ringkasan parturisi

7/23/2019 Ringkasan Parturisi

http://slidepdf.com/reader/full/ringkasan-parturisi 1/30

1. FASE - FASE PROSES KELAHIRAN (Parturition)

Fase-fase dalam parturition, merupakan suatu proses fisiologis dalam kelahiran yang

terdiri dari empat fase yaitu:

a. fase 0 (fase awal menuju kelahiran),

b. fase 1( persiapan untuk kelahiran),

. fase ! (proses dari kelahiran),

d. fase " (fase akhir dari kelahiran).

#danya perbedaan alamiah dari fase-fase fisiologis ini membuktikan bahwa dalam

uterus terjadi transformasi fungsi uterus seara multipel yang hanya dapat dibuktikan

dengan waktu-waktu dalam setiap proses kelahiran. $eempat fase ini bertanggung

jawab terhadap perubahan fisiologis dari miometrium dan ser%iks pada masa

kehamilan. Fase persalinan berbeda dengan stadium kelahiran (linial stages) yang

terdiri dari stage 1,!,".

1.1 Fase 0 = Fase Laten

Fase ini ditemukan pada &' kehamilan normal, dimana pada fase ini miometrium

berada dalam keadaan relaksasi dengan struktur ser%iks yang masih kaku. leh karena

itu, pada keadaan ini, miometrium kurang responsif terhadap rangsangan alamiah

serta tokolitik. *roses miometrium yang tidak responsif pada fase 0 ini berlanjut

hingga akhir daripada kehamilan.

+elama fase 0 dalam persalinan, miometrium dalam keadaan tenang (uiesent state)

dan ser%iks dalam keadaan kaku (firm). #pabila terjadi dilatasi ser%ikal dini

(prematur), struktur ser%iks yang tidak adekuat dan atau keduanya, maka mungkin

akan terjadi persalinan prematur. *emendekan ser%iks antara minggu ke-! -!

dikaitkan dengan peningkatan resiko persalinan premature.

/erkadang pada fase 0 ini, terjadi kontraksi miometrium, namun kontraksi tersebut

tidak menyebabkan dilatasi ser%iks. $ontraksi tersebut biasanya ditandai dengan

kontraksi yang tidak teratur, kuat kontraksi yang lemah dan waktu kontraksi yang

singkat. #danya kontraksi ringan pada fase ini menimbulkan gejala ketidaknyamanan

pada perut bagian bawah dan lipat paha. endekati akhir dari kehamilan, uterus akan



mempersiapkan diri menuju proses kelahiran, dan pada saat itu, intensitas kontraksi

menjadi lebih sering, terutama pada multipara. $ontraksi tersebut dikenal dengan

istilah kontraksi ra2ton-3iks atau persalinan palsu. $ontraksi ini mulai terasa pada

minggu ke-!4 kehamilan.

1.2 Fase 1: Persiapan Untuk Kelahiran

5ntuk mempersiapkan proses kelahiran, uterus yang pada fase 0 berada dalam

keadaan relaksasi mulai menunjukkan aktifitas kontraksinya, pada periode ini dikenal

dengan istilah uterine awakening ati%ation. Fase ini terjadi kurang lebih 4- minggu

sebelum proses kelahiran. *ada fase ini perlu diperhatikan seara lebih teliti karena

adanya perubahan kontraksi uterus dari fase 0 ke 1 dapat menyebabkan kelahiran

prematur atau persalinan memanjang. Fase 1 terjadi perubahan ser%ikal dan

miometrium.

a. Perubahan serviks

*ada masa kehamilan dan kelahiran terjadi perbedaan dalam ser%iks, walaupun organ

yang dituju sama yaitu orpus atau fundus uteri dan ser%iks. +eara khusus, pada

masa kehamilan, miometrium dapat meregang, namun dalam keadaan tenang serta

ser%iks sulit dilatasi dan relatif kaku. +edangkan pada inisiasi kelahiran, ser%iks

menjadi lebih kenyal, lembut, dan lebih mudah dilatasi. Fundus uteripun mengalami

perubahan dari keadaan relaksasi (masa kehamilan) yang tidak bereaksi dengan

kontraksi, menjadi organ yang dapat memproduksi kontraksi seara efektif sehingga

dapat memandu jalannya fetus melalui ser%iks yang berdilatasi dan jalan lahir.

$egagalan koordinasi interaksi dari fungsi fundus dan ser%iks merupakan indikator

hasil akhir kehamilan yang kurang baik.

odifikasi ser%iks pada fase 1 kelahiran mempengaruhi perubahan dalam jaringan

penunjang sekitar uterus yang disertai dengan in%asi sel-sel radang ke sekitarnya. #da

dua perubahan mendasar jaringan ikat di sekitar ser%iks yang melunak. *ertama, pada

akhir kehamilan, serat-serat kolagen pada miometrium dan ser%iks mengalami

penghanuran dan terjadi pembentukan serat-serat kolagen baru yang tidak beraturan

sehingga menyebabkan penurunan jumlah dan ukuran kolagen dalam ser%iks dan

akhirnya ser%iks menjadi lebih lunak. *ada periode ini juga, terjadi perubahan

glikosaminoglikan, terutama asam hialuronat, dimana pada fase ini terjadi



peningkatan jumlah asam hialuronat yang berefek ser%iks melunak karena fungsi

asam hialuronat adalah menahan jumlah dan kadar air dalam ser%iks. +elain itu terjadi

penurunan jumlah dermatan sulfat, yang berperan dalam proses pembentukkan serat

kolagen. *ada saat ser%iks melunak, produksi sitokin juga ditemukan meningkat

sehingga menimbulkan infiltrasi leukosit yang mengakibatkan degradasi kolagen.

3asil dari semua proses di atas adalah penipisan, pelunakan, relaksasi dari ser%iks

sehingga dapat menginisiasi ser%iks untuk dilatasi.

+er%iks terutama atas jaringan ikat dan hanya sedikit mengandung jaringan otot tidak

mempunyai fungsi sebagai sphinter. *ada partus ser%iks membuka saja mengikuti

tarika-tarika orpus uteri ke atas dan tekanan bagian bawah janin tidak menutup

seperti ditemukan pada spinter.

ekanisme teoritis yang dapat memperepat pelunakan ser%iks masih belum

dipastikan namun beberapa ahli telah menoba seara klinis. *rostaglandins 6!

(*76!) dan F!a (*7F!a) diletakkan seara langsung di sekitar ser%iks (seara

intra%aginal) akan menginduksi proses pematangan dari ser%iks. *roses yang terjadi

yaitu modifikasi kolagen, perubahan konsentrasi dari glikosaminoglikan sehingga

menfasilitasi proses induksi kelahiran.

b. Perubahan miometrium

/erjadi perubahan kontraksi uterus yang jarang dan tidak nyeri menjadi kontraksi

yang lebih sering. 3al ini disebabkan karena terjadi perubahan ekspresi protein 8#*s

(8ontration-assoiated proteins) yang mengawasi kontraktibilitas miometrium. *ada

fase 1 terjadi peningkatan reseptor oksitosin pada miometrium, peningkatan jumlah

dan luas permukaan dari gap juntion sel miometrium seperti onnesin-". #danya

proses perubahan pada miometrium tersebut menyebabkan peningkatan iritabilitas

dan responsi%itas terhadap uterotonin.

*ada fase 1 terjadi perubahan segmen bawah rahim. *ada perkembangan segmen

bawah rahim yang baik, kepala janin akan turun ke atau melalui inlet (*#*), dikenal

dengan istilah lightening. *erut akan mengalami perubahan bentuk, terkadang

keadaan ini dideskripsikan sebagai 9the baby dropped. 3al ini menunjukkkan bahwa

miometrium pada segmen bawah rahim sangat unik dibandingkan miometrium pada

segmen atas rahim pada wanita hamil menjelang persalinan.



7ambaran lightening pada primigra%ida menunjukan hubungan normal antara ketiga

* yaitu, power (kekuatan his), passage (jalan lahir normal), dan passanger (janinnya

dan plasenta). *ada multipara gambarannya tidak jelas, karena kepala janin baru

masuk pintu atas panggul menjelang persalinan.

1.3 Fase 2: Proses Dari Kelahiran

Fase ! ini merupakan fase aktif persalinan (ati%e labor), dimana uterus berkontraksi

sehingga menimbulkan dilatasi ser%ikal yang progresif dan kelahiran. +eara klinis,

fase ! kelahiran dibagi menjadi tiga stadium.

- +tadium satu kelahiran dimulai pada saat uterus kontraksi dengan frekuensi,

intensitas, dan durasi yang ukup yang menimbulkan pendataran ser%iks. +tadium ini

diakhiri dengan adanya dilatasi ser%iks yang maksimal (kurang lebih 10 m) yang

dapat menyebabkan kepala fetus turun. leh karena itu stadium 1 ini dikenal dengan

stadium pendataran ser%ikal dan dilatasi.

