translate jurnal bedah saraf

7/23/2019 Translate Jurnal Bedah Saraf

http://slidepdf.com/reader/full/translate-jurnal-bedah-saraf 1/6

Sebuah tingkat reseksi ambang batas untuk yang baru

glioblastomas didiagnosis

Artikel klinis

N Ader S anai, MD, 1 M ei Y di P Olley, P h .D., 2 M ichael W. M c D ermott, MD, 1

Sebuah T. ndrew P ara, MD, P h .D., 1 dan M itchel S. ! "r#er, MD 1

1 Tumor Otak Pusat Penelitian, dan 2 Divisi biostatistik, Departemen Bedah Saraf,

University of California, San ran!is!o, California

Ob"ek# Nilai batas reseksi (EOR) dalam meningkatkan kelangsungan hidup pada pasien dengan glioblastoma multiforme

(GBM) masih kontroersial! Se"ara khusus# tidak $elas apa proporsi kontras meningkatkan tumor harus direseksi

untuk manfaat kelangsungan hidup dan berapa banyak hidup di luar batas ini meningkatkan! %enulis men"oba untuk

mendefinisikan nilai&nilai untuk pasien yang baru didiagnosis GBM di era bedah saraf modern!

$etode# %ara penulis mengidentifikasi ' pasien yang baru didiagnosis berturut&turut dengan GBM supratentorial yang

diraat di *niersity of +alifornia# San ,ran"is"o antara tahun -../ dan 0.! 1linis# parameter radiografi# dan hasil diukur

untuk setiap kasus# termasuk analisis tumor olumetrik berbasis pen"itraan MR!

%asil# %ara pasien memiliki usia rata&rata 2 tahun dan disa$ikan dengan median 1arnofsky Skala 1iner$a

(1%S) skor 3! masa tindak lan$ut klinis rata&rata adalah -'#4 bulan# dan tidak ada pasien yang belum ditemukan! Semua

pasien men$alani reseksi diikuti dengan kemoterapi dan terapi radiasi! 5olume tumor pas"a operasi median

adalah 0#4 "m 4# setara dengan .26 EOR! 1elangsungan hidup se"ara keseluruhan rata&rata adalah -0#0 bulan! Menggunakan +o7 proportional

analisis bahaya# usia# skor 1%S# dan EOR yang memprediksi ketahanan hidup (p 8#-)! Sebuah manfaat kelangsungan

hidup yang signifikan

terlihat dengan sesedikit /36 EOR# dan perbaikan bertahap dalam kelangsungan hidup tampak $elas bahkan dalam .'6

&-6 EOR

$angkauan! Sebuah analisis partisi rekursif dialidasi temuan ini dan memberikan parameter stratifikasi risiko tambahan

terkait dengan usia# EOR# dan beban tumor!

&esimpulan# *ntuk pasien dengan GBMs baru didiagnosis# agresif EOR setara dengan peningkatan se"ara keseluruhan

kelangsungan hidup# bahkan pada tingkat tertinggi reseksi! Menariknya# reseksi subtotal serendah /36 $uga sesuai dengan

manfaat kelangsungan hidup 'DO() 1*,+11 - 2*11#2#./S1*00#



$ ey W ord % on&olo#i % #lioblatoma % tin#&at ree&i %

Analii ur'i'al % (en#u&uran 'olumetri&

Standart pengobatan untuk GBM# tumor otak ganas primer yang paling umum# termasuk reseksi mikro diikuti

dengan kemoterapi bersamaan dan terapi radiasi! . Sayangnya# meskipun dekade perbaikan# pendekatanmultimodal ini masih mengarah ke aktu kelangsungan hidup rata&rata -0&-9 bulan# ke"uali untuk pilih

kelompok pasien yang memiliki metilguanin promotor methyltransferase metilasi dan diperlakukan dengan

temo:olomide (926 0&tahun kelangsungan hidup se"ara keseluruhan)! 0#. Selain menegakkan diagnosis

histologis dan dekompresi tumor efek massa# nilai reseksi mikro dari GBMs masih kontroersial! Namun# dalam

dekade terakhir# banyak bukti menun$ukkan baha EOR bedah dikaitkan dengan kelangsungan hidup yang lebih

baik dari pasien dengan GBM! 9 Meskipun data ini telah membantu membangun genting# dan sering

diperdebatkan# konsensus baha GBM reseksi meningkatkan hasil pasien# ketidakpraktisan melakukan u$i klinis

a"ak membatasi kemampuan kita untuk mengukur nilai reseksi tumor yang lebih besar! Sederhananya# berapa

banyak tumor reseksi sudah "ukup untuk membuat perbedaan;

