ringkasan akreditasi

7/21/2019 Ringkasan Akreditasi

http://slidepdf.com/reader/full/ringkasan-akreditasi 1/46

ASESMEN PASIEN (AP)

STANDART, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Standart AP. 1

Semua pasien di rumah sakit harus diidentifikasi kebutuhan pelayanannya dengan asesmen yang

baku.

Maksud dan Tujuan AP.1

Ketika pasien datang ke rumah sakit untuk rawat inap atau rawat jalan perlu di asesmen lengkap

untuk mengetahui alasan pasien datang berobat ke rumah sakit. Tahap ini rumah sakit

membutuhkan informasi yang khusus, prosedurnya tergantung kebutuhan dan jenis pelayananyang diberikan kepada pasien. Kebijakan dan prosedur rumah sakit menetapkan bagimana proses

dan informasi yang harus dikumpulkan dan didokumentasikan.

Eleen Pen!la!an AP.1

1. Kebijakan dan prosedur rumah sakit menegaskan asesmen informasi yang harus diperoleh

dari pasien rawat inap.

2. Kebijakan dan prosedur rumah sakit menegaskan asesmen informasi yang harus diperoleh

dari pasien rawat jalan.

3. Kebijakan rumah sakit mengidentifikasikan informasi yang harus didokumentasi untuk

asesmen.

Sasaran Telusur

• Pimpinan S

• Kepala !nit awat "alan

• Kepala !nit awat #nap

• Pelaksana Keperawatan

MATERI

• Pelaksanaan asesmen informasi dan informasi yang harus tersedia untuk pasien rawat inap

• Pelaksanaan asesmen informasi dan informasi yang harus tersedia untuk pasien rawat jalan

• Ketentuan S tentang informasi yang didokumentasikan untuk asesmen



D"KUMEN

$%uan &

• P'K 2()*'enkes*Per*###*2++

egulasi S &

• Kebijakan*pedoman*panduan*S-P tentang $sesmen #nformasi Pasien awat "alan dan

awat #nap

okumen &

• /asil asesmen pada rekam medis

Standart AP.1.1

umah sakit telah menetapkan isi minimal asesmen berdasarkan undang0undang, peraturan dan

standart perofesi.

Maksud dan tujuan AP.1.1

$gar asesmen kebutuhan pasien konsisten, S menetapkan dalam kebijakan, isi minimal

asesmen harus dilaksanakan oleh dokter,perawat dan staf disiplin klinis lainnya. $sesmen

dilaksanakan setiap disiplin dalam lingkup praktek*profesi, periinan, undang0undang dan peraturan terkait atau sertifikasi. /anya yang kompeten yang melaksanakan asesmen. Setiap

formulir asesmen men%erminkan kebijakan ini. S menetapkan atiitas asesmen pada pelayanan

rawat inap ataupun rawat jalan. S menetapkan elemen umum untuk semua asesmen dan

menetapkan perbedaan, bila mungkin asesmen dalam lingkup pelayanan umum dan pelayan

spesialis. $sesmen yang telah ditetapkan dilengkapi oleh lebih dari satu orang yang kompeten,

dan dalam waktu yang berbeda . semua isi asesmen harus tersedia bila penobtan dimulai.

Eleen Pen!la!an AP.1.1

1. #si minimal asesmen ditetapkan oleh setiap disiplin klinis yang malakukan asesmen danmerin%i elemen yang dibutuhkan pada riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik

2. /anya mereka yang kompeten sesuai periinan, undang0undang dan peraturan yang berlaku

dan sertifikasi dapat melakukan asesmen.

3. #si minimal dari asesmen pasien rawat inap ditetapkan dalam kebijakan

. #si minimal dari asesmen pasien rawat jalan ditetapkan dalam kebijakan



SASARAN TELUSUR

• Pimpinan S



• Kepala !nit ekam 'edis• Pelaksana Keperawatan

• Pelaksana ekam 'edis

MATERI

• Penetapan asesmen oleh setiap displin klinis

• Penetapan tenaga kesehatan yang dapat melakukan asesmen

• Penetapan minimal asesmen untuk pasien rawat inap

• Penetapan minimal asesmen untuk pasien rawat jalan

D"KUMEN

$%uan &

• P'K 2()*'enkes*Per*###*2++

• K'K tentang standart profesi

egulasi S

• Kebijakn*pedoman*Panduan*SP- tentang Pelayanan rekam 'edis

okumen

• $sesmen pasien rawat inap

• $sesmen pasien rawat jalan

Standart $P.1.2

$sesmen awal setiap pasien meliputi ealuasi faktor fisik, psikologis, sosial dan ekonomi,

termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan

'aksud dan tujuan $P.1.2

$semen awal pasien rawat jalan atau rawat inap, sangat penting untuk mengidentifikasi

kebutuhan pasien dan untuk memulai proses pelayanan. $sesmen awal memberikan informasi

untuk &

• 'emahami pelayanan yang di%ari pasien

• 'emilih jenis pelayanan yang terbaik bagi pasien



• 'enetapkan diagnosis awal

• 'emahami respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya.

!ntuk mendapatkan informasi ini,asesmen awal termasuk ealuasi kondisi medis pasien melalui

pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatannya. $sesmen psikologi menetapkan status emosional

pasien. Pengumpilan informasi sosial pasien tidak dimaksud untuk mengelompokkan pasien.

Tetapi koteks sosial, budaya, keluarga, dan ekonomi pasien merupakan faktor penting yang dapat

mempengaruhi respon pasien terhadap penyakit dan pengobatan. Keluarga dapat sangat

menolong dalam asesmen sosial atau dinilai se%ara terpisah bila pasien dan keluarganya yang

bertanggungjawab terhadap seluruh atau sabagian dari biaya selama dirawat atau waktu

pemulangan pasien. 4erbagai staf kompeten dapat terlibat dalam proses asesmen pasien. 5aktor

terpenting adalah bahwa asesmen lengkap dan tersedia bagi mereka yang merawat pasien.

6lemen $sesmen $P.1.2

1. Semua pasien raway jalan atau rawat inap mendapat asesmen awal yang termasuk

riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan dalam

kebijakan S

2. Setiap pasien mendapatkan asesmen psikologis awal yang sesuai dengan kebutuhannya3. Setiap pasien mendapatkan asesmensosial dan ekonomis awal sesuai kebutuhannnya

. $sesmen awal dihasilkan suatu diagnosa awal.

S$S$$7 T68!S!

• Pimpinan S



• Kepala !nit ekam 'edis

• Pelaksana 'edis


• Pelaksana ekam 'edis

'$T6#

• Pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap dan rawat jalan termauk&

iwayat kesehatan

Pemeriksaan fisik

• Pelaksanaan asesmen psikologis

• Pelaksanaan asesmen sosial ekonomi

• Penetapan diagnosa berdasarkan asesmen



D"KUMEN

$%uan &

• P'K 2()*'enkes*Per*###*2++

egulasi S &

• Kebijak$n*pedoman*Panduan*SP- tentang Pelayanan rekam 'edis

okumen &

• ekam medis pasien rawat inap

• ekam medis pasien rawat jalan

Standart $P.1.3

Kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan ditetapkan berdasarkan asesmen awal dan di%atat pada %atatan klinisnya.

Standart $P.1.3.1

$sesmen awal medis dan keperawatan pada pasien emergensi harus didasarkan atas kebutuhan

dan keadaannya.

'aksud dan tujuan $P.1.3.1

/asil utama asesmen awal pasien adalah untuk memahami kebutuha pelayanan medis dan

pelayanan keperawatan sehingga pelayanan dan pengobatan dapat dimulai. !ntuk men%apai ini,

S menetapkan isi minimal dari asesmen awal medis dan keperawatn serta asesmen

lain,kerangka waktu yang dibutuhkan untuk mnyelesaikan asesmen dan persyaratan dokumentasi

asesmen. Selain asesmen medis dan keperawatan adalah penting untuk inisiasi pelayanan,

kemimgkinan diperlukan asesmen tambahan dari praktisi pelayanan kesehatan lain termasuk

asesmen khusus dan asesmen indiidual. Semua asesmen ini harus terintergrasi dan kebutuhan

pelayanan yang paling urgen di identifikasi.

Pada keadaan gawat darurat, asesmen awal medis dan keperawatan, dapat dibatasi pada

kebutuhan dan kondisi yang nyata. "uga apabila tidak ada waktu untuk men%atat riwayat

kesehatan dan pemeriksaan fisik yang lengkap dari pasien gawat darurat yang perlu dioperasi,

dibuat %atatan pada diagnosis praoperatif sebelum tindakan dilaksanakan.



6lemen Penilaian $P.1.3

1. Kebutuhan medis pasien ditetapkan melalui asesmen awal. iwayat kesehatan

terdokumentasi, juga pemeriksaan fisik dan asesmen lain yang dilaksanakan berdasarkan

kebutuhan pasien yang teridentifikasi.

2. Kebutuhan keperawatan pasien ditetapkan melalui asesmen keperawatan yang

didokumentasi, asesmen medis, dan asesmen lain yang dilaksanakan berdasarkan

kebutuhan pasien.3. Kebutuhan medis yang teridentifikasi di%atat dalam rekam medis.

. Kebutuhan keperawatan yang teridentifikasi di%atat dalam rekam medis.

9. Kebijakan dan prosedur mendukung praktik yang konsisten dalam semua bidang.

SASARAN TELUSUR

• Pimpinan S



• Kepala !nit ekam 'edis

• Pelaksana 'edis


MATERI

• Pelaksanaan asesmen awal meliputi riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, dan asesmen

lain yang mendokumentasi, untuk menetapkan kebutuhan medis pasien.

• Pelaksanaan asesmen keperawatan yang terdokumentasi, untuk menetapkan kebutuhan

keperawatan pasien,serta asesmen lain sesuai kebutuhan pasien.