- +tadium dua kelahiran dimulai pada saat dilatasi ser%iks telah lengkap dan diakhiri

dengan lahirnya fetus. leh karena itu stadium dua dikenal dengan istilah ekspulsi

fetus.

- +tadium tiga dimulai pada saat segera setelah kelahiran fetus dan diakhiri dengan

kelahiran dari plaenta dan membrana plaenta, oleh karena itu stadium ini dikenal

dengan stadium separasi dan ekspulsi plaenta.

1.3.1 Staium Satu Kelahiran: !nset Klinis Kelahiran

*ada beberapa wanita, kontraksi kuat uterus dapat berefek pada dilatasi ser%iks,

penurunan kepala fetus, kelahiran fetus yang dimulai seara mendadak dan terlihat

seperti tanpa peringatan. *ada sebagian wanita, inisiasi terjadinya kelahiran ditandai

dengan keluarnya sekret berupa berak darah dan lendir %agina seara spontan.

;isebabkan karena timbulnya robekan-robekan keil pada ostium internum yang

mulai membuka dan juga karena selaput lendir rahim sekitar ostium internum itu

mulai terlepas dari selubung janin. *ada fase ini menunjukkan ekstruksi muus plug

yang berasal dari analis ser%ikalis dan dikenal dengan istilah 9bloody show.



$eluarnya muus plug menandakan bahwa proses kelahiran akan segera berlangsung

atau akan terjadi persalinan dalam beberapa jam sampai beberapa hari kemudian.

*ada fase ke-!, stadium ke-1 kelahiran terjadi proses-proses:

- $ontraksi uterus

- *erubahan segmen bawah dan atas rahim

- *erubahan bentuk uterus

- /ekanan mengendan

- *erubahan ser%iks.

a. Kontraksi uterus"

merupakan karakteristik dari proses kelahiran. $ontraksi uterus menjelang persalinan

bersifat nyeri. *enyebab nyeri tidak diketahui seara pasti, namun ada beberapa

kemungkinan seperti:

- /erjadi hipoksia pada saat kontraksi miometrium (seperti angina petoris)

- $ompresi saraf ner%us ganglia pada ser%iks dan uterus bagian bawah oleh jepitan

antar serabut miometrium

- *eregangan ser%iks akibat dilatasi ser%iks

- *eregangan peritonium yang melindungi fundus.

$ompresi saraf ganglia pada ser%iks dan segmen bawah rahim merupakan suatu

hipotesis yang ukup menarik. <nfiltrasi para-ser%ikal dengan anestesi lokal biasanya

dapat mengurangi kadar nyeri pada saat kontraksi.

=yeri persalinan biasanya dikaitkan dengan regangan, tekanan, dan robekan struktur-

struktur lokal. >alaupun karaktristik yang berbeda dikaitkan dengan nyeri pada pada

kala persalinan yang berbeda, namun tidak jelas apakah karakteristik ini ditentukan

oleh pengkajian nyeri, status emosional dan oleh inter%ensi perawat.

$ontraksi uterus tidak disadari dan pada kebanyakkan wanita, kontraksi bersifat

independen, diluar kontrol ekstra-uterin. lokade neural dengan menggunakan

analgesia epidural tidak mengurangi frekuensi atau intensitas.

*roses peregangan ser%iks meningkatkan akti%itas uterus, hal ini disebabkan karena

refleks Ferguson. *roses peregangan ser%iks diduga karena adanya pelepasan

oksitosin, namun hal ini masih belum dapat dibuktikan seara akurat. anipulasi

ser%iks dan 9stripping of the membrane berkaitan dengan peningkatan kadar



metabolit prostaglandin F!α (*7F) dalam darah yang dapat meningkatkan

kontraksi uterus.

<nter%al kontraksi meningkat seara bertahap dari sekitar 10 menit pada onset stadium pertama kelahiran menjadi kurang dari 1 menit pada stadium dau. *eriode relaksasi

diantara tiap kontraksi penting untuk menandakan kesejahteraan fetus dalam rahim.

$ontraksi uterus yang terus menerus tanpa atau sedikit periode relaksasi

menimbulkan uteroplasental insufisiensi yang menyebabkan hipoksia fetus. *ada fase

aktif dari proses kelahiran, durasi kontraksi berkisar antara "0-&0 detik,rata-rata

sekitar 1 menit. /ekanan airan amnion juga ikut berperan dalam proses persalinan,

jika tekanan sekitar 0mm3g maka akan terjadi kelahiran spontan.

b. Perubahan se#men ba$ah an atas rahim"

*ada fase aktif, bagian uterus yang terinisiasi pada fase 1 kelahiran meningkat,

ditandai adanya kontraksi segmen atas rahim sehingga menjadi lebih tebal. agian

ser%iks dan segmen bawah rahim merupakan bagian yang kurang aktif dibandingkan

segmen atas rahim sehingga dinding jalan lahir menjadi lebih tipis dan fetus lebih

mudah melewati jalan lahir. *ada wanita non-hamil, segmen bawah rahim

dianalogikan sebagai isthmus yang tipis dan dapat berekspansi. +egmen bawah rahim

pada wanita hamil berkembang terus menerus hingga proses persalinan.1

;engan palpasi abdomen, kedua segmen rahim dapat dibedakan pada saat kontraksi

bahkan pada saat ruptur membrana uteri pun dapat dibedakan. +egmen atas rahim

ukup keras atau kaku pada saat kontraksi. $onsistensi dari segmen bawah rahim

kurang kaku dan dapat berdilatasi dan bersifat pasif. ?ika miometrium pada segmen

bawah rahim dan ser%iks berkontraksi seara simultan dengan intensitas kontraksi

yang hampir mirip, kekuatan ekspulsi akan menurun.

$ontraksi segmen atas rahim menimbulkan retraksi dan ekspulsi fetus. #danya

kontraksi miometrium pada segmen atas rahim, menyebabkan pelunakan segmen

bawah rahim dan dilatasi ser%iks dan membentuk miometrium yang terekspansi,

rongga fibromuskular, dinding otot yang tipis sehingga fetus dapat melewati jalan

lahir. iometrium pada segmen atas rahim tidak pernah berelaksasi pada ukuran

normal setelah kontraksi.



+egmen atas rahim (bagian aktif) akan terus berkontraksi sehingga dapat menurunkan

isi rahim ke bawah, namun tegangan miometrium tetap konstan. *ada otot

miometrium akan tetap memiliki tonus, dan tetap meregang dan tetap berkontraksi

jika terdapat stimulasi. *ada pemanjangan serat dari segmen bawah rahim akibat dari

pregresifitas proses kelahiran ditandai dengan penipisan dari otot pada segmen bawah

rahim sehingga ketebalan dinding rahim hanya sekitar beberapa milimeter. +ebagai

hasil dari penipisan segmen bawah rahim dan penebalan segmen atas rahim timbul

jarak diantara keduanya yang ditandai dengan adanya jembatan pada permukaan

dalam uterus yang dikenal dengan istilah inin retraksi fisiologis. *ada saat penipisan

segmen bawah rahim terjadi seara berlebihan, yang disebabkan karena persalinan

terhambat (obstruksi persalinan), inin retraksi akan semakin jelas dan membentuk

inin retraksi patologis. *ada keadaan abnormal, dikenal dengan istilah inin andl.

%. Perubahan bentuk uterus selama persalinan

+etiap kontraksi menghasilkan elongasi dari uterus (pemanjangan uterus), dan

menegah ukuran diameter hori@ontal uterus. #danya perubahan bentuk tersebut, akan

memberikan efek pada proses persalinan. *ertama, penurunan diameter hori@ontal

mengakibatkan olumna %ertebralis fetus menjadi lurus. 3al ini menekan kutub atas

dari fetus sehingga melawan arah fundus, dimana arah kutub bawah berada di

panggul. $edua, fetus pada posisi memanjang akan menyebabkan serat miometrium

longitudinal teregang serta karena segemen bawah rahim dan ser%iks merupakan

bagian uterus yang fleksibel, sehingga keadaan tersebut mendukung proses ekspulsi

fetus.

.&ekanan men#ean

dalam persalinan +etelah ser%iks berdilatasi maksimal, hal terpenting lainnya yaitu

kekuatan ekspulsi fetus yang diproduksi dari tekanan intra-abdominal dari maternal

yang dapat dirangsang dengan melakukan respirasi paksa dengan menutup glotis.

/enaga paksa alamiah dapat diperoleh dari perasaan mengedan.

