tutorial sken 1 - 5.3

7/23/2019 Tutorial sken 1 - 5.3

http://slidepdf.com/reader/full/tutorial-sken-1-53 1/27

TUTORIAL BLOK 5.3

KELOMPOK 6A

SKENARIO 1

Tutor : dr. Attiya Istarini

Anggota :

Hani Ledly Norvitasari G1A113005

Alnesti Purnama. Y G1A11300

!andi Putra Perdana G1A11300"

#loera #inalita G1A113011

#ri$%a Primade&i #ulendry G1A11301'

Isti Pu(i Lestari G1A113013)ido )iandi G1A11301*

Astri )a+ayu G1A113015

,. #erdi -uliantama G1A11311

,eitri /i(aya usuma G1A11301"

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS JAMBI

2015/2016

!NA)I2

7/23/2019 Tutorial sken 1 - 5.3


Tn. A 5 ta+un dia&a %e IG4 dengan %elu+an enurunan %esadaran se(a% 3 (am seelum masu%

ruma+ sa%it. Pasien mengelu+%an sesa% na6as dan anas tinggi se+ari seelumnya. Pasien (uga

mengelu+%an lu%a ada telaa% %a%i disertai seagian tung%ai a&a+ yang eng%a%7 mera+7 dan

nyeri se(a% 3 +ari seelumnya. 4ari alloanamnesis %eada %eluarganya didaat%an Tn. A sering

%en8ing7 selalu merasa +aus disertai laar. nam ulan yang lalu asien erna+ dira&at %arena

merasa lemas dan gula dara+nya men8aai 900 mgdl7 tetai tida% sesa% seerti ini. eti%a

ulang dari )! asien dieri%an oat minum tetai tida% diminum teratur %arena lei+ memili+

oat +eral.

Pada emeri%saan 6isi% ditemu%an tama% sa%it erat7 se%u(ur tuu+ er%eringat dingin7

%esadaran somnolen7 tanda rangsang meningeal ta% ditemu%an. Tensi "00 mmHg7 nadi

100;menit %e8il +alus7 )) 3;menit na6as usmaull7 T:3"75o<. ong(ungtiva ta% u8at7

(antung dalam atas normal7 ulmo ron%i ta% ada7 adomen suel +ear dan lien ta% teraa7

lantar edis sinistra eng%a% =7 mera+ =7 nana+ =7 ta% ada +emiarese. Pada emeri%saan guladara+ *50 mg7 le%osit '0.0007 redu%si =*7 utin %eton =. Anda seagai do%ter (aga IG47

agaimana menangani %asus demi%ian>

ey &or% : +iergli%emi7 enurunan %esadaran7 lu%a in6e%si di %a%i7 gula dara+ tinggi tana

sesa%.

LA)I#IA!I I!TILAH

1. Alloanamnesis : ,enanya%an %ondisi asien %eada %eluarga

'. ussmaul : !uatu ola erna6asan yang 8eat dan dalam terutama ada %etoasidosis

3. !omnolen : esadaran menurun7 reson si%omotor yang lamat7 muda+ tertidur7 namun%esadaran isa uli+ ila dirangsang7 tetai (atu+ tertidur lagi7 mamu memeri (a&aan

veral.

*. Hemiarese : e%uatan otot yang er%urang ada searu+ tuu+

I4NTI#IA!I ,A!ALAH

1. Aa sa(a enyea enurunan %esadaran?

'. ?agaimana me%anisme enurunan %esadaran>

3. Aa sa(a ting%atan %esadaran>*. Aa ma%na %linis sesa% na6as dan anas tinggi>

5. Aa ma%na %linis seagian tung%ai a&a+ eng%a%7 mera+7 dan nyeri se(a% 3 +ari yanglalu>

6. Aa ma%na %linis asien sering %en8ing7 selalu merasa +aus disertai laar>

7. Aa%a+ +uungan ra&at ina asien ulan yang lalu dengan %elu+an se%arang>@. Aa +uungan %etida%disilinan asien dalam meng%onsumsi oat dengan %elu+an

se%arang>

". ?agaimana interretasi dari emeri%saan 6isi% dan emeri%saan laoratorium>10. ?agaimana alur diagnosis dari %elu+an asien ini>

7/23/2019 Tutorial sken 1 - 5.3


11. Aa sa(a diagnosis anding dari %elu+an asien>

1'. Aa diagnosis dari asien ini>

13. Aa de6inisi dari enya%it Tn.A >1*. Aa sa(a %lasi6i%asi dari enya%it Tn.A>

15. Aa sa(a etiologi dari enya%it Tn.A>

1. ?agaimana eidemiologi dari enya%it Tn.A>1. ?agaimana ato6isiologi dari enya%it Tn. A>