• Pen%atatan kebutuhan medis dalam rekam medis

• egulasi terkait uraian diatas

-K!'67

$%uan &

• !! 2) 2++ tentang Praktik Kedokteran

• P'K 2()*'enkes*Per*###*2++

egulasi S

• Kebijakn*pedoman*Panduan*SP- tentang Pelayanan rekam 'edis

okumen



• ekam 'edis pasien rawat inap

• ekam 'edis pasien rawat jalan

6lemen Penilaian $P.1.3.1

1. !ntuk pasien gawat darurat,asesmen medis berdasarkan kebutuhan dan kondisinya

2. !ntuk pasien gawat darurat,asesmen keperawatan berdasarkan kebutuhan dan kondisinya

3. $pabila operasi dilakukan, maka sedikitnya ada %atatan ringkas dan diagnosis praoperasi

di%atat sebelum tindakan.

SASARAN TELUSUR

• Kepala !:

• Pelaksana medis dan keperawatan !:

MATERI

• Pelaksanaan asesmen medis untuk pasien gawat darurat

• Pelaksanaan asesmen keperawatan untuk pasien gawat darurat

• !ntuk pasien yang operasi ada %atatan ringkas dan diagnosis praoperasi

D"KUMEN

$%uan &

• P'K 2()*'enkes*Per*###*2++

egulasi S

• Kebijak$n*pedoman*Panduan*SP- tentang Pelayanan rekam 'edis

okumen

• ekam medis gawat darurat

Standart $P.1.

$sesmen harus selesai dalam kerangka waktu yang ditetapkan rumah sakit.

'aksud dan tujuan $P.1.

!ntuk memulai pengobatan yang benar dan sesegera mungkin,asesmen awal harus diselesaikan

se%epat mngkin. S menetapkan kerangka waktu untuk menyelesaikan asesmenn khususnya



asesmen medis dan keperawatan. Kerangka waktu yang akurat tergantung dari beberapa faktor,

termasuk tipe pasien yang dilayani S, kompleksitas dan durasi*lamanya pelayanan serta

dinamika lingkungan pelayanan. engan pertimbnagan ini, maka S dapat menetapkan kerangka

waktu asesmen yang berbeda untuk masing0masing unit kerja dan pelayanan.

4ila asesmen sebagian atau seluruhnya dilaksanakan diluar S, maka temuan dinilai ulang dan

atau dieriikasi pada saat masuk sebagai pasien rawat iiap sesuai waktu antara asesmen diluar

dengan masuk rawat inap dan sifat temuan yang penting, sesuai kompleksitas pasien, ren%ana

pelayanan dan pengobatan.

6lemen Penilaian $P.1.

1. Kerangka waktu yang benar untuk melaksanakan asesmen harus ditetapkan untuk semua

jenis dan tempat pelayanan2. $sesmen diselesaikan dalam kerangka waktu yang ditetapkan rumah sakit

3. Temuan dari semua asesmen diluar rumah sakit harus dinilai ulang dan dieriikasi pada

saat pasien masuk rawat inap untuk memperbarui atau mengulang bagian0bagian dari

asesmen medis yang sudah lebih dari 3+ hari.

SASARAN TELUSUR

• Pimpinan rumah sakit• Ketua kelompok dan staf medis

MATERI

• Penetapan kerangka waktu pelaksanaan asesmen pada semua pelayanan

• Pelaksanaan asesmen sesuai dengan kerangka waktu yang ditetapkan rumah sakit

• Pelaksanaan asesmen ulang untuk pasien rawat inap

D"KUMEN

• ekam medis

Standart $P.1..1



$sesmen awal medis dan keperawatan harus lengkap dalam waktu 2 jam setelah pasien masuk

rawat inap atau lebih %epat tergantung kondisi pasien atau sesuai kebijakan rumah sakit.

'aksud dan tujuan $P.1..1

$sesmen awal medis dan keperawatan harus lengkap dalam waktu 2 jam sesudah pasien

masuk rawat inap dan tersedia untuk digunakan bagi mereka yang memberikan pelayanan

kepada pasien. !ntuk pasien gawat darurat asesmen harus segera dilakukan.

4ila asesmen medis awal dilakukan di ruang praktek pribadi dokter atau diluar rumah

sakit sebelum dirawat di rumah sakit, maka hal ini harus terjadi selebum 3+ hari. $pabila waktu

terlampaui maka riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik harus diulangi. !ntuk asesmen medis

yang dilakukan dalam waktu 3+ hari sebelum di rawat inap, maka setiap perubahan penting dari

pasien harus di%atat.

6lemen penilain 1..1

1. $sesmen awal medis dilaksanakan dalam 2 jam pertama sejak rawat inap atau lebih

dini*%epat sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit.

2. $sesmen awal keperawatan dilaksanakan dalam 2 jam pertama sejak rawat inap atau

lebih %epat sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit.3. $sesmen awal medis yang dilakukan sebelum pasien dirawat inap, atau sebelum

tindakan pada rawat jalan di rumah sakit, tidak boleh lebih dari 3+ hari, atau riwayat

medis telah diperbaharui dan pemeriksaan fisik telah diulang.

. !ntuk asesmen kurang dari 3+ hari, setiap perubahan kondisi pasien yang signifikan,sejak asesmen di%atat dalam rekam medis pasien pada saat masuk rawat inap.

SASARAN TELUSUR #

• Pimpinan S

• Ketua kelompok dan staf medis

• Kepala unit*kepala ruangan dan pelaksana keperawatan

MATERI #

• Pelaksanaan asesmen medis awal dilaksanakan dalam 2 jam pertama sejak rawat inap

atau lenih %epat.

• Pelaksanaan asesmen keperawatan awal dilaksanakan dalam waktu 2 jam pertama sejak

rawat inap atau lebih %epat.



• Pelaksanaan asesmen awal medis yang dilakukan sebelum pasien dirawat inap, atau

sebelum tindakan pada rawat jalan di rumah sakit, yang tidak boleh lebih dari 3+ hari,

atau riwayat medi telah diperbaharui dan pemeriksaan fisik telah diulang.

• Pelaksanaan pen%atatan perubahan kondisi pasien yang signifikan untuk asesmen yang

dilakukan kurang dari 3+ hari, pada saat pasien masuk rawat inap.

okumen&

• ekam medis

Standar AP.1.$

Temuan pada asesmen di dokumentasikan dalam rekam medis pasien dan siap tersedia bagi para

penanggung jawab asuhan pasien.

'aksud dan tujuan $P.1.9

Temuan pada asesmen digunakan sepanjang proses pelayanan untuk mengealuasi kemajuan

pasien. -leh karena itu sangat penting bahwa asesmen medis, keperawatan dan asesmen lain

yang berarti, didokumentasikan dengan baik dan dapat dengan mudah ditemukan kembali dalam

rekam medis. Se%ara khusus, asesmen medis dan keperawatan terdokumentasi dalam waktu 2

jam setelah penerimaan sebagai pasien rawat inap.

6lemen penilaian $P.1.9

1. Temuan pada asesmen di%atat dalam rekam medis pasien

2. 'ereka yang memberi pelayanan pada pasien dapat menemukan kembali hasil

asesmen di rekam medis pasien atau di lokasi tertentu yang mudah diakses dan

terstandar.

3. $sesmen medis di%atat dalam rekam medis pasien dalam waktu 2 jam setelah pasien

di rawat inap.

. $sesmen keperawatan di%atat dalam rekam medis pasien dalam waktu 2 jam setelah

pasien dirawat inap.

SASARAN TELUSUR &

• Pimpinan rumah sakit

•

Ketua kelompok dan staf medis• Kepala unit*kepala ruangan dan pelaksana keperawatan

MATERI #

• Pelaksanaan pen%atatan temuan dari asesmen pada rekam medis.

• Kemudahan dalam menemukan kembali hasil asesmen di rekam medis oleh mereka yang

memberi pelayanan pada pasien.



• Pelaksanaan asesmen medis yang di%atat dalam rekam medis dala waktu 2 jam setelah

pasien di rawat inap.

• Pelaksanaan asesmen keperawatan yang di%atat dalam rekam medis dalam waktu 2 jam

setelah pasien di rawat inap.

D"KUMEN&

• ekam medis

Standar AP.1.$.1

$sesmen medis awal harus didokumentasikan sebelum tindakan anastesi atau bedah.

'aksud dan tujuan $P.1.9.1

/asil asesmen medis dan setiap pemeriksaan diagnostik di%atat dalam rekam medis pasien

sebelum tindakan anastesi atau bedah.

6lemen penelitian $P.1.9.1

1. Kepada pasien yang diren%anakan operasi, dilakukan asesmen medis sebelumnya.

2. $sesmen medis pasien bedah di%atat sebelum operasi.

SASARAN TELUSUR &



• Kepala unit*kepala ruangan dan pelaksana keperawatan

MATERI#

• Pelaksanaan asesmen medis sebelum operasi bagi pasien yang diren%anakan operasi.

• /asil asesmen medis di%atat dalam rekam medis sebelum operasi dimulai.

D"KUMEN#

• ekam medis

Standar AP.1.%

Pasien di skrining untuk status gii dan kebutuhan fungsional serta dikonsul untuk asesmen lebih

lanjut dan pengobatan apabila dibutuhkan.

Maksud dan tujuan AP.1.%



#nformasi yang di%atat pada asesmen awal medis dan atau keperawatan, melalui penerapan

kriteria skrining, dapat memberikan indikasi bahwa pasien membutuhkan asesmen lebih lanjut

tentang status gii atau status fungsional, termasuk asesmen resiko jatuh. $sesmen lebih dalam

ini penting untuk mengidentifikasi pelayanan0pelayanan terkait dengan kemampuuang fungsi

yang independen atau pada kondisi potensial yang terbaik.

;ara yang paling efektif untuk mengidentifikasi pasien dengan kebutuhan gii atau fungsional

adalah melalui skrining. Pada setiap kasus kriteria skrining dikembangkan oleh staf yang

kompeten yang mampu melakukan asesmen lanjutan.