+etelah kepala memasuki ruang panggul, maka pada his dirasakan tekanan pada otot-

otot dasar panggul, yang seara reflektoris menimbulkan rasa mengedan. >anita

merasakan pula tekanan pada retum dan hendak buang air besar. $emudia perineum

mulai menonjol menjadi lebar dengan anus membuka.



e. Perubahan serviks

*ada fase !, stadium 1 terdapat tiga komponen struktur ser%iks yang prinsipal yaitu

kolagen, otot polos, dan matriks ekstra-selular. atriks ektra-selular yang penting

pada proses persalinan yaitu glikosaminoglikan, dermatan sulfat, asam hialuronat.

tot polos pada ser%iks lebih sedikit dibandingkan pada fundus. +ebelum onset

persalinan, selama fase inisiasi dan persiapan, ser%iks melunak, merupakan tanda

dilatasi ser%iks dan kontraksi miometrium.

agian orpus uterus memiliki resistensi lebih tinggi dibandingkan dengan segmen

bawah rahim dan ser%iks. leh karena itu, selama kontraksi, dorongan sentrifugal

akan menyebabkan ser%iks mengalami distensi, dikenal dengan istilah distensi

ser%ikal. +aat terjadi kontraksi uterus akan mengalami perubahan tekanan pada

membran plasenta, tekanan hidrostatik meningkat pada kantung amnion sehingga

menimbulkan dilatasi kanalis ser%ikalis seperti segitiga. +aat membran plasenta tidak

intak, tekanan untuk mempertahankan dilatasi ser%iks dan segmen bawah rahim

ukup efektif.

/erdapat dua fase dilatasi ser%ikal yaitu fase laten dan aktif. Fase aktif dibagi menjadi

fase akselerasi dan fase lengkungan maksimum, fase deselerasi. ;urasi dari fase laten

ber%ariasi dan senstif terhadap perubahan faktor-faktor ekstra seperti sedasi, akan

memperpanjang fase laten dan memperpendek stimulasi miometrium. ;ilatasi

ser%ikal akan diikuti dengan proses retraksi ser%ikal.

ekanisme membukanya ser%iks berbeda antara primigra%ida dan multigra%ida. *ada

yang pertama ostium uteri internum akan membuka terlebih dahulu, sehingga ser%iks

akan mendatar dan menipis. aru kemudian ostium uteri eksternum membuka. *ada

multigra%ida ostium uteri internum sudah sedikit terbuka. stium uteri internum dan

eksternum serta penipisan dan pendataran ser%iks terjadi dalam saat yang sama.

1.3.2 Staium Dua: Penurunan Fetus

*ada beberapa nulipara, penurunan kepala fetus terjadi sebelum persalinan dimulai.

=amun pada sebagian wanita, penurunan kepala tidak lengkap hingga akhir dari

stadium pertama.



1.3.3 Staium &i#a: Kelahiran Pla%enta an 'embrana Pla%enta

+tadium tiga persalinan diawali segera setelah kelahiran fetus dan ekspulsi plasenta

dan membrana plaenta. *ada saat bayi lahir, uterus akan berkontraksi seara spontan

mengelilingi struktur di sekitar rahim. +eara normal, segera setelah bayi dilahirkan,

rongga uterus akan mengalami obliterasi dan fundus uteri akan berkontraksi (otot-

ototnya akan menebal hingga beberapa meter) sehingga fundus uteri berada di bawah

umbilius.

#danya penurunan ukuran uterus yang terjadi seara mendadak akan disertai dengan

proses penurunan area tempat implantasi plasenta sehingga akan meningkatkan

kontraksi uterus untuk melepaskan plaenta dari sisa implantasinya. leh karena itu,

pelepasan plasenta sebenarnya karena disproporsi antara ukuran plasenta dan

pengurangan area implantasi plasenta. *ada persalinan setio aesaria, fenomena ini

mungkin akan terjadi jika plasenta berimplantasi di dinding posterior.

*embersihan plasenta difasilitasi oleh kehilangan struktur desidua spogiosus dimana

fungsi dari deidua spongiosa adalah sebagai perekat membrana plasenta pada

miometrium. +elain itu ada saat terjadi pelepasan membrana plasenta terbentuk

hematoma antara plasenta dan desidua. 3ematoma ini akan menyebabkan separasi

dan menyebabkan perdarahan. 3ematoma akan memiu proses pembersihan plaenta.

+eparasi plasenta seara normal akan terjadi beberapa menit setelah kelahiran.

+elain itu pada stadium tiga terjadi separasi amniohorion. *enurunan area permukaan

dari rongga uterus seara bertehap menyebabkan membrana fetus (amniohorion) dan

deidua parietale membentuk lapisan dinding rahim lapis demi lapis dari ketebalam

1mm sampai dengan "- mm hingga menapai ketebalan -'m dengan otot

miometrium yang padat.

6kstruksi plasenta juga merupakan salah satu proses pada fase ke-dua. +etelah

plasenta lepas dari tempat implantasinya, tekanan pada uterus menyebabkan plasenta

terdorong ke segmen bawah rahim atau ke %agina bagian atas. ;ibawah bagian

plasenta yang lepas itu bertumpuklah darahA makin banyak terlepas, makin banyak

perdarahan, sampai seluruh plasenta itu terlepas dari dinding plasenta. etode yang

biasaya digunakan yaitu mengkompresi dan ele%asi fundus pada saat melakukan traksi

minimal dari tali umbilius.



?ika bagian tengah plasenta yang terlepas terlebih dahulu, maka akan terjadi

retroplasental hematoma, hematoma tersebut akan menginiasi separasi plasenta

sehingga plasenta terdorong ke dalam rongga uterus. $emudian plasenta akan

terin%ersi dan menahan darah hematoma kemudian plaenta keluar. $arena sel

desidua masih menempel pada sekitar membran maka plasenta dapat turun hanya

dengan pelepasan membran hanya dengan pelepasan bagian tepi dari membran

sehingga akan terbentuk kantung sebagai hasil dari membran yang terin%ersi.

3ematoma retroplasental biasanya didahului dengan lahirnya plasenta atau ditemukan

dalam kantung membran plasenta yang terin%ersi. *roses ini dikenal dengan

mekanisme ekspulsi plasenta dari +hult@e. +elain itu terdapat metode ekstruksi atau

pelepasan plasenta yang dikenal dengan mekanisme ;unan, dimana pelepasan

sebagian plasenta dimulai dari bagian perifer (tepi) sehingga darah akibat pelepasan

plasenta terkumpul di antara membrana plasenta dan dinding uterus dan keluar lewat

%agina. *ada mekanisme ini, plasenta akan turun pada sisi %agina dan sisi maternal

plasenta akan terlebih dahulu terlihat di %ul%a.

1.( Fase 3: 'asa )i*as

+egera setelah kelahiran bayi, dan sekitar beberapa jam kemudian, miometrium harus

berada dalam kondisi kaku dan kontraksi yang persisten dan retraksi sehingga dapat

mengkompresi pembuluh darah besar uterus dan trombosis dari lumen uterus. #danya

koordinasi dari otot-otot miometrium post-partum akan menghindari perdarahan berat

post-partum. *ada masa ini terjadi onset dari laktogenesis dan pengeluaran air susu

ibu dari kelenjar payudara. #khir dari masa nifas yaitu terjadinya in%olusi uterus yang

akan mengembalikan fungsi dan bentuk rahim seperti saat tidak hamil dan persiapan

pematangan o%ulasi juga terjadi pada masa nifas sebagai persiapan untuk hehamilan

berikutnya. 5ntuk memperoleh in%olusi uterus seara lengkap dibutuhkan waktu

empat sampai enam minggu, namun sebenarnya proses ini bergantung pada durasi

dari pemberian asi. <nfertilitas biasanya bertahan selama pemberian air susu ibu

dilanjutkan karena hormon prolaktin menginduksi ano%ulasi dan amenore.

#dapun rahim perempuan yang baru bersalin itu masih membesar, jika diraba dar luar

tingginya fundus uteri kira-kira 1 jari dibawah pusat sedangkan beratnya lebih kurang

1 kg. 3al ini disebabkan banyaknya darah dalam dinding rahim mengalir dalam

pembuluh-pembuluh darah yang membesar. +ampai hari kedua uterus masih



membesar kemudian berangsur-angsur menurun.$alau diukur tingginya fundus uteri

dalam waktu nifas (sesudah kening) pada hari :

$etiga : $ira-kira !-" jari dibawah pusat

$elima : *ada pertengahan antara pusat dan sympysis

$etujuh : $ira-kira !-" jari di atas sysmphisis

$esembilan : $ira-kira satu jari di atas sysphisis

2. PROSES FISIOLOGIS DAN BIOKIMIAWI ANG MEREG!LASI PROSES

PERSALINAN

/erdiri dari beberapa proses seperti:

2.1 Perubahan anatomis an *isiolo#is miometrium

*ertama, terjadi pemendekan otot polos miometrium yang ditandai dengan kontraksi

satu atau kumpulan beberapa otot miometrium. $edua, tekanan (fore) dapat

digunakan oleh otot polos dalam beberapa jalur berbeda dengan tenaga kontraksi yang

dihasilkan oleh otot skeletalBlurik yang selalu berada dalam jalur aksis serat-serat otot.

