibu menyatakan masih memiliki cukup tenaga

Tin,akan

&. #aji tanda > tanda vital yaitu nadi dan tekanan darah

;asional * nadi dan tekanan darah dapat menjadi indicator terhadap status

hidrasi dan energy ibu.

. Sarankan suami atau keluarga untuk mendampingi ibu

;asional * dukungan emosional khususnya dari orang > orang yang berarti

bagi ibu dapat memberikan kekuatan dan motivasi bagi ibu


13/27

3. Sarankan keluarga untuk mena-arkan dan memberikan minuman atau

makanan kepada ibu

;asional * makanan dan asupan cairan yang cukup akan member lebih

banyak energy dan mencegah dehidrasi yang memperlambat kontrakso ataukontraksi tidak teratur.

,. K+rang #engeta/+an tentang #roe #eralinan er/++ngan ,engan

k+rangna in4or!ai ang ,i!iliki i+

T+(+an Setelah diberikan tindakan kepera-atan & ! :9 menit,

diharapakan ibu dapat memahami proses persalinan dengan #D *

- 5bu dapat menyatakan dapat menerima penjelasan pera-at

- 5bu kooperati

Tin,akan

&. #aji pengetahuan yang telah dimiliki ibu serta kesiapan ibu menerima

inormasi

;asional * ntuk mengeektikan penjelasan yang akan diberikan

. 0enjelaskan tentang proses persalinan serta apa yang mesti dilakukan oleh

ibu

;asional * untuk memberikan inormasi kepada ibu dengan harapan terjadi

perubahan tingkat pengetahuan dan psikomotor dari ibu sehingga ibu

kooperati

3. 0enjelaskan tentang kemajuan persalinan, perubahan yang terjadi serta

prosedur yang akan dilaksanakan dan hasil pemeriksaan

;asional * memberikan gambaran pada ibu tentang persalinan yang sedang

dijalani, mengurangi cemas dengan harapan keadaan psikologis ibu tenang

yang dapat mempengaruhi intensitas his

. 0emberi pujian atas sikap kooperati ibu

;asional * pujian dapat meningkatkan harga diri serta dapat menjadi

motivasi untuk melakukannya lagi

3. Dok+!entai


14/27

Pada persalinan kala 5 sebelum pembukaan serviks perkembangan persalinan

dapat dicatat dalam catatan tersendiri, tapi jika sudah memasuki pembukaan

perkembangan persalinan didokumentasikan dalam Partogra, bertujuan untuk *

a. 0encatat hasil observasi dan kemajuan persalinan dengan menilaipembukaan serviks

b. 0endeteksi apakah proses persalinan berjalan normal

c. ata pelengkap yang terkait pemantauan kondisi ibu, bayi, graik kemajuan

persalinan, bahan dan obat yang diberikan, pemeriksan lab

Partogra harus digunakan untuk *

a. Semua ibu kala 5 ase akti persalinan

b. Selama persalinan dan kelahiran bayi di semua tempat (rumah, puskesmas,

klinik, bidan, ;S, dll.)

c. Semua penolong persalinan

Kala II 5Pengel+aran6

A. Pengka(ian

&. /ktivitas 6 istirahat

0elaporkan kelelahan

0elaporkan ketidak mampuan dorongan sendiri6terelaksasi

1ingkaran hitam diatas mata.. Sirkulasi

+ekanan darah meningkat ('%&9 mm"g)

3. 5ntegritas ego

apat merasa kehilangan control6sebaliknya

. Dliminasi

#einginan untuk deekasi, kemungkinan terjadi distensi kandung kemih.

'. @yeri 6 ketidak nyamanan.

apat merintih 6 menangis selama kontraksi

0elaporkan rasa terbakar 6 meregang pada perineum

#aki dapat bergetar selama upaya mendorong

#ontraksi kuat terjadi &.'% menit

:. Pernaasaan

Peningkatan rek-ensi pernaaasan

7. Seksualitas


15/27

Servik dilatasi penuh (&9 cm)

Peningkatan pendarahan pervaginam

0embrane mungkin rupture bila masih utuh

Peningkatan pengeluaran cairan amnion selam kontraksi

'. Diagnoa ,an Inter7eni ke#era)atan

1. Neri ak+t er/++ngan ,engan tekanan !ekani #a,a agian #reenta

,8, ,engan #eng+ngka#an* #rilak+ ,itraki 5gelia/6* )a(a/ !ena/an

neri.