Eleen &en!la!an 1.%

1. Staf yang kompeten mengembangkan kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang

memerlukan asesmen nutrisional lebih lanjut.

2. Pasien di skrining untuk resiko nutrisional sebagai bagian dari asesmen awal.

3. Pasien dengan resiko masalah nutrisional menurut kriteria akan mendapat asesmen

gii.

. Staf yang kompeten mengembangkan kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang

memerlukan asesmen fungsional lebih lanjut.

9. Pasien disaring untuk melihat kebutuhan asesmen fungsional lebih lanjut sebagai

bagian dari asesmen awal.

(. Pasien yang memerlukan asesmen fungsional sesuai kriteria dikonsul untuk asesmen

tersebut.

SASARAN TELUSUR &

•

Pimpinan rumah sakit• Ketua kelompok dan staf medis

• Kepala unit*kepala ruangan unit kerja terkait

• Pelaksana keperawatan

MATERI#

• Pelaksana asesmen nutrisi

• Penetapan resiko nutrisional sebagai hasil asesmen nutrisi

• Pelaksanaan asesmen gii utuk pasien dengan resiko nutrisional

• Pelaksanaan asesmen fungsional lebih lanjut oleh staf yang kompeten

• Proses skrining untuk menilai kebutuhan asesmen fungsional lebih lanjut sebagai bagian

dari asesmen awal

• Pelaksanaan konsultasi untuk untuk pasien yang membutuhkan pelaksanaan asesmen

fungsional sesuai kriteria

D"KUMEN#



• egulasi S& kebijakan*panduan*SP- tentang asesmen

• okumen& hasil asesmen rekam medi, bukti konsultasi

Srtandar AP.1.'

Semua pasien rawat inap dan rawat jalan di skrining untuk rasa sakit dan dilakukan asesmen

apabila ada rasanyerinya.

Maksud dan tujuan AP.1.'

Pada saat asesmen awal dan asesmen ulang, prosedur skrining dilakukan untuk mengidentifikasi

pasien dengan rasa sakit, pasien dapat diobati di rumah sakit atau dirujuk untuk dibantu

pengobatannya. 8ingkup pengobatan tergantung pelayanan yang tersedia di rumah sakit.

4ila pasien diobati di rumah sakit dilaksanakan asesmen yang komprehensif

Eleen &en!la!an 1.'

• Pasien di skrining untuk rasa sakit

• $pabila diidentifikasi ada rasa sakit pada pada asesmen awal, pasien dirujuk atau rumah

sakit melakukan asesmen lebih mendalam.

• $sesmen di%atat sedemikian hingga memfasilitasi asesmen ulangan yang teratur dan

tidak lanjut sesuai kriteria yang dikembangkan oleh rumah sakit dan kebutuhan pasien.

SASARAN TELUSUR#

• Pimpinan rumah sakit• Ketua kelompok dan staf medis

• Kepala unit*kepala ruang unit kerja rerkait


MATERI#

• Pelaksanaan asesmen nyeri

• Tindak lanjut atas hasil asesmen nyeri

• /asil asesmen nyeri di%atatat dalam rekam medis beserta tindak lanjutnya

D"KUMEN #

• egulasi S& kebijakan*panduan*SP-

• okumen& hasil asesmen dan tidak lanjutnya di rekam medis, bukti konsultasi

Standar AP.1.



umah sakit melakukan asesmen awal indiidu untuk populasi tertentu yang dilayani rumah

sakit.

Maksud dan tujuan AP.1.

$sesmen awal dari tipe0tipe pasien tertentu memerlukan modifikasi proses asesmen. 'odifikasiini di dasarkan atas karateristik yang unik atau menentukan setiap pasien. Se%ara khusus, apabila

rumah sakit melayani pasien dengan kebutuhan khusus seperti daftar di bawah ini, maka rumah

sakit melakukan asesmen indiidu untuk&

• $nak0anak

• ewasa muda

• 8anjut usia yang lemah

• Sakit terminal

• Pasien dengan rasa nyeri yang kronis dan intens

•

<anita dalam proses melahirkan• <anita dalam proses terminasi kehamilan

• Pasien dengan kelainan emosional

• Pasien diduga ketergantungan obat atau al%ohol

• Korban kekerasan atau terlantar

• Pasien dengan infeksi atau penyakit menular

• Pasien yang mendapatkann kemoterapi

• Pasien yang imunnya direndahkan

Proses asesmen dimodifikasi agar konsisite dengan undang0undang dan peraturan dan standar

profesiterkait dengan populasi dan situasi demikian dengan melibatkan keluarga bila perlu.

Eleen &enel!t!an 1.

• umah sakit menetapkan kriteria tertulis tentang asesmen tambahan, khusus atau lebih

mendalam perlu dilaksanakan.

• Proses asesmen untuk populasi pasien dengan kebutuhan khususnya dimodifikasi se%ara

tepat sehingga men%erminkan kebutuhan pasien.

SASARAN TELUSUR #

•


• Kepala unit*kepala ruangan unit kerja terkait


MATERI &

• Penetapan dan pelaksanaan asesmen tambahan



• Pelaksanaan modifikasi asesmen untuk pasien dengan kebutuhan khusus sesuai dengan

kebutuhan pasien

D"KUMEN #

•egulasi S& kebijakan*panduan*SP- tentang asesmen

• okumen& hasil asesmen dan tidak lanjutnya di rekam medis

Standar AP.1.

Kepada pasien yang akan meninggal dan keluarganya, dilakukan asesmen dan asesmen ulang

sesuai dengankebutuhan indiidu mereka

Maksud dan Tujuan AP.1.

$sesmen dan asesmen ulang perlu dilaksanakan se%ara indiidual untuk memenuhi kebutuhan pasien dan keluarga apabila pasien mendekati kematian. $sesmen dan asesmen ulang, sesuai

kondisi pasien, harus mengealuasi &

a. :ejala seperti mau muntah dari kesulitan pernapasan.

b. 5aktor = faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gelaja fisik.

%. 'anajemen gejala saat ini dan hasil respon pasien.d. -rientasi spiritual pasien dan keluarga dan kalau perlu keterlibatan kelompok agama.

e. !rusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga, seperti putus asa, penderitaan, rasa

bersalah, atau pengampunan.

f. Status psikososial pasien dan keluarga seperti hubungan keluarga, lingkungan rumah yang

memadai apabila diperlukan perawatan di rumah, %ara mengatasi dan reaksi pasien dankeluarga atas penyakit pasien.

g. Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan >respite seri%es? bagi pasien, keluarga

dan pemberi pelayanan yang lain.h. Kebutuhan akan alternatif atau tingkat pelayanan lain.

i. 5aktor resiko bagi yang di tinggalkan dalam hal %ara mengatasi dan potensi reaksi patologis

atas kesedihan.

Eleen Pen!la!an 1.

1. Pasien yang akan meninggal dan keluarganya dilakuhkan asesmen untuk elemen a = i

dalam 'aksud dan Tujuan sesuai kebutuhan mereka yang diidentifikasi.2. Temuan dalam asesmen mengarahkan pelayanan yang diberikan.

3. Temuan dalam asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien.

SASARAN TELUSUR #





• Kepala unit*kepala ruang unit kerja terkait


MATERI #

•Pelaksanaan asesmen bagi pasien yang akan meninggal

• Pelayanan yang diberikan sesuai dengan hasil asesmen

• /asil asesmen di%atat dalam rekam medis

D"KUMEN #

Re*ulas! RS #

• Kebijakan*Panduan*SP- tentang asesmen pasien terminal

D+kuen #

• /asil asesmen dan tindak lanjutnya di rekam medis

Standar AP.1.1

$sesmen awal termasuk penetapan kebutuhan untuk asesmen khusus

Maksud dan Tujuan AP.1.1

Proses asesmen awal dapat mengidentifikasi kebutuhan akan asesmen lain seperti untuk gigi,

pendengaran, mata, dan seterusnya. umah sakit merujuk pasien untuk asesmen tersebut apabila

pelayanan ini tersedia di rumah sakit atau lingkungannya.

Eleen Pen!la!an 1.1

1. 4ila teridentifikasi kebutuhan tambahan asesmen khusus, pasien dirujuk didalam ataukeluar rumah sakit.

2. $sesmen khusus yang dilakuhkan didalam rumah sakit dilengkapi dan di%atat dalam

rekam medis pasien.

SASARAN TELUSUR #







MATERI #

• Pelaksanaan rujukan bila teridentifikasi adanya kebutuhan tambahan asesmen khusus.

• Pen%atatan hasil asesmen khusus dalam rekam medis

D"KUMEN#

Re*ulas! RS #

• Kebijakan*Panduan*SP- tentang asesmen pasien

D+kuen #

• /asil asesmen khusus dan tindak lanjutnya di rekam medis

Standar AP.1.11

$sesmen awal termasuk menentukan kebutuhan ren%ana pemulangan pasien >dis%harge?

Maksud dan Tujuan AP.1.11

Kontinuitas pelayanan mempersyaratkan persiapan dan pertimbangan khusus untuk beberapa

pasien tertentu seperti ren%ana pemulangan pasien. umah sakit mengembangkan mekanisme

seperti daftar kriteria untuk mengidentifikasi pasien, yang ren%ana pemulangannya kritis, antara

lain karena umur, kesulitan mobilitas * gerak, kebutuhan pelayanan medis di keperawatan

berkelanjutan atau bantuan dalam aktiitas hidup sehari0hari. Karena peren%anaan proses

pemulangan pasien dapat memerlukan waktu yang agak lama, maka proses asesmen dan

peren%anaan dapat dimulai segera setelah pasien diterima sebagai pasien rawat inap.

Eleen Pen!la!an 1.11

1. $da proses untuk identifikasi pasien yang ren%ana pemulangannya kritis >dis%harge?