1@. Aa sa(a mani6estasi %linis dari enya%it Tn.A>

1". ?agaimana tatala%sana dan en8ega+an dari enya%it Tn.A >'0. Aa sa(a %omli%asi dari enya%it Tn.A>

21. ?agaimana rognosis dari enya%it Tn.A>

ANALI!I! ,A!ALAH

1. Aa sa(a enyea enurunan %esadaran?

a. Gangguan ada A)A! Ascending Reticular Activating SystemB yang merua%an susunan

enggala% %e&asadaan tumor ota%7 ases7 erdara+an intrasereral7 suara8+noid7

eidural7 sueidural7 trauma %eala dengan lesi 6o%al.

. Gangguan ada %orte%s sereri yang merua%an engola+ %esadaran sel neuron %orte%s

ta% daat digala%%an. Lesi massa ini daat mene%an atang ota%7 mene%an A)A!7 dan

menyea%an enurunan %esadaran.

8. Gangguan 6ungsi %orte%s sereri

d. Gangguan metaolisme neuron di !!P C. Gangguan sulai 2' dan glu%osa %e ota% yang

menyea%an sel neuron ta% er6ungsi otimal.1B

'. ?agaimana me%anisme enurunan %esadaran>

adar insulin sangat menurun7 asien mengalami +iergli%emia menyea%an glu%osuria

dan de6isit 8airan. Ter(adi enurunan liogenesis 7 ening%atan liolisis7 dan ening%atan

o%sidasi asam lema% eas disertai ementu%an enda %eton. Penurunan %eton dalam lasma

menga%iat%an %etosis. Pening%atan rodu%si %eton mening%at ean ion +idrogen dan asidosis

metaoli%. Glu%osuria dan %etonuria (elas daat menga%iat%an diuresis osmoti% dengan +asil

a%+ir de+idrasi dan %e%urangan ele%trolit. Pasien daat men(adi +iotensi dan mengalami syo%

a%iat enurunan o%sigen ota% asien a%an mengalami %oma dan %ematian.'B

3. Aa sa(a ting%atan %esadaran>Ting%at %esadaran adala+ u%uran dari %esadaran dan reson seseorangter+ada rangsangan

dari ling%ungan7 ting%at %esadaran dieda%an men(adi :

1. <omos ,entis (conscious), yaitu %esadaran normal7 sadar seenu+nya7 daat men(a&asemua ertanyaan tentang %eadaan se%elilingnya.

2. Aatis7 yaitu %eadaan %esadaran yang segan untu% er+uungan dengan se%itarnya7si%anya a8u+ ta% a8u+.

3. 4elirium7 yaitu gelisa+7 disorientasi orang7 temat7 &a%tuB7 memeronta%7 erteria%D

teria%7 er+alusinasi7 %adang er+ayal.

7/23/2019 Tutorial sken 1 - 5.3


4. !omnolen (Obtundasi, Letargi),yaitu %esadaran menurun7 reson si%omotor yang

lamat7 muda+ tertidur7 namun %esadaran daat uli+ ila dirangsang muda+diangun%anB tetai (atu+ tertidur lagi7 mamu memeri (a&aan veral.B

5. !emi%oma : Penurunan %esadaran yang tida% memeri%an reson rangsangan veral dan

tida% daat diangun%an sama se%ali %ornea7 uilB masi+ ai%. )eson nyeri tida%

ade%uat.3B

6. !tuor (soporo koma), yaitu %eadaan seerti tertidur lela7 tetai ada reson ter+ada

nyeri.

7. <oma (comatose),yaitu tida% isa diangun%an7 tida% ada reson ter+ada rangsangan

aaun tida% ada reson %ornea mauun re6le% munta+7 mung%in (uga tida% ada reson

uil ter+ada 8a+ayaB.B

G<! Glasgo& <omma !8ale B : s%ala yang dia%ai untu% menentu%an atau menilai ting%at

%esadaran asien mulai sadar seunu+nya +ingga %oma. Point tertinggi dalam enilaian 15.3B

*. Aa ma%na %linis sesa% na6as dan anas tinggi>

D,a%na %linis sesa% na6as!esa% na6as ter(adi a%iat adanya adan %eton dalam dara+ yang menyea%an

mening%atnya +idrogen dan menurun%an %adar H dara+ se+ingga ter(adi asidosis yang a%an

meng%omensasi tuu+ mengalami ventilasi aru untu% mengua+ 2' se8ara 8eat untu%

mengimangi PH dalam dara+.*B

D,a%na %linis anas tinggi

4emam ada %asus ini ada %eter%aitan dengan lu%a telaa% %a%i7 eng%a%7 dan mera+.