Inter7eni

5dentiikasi derajat ketidak nyamanan

Berikan tanda 6 tindakan kenyaman seperti pera-at kulit, mulut, perineal,

dan alat%alat tenun yang kering

Bantu klien memilih posisi yang optiomal untuk mengedam

Pantau tanda vital dan CC

#alaborasi pemasangan kateter dan anastesi

2. Per+a/an +ra/ (ant+ng #a,a 4l+kt+ai #a,a aliran alik ,ara/ 7ena

,8, 7ariai tekanan ,ara/* #er+a/an 4rek)eni na,i* #en+r+nan

/al+aran +rine* ra,ikar,i (anin.

Inter7eni

Pantau tekanan darah dan nadi tiap '%&' menit

/njurkan klien atau pasangan memilih posisi persalinan yang

mengoptimalkan sirkulasi

/njurkan klien untuk inhalasi dan ekhalasiselam upaya mengedam

Pantau CC setiap kontraksi

3. Riiko tinggi ter/a,a# ker+akan integrita k+lit 8, #ola interaki

/i#ertonik.

Inter7eni

Bantu klien dan pasangan pada posisi tepat

Bantu klien sesuai kebutuhan

#olaborasi episiotomy garis tengan atau media lateral

#olaborasi terhadap pemantauan kandung kemih dan kateterisasi

KALA III

1. Pengka(ian


16/27

Pengkajian asar ata #lien.

a. 5dentitas klien

@ama, umur, alamat, kehamilan ke %, atau jumlah anak.

b. #eluhan saat ini #eluhan saat pengkajian.

c. ;i-ayat kesehatan (kehamilan) dahulu

;i-ayat perdarahan post partum, ri-ayat retensio plasenta, ri-ayat

kehamilan gemeli, komplikasi dalam kehamilan.

d. ;i-ayat penyakit

0engalami penyakit seperti 0, hipertensi, asma, atau penyakit

keturunan lainnya.

e. ata bio%psiko

&) /ktivitas6istirahat

Perilaku dapat direntang dari senang sampai keletihan.

) Sirkulasi

(a)+ekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat kemudian

kembali ke tingkat normal dengan cepat.

(b)"ipotensi dapat terjadi sebagai respon terhadap analgesik dan

anastesi.

(c)=rekuensi nadi lambat pada respon terhadap perubahan jantung.

3) 0akanan 6 cairan

#ehilangan darah normal 99 % 399ml.

) @yeri 6 ketidaknyamanan

5nspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menetukan adanya

robekan atau laserasi. Perluasan episiotomi atau laserasi jalan lahir

mungkin ada.

') Seksualitas

arah yang ber-arna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas dari

endometrium, biasanya dalam &%' menit setelah melahirkan bayi. +ali

pusat memanjang pada muara vagina. terus berubah dari discoid

menjadi bentuk globular.

. Pemeriksaan isik


17/27

&) #ondisi umum ibu

+anda vital (tekanan darah, nadi, respirasi, suhu tubuh), status mental

klien.

) 5nspeksiPerdarahan akti dan terus menerus sebelum atau sesudah melahirkan

plasenta.

3) Palpasi

+inggi undus uteri dan konsistensinya baik sebelum maupun sesudah

pengeluaran plasenta.

2. Diagnoa Ke#era)atan

a. ;isiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan b6d kurangnya masukan

oral, muntah, diaoresis, peningkatan kehilangan cairan secara tidak disadari,

atonia uterus, laserasi jalan lahir, tertahannya ragmen plasenta.

b. ;isiko cedera (meternal) b6d posisi selama melahirkan6pemindahan, kesulitan

dengan plasenta.

c. @yeri b6d trauma jaringan, respon isiologis setelah melahirkan.

d. #urang pengetahuan b6d kurang inormasi6kesalahan interpretasi inormasi.

e. ;isiko ineksi b6d trauma jaringan, sisa plasenta yang tertahan.