$etika, proses pengaturan otot polos berbeda dengan otot skeletal, dimana pada

miometrium filamen tipis dan tebal ditemukan dalam posisi memanjang dengan

rangkaian otot yang tersebar. $eadaan tersebut dapat memfasilitasi proses

pemendekan otot seara maksimal dan meningkatkan kapasitas otot polos

miometrium seara keseluruhan. $eempat, adanya keuntungan dari adanya jalur

tenaga multidireksi pada uterus (perbedaan antara tekanan fundus dan segmen bawah

rahim) sehingga mempermudah tekanan ekspulsi fetus dan mengetahui keadaan

presentasi fetus.

2.2 +e#ulasi kontraksi an relaksasi miometrium

Cegulasi kontraksi dan relaksasi miometrium dapat dibedakan menjadi dua

mekanisme yaitu akut dan kronik. *ada keadaan akut, terjadi interaksi antara aktin

dan miosin sehingga penting dalam memproduksi kontraksi otot. iosin terdiri dari

rantai berabang banyak dan rantai berat yang tersusun dari miofilamen tebal.



<nteraksi antara aktin dan miosin menimbulkan akti%asi dari adenosin trifosfatase,

adenosin trifosfate hidrolisis dan tenaga paksa (fore) dan menjadi efektif bila terjadi

fosforilasi oleh en@im fosforilase dari miosin rantai abang ringan. Ceaksi fosforilasi

dikatalisasi oleh en@im myosin light hain kinase, yang diaktifkan oleh kalsium.

$alsium akan mengikat almodulin, sebuah protein alium binding-regulatory,

dengan demikian akan terjadi pengikatan ke komponen miosin light hain kinase.

eberapa agen fisikBmekanis berperan dalam otot polos miometrium dapat

meningkatkan peningkatan konsetrasi kalsium intrasel sehingga meinduksi terjadinya

kontraksi. *eningkatan kalsium intrasel biasanya bersifat transient tetapi kontraksi

dapat diperpanjang dengan penghambatan akti%itas miosin fosfatase oleh Cho kinase.

#gen-agen fisikBmekanik yang dapat meningkatkan kadar #* intrasel atau 7*

akan mendukung terjadinya relaksasi uterus karena #* dan 7* diduga

mempunyai peranan dalam menurunkan kadar kalsium intrasel, meskipun mekanisme

pastinya belum diketahui.

Cegulasi kontraksi dan relaksasi pada miometrium juga dipengaruhi adanya gap

juntion pada sel-sel miometrium. ;engan adanya gap juntion maka molekul signal

yang diterima diantara sel dapat disalurkan sehingga komunikasi antar sel terjadi dan

terjadilah proses kontraksi dan relaksasi. +elain iitu, sel miometrium juga memiliki

sistem pengaturan yang tidak hanya bergantung pada reseptor hormon estrogen dan

progesteron tetapi juga memiliki berbagai jenis sel yang memiliki kemampuan untuk

meregulasi kontraktibilitas sel.

2.3 Sistem re#ulasi ,an# membuat uterus alam keaaan tenan#

+el otot polos miometrium merupakan organ yang dapat berkontraksi. +ulit

dibayangkan bagaimana sebuah uterus dapat membesar sehingga dapat

mengakomodasikan janin seberat ",'00 gram, 1 liter airan amnion, 00 gram

plasenta dan membran plasenta tanpa terjadi erupsi. $eadaan miometrium yang

tenang pada fase 0 persalinan dapat berhasil karena dipengaruhi oleh faktor-faktor

multipel dan proses biomolekular. *ada fase 0 terjadi beberapa proses fisiologis yang

melibatkan beberapa sistem biomolekular, neural, endokrin, parakrin dan autokrin.

Fase 0 dapat meregulasi uterus dalam keadaan tenang karena disebabkan beberapa

faktor yaitu:



a. #kti%itas dari hormon progesteron melalui reseptor intrasel

b. Ceseptor sel miometrium yang meningkatkan #*

. *engaturan 7*

d. +istem lain yang menakup modifikasi hannel ion sel miometrium

*ada beberapa spesies, hormon progesteron dan esterogen berperan dalam fase 0

persalinan, dimana progesteron menghambat dan estrogen menginduksi persalinan.

$adar estrogen dan progesteron plasma pada wanita hamil sangat banyak. #kti%itas

progesteron penting dalam mempertahankan kehamilan.

erdasarkan penelitian dikatakan bahwa peningkatan progesteron dapat

meningkatkan uterus dalam keadaan relaksasi melalui efek langsung maupun tidak

langsung yang menurunkan ekspresi dari protein kontraksi. *rogesteron dapat

menghambat ekspresi dari protein gap juntioal, onne2in " pada beberapa

penelitian pada binatang tikus. 6strogen dapat menginduksi pembentukan gap

juntion miometrium pada beberapa binatang sehingga meningkatkan sintesis

onne2in ".

eberapa reseptor heptahelial dapat menginduksi relaksasi miometrium. eberapa

reseptor heptahelial yang berperan dalam relaksasi miometrium berkaitan dengan 7-

as yang me-mediasi akti%asi en@im adenil siklase dan meningkatkan kadar #*

yang dapat ditemukan pada miometrium.

Dang termasuk reseptor heptahelial yaitu:

-etaarenoreseptor.

*ada beberapa penelitian pengaruh signal #* menyebabkan relaksasi miometrium.

;an reseptor beta-adrenergik memiliki prototipe yang serupa dengan #*. eta

adrenergik memediasi 7-as sehingga mengstimulasi peningkatakan adenilil siklase

sehingga kadar #* meningkat dan terjadi relaksasi miometrium.

Luteini/in# hormone L an hrorioni% #onaotropin h4



$adar reseptor E3-h87 dalam miometrium pada wanita hamil lebih besar

dibandingkan pada saat persalinan. h87 berperan aktif dalam mengakti%asi adenilil

siklase melalui reseptor 7-αs yang menyebabkan penurunan frekuensi dan tekanan

kontraksi dan menurunkan jumlah gap juntion sel miometrium. aka dengan katalain, kadar h87 plasma yang tinggi pada wanita hamil menyebabkan mekanisme

uterus dalam keadaan tenang.

ormon relaksin

3ormon relaksin dalam pasma darah wanita hamil diduga disekresikan oleh orpus

luteum. $adar relaksin plasma tertinggi yaitu pada minggu ke-1! kehamilan dengak

kadar tertinggi sekitar 1ngBmE dan kadarnya menurun hingga ambang bawah hormon

dan menetap hingga persalinan. Ceseptor membran plasma homron relaksin

mempengaruhi akti%asi en@im adenilil siklase dan mendukung terjadinya relaksasi

miometrium namun juga berefek pada perlunakan ser%ik.

orti%otropinreleasin# hormone +

8C3 memiliki reseptor multipel dan afinitasnya meningkat pada akhir kehamilan.

$adar 8C3 plasma meningkat pada akhir minggu ke4- kehamilaan normal.

eberapa penelitian mengemukakan pendapat bahwa pada 8C3 dikaitkan dengan

inisiasi terjadinya persalinan. Ceseptor 8C3 dapat memberikan sinyal melalui #*

atau kalsium, sehingga 8C3 dapat menyebabkan relaksasi atau kontraksi miometrium

tergantung pada reseptor yang munul. leh karena itu, 8C3 memiliki potensi

sebagai uterorelaksan pada fase 0 dan uterotonika pada fase 1 dan ! persalinan.

Prosta#lanin

*rostanoid berinteraksi dengan delapan tipe reseptor heptahelial, dan beberapa dari

reseptor tersebut diekspresikan dalam miometrium. eskipun prostaglandin

kebanyakan digunakan sebagai uterotonika, prostanoid dapat berperan sebagai

relaksan otot. *rostaglandin diproduksi oleh membrana asam arakidonat yang

biasanya dilepaskan oleh akti%itas en@im fosfolipase #! atau 8 pada membrana

fosfolipid. #sam arakidonat dapat berperan dalam substrat tipe 1 ! yang dikenal

dengan siklooksigenase 1 !. *73+-1!.



2.( Sistem re#ulasi ,an# membuat kontraksi uterus

#danya perubahan morfologi dan fungsi miometrium dan ser%iks dapat

mempersiapkan uterus dalam menghadapi persalinan pada fase 1 persalinan. *roses

ini ditandai dengan perkembangan sensiti%itas uterotonika, peningkatan komunikasi

selular melalui gap juntion dan adanya perubahan kapasitas sel miometrium untuk

meregulasi konsentrasi kalsium dalam sitoplasma.