2. en%ana pemulangan bagi pasien seperti ini dimulai segera setelah pasien diterima

sebagai pasien rawat inap



SASARAN TELUSUR #





MATERI #

• Pelaksanaan identifikasi pasien yang saat pemulangannya dalam kondisi kritis

• 4ukti ren%ana pemulangan yang dimulai sejak penerimaan pasien rawat inap

D"KUMEN #

Re*ulas! RS #

•Kebijakan*Panduan*SP- tentang ren%ana pemulangan pasien

D+kuen #

• /asil identifikasi dan ren%ana pemulangan di rekam medis

Standar AP.-

Semua pasien dilakuhkan asesmen ulang pada interal tertentu atas dasar kondisi dan pengobatanuntuk menetapkan respon terhadap pengobatan dan meren%anakan pengobatan atau untuk

pemulangan pasien.

Maksud dan Tujuan AP.-

$sesmen ulang oleh para praktisi pelayanan kesehatan adalah kun%i untuk memahami apakah

keputusan pelayanan sudah tepat dan efektif. Pasien dilakuhkan asesmen ulang selama proses

pelayanan pada interal tertentu berdasarkan kebutuhan dan ren%ana pelayanan atau sesuai

kebijakan dan prosedur rumah sakit. /asil asesmen ulang di%atat dalam rekam medis pasien

untuk informasi dan digunakan oleh smua staf yang memberi pelayanan.

$sesmen ulang oleh dokter terintegrasi dalam proses asuhan pasien yang sedang berlangsung.

okter melakuhkan asesmen pasien gawat darurat setiap hari, termasuk akhir minggu, dan bila

sudah ada perubahan yang signifikan pada kondisi pasien.

$sesmen ulang dilaksanakan dan hasilnya di%atat dalam rekam medis pasien &



0 Pada interal yang reguler selama pelayanan >%ontoh, se%ara periodik perawat men%atat

tanda = tanda ital sesuai kebutuhan berdasarkan kondisi pasien?.

0 Setiap hari oleh dokter pada pasien akut atau lebih jarang sesuai kebijakan rumah sakit.

0 Sebagai respon terhadap perubahan kondisi pasien yang signifikan.0 4ila diagnosis pasien telah berubah dan kebutuhan asuhan memerlukan perubahan

ren%ana.0 !ntuk menetapkan apakah obat = obatan dan pengobatan lain telah berhasil dan pasien

dapat dipindahkan atau dipulangkan.

Eleen Pen!la!an AP.-

1. Pasien dilakuhkan asesmen ulang untuk menentukan respon mereka terhadap pengobatan.2. Pasien dilakuhkan asesmen ulang untuk peren%anaak pengobatan lanjutan atau

pemulangan pasien.

3. Pasien dilakuhkan asesmen ulang dalam interal sesuai dengan kondisi pasien dan

bilamana terjadi perubahan yang signifikan pada kondisi mereka, ren%ana asuhan,

kebutuhan indiidual, sesuai kebijakan dan prosedur rumah sakit.. okter melakuhkan asesmen ulang sekurang = kurangnya setiap hari, termasuk akhir

minggu, selama fase akut dari perawatan dan pengobatannya.

9. !ntuk pasien non0akut, kebijakan rumah sakit menetapkan keadaan, tipe pasien atau

populasi pasien, dimana asesmen oleh dokter bisa kurang dari sekali sehari dan

menetapkan interal minimum untuk jadwal asesmen ulang bagi kasus seperti ini.

(. $sesmen ulang didokumentasikan dalam rekam medis pasien.

SASARAN TELUSUR #





MATERI #

• Pelaksanaan asesmen ulang untuk menentukan respon pasien terhadap pengobatan

• Pelaksanaan asesmen ulang untuk peren%anaan pengobatan lanjutan atau pemulangan

pasien

• Pelaksanaan asesmen ulang dalam interal sesuai kondisi pasien dan bilamana terjadi

perubahan yang signifikan pada kondisi mereka, ren%ana asuhan, kebutuhan indiidual,

sesuai kebijakan dan prosedur rumah sakit

• Pelaksanaan asesmen ulang oleh dokter sekurang = kurangnya setiap hari, termasuk akhir

minggu, selama fase akut dari perawatan dan pengobatannya

• egulasi rumah sakit bahwa untuk pasien non0akut, ditetapkan bahwa keadaan, tipe

pasien atau populasi pasien, asesmen oleh dokter bisa kurang dari sekali dan menetapkan

interal minimum untuk jadwal asesmen ulang bagi kasus seperti ini.



• 4ukti pelaksanaan asesmen ulang didokumentasikan dalam rekam medis pasien

D"KUMEN#

• ekam medis

Standar AP.

Staf yang kompeten melaksanakan asesmen dan asesmen ulang

Maksud dan Tujuan AP.

$sesmen dan asesmen ulang pasien adalah proses yang penting yang membutuhkan pendidikan

khusus, pelatihan, pengetahuan dan keterampilan. "adi, untuk setiap jenis asesmen ditetapkan

indiidu yang kompeten untuk melaksanakan asesmen dan tanggung jawabnya dibuat tertulis.

Se%ara khusus, mereka yang kompeten untuk melakuhkan asesmen gawat darurat atau asesmen

terhadap kebutuhan pelayanan keperawatan harus diidentifikasi dengan jelas. $sesmen

dilaksanakan oleh setiap disiplin dalam lingkup prakteknya, periinan, undang = undang, dan

peraturan yang berlaku atau sertifikasi.

Eleen Pen!la!an AP.

1. Petugas yang kompeten yang melakuhkan asesmen pasien dan asesmen ulang ditetapkan

oleh rumah sakit.2. /anya mereka yang diiinkan dengan lisensi, sesuai undang = undang dan peraturan yang

berlaku, atau sertifikasi, yang dapat melakuhkan asesmen.

3. $sesmen gawat darurat dilakuhkan oleh petugas yang kompeten.

. $sesmen keperawatan dilaksanakan oleh mereka yang kompeten.9. 'ereka yang kompeten melaksanakan asesmen dan asesmen ulang terhadap pasien, dan

tanggung jawabnya ditetapkan se%ara tertulis.

SASARAN TELUSUR #

•




MATERI #



• Penetapan rumah sakit tentang petugas yang kompeten untuk melakuhkan asesmen

pasien dan asesmen ulang

• Penetapan bahwa hanya mereka yang diiinkan dengan lisensi, sesuai undang = undang

dan peraturan yang berlaku, atau sertifikasi, yang dapat melakuhkan asesmen

• Pelaksanaan asesmen gawat darurat oleh petugas yang kompeten

• Pelaksanaan asesmen keperawatan oleh mereka yang kompeten

• Pelaksanaan bahwa mereka yang kompeten melaksanakan asesmen dan asesmen ulang

terhadap pasien, dan tanggung jawabnya ditetapkan se%ara tertulis

D"KUMEN#

• ekam medis

Standar AP./

Staf medis, keperawatan dan staf lain yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien, bekerja

sama dalam menganalisis dan mengintegrasikan asesmen pasien.

Standar AP./.1

Kebutuhan pelayanan paling urgen atau penting di identifikasi.

Maksud dan Tujuan AP./ dan AP./.1

Pasien mungkin menjalani banyak jenis asesmen diluar dan didalam rumah sakit oleh berbagai

unit kerja dan berbagai pelayanan. $kibatnya terdapat berbagai informasi, hasil tes dan data lain

direkam medis pasien. 'anfaatnya akan besar bagi pasien, apabila staf yang bertanggung jawab

atas pasien bekerja sama menganalisis temuan pada asesmen dan mengkombinasikan informasi

dalam suatu gambaran komprehensif dari kondisi pasien. ari kerja sama ini, kebutuhan pasien

di identifikasi, ditetapkan urutan kepentingannya, dan dibuat keputusan pelayanan. #ntegrasi dari

temuan ini akan memfasilitasi koordinasi pemberian pelayanan.

Proses kerja sama adalah sederhana dan informal bila kebutuhan pasien tidak komplek. Pada

pasien dengan kebutuhan yang komplek kebutuhannya yang tidak jelas, mungkin diperlukan



pertemuan formal tim pengobatan, rapat kasus dan ronde pasien. Pasien, keluarga, dan orang lain

yang membuat keputusan atas nama pasien dapat diikut sertakan dalam proses pengambilan

keputusan, bila perlu.

Eleen Pen!la!an AP./

1. ata dan informasi asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan.2. 'ereka yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien diikut sertakan dalam proses.

SASARAN TELUSUR #





MATERI #

Pelaksanaan bahwa data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan

'ereka yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien diikut sertakan dalam proses

D"KUMEN#

ekam medis

Eleen Pen!la!an AP./.1

1. Kebutuhan pasien disusun skala prioritasnya berdasarkan hasil asesmen

2. Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil dari proses asesmen dan setiap

diagnosis yang telah ditetapkan apabila diperlukan

SASARAN TELUSUR #




•

Pelaksana keperawatan

MATERI #

• Kebutuhan pasien disusun skala prioritasnya berdasarkan hasil asesmen

• Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil dari proses asesmen dan setiap

diagnosis yang telah ditetapkan apabila diperlukan



D"KUMEN #

ekam medik

PELA0ANAN LA"RAT"RIUM

Standar AP.$

$da pelayanan laboratorium untuk memenuhi kebutuhan pasien dan semua jenis

pemeriksaan sesuai dengan standar nasional, undang0undang dan peraturan.