3. Inter7eni

a. ;isiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan b6d kurangnya masukan

oral, muntah, diaoresis, peningkatan kehilangan cairan secara tidak disadari,

atonia uterus, laserasi jalan lahir, tertahannya ragmen plasenta

T+(+an setelah diberikan asuhan kepera-atan, diharapkan kekurangan

volume cairan tidak terjadi dengan kriteria hasil *

- ++? dalam batas normal

- +urgor kulit baik

- 0ukosa bibir lembab

Inter7eni

&) 5nstruksikan klien untuk mendorong pada kontraksi

;asional * semakin cepat plasenta keluar semakin sedikit perdarahan

yang terjadi


18/27

) Palpasi uterus

;asional * dengan dipalpasi akan merangsang uterus untuk

berkontraksi

3) #aji tanda dan gejala syok;asional * untuk mengetahui seberapa besar pengaruh kekurangan

cairan

) #olaborasi pemberian cairan parenteral

;asional * untuk memenuhi kebutuhan cairan klien

b. ;isiko cedera (meternal) b6d posisi selama melahirkan6pemindahan,

kesulitan dengan plasenta

T+(+an setelah diberikan asuhan kepera-atan diharapkan tidak terjadi cedera

maternal dengan kriteria hasil *

- +idak ada perdarahan

Inter7eni

&) Palpasi undus uteri dan massase dengan perlahan

;asional * dengan massase yang perlahan akan merangsang uterus

untuk terus berkontraksi

) #aji irama pernapasan

;asional * irama napas yang teratur akan mempermudah untuk

mengejan, sehingga plasenta dapat terlepas dengan mudah

c. @yeri b6d trauma jaringan, respon isiologis setelah melahirkan

T+(+an setelah dilakukan tindakan kepera-atan diharapkan nyeri pasien

berkurang dengan kriteria hasil *


- Pasien mengatakan nyeri berkurang

-Skala nyeri berkurang

- Pasien nampak rileks, ekspresi -ajah tidak tegang

- #ontraksi uterus baik

Inter7eni*

&) Bantu penggunaan teknik pernapasan

;asional * dapat digunakan untuk menurunkan nyeri

) Berikan kompres dingin pada perineum setelah melahirkan

;asional * dapat memberikan rasa nyaman pada klien


19/27

3) #olaborasi perbaikan episiotomy

;asional* dengan tersambungnya inkontinuitas jaringan dapat meredakan

nyeri

d. #urang pengetahuan b6d kurang inormasi6kesalahan interpretasi inormasiT+(+an * setelah diberikan asuhan kepera-atan diharapkan klien mengerti

dengan penyebab nyeri yang dialaminya dengan kriteria hasil *

- #lien mau mengikuti saran pera-at

- #lien mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan

oleh pera-at

Inter7eni*

&) #aji tingkat pengetahuan klien

;asional * untuk menentukan cara dalam memberikan penjelasan

) Celaskan bah-a nyeri yang dialaminya adalah normal dan -ajib dialami

selama melahirkan

;asional * dapat membuat klien tenang dan tidak kha-atir

e. ;isiko ineksi b6d trauma jaringan, sisa plasenta yang tertahan

T+(+an* setelah diberikan asuhan kepera-atan diharapkan tidak terjadi ineksi

dengan kriteria hasil *


- +idak ada tanda%tanda ineksi

Inter7eni

&) #aji ++?