Dang dapat membuat kontraksi uterus:

+eseptor anta#onis pro#esteron

$etika antiprogestin C5 4 atau mifepristone diberikan pada wanita pada akhir fase

siklus o%arium, maka akan terjadi menstruasi dini. 3al ini penting diperhatikan bahwa

antiprogestin dapat digunakan untuk menginduksi terjadinya aborsi pada kehamilan

minggu-minggu awal. eskipun antogonis reseptor progesteron memiliki efek yang

kurang efektif pada induksi aborsi pada wanita hamil tua namun C5 4 tetap efektif

dalam perlunakkan ser%iks dan peningkatan sensit%itas miometrium terhadap

uterotonika. *enurunan progesteron yang beredar dalam darah dapat menghambat

en@im "Β-hidroksisteroid dehidrogenase yang menginduksi persalinan.

+eseptor oksitosin

6fektifitas oksitosin pada kontraksi uterus pada kehamilan dini dan akhir persalinan

masih kontro%ersi. *rogesteron dan estradiol diduga dapat mengatur ekspresi reseptor

dari oksitosin. /erapi estradiol pada miometrium dapat meningkatkan reseptor

oksitosin miometrium. ;an untuk menghambat kontraksi akibat pemberian estradiol

dapat diberikan progesteron karena progesteron dapat meningkatkan degradasi

reseptor oksitosin. *eningkatan reseptor oksitosin diatur seara langsung maupun

tidak langsung oleh reseptor estradiol. *emberian estradiol pada beberapa sepesies

dapat meningkatkan reseptor oksitosin.

2.5 Peranan Fetus Dalam 6nisiasi Persalinan

a. Kontraksi uterus alam persalinan



*ertumbuhan janin merupakan komponen penting dalam akti%asi uterus yang tampak

pada fase 1 persalinan. +elama masa gestasi dan dalam kaitannya dengan

pertumbuhan janin, diperoleh adanya peningkatan tegangan kontraksi miometrium

dan tekanan airan amnion. #danya peregangan pada uterus terus menerus akan

menginduksi protein 8#*s (spesifi ontration-assoiated proteins). Cegangan juga

akan meningkatkan ekspresi dari protein gap juntion, onne2in " yang strukturnya

mirip dengan reseptor oksitosin. +elain itu regangan pada uterus dianggap

berpengaruh terhadap siklus endokrin feto-maternal dalam akti%asi uterus dalam

proses persalinan.

b.Kaskae *etal enokrin mempen#aruhi timbuln,a persalinan.

$emampuan fetus untuk menyediakan sinyal endokrin dibuktikan lewat perobaan

pada janin domba sejak "0 tahun yang lalu, dimana dibuktikan bahwa sinyal tersebut

dihasilkan dari aksis hipotalamus-hipofisis-adrenal. *ada domba, produksi steroid

padar kelenjar adrenal fetus diperaya dapat memberikan efek pada plasenta dan

membrana plasenta yang dapat merubah keadaan miometrum dalam keadaan tenang

menjadi status otot yang mulai berkontraksi. $omponen dalam tubuh memiliki

kemampuan untuk untuk memproduksi 8C3 (ortiotropin-releasing hormone).

%.Peranan + alam kelen7ar arenal *etus

Fetus memiliki berat kelenjar adrenal yang sama dengan kelenjar adrenal dewasa dan

memiliki kemiripan dalam ukuran. $elenjar adrenal yang mendekati kelahiran fetus

menghasilkan steroid kurang lebih 100-!00 mgBhari, lebih tinggi dibandingkan

dengan steroid yang dihasilkan oleh kelenjar adrenal dewasa pada keadaan istirahat

("0-0mgBhari) namun fungsi steroid yang dihasilkan fetus berbeda dengan dewasa.

+ebagai ontohnya, sejumlah ortisol tidak diproduksi oleh kelenjar adrenal fetus

hingga trimester ketiga. +ebagai hasilnya kadar ortisol fetus meningkat pada

minggu-minggu akhir kehamilan. +elama periode ini, produksi

;ehidroedpiandrosteron sulfat (;36#-+) meningkat seara signifikan sehingga

berefek pada peningkatan estrogen maternal terutama estriol. *eningkatan akti%itas

adrenal ditandai dengan kadar hormon adrenoortiotropi hormon (#8/3) fetus yang

tidak meningkat hingga sebelum persalinan.

$adar #8/3 tidak meningkat seara signifikan sampai akhir kehamilan sehingga



proses pertumbuhan dan diferensiasi dari kelenjar adrenal fetus sebenernya

dipengaruhi oleh faktor lain yang disekresikan oleh plasenta. Gona fetal dari kelenjar

adrenal akan segera mengalami in%olosi sesudah kelahiran. ;ari beberapa penitian

disebutkan bahwa 8C3 memiliki kemampuan untuk menstimulasi ;36#-+ pada

adrenal fetus dan biosintesis ortisol.

.Prouksi + plasental

8C3 disintesis oleh plasenta. $emampuan ortisol untuk menstimulasi 8C3 plasental

memungkinkan fetus untuk masuk dalam kaskade endokrin yang tidak akan

terpisahkan hingga akhir persalinan.

$adar 8C3 plasma maternal ditemukan rendah pada trimester pertama dan meningkat

pada pertengahan kehamilan hingga waktu persalinan. 1! minggu sebelum akhir masa

gestasi, 8C3 plasma mengalami kenaikan seara mendadak. 8C3 yang dihasilkan

oleh airan amnion ditemukan meningkat pada akhir kehamilan. +edangkan 8C3

dalam tali pusar lebih rendah dibandingkan sirkulasi maternal tetapi kadarnya masih

dapat memau proses steroideogenesis kelenjar adrenal fetus.

8C3 merupakan satu-satunya hormon tropi yang memiliki releasing fator yang

berikatan dengan spesifi serum binding protein. +elama masa kehamilan, 8C3-

binding protein (8C3-*) berikatan dengan 8C3 yang bersirkulasi dalam pembuluh

darah ibu. #danya reaksi ikatan tersebut membuat inakti%asi dari akti%itas plasenta

untuk menghasilkan #8/3. *ada kehamilan trimester akhir, kadar 8C3-* dalam

plasma maternal dan airan amnion menurun dimana pada saat yang bersama-an pun

kadar 8C3 meningkat tajam yang menunjukkan adanya akti%itas 8C3 yang tinggi.

;alam kehamilan, kondisi kesejahteran janin dapat terganggu oleh berbagai maam

komplikasi, konsentrasi 8C3 fetus-airan amnion-maternal plasma yang meningkat.

*eningkatan kadar 8C3 akan menghasilkan kadar 8C3-* yang subnormal.

*eningkatan produksi 8C3 plasental dalam kehamilan normal dan adanya ekstresi

8C3 plasental yang berlebihan pada kehamilan resiko tinggi akan meningkatkan

sintesis ortisol fetus.

e.Pen#aruh + alam persalinan



8C3 plasental diduga memegang peranan penting dalam regulasi persalinan.

*ertama, 8C3 plasental akan meningkatkan produksi ortisol fetal yang akan

memberikan feedbak positif pada plasenta sehingga produksi 8C3 dalam jumlah

lebih banyak. ;engan demikian diperoleh kadar 8C3 yang tinggi yang dapat

mengawali terjadinya kontraksi miometrium. $edua, kortisol diduga telah berefek

pada miometrium seara tidak langsung melalui membran plasenta yang

meningkatkan sintesis prostaglandin. 8C3 diduga dapat merangsang sintesis adrenal

steroid 81&, yang dapat meningkatkan aromatisasi substrat plasenta dan menghasilkan

ele%asi estrogen yang dapat membuat pergeseran ratio estrogen ke rasio progesteron

serta memperlihatkan ekspresi dari sejumlah protein kontraktil dalam miometrium

yang menyebabkan miometrium tidak lagi dalam keadaan tenang.

eberapa penelitian telah menduga bahwa peningkatan kadar 8C3 pada akhir gestasi

menunjukkan adanya suatu hubungan antara fetus dan plasenta.

*.Persalinan terlambat an anomali *etus

#da sebagian bukti bahwa kehamilan dengan hipoestrogenism terkadang berkaitan

dengan pemanjangan waktu gestasi. 8ontoh kasus yang termasuk dalam persalinan

terlambat (delayed parturition) yaitu anenephali, hipoplasia adrenal dan defisiensi

plasental sulfatase.

#bnormalitas lainnya seperti renal agenesis (mengurangi jumlah urin masuk ke airan

amnion) atau hipoplasia pulmonal tidak memperpanjang waktu kehamilan. leh

karena itu, sinyal fetal melalui jalur parakrin dari hubungan feto-maternal tidak dapat

digunakan sebagai inisiasi persalinan.

#nomali kepala dan tulang punggung fetus terkadang menghambat waktu persalinan.