Sampai saat ini# hanya - studi telah berusaha kuantifikasi ketat manfaat kelangsungan hidup reseksi subtotal

mikro untuk pasien dengan GBM! 4 Analisis retrospektif menggabungkan 9-2 pasien yang baru didiagnosis dan berulang GBM menyimpulkan baha < .36 EOR diperlukan untuk meningkatkan kelangsungan hidup se"ara

signifikan ! =i era modern# laporan ini berfungsi sebagai studi kritis a"uan untuk bedah saraf yang

masyarakat# membenarkan >semua&atau&tidak> pendekatan yang biasa dilakukan dalam pengelolaan bedah

GBM! -0 Namun# meskipun "ampuran yang baru didiagnosis dan berulang GBMs diperkuat ukuran sampel

keseluruhan dalam penelitian ini# perbedaan yang "ukup besar dalam karakteristik demografi# fitur biologis# dan

hasil membedakan 0 populasi tersebut! Selain itu# analisis subkelompok berikutnya 044 pasien yang baru

didiagnosis GBM mungkin kurang bertenaga# mengingat baha hampir setengah (926) dari pasien memiliki

reseksi tumor < .36! 1elemahan dalam metodologi statistik $uga melanda kedua pendekatan# karena nilai EOR

dinilai menggunakan metode nilai probabilitas minimum! - Strategi diduga ini men"oba untuk menentukan

"utoff statistik dengan seenang&enang mengelompokkan kumpulan data men$adi 0 kelompok berdasarkanariabel tunggal (misalnya# EOR)! Sayangnya# penelitian onkologi sebelumnya telah menun$ukkan baha

strategi statistik ini dapat menyesatkan dan berhubungan dengan peningkatan - kali lipat dalam tingkat positif

palsu! - Selan$utnya# dimasukkannya "utoff ditentukan sedemikian rupa sebagai ariabel biner dalam beberapa

+o7 analisis regresi dapat menyebabkan efek meningkat dengan mengorbankan ariabel lain

yang mungkin lebih penting! Se"ara bersama&sama# kekurangan desain penelitian ini sangat terhambat

kesempatan berharga untuk mendeteksi >nilai ambang batas> luar yang EOR meningkatkan hasil di GBMs! Namun demikian# dengan tidak adanya analisis yang lebih komprehensif# studi EOR ini telah bertahan selama

hampir satu dekade sebagai andalan dalam paradigma mana$emen glioblastoma saat kami! =engan demikian#

sensitiitas desain penelitian dan metodologi statistik tertentu dapat membatasi kemampuan untuk mendeteksi

ke"il perbaikan belum berarti dalam hasil pada pasien dengan GBM berikut reseksi bedah mikro! Efek masking

ini mungkin diperburuk oleh kedua harapan hidup pendek pasien dan sifat yang sangat agresif dari penyakit! ?ni

keterbatasan tangguh# namun bisa diatasi dengan analisis statistik yang kuat dari besar# populasi homogen pasien

dengan GBM! =engan demikian# untuk menentukan apakah suatu ambang batas untuk keberhasilan ada di luar

reseksi lengkap untuk GBM# penelitian ini berfokus pada populasi seragam ' pasien deasa yang baru

didiagnosis berturut&turut dengan GBMs diobati dengan segera reseksi mikro diikuti dengan standar kemoterapi

dan terapi radiasi re$imen!

Metode

Populasi Pasien

Antara @uni -../ dan @anuari 0.# ' pasien deasa berturut&turut dengan yang baru didiagnosis

supratentorial



GBMs men$alani operasi di *niersity of +alifornia# San ,ran"is"o Medi"al +enter# diikuti dengan kemoterapi

standar dan terapi radiasi! Se$umlah ke"il pasien (8'6) memiliki prosedur biopsi sebelum dilakukan di lembaga

lain# tapi tidak ada yang mengalami reseksi sebelumnya atau terapi neoad$uant! engah *lasan patologi

dilakukan berdasarkan pedoman CO untuk mengkonfirmasi baha semua pasien memiliki glioma CO

kelas ?5 (GBM)! =engan memperhatikan bukti menun$ukkan baha berbeda gliosar"oma arian

signifikan dalam karakteristik biologi dan perilaku klinis dari GBM# pasien dengan gliosar"oma dikeluarkan

dari analisis! 1linis# radiografi# dan data hasil dikumpulkan dari inap dan raat $alan "atatan# aan"ara

telepon# dan +enters for =isease +ontrol ?ndeks 1ematian Nasional! %asien dan pengobatan karakteristik

diidentifikasi untuk setiap kasus termasuk usia# skor 1%S# sebelum dan olume tumor pas"a operasi# terapi

ad$uan# olumetrik EOR# situs infiltrasi tumor (frontal# temporal# parietal# oksipital# pi"ik# dan D atau "orpus