;asional * peningkatan ++? dapat mengindikasikan adanya ineksi

) #aji tanda%tanda ineksi

;asional * sebagai indikator jika terjadi ineksi

3) 1akukan setiap tindakan dengan prinsip aseptik

;asional * dengan teknik aseptik kita dapat mencegah terjadinya ineksi

KALA I9

A. Pengka(ian

Pengkajian yang dilakukan pada tahap kala 5?, antara lain *

&. /ktivitas 6 5stirahat

Pasien tampak EberenergiF atau keletihan 6 kelelahan, mengantuk


20/27

. Sirkulasi

a. @adi biasanya lambat ('9 > 79 ! 6 menit) karena hipersensitivitas vagal

b. + bervariasi * mungkin lebih rendah pada respon terhadap analgesia 6

anastesia, atau meningkat pada respon terhadap pemeriksaan oksitosin

atau hipertensi karena kehamilanc. Ddema * bila ada mungkin dependen (misal * pada ekstremitas ba-ah),

atau dapat juga pada ekstremitas atas dan -ajah atau mungkin umum

(tanda hipertensi pada kehamilan)

d. #ehilangan darah selama persalinan dan kelahiran sampai 99 % '99 ml

untuk kelahiran per vagina atau :99%99 ml untuk kelahiran sesaria

3. 5ntegritas Dgo

a. ;eaksi emosional bervariasi dan dapat berubah%ubah misal * eksitasi atau

perilaku menunjukkan kurang kedekatan, tidak berminat (kelelahan), atau

kece-a

b. apat mengekspresikan masalah atau meminta maa untuk perilaku

intrapartum atau kehilangan kontrol, dapat mengekspresikan rasa takut

mengenai kondisi bayi baru lahir dan pera-atan segera pada neonatal.

. Dliminasi

a. "emoroid sering ada dan menonjol

b. #andung kemih mungkin teraba di atas simpisis pubis atau kateter

urinarius mungkin dipasang

c. iuresis dapat terjadi bila tekanan bagian presentasi menghambat aliran

urinarius dan atau cairan 5? diberikan selama persalinan dan kelahiran.

'. 0akanan 6 Aairan

apat mengeluh haus, lapar, mual

:. @eurosensori

"iperreleksia mungkin ada (menunjukkan terjadinya dan menetapnya

hipertensi, khususnya pada pasien dengan diabetes mellitus, remaja, atau pasien

primipara)

7. @yeri 6 #etidaknyamanan

Pasien melaporkan ketidaknyamanan dari berbagai sumber misalnya setelah

nyeri, trauma jaringan 6 perbaikan episiotomi, kandung kemih penuh, atau

perasaan dingin 6 otot tremor dengan EmenggigilF

. #eamanan

a. Pada a-alnya suhu tubuh meningkat sedikit (dehidrasi)

b. Perbaikan episiotomi utuh dengan tepi jaringan merapat


21/27

2. Seksualitas

a. =undus keras berkontraksi, pada garis tengah dan terletak setinggi

umbilicus

b. rainase vagina atau lokhia jumlahnya sedang, merah gelap denganhanya beberapa bekuan kecil

c. Perineum bebas dari kemerahan, edema, ekimosis, atau rabas

d. Striae mungkin ada pada abdomen, paha, dan payudara

e. Payudara lunak dengan puting tegang

&9. Penyuluhan 6 Pembelajaran

Aatat obat%obatan yang diberikan, termasuk -aktu dan jumlah

&&. Pemeriksaan iagnostik

"emoglobin 6 "ematokrit ("b6"t), jumlah darah lengkap, urinalisis.

Pemeriksaan lain mungkin dilakukan sesuai indikasi dari temuan isik.

'. Diagnoa Ke#era)atan

&. #ekurangan volume cairan b6d kelelahan 6 kegagalan miometri dari

mekanisme homeostatik (misal * sirkulasi uteroplasental berlanjut,

vasokontriksi tidak komplet, ketidakadekuatan perpindahan cairan, eek %

eek hipertensi saat kehamilan)

. @yeri akut b6d trauma mekanis 6 edema jaringan, kelelahan isik dan

psikologis, ansietas

3. Perubahan proses keluarga b6d transisi 6 peningkatan perkembangan anggota

keluarga

. P# Perdarahan

:. Inter7eni

Prioritas diagnosa kepera-atan *

&. ! &* #ekurangan volume cairan b6d kelelahan 6 kegagalan miometri dari

mekanisme homeostatik (misal * sirkulasi uteroplasental berlanjut,

vasokontriksi tidak komplet, ketidakadekuatan perpindahan cairan, eek%eek

hipertensi saat kehamilan)