$elainan kongenital berupa tidak adanya hipofisis dapat memperpanjang gestasi

beberapa minggu. 3ipoplasia adrenal dikaitkan dengan persalinan terhambat. alpas

(1&"") melakukan penelitian dan menyimpulkan bahwa kehamilan wanita dengan

fetus anenephali memiliki waktu gestasi rata-rata "H hari ('" minggu). ;ia

menyimpulkan bahwa ada hubungan antara anenephali dan gestasi yang memanjang

disebabkan karena kelainan dari fungsi otak-hipofisis- adrenal. $elenjar adrenal dari

bayi anenephali sangat keil dan pada saat matur, ukuran kelenjarnya hanya sekitar



'-10 persen dari ukuran normal kelenjar adrenal bayi normal, hal itu disebabkan

karena kegagalan perkembangan @ona fetus yang pada keadaan normal daerah

tersebut digunakan untuk biosintesis masa adrenal dan steroid 81&.

2.8 Faktor pentin# paa *ase 2 persalinan

Fase ! persalinan merupakan fase kontraksi uterus yang menimbulkan proses dilatasi

ser%iks yang progresif dan proses kelahiran. eberapa penelitian telah melakukan

in%estigasi mengenai kemungkinan akan peningkatan formasi uterotonin yang

merupakan inisiasi dari persalinan.

eberapa faktor yang berpengaruh dalam persalinan:

a. !ksitosin

*ada kehamilan trimester akhir, terutama pada fase 1 persalinan terjadi peningkatan

reseptor oksitosin miometrium. ;engan adanya peningkatan reseptor tersebut maka

terjadi peningkatan kontraksi uterus dan miometrium lebih responsif terhadap

oksitosin. +ehingga jika terjadi prolong gestasi dapat disebabkan karena

keterlambatan peningkatan reseptor oksitosin.

ksitosin bersifat uterotonika yang digunakan untuk menginisiasi persalinan.

ksitosin merupakan suatu nanopeptida yang disintesis dalam neuron magnoseluler

dari neuron supraoptik dan para%entriular. *rohormon oksitosin dibawa dengan

protein arrier neurophysin yang terletak di hipofisis posterior. ksitosin prohormon

dikon%ersikan seara en@imatis ke dalam bentuk oksitosin selama proses transport.

ksitosin tidak menyebabkan inisiasi persalinan namun merupakan salah satu @at

aktif yang efektif dalam persalinan aktif. ksitosin berperan sebagai reseptor

heptahelial yang mengakti%asi fosfolipase. ksitosin juga sangat penting dalam fase

" persalinan.

eberapa pendapat mengenai oksitosin:

- Ceseptor oksitosin dalam miometrium dan jaringan desidua mengalami peningkatan

drastis pada saat menjelang akhir masa gestasi

- ksitosin berperan dalam jaringan desidua untuk merangsang pelepasan

prostaglandin



- ksitosin disintesis seara langsung dalam desidua dan jaringan ekstraembrionik

dan dalam plasenta

Fakta mengenai oksitosin : *eningkatan oksitosin maternal selama stadum !

persalinan (akhir fase ke-! persalinan), dalam periode awal post partum dan selama

pemberian air susu ibu (fase "persalinan). #danya peningkatan pelepasan oksitosin

merupakan indikator bahwa oksitosin dihasilkan pada akhir persalinan atau sekitar

masa nifas. +egera setelah kelahiran bayi,plasenta dan membran plasenta (fase

lengkap ke-!), akan terjadi kontraksi yang kuat dan persisten dan terjadi retraksi

uterus sehingga menegah terjadinya perdarahan post partum. ksitosin meyebabkan

kontraksi yang persisten.

<nfus oksitosin akan merangsang peningkatan kadar mC=#s dalam miometrium

sehingga gen tersebut dapat mengkode protein esensial untuk in%olusi uterus. *rotein

esensial tersebut terdiri dari olagenase, monosit hemoattratant protein-1,

interleukin-, urokinase plasminogen ati%ator reeptor. leh karena itu, kerja

oksitosin pada akhir persalinan dan selama fase ke-" persalinan dapat digunakan

untuk in%olusi uterus.

b. Prosta#lanin

*rostaglandin terutama *7F!a dan *76! berperan dalam fase ! persalinan.

eberapa fakta yang mendukung teori diatas:

i. $adar prostaglandin (termasuk metabolitnya) dalam airan amnion, plasma

maternal dan urin maternal meningkat selama proses kelahiran

ii. /erapi wanita hamil menggunakan prostaglandin yang diberikan dalam jalur

apapun dapat menyebabkan aborsi dan kelahiran janin dalam semua stadium gestasi

iii. *emberian inhibitor prostaglandin 3 sintase tipe ! (*73+-!) pada wanita hamil

akan menghambat onset persalinan spontan dan terkadang dapat digunakan untuk

persalinan prematur.

i%. *rostaglandin yang digunakan untuk otot miometrium seara in %itro menyebabkan

kontraksi, bergantung pada perobaan prostanoid dan status fisiologis dari jaringan.

embrana plasenta dan plasenta mampu memproduksi prostaglandin. leh karena



itu, prostaglandin terutama *76! dapat dideteksi pada airan amnion pada semua

stadium gestasi. +eiring dengan pertumbuhan janin, maka kadar prostaglandin dalam

airan amnion ikut meningkat seara bertahap. *rostaglandin diperaya untuk

menghasilkan respon inflamasi yang dapat memberikan sinyal untuk memandu

terjadinya persalinan aktif.

5ntuk mengetahui sumber prostaglandin dalam airan amnion pada saat persalinan,

maka perubahan anatomi yang melibatkan membran plasenta fetalis selama dilatasi

ser%iks perlu dibahas lebih mendalam. +ebelum persalinan dimulai, membran plasenta

menempel pada desidua %era dimana pada segmen bawah rahim, membran sangat

tipis dan lambat terbentuk. agian bawah kantung amnion terdorong dari dinding

uterus, fragmen desidua parietalis tetap menempel keras pada permukaan luar dari

horion lae%e.

Fenomena normal dari persalinan dini merupakan suatu keadaan dimana terjadi

dilatasi ser%iks dini. agian bawah dari segmen bawah rahin dan sebagian ser%iks

merupakan bagian yang paling mudah mengalami dilatasi. $etika ser%ik dibuka, janin

akan melalui ser%iks, seperti air mengisi balon sehingga tekanan meningkat dan

mendorong isinya melalui rongga berbentuk silinder. #rea permukaan berisi janin

akan meningkatkan progresifitas dilatasi ser%iks selama fase ! persalinan. *ermukaan

luar dari amnion melekat pada bagian a%askuler dari horion lae%eB sedangkan

jaringan desidua yang mengalami trauma dan de%askularisasi terlepas dari uterus dan

menimbulkan garis ireguler.

enjelang persalinan kadar sitokin lebih besar dalam kantung kehamilan

dibandingkan di dalam kantung amnion. sitokin dalam kantung kehamilan diduga

akan meningkatkan kadar prostaglandin yang dihasilkan oleh amnion. mediator

inflamasi memfasilitasi terjadinya dilatasi ser%iks dan segmen bawah rahim. +itokin

dan kemokin akan memandu terjadinya degradasi, peningkatan kadar asam hialuronat

dan menyebabkan masuknya leukosit ke dalam uterus. ;engan adanya peningkatan

sitokin dan prostaglandin menyebabkan degradasi lebih lanjut dari matriks

ekstraseluler yang menimbulkan perlunakan dari membrana plasenta. aka dapat

disimpulkan bahwa dalam proses persalinan ditandai dengan perubahan epat dari

ser%iks.



%. Platelet 9%tivatin# Fa%tor P9F

Ceseptor *#F termasuk kedalam reseptor heptahelial dan berfungsi untuk

meningkatkan kalsium dalam sel miometrium dan meningkatkan kontraksi uterus.

$adar *#F dalam airan amnion meningkat selama kehamilan, dan pemberian *#F

dalam jaringan miometrium akan meningkatkan kontraktilitas. +eperti halnya

prostaglandin, sitokin, endothelin-1, *#F juga diproduksi dalam leukosit sebagai hasil

dari proses inflamasi yang berkembang pada saat dilatasi ser%iks yang ditimbulkan

akibat trauma dari kantung kehamilan.

*#F diinakti%asi seara en@imatis oleh en@im *#F asetilhidrolase. 6n@im ini tampak

dan diproses dalam makrofag dan banyak ditemukan dalam sel desidua. iometrium

dapat diproteksi dari aksi *#F lewat en@im *#F asetilhidrolase, dimana en@im *#F

asetilhidrolase ini berfungsi sebagai uterotonika. ksitosin dihambat oleh

oksitosinase, endothelin-1 dihambat oleh enkefalinase, prostaglandin oleh

prostaglandin dehidrogenase.