Maksud dan tujuan AP.$

umah sakit mempunyai sistem untuk memberikan pelayanan laboratorium, termasuk

pelayanan patologi klinik. Pelayanan laboratorium, termasuk yang diperlukan untuk gawat

darurat, dapat diberikan di dalam lingkungan rumah sakit, atau dengan melakukan kerjasama

dengan pihak lain, atau keduanya. Pelayanan laboratorium harus tersedia di luar jam kerjauntuk gawat darurat. Pelayanan dari luar rumah sakit harus mudah di%apai pasien. umah

sakit menyeleksi pelayanan laboratorium diluar rumah sakit berdasarkan rekomendasi

direktur atau staf yang bertanggung jawab atas pelayanan laboratorium. Pasien diberiinformasi apabila pelayanan laboratorium diluar rumah sakit tersebut dimiliki oleh dokter

yang merujuk.

Eleen Pen!la!an AP.$

1. Pelayanan laboratorium harus memenuhi standar nasional, undang0undang dan

peraturan.2. Pelayanan laboratorium yang adekuat, teratur dan baik di rumah sakit tersedia untuk

memenuhi kebutuhan

3. Pelayanan laboratorium untuk gawat darurat tersedia, termasuk diluar jam kerja.

. Pelayanan laboratorium diluar rumah sakit dipilih berdasarkan reputasi yang baik danyang memenuhi undang0undang dan peraturan.

9. Pasien diberi tahu bila ada hubungan dokter yang merujuk dengan pelayanan

laboratorium diluar rumah sakit.

SASARAN TELUSUR #

1. Pimpinan S

2. Kepala unit lab

3. Pelaksana lab

Standar AP.$.1

$da program keamanan >safety? di 8aboratorium, dijalankan dan didokumentasikan.



Maksud dan tujuan AP.$.1

$da program keamanan yang aktif di laboratorium dengan tingkatan sesuai denganrisiko dan kemungkinan bahaya dalam laboratorium. Program ini menunjukkan praktek

keamanan dan langkah pen%egahan bagi staf, staf lain dan pasien apabila berada di

laboratorium. Program laboratorium ini di koordinasi oleh manajemen programkeamanan * keselamatan rumah sakit.

Program keamanan laboratorium termasuk &

1. Kebijakan dan prosedur tertulis yang mendukung pemenuhan standar dan peraturan.

2. Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius

dan berbahaya.3. Tersedianya peralatan keamanan sesuai praktek di laboratorium dan untuk bahaya

yang dihadapi.

. -rientasi semua staf laboratorium untuk prosedur dan praktek keamanan kerja.9. Pelatihan >in seri%e training? untuk prosedur baru dan pengenalan bahan berbahaya

baru.

6lemen Penilaian $P.9.1

1. $da program keselamatan*keamanan laboratorium yang menjabarkan risikokeselamatan potensial di laboratorium dan di area lain yang ada pelayanan

laboratorium.

2. Program ini bagian dari program manajemen keselamatan * keamanan rumah sakit

dan melaporkan ke struktural manjemen tersebut, sedikitnya setiap tahun atau bilaterjadi insiden keselamatan.

3. $da kebijakan dan prosedur tertulis tentang penanganan dan pembuangan bahan

berbahaya.

. #dentifikasi risiko keselamatan dijabarkan melalui proses yang spesifik dan atau

peralatan yang mengurangi risiko keselamatan.

9. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk prosedur dan praktek

keselamatan*keamanan kerja.(. Staf laboratorium mendapat pelatihan0pendidikan untuk prosedur baru dan

penggunaan bahan berbahaya yang baru.

SASARAN TELUSUR #

1. Pimpinan S

2. Kepala unit lab

3. Pelaksana lab

Standar AP.$.-



Staf yang terlatih, terampil dan berpengalaman melaksanakan tes dan membuat interpretasi

hasil.

Maksud dan tujuan AP.$.-

umah sakit menetapkan staf laboratorium yang melaksanakan tes, termasuk yang

melaksanakan tes skrining di ruang rawat >bedside? dan staf yang mengarahkan atausuperisi pemeriksaan. Staf superisor dan staf teknis terlatih se%ara %ukup dan adekuat,

berpengalaman, %ukup terampil dan sesuai pekerjaannya. Staf teknis diberikan tugas, sesuaidengan latihan dan pengalamannya. Sebagai tambahan, ada %ukup staf untuk melaksanakan

tes %ito dan tersedia staf se%ukupnya selama seluruh jam pelayanan dan untuk gawat darurat.

Eleen Pen!la!an AP.$.-

1. Para petugas yang melaksanakan tes dan mereka yang mengarahkan atau men

superisi tes yang ditetapkan.2. Staf terlatih dan berpengalaman yang %ukup untuk melaksanakan tes.

3. Staf terdidik dan berpengalaman yang %ukup untuk melakukan interpretasi hasil tes.

. Tersedia jumlah staf yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien.9. Staf superisor %ukup berkualifikasi memadai >@ualified? dan berpengalaman.

SASARAN TELUSUR #

1. Pimpinan S

2. Kepala unit lab3. Pelaksana lab

Standar AP.$.

/asil pemeriksaan laboratorium tersedia * selesai dalam waktu sesuai ketetapan rumah sakit.

Maksud dan tujuan AP.$.

umah sakit menetapkan jangka waktu yang dibutuhkan untuk melaporkan hasil teslaboratorium. /asil dilaporkan dalam kerangka waktu sesuai dengan kebutuhan pasien,

pelayanan yang diberikan, dan kebutuhan staf klinis. Pemeriksaan pada gawat darurat dan

diluar jam kerja dan pada akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini. /asil pemeriksaanyang tersedia penting0segera >urgent?, seperti dari unit gawat darurat, kamar bedah dan unit

pelayanan intensif, diberikan perhatian khusus dalam proses peren%anaan dan pemantauan.

Sebagai tambahan, bila pelayanan laboratorium di outsour%ing, laporan hasil pemeriksaan juga harus sesuai dengan kebijakan yang ditetapkan rumah sakit atau yang ter%antum dalam

kontrak.



Eleen Pen!la!an AP.$.

1. umah sakit menetapkan waktu yang diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan.2. Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan urgent * gawat darurat dipantau.

3. /asil dilaporkan dalam waktu sesuai dengan kebutuhan pasien.

Standar AP.$..1.

$da prosedur melaporkan hasil tes klinis yang kritis.

Maksud dan tujuan AP.$..1.

Pelaporan dari hasil kritis tes diagnostik sangat penting sebagai bagian dari keselamatan

pasien. Sangat penting bahwa rumah sakit mengembangkan suatu sistem pelaporan formal

yang jelas bagaimana staf kesehatan mewaspadai hasil kritis tes diagnostik dan bagaimanastaf mendokumentasi komunikasi ini.

Proses ini dikembangkan rumah sakit untuk pengelolaan hasil kritis dari tes diagnostik menyediakan pedoman bagi praktisi untuk meminta dan menerima hasil tes pada keadaan

gawat darurat. Prosedur ini juga menetapkan*mendefinisikan tes kritis dan ambang nilai kritis

bagi setiap tipe tes, oleh siapa dan kepada siapa tes kritis harus dilaporkan dan menetapkan

tata %ara monitoring memenuhi ketentuan.

Eleen Pen!la!an AP.$..1.

1. Se%ara bersama0sama harus dibuat prosedur untuk pelaporan hasil kritis pemeriksaan

2. Prosedur ini menetapkan nilai ambang kritis untuk setiap tes3. Prosedur menetapkan siapa dan kepada siapa harus dilaporkan

. Prosedur menetapkan proses pen%atatan didalam rekam medis

9. Proses dimonitor pemenuhan ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil

monitoring

Standar AP.$./

Semua peralatan untuk pemeriksaan laboratorium diperiksa se%ara teratur, ada upaya pemeliharaan, dan kalibrasi, dan dibuat A dipelihara dokumentasi untuk kegiatan tsb.



Maksud dan tujuan AP.$./

Staf laboratorium bekerja untuk memastikan bahwa peralatan berfungsi baik, termasuk

peralatan yang digunakan di ruangan, berfungsi pada tingkat yang dapat diterima, dan aman

bagi operator. Program pengelolaan peralatan laboratorium berisi &

1. Seleksi dan pengadaan peralatan.2. #dentifikasi dan #nentarisasi peralatan.

3. $sesmen penggunaan peralatan melalui inspeksi, tes, kalibrasi dan pemeliharaan.

. 'onitoring dan melaksanakan %atatan bahaya peralatan, mengingatkan, insiden yang

harus dilaporkan, problem dan kegagalan.9. 'endokumentasikan program manajemen.

5rekuensi tes, pemeliharaan, dan kalibrasi berhubungan dengan penggunaan peralatandan riwayat pemakaian.

Eleen Pen!la!an AP.$./

1. $da program pengelolaan peralatan laboratorium dan bukti pelaksanaan.

2. Program termasuk proses seleksi dan pengadaan alat.3. Program termasuk proses inentarisasi alat.

. Program termasuk inspeksi dan tes alat.

9. Program termasuk kalibrasi dan pemeliharaan alat.

(. Program termasuk monitoring dan tindak lanjut.B. Semua tes, pemeliharaan, kalibrasi alat didokumentasi se%ara adekuat.

Standar AP $.$

eagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari0hari selalu tersedia dan diealuasi

untuk memastikan akurasi dan presisi hasil.

Maksud dan tujuan AP $.$

umah sakit menetapkan reagensia dan bahan0bahan lain yang selalu harus ada untuk pelayanan

laboratorium bagi pasien. Semua reagensia di simpan dan didistribusikan sesuai prosedur yang

ditetapkan. 6aluasi yang dilakukan se%ara berkala untuk memastikan akurasi dan presisi hasil



pemeriksaan. Pedoman tertulis dilakukan untuk memastikan pemberian label yang lengkap dan

akurat reagensia, larutan, akurasi dan presisi dari hasil.

Eleen Pen!la!an AP $.$ #

1. itetapkan reagensia esensial dan bahan lain >lihat juga '5K.9, 6P 1?2. eagensia esensial dan bahan lain yang tersedia, dan ada proses untuk menyatakan kapan

reagen tidak tersedia.

3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi sesuai instruksi pada kemasannya >lihat juga

'5K.9, 6P 2?