"allosum)# dan kefasihan lokasi tumor! =ean reie kelembagaan dari *niersity of +alifornia# San ,ran"is"o

menyetu$ui studi retrospektif ini! Semua pasien memberikan persetu$uan tertulis untuk prosedur ini Namun#

karena sifat retrospektif studi# persyaratan untuk informed "onsent untuk studi ini dibebaskan oleh dean

penin$au kelembagaan!

3olume tumor dan 4O5

he EOR ditentukan dengan membandingkan pen"itraan MR diperoleh sebelum operasi dengan yang diperoleh

dalam aktu 93 $am setelah operasi! %engukuran olumetrik 4= studi pen"itraan MR pra dan pas"a operasi

se"ara retrospektif dilakukan oleh seorang ahli bedah saraf se"ara buta! Segmentasi manual dilakukan dengan

ilayah&of&bunga analisis untuk mengukur olume tumor (dalam sentimeter kubik) atas dasar kontras

meningkatkan $aringan terlihat pada -&tertimbang pen"itraan MR! ingkat reseksi dihitung sebagai berikutF

(olume pra operasi tumor & olume tumor pas"a operasi) D olume tumor sebelum operasi! %enentuan olume

dibuat tanpa pertimbangan hasil klinis!

6nalisis Statistik

*mur# persen EOR# skor 1%S# dan olume tumor dianalisis sebagai ariabel kontinu! *ntuk meringkas pasien

dan pengobatan karakteristik# median dan rentang dihitung untuk ariabel kontinyu# sedangkan $umlah dan

persentase yang ditetapkan untuk ariabel kategori! %erbandingan pasien dan pengobatan karakteristik antarakelompok dilakukan dengan menggunakan il"o7on rank&sum test untuk ariabel kontinyu atau ordinal! 1endall tau korelasi digunakan untuk menilai hubungan antara 0 ariabel kontinu! *ntuk mengealuasi nilai

prognostik ariabel yang dipertimbangkan# kami mengadopsi 0 pendekatan untuk menggoda keluar kedua

asosiasi yang kuat dan lemah antara EOR dan kelangsungan hidup se"ara keseluruhan GBM! %endekatan

pertama mengikuti metode standar dari +o7 proportional ha:ards model yang mengidentifikasi dan semua

kategori EOR terkait dengan ketahanan hidup! 5ariabel yang signifikan pada a #0 tingkat dalam analisis

uniariat dimasukkan ke dalam model multiariat untuk dipertimbangkan! eknik seleksi bertahap ma$u

kemudian digunakan untuk memilih ariabel akhir untuk mempertahankan! 1ami memilih untuk menyertakan

hanya ariabel yang se"ara statistik signifikan pada p #- tingkat dalam model akhir! 1ura 1aplan&Meier

kemudian dibangun

untuk meringkas dampak relatif dari masing&masing kategori EOR dan untuk mengidentifikasi ambang EOR#ditentukan oleh titik di mana kura surial menyeberang! %endekatan kedua kemudian digunakan R%A untuk

mengidentifikasi kategori prognostik gabungan terkait dengan dampak maksimal pada kelangsungan hidup

GBM keseluruhan! Analisis kami mengikuti metode skala eksponensial# - di mana aktu surial pres"aled

agar sesuai model eksponensial parametrik! Sepuluh kali lipat lintas&alidasi digunakan! %rogram ini dibatasi

untuk memiliki ukuran simpul akhir minimal 0 pasien! %ohon maksimum ukuran yang parameter ity kompleks

melebihi p 8#- ambang dipilih sebagai pohon final! Setelah pohon dipilih# u$i log&rank dengan tingkat

signifikansi p 8#- digunakan untuk mengkonfirmasi perbedaan untuk setiap perpe"ahan diidentifikasi oleh

pohon! Setiap perpe"ahan yang tidak memenuhi kriteria ini dibuang! Node terminal tersebut kemudian

dibandingkan lagi# menggunakan u$i log&rank dengan p 8#- kriteria! Node akhir yang tidak memenuhi kriteria

tersebut digabungkan!