. nothelin1

6ndothelin sangat berpengaruh kuat dalam menginduksi kontraksi miometrium, dan

reseptor endothelin terdapat dalam miometrium. Ceseptor endotehelin-# memiliki

efek dalam meningkatkan kalsium intraseluler, melalui ikatan antara 7-a dan 7-ai

dari komponen protein 7. 6ndothelin I-1 diproduksi oleh miometrium, airan amnion.

endothelin I-1 tidak dapat ditransportasikan dari airan amnion ke miometrium tanpa

proses degradasi. 6nkefalinase mengkatalisis degradasi dari endothelin-1. *ada

keadan ruptur membran dini juga dipengaruhi oleh endothelin-1.

e. 9n#iotensin 66

/erdapat ! reseptor heptahelial 7-protein yang terdapat dalam angiotensin << yang

diekspresikan dalam uterus. *ada wanita tidak hamil ditemukan banyak reseptor #/!

tetapi pada wanita hamil banyak ditemukan reseptor #/1. 3al tersebut yang

menjelaskan mengapa wanita tidak hamil tidak mengalami kontraksi ketika diberikan

#/!. #/! berikatan dengan reseptor membran plasma pada otot polos sehingga

menimbulkan kontraksi. *ada kehamilan, otot polos akan mengekspresikan reseptor



#/!.

#/! mendekati persalinan akan berfungis sebagai uterotonika pada fase ! persalinan

sehingga meningkatkan masuknya kalsium kedalam sel miometrium.

*. +" h4 an P&rP

*ada kehamilan trimester akhir, terjadi modifikasi dari reseptor 8C3, h87 atau */3-

r* atau ikatan dengan protein 7 dalam miometrium yang memudahkan terjadinya

perubahan formasi #* dalam miometrium sehingga meningkatkan terjadinya

kalsium. ksitosin akan menstimulasi 8C3 sehingga mengakumulasikan #*

dalam miometrium dan 8C3 akan menimbulkankontraksi melalui pemberian

oksitosin. 8C3 dapat meningkatkan kontraktilitas miometrium jika berinteraksi

dengan *F7.

?aringan intrauterin yang mendukung terjadinya persalinan:

- A"nion

#mnion merupakan membran yang memiliki kekuatan regang yang tinggi dan tahan

terhadap tarikan dan ruptur. #mnion a%askuler bersifat tahan terhadap penetrasi

leukosit, mikroorganisme dan sel neoplastik. #mnion melindungi jaringan maternal

dari komponen-komponen yang terdapat dalam arian amnion yang dapat

mengganggu fungsi desidua atau miometrium seperti timbulnya emboli airan

amnion. 1

eberapa peptida dan prostaglandin yang disintesis dalam amnion akan menimbulkan

relaksasi atau kontraksi. *ada akhir gestasi, amnion akan memproduksi prostaglandin

lebih banyak. #mnion akan meningkatkan akti%itas fosfolipase #! dan *73+-! pada

akhir gestasi. +umber utama prostaglandin dalam airan amnion berasal dari amnion.

- #$orion %a&'&

8horion mirip dengan amnion yaitu melindungi jaringan terutama dari proses

immunologis. 8horion lae%e diperkaya dengan en@im yang menginakti%asi

uterotonika seperti prostaglandin dehidrogenase (*7;3), oksitosinase dan

enkefalinase. 3ampir sebagian besar waktu gestasi, prostaglandin yang diproduksi

oleh amnion dapat dilepaskan kedalam airan amnion atau dimetabolis ke horion



sekitarnya. pada kasus ruptur membran, barier akan hilang dan prostaglandin dapat

mengenai daerah sekitar desidua dan miometrium. $adar *7;3 dalam horion dapat

diregulasi sehingga dapat menegah terjadinya kehamilan yang terkomplikasi.

*rogesteron juga mengatur ekspresi *7;3 horion, dimana pada saat yang

bersamaan juga ortisol akan menurun. *7;3 akan menurun pada akhir masa gestasi

ketika produksi ortisol meningkat dan terjadi perubahan hormon progesteron. Fungsi

prostaglandin dalam menginisiasi persalinan pada fase 1 masih diperdebatkan, namun

pada fase!, prostaglandin sangat penting dalam terjadinya persalinan dan masih

berperan sampai dengan fase " yaitu untuk in%olusi uterus.

- D&iua *ari&ta%i

3asil metabolisme dari desidua parietalis menginisiasi persalinan. *ada keadaan

trauma, hipoksia dan paparan langsung terhadap desidua oleh endotoksin

lipopolisakarida, mikroorganisme dan interleukin 1- dalam airan %agina akan

menetuskan reaksi peradangan yang dapat menimbulkan dimulainya persalinan

(7ary 8., $enneth ?., +te%en E.,et, !00').

+aat reaksi peradangan mulai terjadi, beberapa sitokinyang diproduksi akan

meningkatkan produksi @at uterotonika (terutama prostaglandin) atau akan beraksi

seara langsung pada miometrium untuk menyebabkan kontraksi. +itokin-sitokin

terdiri dari tumor nerosis faktor Ja (/=F-α) dan interleukin 1,4,,1!. +itokin-

sikotikn ini akan beraksi sebagai kemokin yang menarik neutrofil dan eosinofil ke

dalam uterus sehingga pada akhirnya akan meningkatkan akti%itas uterus dan

persalinan. 1

+. FISIOLOGIS PERSALINAN PREMA,!R

*ersalinan prematur ialah persalinan yang terjadi dibawah usia kehamilan "H minggu

dengan perkiraan berat janin kurang dari !'00 gram. *ersalinan prematur merupakan

salah satu persalinan yang ditakutkan karena sering berkaitan dengan adanya anomali

kongenital, dan sering dikaitkan dengan morbiditas dan mortalitas dari bayi.



Persalinan prematur dapat dikategorikan kedalam tiga pembagian:

a. $omplikasi kehamilan dan terkadang disebabkan karena kesehatan ibu, sering

disebabkan karena tindakan medis atau penyebab iatrogenik (!')

b. $etuban peah dini sering diikuti dengan persalinan prematur (!')

. *ersalinan prematur spontan pada membrana yang intak ( '0).1

3.1. Ketuban pe%ah ini

;ikatakan ketuban peah dini jika terjadi ruptur spontan dari membran yang terjadi

sebelum usia kehamilan "H minggu dan sebelum terjadinya onset persalinan.

*enyebab $etuban peah dini ($*;) sangat bermaam-maam, tetapi penyebab

tersering yaitu infeksi intrauterine.

*atogenesis $*; berkaitan dengan peningkatan apoptosis pada komponen seluler dari

membran seperti peningkatan en@im protease pada membran dan airan amnion.

$ebanyakan regangan pada membran plasenta didukung oleh adanya matriks

ekstraseluler di dalam amnion. $olagen dalam amnion interstitial, terutama tipe 1 dan

<<< diproduksi oleh sel mesenkimal dan merupakan komponen struktural yang sangat

penting untuk menjaga ketegangan membran.

atriks metalloproteinase (*) berperan dalam remodelling jaringan normal dan

degradasi kolagen. *-!, *-", *-& banyak ditemukan dalam airan amnion

pada kehamilan dengan $*;. #kti%itas dari * diregulasi oleh en@im /<*s

(tissue inhibitors of matri2 metalloproteinases). eberapa dari /<* ditemukan di

dalam airan amnion dalam konsentrasi rendah wanita dengan $*;. *eningkatan

protease ditemukan pada saat terjadi penurunan ekspresi inhibitor protease. #danya

peningkatan protease mendukung perubahan ketegangan amnion dan peningkatan

insidensi dari $*;. 6kspresi *s dapat ditingkatkan dengan pemberian <E-1, /=F-

a dan <E-4, oleh karena itu induksi * akan mendukung terjadinya proses

inflamasi.

;engan adanya penghanuran kolagen, amnion pada $*; akan menunjukkan

peningkatan kematian sel-sel yang tampak pada amnion trimester akhir. arker



apoptosis meningkat pada membran $*;. *ada studi in %itro menunjukkan bahwa

apoptosis diregulasi oleh endotoksin bakterial, <E-1 dan /=F-a. ;ari hasil beberapa

penelitian maka dapat disimpulkan bahwa $*; terjadi karena adanya penghanuran

kolagen dan kematian sel akan memiu terjadinya kelemahan amnion.

+ebuah sur%ei dari 1 studi antara tahun 1&H& dan !000, dengan subjek 14! wanita

dengan $*; ditemukan adanya bakteri pada airan amnion. oleh karena itu untuk

menegah terjadinya $*; sering diberikan profilaksis antimikroba.

3.2. Persalinan Prematur Spontan

$ehamilan dengan membran intak dan persalinan prematur spontan seara klinis

harus dibedakan dengan persalinan karena ruptur membran. $ehamilan gemeli,

infeksi intrauterin, perdarahan, infark plasenta, dilatasi prematur ser%iks, inompeten

ser%iks, abnormalitas uterus dan anomali janin sering menyebabkan persalinan

prematur spontan. *enyakit ibu yang berat sebagai hasil dari infeksi non-obstetri,

penyakit autoimun dan hipertensi gestasional meningkatkan insidensi terjadinya

persalinan prematur. $elainan-kelainan tersebut sering menyebabkan persalinan

prematur spontan ('0).

eskipun banyak sekali faktor yang menyebabkan persalinan prematur, namun faktor

janin atau maternal memegang peranan penting dalam terjadinya onset persalinan

prematur.