. ! * @yeri akut b6d trauma mekanis 6 edema jaringan, kelelahan isik dan


3. ! 3* Perubahan proses keluarga b6d transisi 6 peningkatan perkembangan

anggota keluarga

. ! * P# Perdarahan

Inter7eni


22/27

D; 1 #ekurangan volume cairan b6d kelelahan 6 kegagalan miometri dari

mekanisme homeostatik (misal * sirkulasi uteroplasental berlanjut, vasokontriksi

tidak komplet, ketidakadekuatan perpindahan cairan, eek%eek hipertensi saat

kehamilan)T+(+anSetelah diberikan askep selama 3 ! jam, diharapkan tidak terjadi

kekurangan volume cairan.

Kriteria E7al+ai

++? dalam batas normal

#ontraksi uterus kuat, aliran lokhea sedang, tidak ada bekuan

0enunjukkan perbaikan episiotomi, luka kering, dan utuh

Tin,akan Ke#era)atan

+empatkan pasien pada posisi rekumben

;asional * 0engoptimalkan aliran darah serebral dan memudahkan

pematauan undus dan aliran vaginal

#aji jenis persalinan dan anastesia, kehilangan darah pada persalinan dan

lama persalinan tahap 55

;asional * #aji manipulasi uterus atau masalah%masalah dengan pelepasan

plasenta dapat menimbulkan kehilangan darah

Aatat lokasi dan konsistensi undus setiap &' menit

;asional * /ktivitas miometri uterus menimbulkan hemostasis dengan

menekan pembuluh darah endometrial. =undus harus keras dan terletak di

umbilikus. Perubahan posisi dapat menandakan kandung kemih penuh,

tertahannya bekuan darah atau relaksasi uterus

$bservasi jumlah, -arna darah yang keluar dari uterus setiap &' menit

;asional * 0embantu mengidentiikasi laserasi yang potensial terjadi pada

vagina dan servik yang dapat mengakibatkan aliran berlebihan dan merah

terang. /tonia uteri dapat meningkatkan aliran lokhea.

#aji penyebab perdarahan;asional * ntuk dapat melakukan intervensi, apakah perlu histerektomi

karena ruptur uteri, apakah perlu oksitosin dan sebagainya.

#aji ++? (nadi, +) setiap &' menit

;asional * Perpindahan cairan dan darah ke dasar vena, penurunan sedang

diastolik dan sistolik + dan takikardia dapat terjadi. Perubahan yang lebih

nyata dapat terjadi pada respon terhadap magnesium sulat, atau syok atau

ditingkatkan dalam respon terhadap oksitosin. Bradikardia dapat terjadi

secara normal pada respon terhadap peningkatan curah jantung dan


23/27

peningkatan isi sekuncup dan hipersensiti vagal setelah kelahiran.

+akikardia lanjut dapat disertai syok.