)ail



*ntuk ' pasien dengan GBM diidentifikasi dalam studi ini# usia rata&rata adalah 2 tahun (kisaran 0-&.

tahun)# dan mereka disa$ikan dengan skor 1%S median dari 3 (kisaran 0&-)! 1linis durasi tindak lan$ut rata&

rata di antara pasien yang masih hidup adalah -'#4 bulan (kisaran '#4&29#0 bulan)# dan tidak ada pasien hilang

untuk menindaklan$uti! 5olume tumor sebelum operasi rata&rata adalah 2'#3 "m 4 (kisaran #4&9/2#- "m 4)#

daerah yang paling umum dari infiltrasi tumor lobus temporal (-.3 pasien H96I)# dan sebagian besar tumor

(492 H2.6I) menempati ilayah fasih! %emetaan bermotor intraoperatif dilakukan pada --2 pasien (046)#

pemetaan bahasa di 94 pasien (.6)# dan pemetaan subkortikal pada 49 pasien (/6)! Semua pasien men$alanigambar&dipandu

reseksi bedah mikro diikuti dengan kemoterapi dan terapi radiasi! %enggunaan obat kemoterapi yang berbeda

dan protokol terapi radiasi diberi kode untuk analisis subkelompok# meskipun ada ariasi khusus adalah prediksi

dari hasil! 5olume tumor pas"a operasi rata&rata adalah 0#4 "m 4 (kisaran &3 "m 4)# setara dengan .26 median

EOR (kisaran -6 &-6)! 1elangsungan hidup se"ara keseluruhan rata&rata adalah -0#0 bulan (kisaran #9&

-90 bulan) (Gambar! -)! *niariat +o7 proportional ha:ards model analisis yang digunakan untuk mengu$i

masing&masing ariabel yang dikumpulkan dan mengidentifikasi orang&orang yang se"ara statistik signifikan

pada p #0 leel (abel -)! 5ariabel&ariabel ini adalah usia (p 8#-)# skor 1%S (p 8#-)# EOR (p

8#-)# pra operasi

5olume tumor (p #-)# olume tumor pas"a operasi (p 8#-)# kefasihan tumor (p #-0)# frontal lobeinfiltrasi (p #3)# dan "orpus "allosum infiltrasi (p #9)! Berdasarkan surei aal ini# multiariat +o7

analisis bahaya proporsional dibangun berdasarkan teknik seleksi bertahap ke depan# dengan model akhir hanya

mempertahankan ariabel signifikan pada p #- tingkat! Analisis ini akhir usia ditun$uk (p 8#-)# skor

1%S (p #-)# EOR (p #9)# dan olume tumor pas"a operasi (p 8#-) sebagai prediktor

kelangsungan hidup se"ara keseluruhan pada pasien dengan GBM! *ntuk penggambaran spesifik dampak relatif

reseksi subtotal# kura surial 1aplan&Meier seri yang dihasilkan pada interal EOR 06! Sebuah manfaat

kelangsungan hidup yang signifikan terlihat dengan sesedikit /36 EOR# yang dikaitkan dengan -0#' bulan

surial# meskipun perbedaan dalam kelangsungan hidup se"ara keseluruhan rata&rata melebar berturut&turut

dengan EOR yang lebih tinggi (Gambar! 0 dan 4)! Sebuah EOR < 36 disamakan dengan -0#3 bulan surial#

sedangkan EOR < .6 menyebabkan -4#3 bulan surial# dan EOR dari -6 dilakukan -2 bulan surial! Menariknya# peningkatan bertahap dalam kelangsungan hidup se"ara keseluruhan tampak $elas bahkan dalam