. 8aboratorium telah memiliki pedoman tertulis untuk mengealuasi semua reagensia agar

memberikan hasil yang akurat.

9. Semua reagensia dan larutan diberi label se%ara lengkap dan akurat >lihat juga '5K.9, 6P

B?

Sasaran Telusur &

1. Pimpinan S

2. Kepala !nit laboratorium

3. Pelaksana laboratorium

'ateri &

1. Penetapan reagensia esensial dan bahan lain.2. eagensia esensial dan bahan lain yang tersedia, dan ada proses untuk menyatakan kapan


3. Penyimpanan dan distribusi semua reagensia sesuai pedoman dari distribusi >instruksi

pada kemasan?.. $danya regulasi, pelaksanaannya, serta aluasi semua reagensia agar memberikan hasil

yang akurat dan presisi.

9. Semua reagensia dan larutan dieri label se%ara lengkap dan akurat.

okumen &

1. egulasi S &Pedoman pelayanan farmasi >tentang pengelolaan reagensia?

2. okumen &

aftar reagensia

8aporan stok dan proses pengadaan reagensia

Standar $P.9.(

Prosedur untuk pengambilan spesimen, identifikasi, penanganan, pengiriman yang aman, dan

pem buangan spesimen dipatuhi.

'aksud dan Tujuan $P.9.(



Prosedur dikembangkan dan diterapkan untuk &

• Permintaan pemeriksaan

• Pengambilan dan identifikasi spesimen

• Pengiriman, penyimpanan dan pengawetan spesimen

• Penerimaan, pen%atatan dan penulusuran (tracking) spesimen

Prosedur ini di%ermati untuk pengiriman spesimen untuk pemeriksaan ke laboratorium diluar

rumah sakit.

6lemen Penilaian $P.9.(

1. Prosedur memandu permintaan pemeriksaan

2. Prosedur memandu pengembalian dan identifikasi spesimen.

3. Prosedur memandu pengiriman, penyimpanan dan pengawetan spesimen.

. Prosedur memandu penerimaan dan tracking spesimen.

9. Prosedur dilaksanakan.(. Prosedur diperhatikan untuk pemeriksaan dilakukan di laboratorium di luar rumah sakit.

Sasaran Telusur

1. Pimpinan S

2. Kepala unit laboratorium3. Pelaksana laboratorium

'ateri

1. $danya prosedur permintaan pemeriksaan.

2. $danya prosedur pengambilan dan identifikasi spesimen.3. $danya prosedur pengiriman, penyimpanan dan pengawetan spesimen.. $danya prosedur penerimaan dan tracking spesimen.

9. Semua prosedur dilaksanakan

(. Prosedur diperhatikan untuk pemeriksaan yang dilakukan di laboratorium di luar rumah

sakit.

okumen

1. egulasi S &

• Kebijakan*Pedoman*SP- pelayanan laboratorium

Standar AP.$.'

itetapkan nilai normal dan rentang nilai yang akan digunakan untuk interpretasi dan pelaporan

hasil laboratorium klinis.



Maksud dan Tujuan AP.$.'

8aboratorium menetapkan nilai*rentang nilai rujukan normal untuk setiap tes yang dilaksanakan

dan harus ter%antum dalam %atatan klinis, sebagai bagian dari laporan yang ditetapkan kepala

laboratorium. entang nilai harus dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan laboratorium luar.

ujukan nilai ini disesuaikan, dengan geografi dan demografi S dan harus selalu diealuasi dandireisi apabila metode pemeriksaan berubah.

Eleen Pen!la!an AP.$.'

1. 8aboratorium menetapkan nilai*rentang nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang

dilaksanakan.2. entang nilai harus disertakan dalam %atatan klinis saat hasil pemeriksaan dilaporkan.

3. entang nilai dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan laboratorium luar.

. entang nilai sesuai dengan geografi dan demografi S.9. entang nilai diealuasi dan direisi berkala seperlunya.

SASARAN TELUSUR #

1. Pimpinan S

2. Kepala unit laboratorium


MATERI #

1. Penetapan rentang nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang dilaksanakan.

2. entang nilai rujukan harus disertakan dalam %atatan klinis saat hasil pemeriksaan

dilaporkan.3. entang nilai dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan laboratorium luar.

. entang nilai sesuai dengan geografi dan demografi S

9. entang nilai diealuasi dan direisi berkala seperlunya.

D"KUMEN #

1. /asil pemeriksaan laboratorium

Standar AP.$.

Seorang yang kompeten bertanggung jawab untuk mengelola pelayanan laboratorium klinik atau

pelayanan laboratorium patologi.



Maksud dan Tujuan AP.$.

Pelayanan laboratorium klinik dipimpin oleh seorang yang kompeten berdasarkan pelatihan,

keahlian dan pengalaman sesuai dengan peraturan yang berlaku. #ndiidu ini memikul tanggung

jawab atas fasilitas dan pelayanan laboratorium serta pemeriksaan yang dilaksanakan diluar

laboratorium>eC & ruang perawatan & point of care testing ?. Pengawasan atas pelayanan diluarlaboratorium termasuk memastikan terlaksananya kebijakan S dan prakteknya>pelatihan dan

manajemen suplai, bukan superisi sehari0hari atas kegiatan tersebut?. Pengawasan harian adalah

tanggung jawab dari para pimpinan departemen>unit? dimana pemeriksaan dilaksanakan.

4ila indiidu ini memberikan pendapat medis, maka beliau harus seorang dokter. Tnggung jawab

kepala laboratorium adalah &

• 'engembangkan , menerapkan dan menjaga terlaksananya kebijakan dan

prosedur.

•

Pengawasan administratif • 'enjaga terlaksananya setiap program kontrol mutu yang penting

• 'emberi rekomendasi pelayanan kepada laboratorium luar.

6lemen Penilaian 9.

1. Pelayanan laboratorium klinis di seluruh S ada dalam pengawasan satu orang* lebih

yang kompeten.2. Tanggung jawab untuk mengembangkan, menerapkan, maintaining kebijakan, ditetapkan

dan dilaksanakan.

3. Tanggung jawab pengawasan administrasi ditetapkan dan dilaksanakan.

. Tanggung jawab untuk menjaga terlaksananya program ditetapkan dan dilaksanakan.9. Tanggung jawab untuk merekomendasi laboratorium rujukan ditetapkan dan

dilaksanakan >lihat juga TPK.3.3, 6P , dan TKP.3.3.1, 6P 2?.

(. Tanggung jawab untuk memonitor dan mereiew semua pelayanandi dalam dan di luar

laboratorium ditetapkan dan dilaksanakan >lihat juga TPK.3.3, 6P 1 dan 3, dan TKP.3.3.1,

6P 1?.

SASARAN TELUSUR #

1. Pimpinan S


MATERI #

1. Penunjukkan staf S yang kompeten untuk pengawasan pelayanan laboratorium di

seluruh S.



2. Pelaksanaan pemeliharaan, pengembangan ketentuan dan prosedur.

3. Penetapan dan pelaksanaan tanggung jawab pengawasan administrasi.

. Penetapan dan pelaksanaan tanggung jawab untuk menjaga terlaksananya program

kontrol mutu9. Penetapan dan pelaksanaan tanggung jawab untuk merekomendasi laboratorium rujukan

(. Penetapan dan pelaksanaan tanggung jawab untuk memonitor dan mereiew semua pelayanan di dalam dan di luar laboratorium.

D"KUMEN #

1. SK Penunjukkan 4ukti pelaksanaan.

Standar AP.$.

$da prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan.

Standar AP.$..1

$da proses tes ke%akapan*keahlian>profi%ien%y?

Maksud dan Tujuan AP.$. dan AP.$..1

Sistem kontol mutu yang baik, penting untuk memberikan pelayanan laboratorium patologi dan

laboratorium klinis yang unggul.

Prosedur kontrol mutu termasuk &

1. Dalidasi metode tes untuk akurasi, presisi, rentang yang dapat dilaporkan2. Supereilens harian atas hasil oleh staf laboratorium yang kompeten.3. 8angkah koreksi yang %epat bila dijumpai ada kekurangan

. Pengetesan reagensia >lihat juga $P 9.9?

9. okumentasi dari hasil dan langkah0langkah koreksi.

Tes keahlian dapat mengidentifikasi masalah kinerja yang tidak ditemukan melalui mekanisme

intern. "adi, laboratorium berpartisipasi dalam program tes tentang keahlian yang diakui, bila



ada. 4ila tidak ada, sebagai alternatif, maka laoratorium mengadakan pertukaran spesimen

dengan aboratorium di S lainuntuk maksud dan tujuan perbandingan hasil pemeriksaan.

8aboratorium memelihara %atatan kumulatif dan partisipasi dalam proses tes keahlian. Tes

keahlian atau alternatifnya dilaksanakan untuk semua program laboratorium spesialistik bila ada.

Eleen &en!la!an AP.$. &

1. $da program kontrol mutu untuk laboratorium klinis

2. Program termasuk alidasi metode tes3. Program termasuk sureilens harian atas hasil tes

. Program termasuk koreksi %epat untuk kekurangan

9. Program termasuk dokumentasi hasil dan tindakan koreksi.

SASARAN TELUSUR &

1. Pimpinan S

2. Kepala unit laboraorium3. Pelaksana laboratorium

MATERI &

1. $da program kontol mutu untuk laboratorium klinis

2. Program termasuk alidasi metode tes

3. Program termasuk sureilens harian atas hasil tes. Program termasuk koreksi %epat untuk kekurangan

9. Program termasuk dokumentasi hasil dan tindakan koreksi

D"KUMEN#

1. egulasi S

Program mutu laboratorium2. okumen

4ukti pelaksanaan program.

Standar AP $.$

eagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari0hari selalu tersedia dan diealuasi

untuk memastikan akurasi dan presisi hasil.