#aji intake dan output cairan

;asional * ntuk mengetahui jumlah cairan yang masuk dan keluar, dan

untuk menentukan jumlah cairan yang harus diberikan, bila perdarahan

berlebihan

Beri pasien cairan dan elektrolit peroral jika memungkinkan

;asional * ntuk mengganti cairan intravaskuler yang hilang karena

perdarahan

#olaborasi *

a. Periksa "b, "t pada pemeriksaan laboratorium yang harus dilakukan

segera

;asional * membantu memperkirakan jumlah kehilangan darah

b. Pasang inus 5? larutan isotonik

;asional * meningkatkan volume darah dan menyediakan vena terbuka

untuk pemberian obat%obatan darurat

c. Berikan preparat oksitosin atau preparat ergometrin, tingkatkan

kecepatan inus oksitosin intravena bila perdarahan uterus menetap

;asional * merangsang kontraktilitas miometrium, menutup pembuluh

darah yang terpajan pada sisi bekas plasenta dan menurunkan

kehilangan darah

d. Aek jumlah trombosit, kadar ibrinogen, dan produk ibrin split, masa

protrombin, dan masa tromboplastin

;asional * perubahan dapat menunjukkan terjadinya kelainan

koagulasi

e. 4antikan kehilangan cairan dengan plasma atau darah lengkap sesuai

indikasi

;asional * Penggantian cairan yang hilang diperlukan untuk

meningkatkan volume sirkulasi dan mencegah syok

. Bantu dalam persiapan dilatasi dan kuretase, laparotomi, evakuasi

hematoma, perbaiki laserasi jalan lahir, histerektomi


24/27

;asional * Bila perdarahan tidak berespon terhadap tindakan

konservati 6 pemberian oksitosin, pembedahan dapat diindikasikan

D; 2 @yeri akut b6d trauma mekanis 6 edema jaringan, kelelahan isik dan


T+(+an * Setelah diberikan askep 3 ! jam diharapkan pasien dapat

mengontrol nyeri, nyeri berkurang

Kriteria E7al+ai *

Pasien melaporkan nyeri berkurang

0enunjukkan postur dan ekspresi -ajah rileks

Pasien merasakan nyeri berkurang pada skala nyeri (9%)


#aji siat dan derajat ketidaknyamanan, jenis melahirkan, siat kejadian

intrapartal, lama persalinan, dan pemberian anastesia atau analgesia

;asional * 0embantu mengidentiikasi aktor % aktor yang memperberat

ketidaknyamanan nyeri

Berikan inormasi yang tepat tentang pera-atan rutin selama periode

pascapartum

;asional * 5normasi dapat mengurangi ansietas berkenaan rasa takut

tentang ketidaktahuan, yang dapat memperberat persepsi nyeri 5nspeksi perbaikan episiotomi atau laserasi. Dvaluasi penyatuan perbaikan

luka, perhatikan adanya edema, hemoroid

;asional * +rauma dan edema meningkatkan derajat ketidaknyamanan dan

dapat menyebabkan stress pada garis jahitan

Berikan kompres es

;asional * Ds memberikan anastesia lokal, meningkatkan vasokontriksi

dan menurunkan pembentukan edema

1akukan tindakan kenyamanan (misalnya * pera-atan mulut, mandi

sebagian, linen bersih dan kering, pera-atan perineal periodik)

;asional * 0eningkatkan kenyamanan, perasaan bersih

0asase uterus dengan perlahan sesuai indikasi. Aatat adanya aktor%aktor

yang memperberat hebatnya dan rekuensi aterpain

;asional * 0asase perlahan meningkatkan kontraktilitas tetapi tidak

seharusnya menyebabkan ketidaknyamanan berlebihan. 0ultipara, distensi

uterus berlebihan, rangsangan oksitosin dan menyusui meningkatkan

derajat ater pain berkenaan dengan kontraksi miometrium

/njurkan penggunaan teknik pernaasan 6 relaksasi


25/27

;asional * 0eningkatkan rasa kontrol dan dapat menurunkan beratnya

ketidaknyamanan berkenaan dengan aterpain (kontraksi) dan masase

undus

Berikan lingkungan yang tenang, anjurkan pasien istirahat

;asional * Persalinan dan kelahiran merupakan proses yang melelahkan.