.'6 &-6 kisaran (p 8#-) (Gbr! 9)# menun$ukkan tempat untuk tambahan stratifikasi risiko&kelompokdalam EOR subkelompok ini! Sebuah R%A kemudian dibangun untuk melakukan hal berikutF -) memalidasi

analisis statistik kami di$elaskan di atas 0) mengidentifikasi kategori EOR dengan efek yang dapat diukur

terbesar pada kelangsungan hidup se"ara keseluruhan dan 4) mengelompokkan pasien dengan risiko dalam

tingkat tertinggi ini EOR (Gbr! ')! Casil persis "o"ok dengan multiariat +o7 analisis bahaya proporsional#

mengidentifikasi usia pasien# skor 1%S# EOR# dan olume tumor karena setiap prediksi kelangsungan hidup

se"ara keseluruhan (p 8#-)! @uga# seperti yang ditun$ukkan oleh analisis kura surial 1aplan&Meier#

seorang EOR < .'6 memiliki dampak terbesar pada kelangsungan hidup se"ara keseluruhan# dengan 4-2 pasien

dalam kategori EOR ini menun$ukkan sebuah kelangsungan hidup se"ara keseluruhan rata&rata -9#' bulan! =alam kelompok ini# R%A per"abangan ditetapkan 9 kelompok risiko dengan hasil berturut&turut burukF

1elompok - (EOR < .'6# usia 849 tahun) 1elompok 0 (EOR < .'6# usia 49&'/ tahun) 1elompok 4 (EOR <

.'6# usia < '3 tahun# 5olume pra operasi 8-4#/ "m 4) dan 1elompok 9 (EOR < .'6# usia < '3 tahun# 5olume

pra operasi < -4#/ "m 4)! =engan demikian# untuk pasien dengan .'6 &-6 EOR# ini stratifikasi signifikan

se"ara statistik sesuai dengan berpenghasilan rendah# rendah sampai sedang# subkelompok sedang sampai tinggi#

dan berisiko tinggi! 2 bulan tingkat kelangsungan hidup se"ara keseluruhan adalah -6# .96# 3-6# dan /26#

masing&masing# sedangkan tingkat kelangsungan hidup se"ara keseluruhan 0 tahun yang# ''6# -26# /6# dan

6 masing&masing (Gambar! 2) !

Di&ui

Nilai EOR untuk glioma tetap men$adi topik perdebatan lama! Menariknya# bukti yang paling menarik ada

untuk glioma kelas rendah# 9 di mana analisis olumetrik telah menun$ukkan# baik di belahan otak 2 dan pi"ik ' kelas rendah glioma# yang lebih besar EOR menandakan kelangsungan hidup yang lebih baik se"ara

keseluruhan# kelangsungan hidup bebas perkembangan# dan ganas perkembangan bebas kelangsungan hidup! *ntuk glioma bermutu tinggi# bagaimanapun# bukti telah kurang konsisten dan kuat! 1elas ? bukti langka#

karena setidaknya sebagian tantangan etika dan logistik yang berkaitan dengan menga"ak reseksi subtotal! Namun# - prospektif# studi a"ak memang ada# membandingkan biopsi dibandingkan debulking untuk pasien usia



lan$ut dengan GBM! -- Meskipun hasil menun$ukkan manfaat kelangsungan hidup ('#/ s 0#3 bulan)

mendukung EOR# penelitian ini unblinded# kurang bertenaga#

dan tanpa kemoterapi ad$uan!

Baru&baru ini# 1elompok Studi AJA&Glioma diealuasi EOR dalam konteks 02 pasien yang terdaftar dalam

prospektif# per"obaan multi"enter a"ak memeriksa fluoresensi tumor intraoperatif '&AJA&dimediasi

dibandingkan "ahaya putih konensional untuk bermutu tinggi glioma reseksi! / Meskipun perbedaan tingkat

diamati reseksi lengkap (2'6 untuk '&AJA s 426 untuk "ahaya putih) disa$ikan kesempatan belum pernah

ter$adi sebelumnya untuk mempela$ari dampak dari EOR# penelitian ini dibatasi oleh beberapa faktor# termasuk

Bias penyidik (ahli bedah yang unblinded)# tidak adanya intraoperatif neuronaigation# minimal (8-6) tingkat

kemoterapi ad$uan# dan penggunaan 2 bulan kelangsungan hidup bebas perkembangan sebagai ukuran hasil

sendiri! =alam tindak lan$ut

studi# bagaimanapun# analisis yang lebih ketat dari kumpulan data asli dilakukan# dengan fokus pada 094 pasien

se"ara a"ak dengan CO kelas ?5 glioma dan restratifying mereka atas dasar lengkap dibandingkan reseksi

lengkap! 3 Enam belas ariabel pra dan pas"a operasi kemudian dikontrol di kedua kelompok# memproduksi

salah satu dari EOR yang paling dikontrol analisis sampai saat ini! Namun# meskipun manfaat kelangsungan

hidup 9#. bulan (-2#/ bulan untuk reseksi lengkap s --#3 bulan untuk reseksi lengkap) dilaporkan# nilai reseksi