'aksud dan tujuan $P 9.9



umah sakit menetapkan reagensia dan bahan0bahan lain yang selalu harus ada untuk pelayanan

laboratorium bagi pasien. Semua reagensia di simpan dan didistribusikan sesuai prosedur yang

ditetapkan. 6aluasi yang dilakukan se%ara berkala untuk memastikan akurasi dan presisi hasil

pemeriksaan. Pedoman tertulis dilakukan untuk memastikan pemberian label yang lengkap dan

akurat reagensia, larutan, akurasi dan presisi dari hasil.

6lemen Penilaian $P 9.9 &

1. itetapkan reagensia esensial dan bahan lain >lihat juga '5K.9, 6P 1?

2. eagensia esensial dan bahan lain yang tersedia, dan ada proses untuk menyatakan kapan


3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi sesuai instruksi pada kemasannya >lihat juga

'5K.9, 6P 2?

. 8aboratorium telah memiliki pedoman tertulis untuk mengealuasi semua reagensia agar

memberikan hasil yang akurat.

9. Semua reagensia dan larutan diberi label se%ara lengkap dan akurat >lihat juga '5K.9, 6P

B?

SASARAN TELUSUR &

1. Pimpinan S

2. Kepala !nit laboratorium


MATERI#

1. Penetapan reagensia esensial dan bahan lain.2. eagensia esensial dan bahan lain yang tersedia, dan ada proses untuk menyatakan kapan


3. Penyimpanan dan distribusi semua reagensia sesuai pedoman dari distribusi >instruksi

pada kemasan?.. $danya regulasi, pelaksanaannya, serta aluasi semua reagensia agar memberikan hasil

yang akurat dan presisi.

9. Semua reagensia dan larutan dieri label se%ara lengkap dan akurat.

D"KUMEN #

egulasi S &

0 Pedoman pelayanan farmasi >tentang pengelolaan reagensia?



okumen &

0 aftar reagensia0 8aporan stok dan proses pengadaan reagensia

Standar AP.$.%

Prosedur untuk pengambilan spesimen, identifikasi, penanganan, pengiriman yang aman, dan

pem buangan spesimen dipatuhi.

Maksud dan Tujuan AP.$.%

Prosedur dikembangkan dan diterapkan untuk &

• Permintaan pemeriksaan

• Pengambilan dan identifikasi spesimen

• Pengiriman, penyimpanan dan pengawetan spesimen

• Penerimaan, pen%atatan dan penulusuran (tracking) spesimen

Prosedur ini di%ermati untuk pengiriman spesimen untuk pemeriksaan ke laboratorium diluar

rumah sakit.

Eleen Pen!la!an AP.$.%

1. Prosedur memandu permintaan pemeriksaan2. Prosedur memandu pengembalian dan identifikasi spesimen.

3. Prosedur memandu pengiriman, penyimpanan dan pengawetan spesimen.. Prosedur memandu penerimaan dan tracking spesimen.

9. Prosedur dilaksanakan.(. Prosedur diperhatikan untuk pemeriksaan dilakukan di laboratorium di luar rumah sakit.

SASARAN TELUSUR #

1. Pimpinan S


MATERI #

1. $danya prosedur permintaan pemeriksaan.

2. $danya prosedur pengambilan dan identifikasi spesimen.3. $danya prosedur pengiriman, penyimpanan dan pengawetan spesimen.

. $danya prosedur penerimaan dan tracking spesimen.



9. Semua prosedur dilaksanakan

(. Prosedur diperhatikan untuk pemeriksaan yang dilakukan di laboratorium di luar rumah

sakit.

D"KUMEN #

egulasi S &

0 Kebijakan*Pedoman*SP- pelayanan laboratorium

Standar AP.$.'

itetapkan nilai normal dan rentang nilai yang akan digunakan untuk interpretasi dan pelaporan

hasil laboratorium klinis.

Maksud dan Tujuan AP.$.'

8aboratorium menetapkan nilai*rentang nilai rujukan normal untuk setiap tes yang dilaksanakan

dan harus ter%antum dalam %atatan klinis, sebagai bagian dari laporan yang ditetapkan kepala

laboratorium. entang nilai harus dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan laboratorium luar.

ujukan nilai ini disesuaikan, dengan geografi dan demografi S dan harus selalu diealuasi dan

direisi apabila metode pemeriksaan berubah.

Eleen Pen!la!an AP.$.'

1. 8aboratorium menetapkan nilai*rentang nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang

dilaksanakan.2. entang nilai harus disertakan dalam %atatan klinis saat hasil pemeriksaan dilaporkan.


. entang nilai sesuai dengan geografi dan demografi S.9. entang nilai diealuasi dan direisi berkala seperlunya.

SASARAN TELUSUR &



1. Pimpinan S

2. Kepala unit laboratorium


MATERI &

1. Penetapan rentang nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang dilaksanakan.

2. entang nilai rujukan harus disertakan dalam %atatan klinis saat hasil pemeriksaan

dilaporkan.


. entang nilai sesuai dengan geografi dan demografi S9. entang nilai diealuasi dan direisi berkala seperlunya.

D"KUMEN &

0 /asil pemeriksaan laboratorium

Standar AP.$.

Seorang yang kompeten bertanggung jawab untuk mengelola pelayanan laboratorium klinik atau

pelayanan laboratorium patologi.

Maksud dan Tujuan AP.$.

Pelayanan laboratorium klinik dipimpin oleh seorang yang kompeten berdasarkan pelatihan,

keahlian dan pengalaman sesuai dengan peraturan yang berlaku. #ndiidu ini memikul tanggung

jawab atas fasilitas dan pelayanan laboratorium serta pemeriksaan yang dilaksanakan diluar

laboratorium>eC & ruang perawatan & point of care testing ?. Pengawasan atas pelayanan diluar

laboratorium termasuk memastikan terlaksananya kebijakan S dan prakteknya>pelatihan dan

manajemen suplai, bukan superisi sehari0hari atas kegiatan tersebut?. Pengawasan harian adalah

tanggung jawab dari para pimpinan departemen>unit? dimana pemeriksaan dilaksanakan.

4ila indiidu ini memberikan pendapat medis, maka beliau harus seorang dokter. Tnggung jawab

kepala laboratorium adalah &

• 'engembangkan , menerapkan dan menjaga terlaksananya kebijakan dan

prosedur.

• Pengawasan administratif

• 'enjaga terlaksananya setiap program kontrol mutu yang penting



• 'emberi rekomendasi pelayanan kepada laboratorium luar.

Eleen Pen!la!an $.

1. Pelayanan laboratorium klinis di seluruh S ada dalam pengawasan satu orang* lebihyang kompeten.

2. Tanggung jawab untuk mengembangkan, menerapkan, maintaining kebijakan, ditetapkan

dan dilaksanakan.

3. Tanggung jawab pengawasan administrasi ditetapkan dan dilaksanakan.

. Tanggung jawab untuk menjaga terlaksananya program ditetapkan dan dilaksanakan.9. Tanggung jawab untuk merekomendasi laboratorium rujukan ditetapkan dan

dilaksanakan >lihat juga TPK.3.3, 6P , dan TKP.3.3.1, 6P 2?.(. Tanggung jawab untuk memonitor dan mereiew semua pelayanandi dalam dan di luar

laboratorium ditetapkan dan dilaksanakan >lihat juga TPK.3.3, 6P 1 dan 3, dan TKP.3.3.1,

6P 1?.

SASARAN TELUSUR &

1. Pimpinan S2. Kepala unit laboratorium


MATERI &

1. Penunjukkan staf S yang kompeten untuk pengawasan pelayanan laboratorium di

seluruh S.

2. Pelaksanaan pemeliharaan, pengembangan ketentuan dan prosedur.3. Penetapan dan pelaksanaan tanggung jawab pengawasan administrasi.

. Penetapan dan pelaksanaan tanggung jawab untuk menjaga terlaksananya program

kontrol mutu9. Penetapan dan pelaksanaan tanggung jawab untuk merekomendasi laboratorium

rujukan

(. Penetapan dan pelaksanaan tanggung jawab untuk memonitor dan mereiew semua pelayanan di dalam dan di luar laboratorium.

D"KUMEN &

0 SK Penunjukkan 4ukti pelaksanaan.

Standar AP.$.



$da prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan.

Standar AP.$..1

$da proses tes ke%akapan*keahlian>profi%ien%y?

Maksud dan Tujuan AP.$. dan AP.$..1

Sistem kontol mutu yang baik, penting untuk memberikan pelayanan laboratorium patologi dan

laboratorium klinis yang unggul.

Prosedur kontrol mutu termasuk &

1. Dalidasi metode tes untuk akurasi, presisi, rentang yang dapat dilaporkan

2. Supereilens harian atas hasil oleh staf laboratorium yang kompeten.

3. 8angkah koreksi yang %epat bila dijumpai ada kekurangan. Pengetesan reagensia >lihat juga $P 9.9?

9. okumentasi dari hasil dan langkah0langkah koreksi.

Tes keahlian dapat mengidentifikasi masalah kinerja yang tidak ditemukan melalui mekanisme

intern. "adi, laboratorium berpartisipasi dalam program tes tentang keahlian yang diakui, bila

ada. 4ila tidak ada, sebagai alternatif, maka laoratorium mengadakan pertukaran spesimen

dengan aboratorium di S lainuntuk maksud dan tujuan perbandingan hasil pemeriksaan.

8aboratorium memelihara %atatan kumulatif dan partisipasi dalam proses tes keahlian. Tes

keahlian atau alternatifnya dilaksanakan untuk semua program laboratorium spesialistik bila ada.