/iga faktor utama penyebab persalinan prematur spontan yaitu distensi uterus, stres

feto-maternal dan infeksi.

a. Dit&ni ut&ru

*erengangan pada uterus dapat memiu kontraksi miometrium sehingga merangsang

persalinan. *ada gestasi gemeli atau hidramnion, terjadi distensi uteri dini yang

menyebabkan inisiasi ekspresi dari 8#*s (ontration-assoiated proteins) dalam

miometrium. 7en 8#* dipengaruhi oleh peregangan dimana 8#* akan mengkode

protein gap juntion seperti onne2in " yang bekerja pada reseptor oksitosin dan

en@im prostaglandin sintase. #kibat dari peregangan uterus yang berlebihan

menyebabkan miometrium yang sedang berada dalam keadaan tenang menjadi aktif.



+elain itu peregangan uterus pada miometrium juga mengakti%asi dini kaskade

plasenta-fetus-endokrin. #kibat dari perengangan uterus juga sering berefek pada

ser%iks. *anjang ser%iks sangat penting dalam kehamilan gemeli. $elahiran prematur

meningkat jika terjadi perengangan dini dan akti%itas endoktrin yang dapat

menginisiasi terjadinya kontraksi dini miometrium termasuk pematangan ser%iks dini.

1

Cahim yang menjadi besar dan merenggang menyebabkan iskemia otot-otot rahim

dan, sehingga mengganggu sirkulasi uteroplasenter.

. Str& &to-"at&rna%

/rimester akhir ditandai dengan meningkatnya kadar serum maternal dari 8C3

plasental. 3ormon ini bekerja sama dengan #8/3 untuk meningkatkan produksi

hormon adrenal dewasa dan fetus, yang dapat menginisiasi biosintesis ortisol.

*eningkatan kadar kortisol maternal dan fetal akan meningkatkan sekresi 8C3

plasental yang dapat mengembangkan kaskade balik dari endokrin yang tidak akan

berhenti hingga periode kelahiran. *eningkatan kadar 8C3 akan menstimulasi

biosintesis ;36#-+ adrenal fetus yang akan bekerja sebagai substrat yang

meningkatkan kadar estrogen maternal yang bersirkulasi dalam darah terutama estriol.

enurut hipotesis yang ada, peningkatan kadar ortisol dan estrogen dini

menyebabkan uterus tidak lagi dalam keadaan tenang.

;engan didukung oleh beberapa hipotesis dikatakan bahwa persalinan prematur

dipengaruhi oleh sirkulasi 8C3 maternal. $adar 8C3 pada wanita hamil matur dan

prematur hampir mirip namun pada wanita yang memiliki keenderungan melahirkan

bayi prematur akan menampakkan kadar 8C3 yang meningkat !-4 minggu lebih

epat. *eningkatan kadar 8C3 mulai tampak dari kehamilan 1 minggu.

8C3 plasental juga dapat memasuki sirkulasi fetus. *ada studi in%itro dikatakan

bahwa 8C3 dapat menstimulasi produksi adrenal ;36#-s dan kortisol seara

langsung. ?ika persalinan prematur dikaitkan dengan akti%asi prematur dari kaskade

endokrin fetus-adrenal-plasental endokrin, maka hal itu dapat dikatakan bahwa kadar

estrogen maternal akan dapat meningkat sebelum waktunya, begitupun dengan kadar

8C3 yang meningkat sebelum waktunya. +eara fisiologis, peningkatan kadar

estrogen dini akan merubah keadaan miometrium menjadi tidak tenang.



/. In&0i Paa inatan

adanya kuman atau endotoksin (seperti lipopolisakarida) akan menyebabkan aborsi

atau persalinan prematur, yang disertai dengan perdarahan dan nekrosis desidua.

;iperkirakan sekitar 0 persen dari persalinan prematur disebabkan karena infeksi

intrauterin. $onsep ini dibuat karena adanya dugaan penyebaran infeksi yang bersifat

subklinis yang sering terjadi mengikuti insidensi dan menjadi penyebab persalinan

prematur. $eadaan subklinis digunakan untuk mendeskripsikan keadaan infeksi

intrauterin yang disertai dengan sedikit atau adanya bukti infeksi, tidak ditemukannya

mikroorganisme dari dalam airan amnion.

3asil kultur positif adanya kuman dalam airan amnion pada persalinan prematur

hanya ditemukan pada sekitar 10-0 persen kelahiran prematur, rata-rata sekitar 1"

persen. *ada wanita tersebut sering mengalami horioamnionitis dan $*;

dibandingkan wanita hamil dengan hasil kultur negatif. +elain itu wanita dengan

kultur positif memiliki resiko melahirkan neonatus dengan komplikasi. +emakin epat

onset persalinan prematur, semakin tinggi resiko terkena infeksi airan amnion. *ada

waktu yang bersamaan, insidensi kultur airan amnion yang positif dikumpulkan

dengan amniosentesis pada persalinan normal lebih banyak dibandingkan dengan

persalinan prematur. 3al ini diperkirakan karena pada saat persalinan normal, airan

amnion terinfiltrasi oleh bakteri yang terjadi pada saat proses persalinan berlangsung,

walaupun pada kehamilan prematur yang menunjukkan adanya bakteri merupakan

tanda signifikan. 6ndotoksin dapat menstimulasi airan amnion untuk mensekresikan

sitokin yang dapat masuk melalui airan amnion.

$uman dapat menapai jaringan intrauterin melalui jalur transplasental dari infeksi

sitemik maternal, seara retrograde melalui a%um peritoneal %ia tuba fallopii dan

melalui infeksi aseding lewat %agina dan ser%iks. 6mpat stadium dari infeksi

intrauterin yaitu in%asi mikroba yang termasuk %aginosis baterial (stadium 1), infeksi

desidual (stadium !), infeksi amnion (stadium "), dan infeksi sistemik fetus (stadium

). ikroorganisme yang terdapat dalam %agina atau ser%iks akan naik ke atas dan

berkoloni pada desidua dan mengenai membran plasenta,kemudian masuk ke dalam

kantung amnion. kuman-kuman kemudian menghasilkan lipopolisakarida atau toksin

yang akan menginduksi produksi sitokin dalam sel-sel desidua, membran dan dalam



fetus sendiri. aik lipopolisakarida dan sitokin-sitokin meningkat karena adanya

pelepasan prostaglandin dari membran plasenta, desidua atau keduanya.

$uman yang diduga berkaitan dengan kelahiran prematur yaitu 7ardnerella %aginalis,

Fusobaterium, yoplasma hominis, 5reaplasma urealytium.

#danya pengaruh ligand liposakarida baterialis menyebabkan peningkatan pelepasan

lokal kemokin, sitokin dan prostaglandin sebagai bagian dari respon inflamasi.

+ebagai ontohnya, <E-1 diproduksi seara epat setelah stimulasi lipopolisakarida.

<E-1 berkerja dengan ara meningkatkan respon terhadap peningkatan sintesis sitokin

lainnya seperti /=F-a, <E-4, <E-, proliferasi, akti%asi dan migrasi leukosit,

modifikasi matriks ekstraseluler, mitogenik dan efek sitotoksik termasuk panas dan

respon akut. <E-1 juga bekerja untuk memiu pembentukan prostaglandin pada

beberapa jaringan meliputi miometrium, desidua dan amnion.

Eeukosist diduga sebagai sumber utama sitokin miometrium yang meliputi <E-1, <E-4,

<E-, /=F-a, meskipun dalam sel desidua baik sel stroma dan leukosit saling bekerja

sama dalam menghasilkan sitokin. ;alam ser%iks, sel epitel permukaan dan glandular

tampaknya ikut memproduksi <E4,,/=F-a. pada kenyataannya <E- dianggap

sebagai sitokin utama dalam proses pematangan ser%ikal dan diproduksi oleh sel

epitel dan sel stromal ser%iks.

<nfiltrasi leukosit dapat diregulasi oleh sintesis membran plasenta yang memproduksi

kemokin. *ada persalinan matur, didapatkan peningkatan konsentrasi dari 8*-1

(monoyte-marophage ati%ator). 8*-1 dianggap sebagai faktor yang menginisiasi

infiltrasi leukosit dalam plasenta dan membran, dengan kata lain produksi 8*-1

merupakan suatu marker adanya infeksi intra-amnion dan inflamasi.

3. KESIMP!LAN

Fase-fase kelahiran terdiri dari empat fase penting yang menunjukkan adanya

transformasi dari uterus. anyak sekali faktor yang berpengaruh terhadap fase-fase

persalinan baik faktor fisiologis maupun kimiawi. <nfeksi intrauterine merupakan



infeksi yang seara signifikan menyebabkan persalinan prematur idiopatik yang

spontan.

ringkasan parturisi

Documents