engan ketenangan dan istirahat dapat mencegah kelelahan yang tidak

perlu

#olaborasi * pemberian analgesik sesuai kebutuhan

;asional * /nalgesik bekerja pada pusat otak, yaitu dengan menghambat

prostaglandin yang merangsang timbulnya nyeri

D; 3 Perubahan proses keluarga b6d transisi 6 peningkatan perkembangan

anggota keluarga

T+(+an * Setelah diberikan askep selama 3 ! jam diharapkan keluarga dapat

menerima kehadiran anggota keluarga yang baru

Kriteria E7al+ai

0enggendong bayi saat kondisi ibu dan neonates memungkinkan

0endemonstrasikan perilaku kedekatan dengan anak


/njurkan pasien untuk menggendong, menyentuh, dan memeriksa bayi

;asional * Cam%jam pertama setelah kelahiran memberikan kesemaptan

untuk terjadinya ikatan keluarga, karena ibu dan bayi secara emosional

saling menerima isyarat yang menimbulkan kedekatan dan penerimaan

/njurkan ayah untuk menyentuh dan menggendong bayi dan membantu

dalam pera-atan bayi, sesuai kondisi

;asional * 0embantu memasilitasi ikatan 6 kedekatan di antara ayah dan

bayi. /yah yang secara akti berpartisipasi dalam proses kelahiran dan

aktivitas interaksi pertama dari bayi, secara umum menyatakan perasaan

ikatan khusus pada bayi

$bservasi dan catat interaksi bayi % keluarga, perhatikan perilaku untuk

menunjukkan ikatan dan kedekatan dalam budaya khusus

;asional * #ontak mata dengan mata, penggunaan posisi menghadap -ajah,

berbicara dengan suara tinggi dan menggendong bayi dihubungkan dengan

kedekatan antara ibu dan bayi

Aatat pengungkapan 6 perilaku yang menunjukkan kekece-aan atau kurang

minat 6 kedekatan


26/27

;asional * atangnya anggota keluarga baru, bahkan sekalipun sudah

diinginkan menciptakan periode disekulibrium sementara, memerlukan

penggabungan anak baru ke dalam keluarga yang ada.

+erima keluarga dan sibling dengan senang hati selama periode pemulihan

bila diinginkan oleh pasien dan dimungkinkan oleh kondisi ibu 6 neonatus

dan lingkungan

;asional * 0eningkatkan unit keluarga, dan membantu sibling untuk

memulai proses adaptasi positi pada peran baru dan masuknya anggota

baru dalam struktur keluarga.

/njurkan dan bantu pemberian /S5, tergantung pada pilihan pasien dan

keyakinan 6 praktik budaya

;asional * #ontak a-al mempunyai eek positi pada durasi pemberian /S5,

kontak kulit dengan kulit, dan mulainya tugas ibu meningkatkan ikatan

Berikan inormasi mengenai pera-atan segera pasca kelahiran

;asional * 5normasi menghilangkan ansietas yang mungkin mengganggu

ikatan atau hasil dari Esel absorptionF lebih dari perhatian pada bayi baru

lahir

D. E7al+ai

! & * +idak terjadi kekurangan volume cairan

! * #lien dapat mengontrol nyeri, nyeri berkurang

! 3 * #eluarga dapat menerima kehadiran anggota keluarga baru


27/27

DA%TAR PUSTAKA

/bdul Bari Saiudin, Pro. dr. 99. Bu%u Panduan P$a%#is P!&ayanan K!s!a#an

Ma#!$na& dan N!ona#a&. Cakarta * Gayasan Bina Pustaka Sar-ono Pra-irohardjo.

Aarpenitto, 1. C. 99&.Diagnosa K!p!$a*a#an disi +. Cakarta * D4A.

ongoes, 0 < 0oorhouse, 0. 99&. !ncana P!$a*a#an Ma#!$na&-Bayi disi 2.

Cakarta * D4A

"ania Hiknjosastro, Pro. dr. 99'. &"u K!bidanan. Cakarta * Gayasan Bina Pustaka

Sar-ono Pra-irohardjo.

"enderson < Cones. 99:. Bu%u A/a$ Kons!p K!bidanan. Cakarta * D4A.

0anuaba, 5.B 4de. 99.&"u K!bidanan, P!nya%i# Kandungan K!&ua$ga B!$!ncana

Un#u% P!ndidi%an Bidan. Cakarta * D4A

Haspodo, dkk. 997. Asuan P!$sa&inan No$"a&, Bu%u Acuan. Cakarta * Caringan

@asional Pelatihan #linik #esehatan ;eproduksi.

persalinan seluruh kala lengkap

Documents