In6e%si ada %a%i %iri a%an merangsang rostaglandin untu% mengeluar%an selDsel ra in6lamasi

yang a%an menyea%an demam.5B

5. Aa ma%na %linis seagian tung%ai a&a+ eng%a%7 mera+7 dan nyeri se(a% 3 +ari yang lalu>

Pada %asus ini erlu di%eta+ui terlei+ da+ulu %a%i asien seelum 3 +ari yang lalu saat

ter(adinya lu%a langsung mera+7 eng%a% dan nyeri atau ada saat ter(adi lu%a utu+ &a%tu

untu% ter(adinya eng%a%7 nyeri dan mera+.

4ari s%enario %asus daat dili+at a+&a ada asien ini %adar glu%osa nya tinggi7 aa ila

ter(adi lu%a dan tida% diersi+%an dengan ai% ma%a a%an terdaat a%teri7 a%teri si6at nya

senang ada glu%osa tinggi se+ingga dia a%an meneta ada lu%a selama glu%osa dara+ masi+

tinggi dan a%an ter(adi roses in6lamasi yang sema%in luas yang a%an menyea%an lamanya

enyemu+an ada lu%a.*B

. Aa ma%na %linis asien sering %en8ing7 selalu merasa +aus disertai laar>

4e6isiensi insulin

E

Glu%osa tida% daat diua+ men(adi gli%ogen

E

Penyeraan glu%osa terganggu

7/23/2019 Tutorial sken 1 - 5.3


E

Glu%osa teta erada dalam sir%ulasi dara+

E

Hiergli%emi

E

Gin(al tida% daat menyaring dan mengasorsi se(umla+ glu%osa dalam dara+ amang

atas gula dara+ 1@0 mgFB

)enal tres+old7 reasorsi glu%osa di dalam tuulus renal ro%simal tida% semurnaB

E

Glu%osuria

E

Poliuria

E

,olaritas Plasma nai%

E2smoresetor

E

Haus

E

PolidisiB@B

Laar disea%an %arena adanya olidisia sering minumB yang menyea%an de6isiensi

glu%osa in6ra sel. 4e6isiensi glu%osa in6ra sel inila+ yang menyea%an adanya rasa laar.5B

. Aa%a+ +uungan ra&at ina asien ulan yang lalu dengan %elu+an se%arang>nam ulan yang lalu asien erna+ dira&at %arena merasa lemas dan gula dara+ men8aai

9 00 mgdl7 tetai tai tida% sesa%. Ini menanda%an a+&a asien dira&at da+ulu a%iat

+iergli%emia +ierosmolar non %etoti% yang memunyai ge(ala erua

1. Aga% mengantu%7 insiden stuor atau sering %oma.

'. Poliuria selam 1 D3 +ari seelum ge(ala %linis timul.

3. Tida% ada +ierventilasi dan tida% ada au naas.*. Peniisan volume sangat erlei+an de+idrasi7 +iovolemiB.

5. Glu%osa serum men8aai 00 mgdl samai '*00 mgdl.

. adangD%adang terdaat ge(alaDge(ala gastrointestinal.

@. Aa +uungan %etida%disilinan asien dalam meng%onsumsi oat dengan %elu+an

se%arang>

Tn. A mendaat%an oat antidiaetes yang tida% diminum se8ara teratur dan Tn. A (uga

meng%onsumsi oat +eral7 dimana intera%si oat %imia dengan oat +eral elum di%eta+ui e6e%

samingnya. A%iat dari tida% meng%onsumsi oat se8ara teratur menyea%an 4iaetes

7/23/2019 Tutorial sken 1 - 5.3


,ellitus yang tida% daat di%ontrol dan ditandai dengan sering %en8ing 7 sering +aus7 sering

laar.

". ?agaimana interretasi dari emeri%saan 6isi% dan emeri%saan laoratorium>

aB Pemeri%saan #isi%

Pemeri%saan #isi% Pada %asus Normal Interretasiesan a&al asien Tama% sa%it

erat

Tida% tama%

sa%it

Pasien mengalami sa%it

eratara+

ondisi umum asien !e%u(ur tuu+

er%eringat

dingin

D Tanda syo%

esadaran !omnolen <omose

mentis

Penurunan %esadaran

Tanda rangsang

meningeal

D D Normal

Te%anan dara+ "00 mmHg 1'0@0 mmHg Hiotensi Nadi 100;menit %e8il

+alus

0D100;menit -umla+ nadi er menit

normal7 pulse rate

menurun.