subtotal tidak dinilai melampaui ini 0 kategori! Seperti di$elaskan sebelumnya# peker$aan yang paling

komprehensif untuk tanggal nilai EOR menun$ukkan baha < .36 diperlukan untuk mempengaruhi

kelangsungan hidup pada pasien dengan GBM! 4 Meskipun data ini sangat berharga# hasil tetap menaarkan

sedikit harapan bagi pasien tanpa lengkap radiografi dikonfirmasi reseksi! Namun demikian# >semua atau tidak>

konseptualisasi

mana$emen glioma telah disaring ke dalam arus utama literatur medis! Salah satu analisis kasus glioma

highgrade terbaru yang dipublikasikan dalam .ournal of 6meri!an $edi!al 6sso!iation menyimpulkan baha

>=ata yang disa$ikan se$auh ini menun$ukkan ada korelasi yang berkelan$utan antara tingkat reseksi dan

kelangsungan hidup hanya maksimal atau gross&$umlah reseksi mempengaruhi kelangsungan hidup! >-0 emuan

kami# didasarkan pada populasi pasien yang lebih komprehensif dan homogen# menantang doktrin ini dengan

menun$ukkan baha EOR < /36 dapat berdampak kelangsungan hidup pasien# dan baha ke"enderungan initerus berlan$ut bahkan pada tertinggi tingkat reseksi! =ata ini merupakan studi hasil olumetrik dilaporkan

terbesar untuk pasien yang baru didiagnosis GBM# dan menyarankan baha EOR adalah prediktor signifikan

untuk bertahan hidup# bahkan ketika reseksi gross&total tidak mungkin! Analisis statistik kami $uga

menggarisbaahi nilai mengurangi beban tumor untuk membentuk hasil# terutama karena respon tumor

terhadap radiasi dan kemoterapi mungkin nonlinear dan dipengaruhi oleh $umlah dan distribusi sel&sel tumor

yang tersisa! Sedangkan ambang batas /36 merupakan nilai minimum di mana manfaat kelangsungan hidup

terlihat# R%A dipilih .'6 sebagai prediktor yang paling signifikan dari kelangsungan hidup pada pasien dengan

GBM# menekankan nilai tambah reseksi lengkap dan meningkatkan kemungkinan baha pembaur tambahan

dapat mempengaruhi sebuah EOR yang lebih rendah! Namun demikian# keterbatasan biasa analisis retrospektif

masih berlaku# khususnya yang berkaitan dengan risiko bias seleksi! Se"ara bersama&sama# analisis ini

mendukung nilai reseksi mikro untuk GBMs baru didiagnosis ketika sedikitnya /36 dari olume tumor dapat

direseksi! =alam kasus di mana hal ini tampaknya tidak mungkin# debulking tumor tetap men$adi pilihan yangmasuk akal untuk mengurangi ge$ala akibat efek massa dan untuk membangun diagnosis!

$eim(ulan

Nilai EOR untuk GBMs tetap men$adi topik perdebatan# terutama untuk reseksi lengkap! %enelitian sebelumnya

telah memi"u kontroersi ini dengan menyimpulkan baha manfaat kelangsungan hidup terlihat hanya di luar

.36 EOR! emuan kami# berdasarkan populasi yang lebih besar dan lebih homogen pasien dengan GBMs baru

didiagnosis# menun$ukkan baha /36 dampak EOR < hasil pasien# dan baha ke"enderungan ini terus

berlan$ut bahkan pada tingkat tertinggi rese"tion!hus# men"apai sebuah EOR di luar batas ini harus men$adi

perhatian penting bagi ahli bedah saraf mengobati pasien yang baru didiagnosis GBM!

Penyin#&a(an



%ara penulis melaporkan tidak ada konflik kepentingan menyangkut materi atau metode yang digunakan dalam penelitian ini

atau temuan yang ditetapkan dalam makalah ini! Author kontribusi terhadap studi dan persiapan naskah meliputi berikut ini! 1onsepsi dan desainF Berger# Sanai! Akuisisi dataF Sanai! Analisis dan interpretasi dataF Berger# Sanai! %enyusunan artikelF

Sanai! 1ritis mereisi artikelF Berger! =iulas ersi final dari naskah dan disetu$ui untuk penga$uanF semua penulis! Analisis

statistikF Sanai# %olley! Superisi studiF Berger# M"=ermott# %arsa!

translate jurnal bedah saraf

Documents