Eleen &en!la!an AP.$. #

1. $da program kontrol mutu untuk laboratorium klinis


3. Program termasuk sureilens harian atas hasil tes. Program termasuk koreksi %epat untuk kekurangan

9. Program termasuk dokumentasi hasil dan tindakan koreksi.

SASARAN TELUSUR &

1. Pimpinan S

2. Kepala unit laboraorium3. Pelaksana laboratorium

MATERI #

1. $da program kontol mutu untuk laboratorium klinis




3. Program termasuk sureilens harian atas hasil tes

. Program termasuk koreksi %epat untuk kekurangan

9. Program termasuk dokumentasi hasil dan tindakan koreksi

D"KUMEN #

0 egulasi S

Program mutu laboratorium

0 okumen

4ukti pelaksanaan program.

Standar AP %./

/asil pemeriksaan radiologi dan diagnosti% imajing tersedia tepat waktu sesuai ketentuan rumah

sakit.

Maksud dan tujuan AP %./

umah sakit menetapkan jangka waktu pelaporan hasil pemeriksaan radiologi diagnosti% dan

diagnosti% imajing, serta pemeriksaan radiologi yang %ito seperti pada pemeriksaan pasien dari

#:, kamar bedah dan #;! harus diberi perhatian khusus dalam proses pengukuran mutu.

Eleen &en!la!an AP%./

1. umah sakit menetapkan tentang harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan

2. Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan kasus*%ito diukur

3. /asil pemeriksaan radiologi dan diagnosti% imajing dilaporkan dalam kerangka waktu

untuk memenuhi kebutuhan pasien.

SASARAN TELUSUR #

- Pimpinan S

- Kepala unit radiologi

- Pelaksana radiologi



MATERI #

- Penetapan waktu selesainya laporan hasil pemeriksaan

- 6aluasi ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan kasus*%ito

- /asil pemeriksaan radiologi dan diagnosti% imajing dilaporkan sesuai waktu yang

ditetapkan untuk memenuhi kebutuhan pasien.

D"KUMEN #

- /asil pemeriksaan radiologi

- 6aluasi ketepatan waktu

Standar AP %.$

Semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan radiologi dan diagnosti% imajing diperiksa,

dirawat dan di kalibrasi se%ara teratur, dan disertai %atatan memadai yang dipelihara dengan baik.

Maksud dan tujuan AP %.$

Program pengelolaan peralatan radiologi dan diagnosti% imajing berisi&

- Pemilihan dan pengadaan peralatan

- #dentifikasi dan inentarisasi peralatan

- $sesmen penggunaan peralatan melalui inspeksi, testing, kalibrasi, perawatan

- 'onitoring dan bertindak terhadap laporan peralatan bila ada peringatan bahaya,

penarikan kembali, laporan insiden, masalah dan kegagalan.

-'endokumentasi program pengelolaan

Eleen &en!la!an AP %.$

1. $da program pengelolaan peralatan radiologi dan diagnosti% imajing dan dilaksanakan2. Program termasuk pemilihan dan pengadaan peralatan

3. Program termasuk inentarisasi peralatan

. Program termasuk testing dan inspeksi peralatan9. Program termasuk kalibrasi dan perawatan peralatan

(. Program termasuk monitoring dan tindak lanjut

B. $da dokumentasi yang adekuat untuk semua testing, perawatan, dan kalibrasi peralatan.

SASARAN TELUSUR #

- Pimpinan S





MATERI #

1. $da program pengelolaan peralatan radiologi dan diagnosti% imajing dan dilaksanakan

2. Program termasuk pemilihan dan pengadaan peralatan3. Program termasuk inentarisasi peralatan

. Program termasuk testing dan inspeksi peralatan9. Program termasuk kalibrasi dan perawatan peralatan

(. Program termasuk monitoring dan tindak lanjutB. $da dokumentasi yang adekuat untuk semua testing, perawatan, dan kalibrasi peralatan.

D"KUMEN #

- egulasi S& Program unit radiologi

- /asil monitoring dan ealuasi

Standar AP %.%

5ilm E0ay dan perbekalan lain tersedia se%ara teratur.

Maksud dan tujuan AP %.%

umah sakit telah menetapkan film, reagensia dan perbekalan lain yang diperlukan untuk pelayanan radiologi dan diagnosti% imajing kepada pasien se%ara teratur.

Eleen Pen!la!an AP %.%

1. E0ay film, reagensia dan semua perbekalan penting ditetapkan

2. E0ray film, reagensia dan perbekalan penting lain tersedia3. Semua perbekalan di simpan dan didistribusi sesuai dengan pedoman

. Semua perbekalan diealuasi se%ara periodi% untuk akurasi dan hasilnya.

9. Semua perbekalan diberi label se%ara lengkap dan akurat.

SASARAN TELUSUR #

- Pimpinan S



MATERI #



1. $da E0ay film, reagensia dan semua perbekalan penting ditetapkan

2. $da E0ray film, reagensia dan perbekalan penting lain tersedia

3. Pelaksanaan di simpan dan didistribusi sesuai dengan pedoman. Pelaksanaa ealuasi se%ara periodi% untuk akurasi dan hasilnya.

9. Pelaksanaa pemberian label se%ara lengkap dan akurat.

D"KUMEN #

- aftar perbekalan farmasi untuk pelayanan radiologi

- /asil monitoring dan ealuasi

Standar AP %.'

#ndiidu yang kompeten bertanggung jawab untuk mengelola pelayanan radiologi dan diagnosti%

imajing.

Maksud dan tujuan AP %.'

Pelayanan radiologi dan diagnosti% imajing yang berada di lingkungan rumah sakit dipimpin oleh

seorang yang kompeten sesuai dengan pelatihan yang terdokumentasi, keahlian dan pengalaman

sesuai undang0undang dan peraturan yang berlaku. Tanggung jawab pimpinan radiologi dan

diagnosti% imajing termasuk&

- 'engembangkan , melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan prosedur

- Pengawasan administrasi

- 'empertahankan setiap program %ontrol mutu yang perlu

- 'emberikan rekomendai pelayanan radiologi dan diagnosti% imajing diluar

- 'emonitor dan mereiew semua pelayanan radiologi dan diagnosti% imajing

Eleen &en!la!an AP %.'

1. Pelayanan radiologi dan diagnosti% imajing dibawah pimpinan seorang atau indiidu

yang kompeten2. Tanggung jawab untuk mengembangkan , melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan

prosedur

3. Tanggung jawab untuk pengawasan administrasi

. Tanggung jawab untuk mempertahankan setiap program %ontrol mutu yang perlu9. Tanggung jawab untuk memberikan rekomendasi pelayanan radiologi dan diagnosti%

imajing diluar



(. Tanggung jawab untuk memonitor dan mereiew semua pelayanan radiologi dan

diagnosti% imajing

SASARAN TELUSUR #

- Pimpinan S



MATERI #

1. Pelayanan radiologi dan diagnosti% imajing dibawah pimpinan seorang atau indiidu

yang kompeten

2. $da ketentuan tertulis yang ditentukan untuk mengembangkan , melaksanakan,

mempertahankan kebijakan dan prosedur 3. Kepala unit bertanggung jawab untuk pengawasan administrasi

. Kepala unit bertanggung jawab untuk mempertahankan setiap program %ontrol mutu

yang perlu

9. Kepala unit bertanggung jawab untuk memberikan rekomendasi pelayanan radiologi dan

diagnosti% imajing diluar

(. Kepala unit bertanggung jawab untuk memonitor dan mereiew semua pelayanan

radiologi dan diagnosti% imajing

D"KUMEN #

egulasi S&

- SK Kepala unit radiologi

- SK penanggung jawab administrasi pelayanan radiologi

- Pedoman*SP- pelayanan radiologi

- Program unit radiologi, termasuk kegiatan mutu

- /asil ealuasi

Standar AP %.

$da prosedur %ontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan

Maksud dan tujuan AP %.

Sistem %ontrol mutu yang baik adalah penting untuk dapat memberikan pelayanan radiologi dan

diagnosti% imajing yang unggul.

Prosedur %ontrol mutu termasuk&



- Dalidasi metode tes yang digunakan untuk akurasi dan presisi

- Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang kompeten

- 8angkah perbaikan %epat bila ditemukan kekurangan teridentifikasi

- Pengetesan reagensia dan larutan

Eleen Pen!la!an AP %.

1. $da program %ontrol mutu untuk pelayanan radiologi dan diagnosti% imajing, dan

dilaksanakan

2. Program %ontrol mutu termasuk alidasi metode tes

3. Program %ontrol mutu termasuk pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing

. Program %ontrol mutu termasuk langkah perbaikan %epat bila ditemukan kekurangan9. Program %ontrol mutu termasuk pengetesan reagensia dan larutan

SASARAN TELUSUR #

- Pimpinan S



MATERI #

1. $da program %ontrol mutu untuk pelayanan radiologi dan diagnosti% imajing, dandilaksanakan

2. Program %ontrol mutu termasuk alidasi metode tes

3. Program %ontrol mutu termasuk pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing

. Program %ontrol mutu termasuk langkah perbaikan %epat bila ditemukan kekurangan9. Program %ontrol mutu termasuk pengetesan reagensia dan larutan

D"KUMEN #

- 4ukti pelaksanaan kegiatan mutu

Maksud dan tujuan AP %.1

umah sakit dapat menetapkan dan berhubungan dengan para ahli dalam bidang diagnosti%

spesialistik seperti ahli fisika radiasi, spesialis radiologi onkologi atau kedokteran nuklir, bila

perlu. umah sakit memelihara daftar nama ahli0ahli tersebut.



Eleen &en!la!an AP %.1

1. umah sakit memelihara daftar para ahli dalam bidang diagnosti% spesialistik

2. umah sakit dapat menghubungi para ahli dalam bidang diagnosti% spesialistik bila

perlu

SASARAN TELUSUR #

- Pimpinan S



MATERI #

1. $da daftar dokter spesialis dalam bidang diagnosti% spesialistik

2. Prosedur untuk menghubungi dokter spesialis tersebut bila diperlukan

D"KUMEN #

- SK penugasan klinis

ringkasan akreditasi

Documents