Respiratory Rate 3;menit na6as

usmaull

1D'*;menit

na6as reguler

Ta%ineu na6as 8eat dan

dalamB

!u+u 3"75o< 375D37'o< enai%an su+u demamB

on(ungtiva Tida% u8at Tida% u8at Normal

-antung 4alam atas

normal

4alam atas

normal

Normal

ParuDaru )on%i DB )on%i DB NormalAdomen Hear dan lien

tida% teraa

Hear dan lien

tida% teraa

Normal

%s%remitas Plantar edis

eng%a% =7 mera+

=7 nana+ =

D In6lamasi

,ual7 munta+7 dan

diare

D D Normal ,enying%ir%an

diagnosis %e%urangan

8airan ele%trolit yaitu

%alium7 +idrogen7 natrium7

dan %loridaBHemiarese D D Normal@B

B Pemeri%saan Penun(ang

Pemeri%saan

Laoratorium

Pada asus Nilai Normal Interretasi

Gula dara+ *50 mgdl '00 mgdl Hiergli%emia

Leu%osit '0.000 5.000D10.000 Leu%ositosis

7/23/2019 Tutorial sken 1 - 5.3


rin eton = D etonuria

)edu%si =* D Hiergli%emia diatas 10

mgF mele&ati amang

atas asorsi gin(alB"B

<ara emeri%saan laoratorium redu%si mengguna%an Tes ?enedi8t :

Pada tes ini7 diguna%an reagen ?enedi8t7 dan urin seagai sesimen

<ara %er(a :

1. ,asu%%an 1 ' ml urin sesimen %e dalam taung rea%si

'. ,asu%%an 1 ml reagen ?enedi8t %e dalam urin terseut7 lalu di%o8o%

3. Panas%an selama %urang lei+ 'D3 menit

*. Per+ati%an (i%a adanya erua+an &arna

Hasil dari ?enedi8 Test :

Interretasi mulai dari taung aling %ananB :

0 J ?er&arna ?iru. Negati6. Tida% ada Glu%osa. ?u%an 4,

=1 J ?er&arna Hi(au . Ada sedi%it Glu%osa. ?elum asti 4,7 atau 4, stadium dinia&al

=' J ?er&arna 2range. Ada Glu%osa. -i%a emeri%saan %adar glu%osa dara+

mendu%ungsinergis7 ma%a termasu% 4,

=3 J ?er&arna 2range tua. Ada Glu%osa. Positi6 4,

=* J ?er&arna ,era+ e%at. ?anya% Glu%osa. 4, %roni%."B

10. ?agaimana alur diagnosis dari %elu+an asien ini>

A!"#$%$

elu+an utama : enurunan %esadaran se(a% 3 (am yang lalu

)i&ayat er(alanan enya%it :

o 2s mengelu+%an sesa% naas dan anas tinggi se+ari seelumnya.

7/23/2019 Tutorial sken 1 - 5.3


o Lu%a ada telaa% %a%i disertai seagian tung%ai a&a+ yang eng%a% 7 mera+7

nyeri se(a% 3 +ari seelumnya.

o 2s sering %en8ing7 selalu merasa +aus disertai laar.

o ulan yang lalu os erna+ dira&at %arena merasa lela+ dan gula dara+ 9 00

mgdl.

o 2s tida% minum oat se8ara teratur dan (uga meng%onsumsi oat +eral. )i&ayat enya%it da+ulu :

o 4iaetes melitus =B

o ?atu% DB

o Hiertensi DB

o Penya%it (antung DB

)i&ayat enya%it %eluarga

o Tida% ada yang mengalami %elu+an yang sama

P#"#&%'$!! (%$%'

P#"#&%'$!! )")"

o eadaan umum : uru% o eadaan sa%it : tama% sa%it erat 7 se%u(ur tuu+ er%eringat dingin

o esadaran : somnolen

o Tanda rangsang : meningeal DB

o Te%anan dara+ : "00 mmHg

o Nadi : 100 ; menit %e8il +alus

o Pernaasan : 3 ; menit

o !u+u : 3"75 o<

P#"#&%'$!! (%$%' )")"

o eala : 4?N

o ,ata : %on(ungtiva tida% u8ato Hidung : 4?N

o Telinga : 4?N

o ,ulut : 4?N

o Tenggoro%an : 4?N

o elen(ar tiroid : 4?N

o 4ada : ulmo ron%i DB 7 (antung 4?N

o Adomen : suel +ear dan lien tida% teraa

o %stermitas : lantar edis sinistra eng%a% =B7 mera+ =B7 nana+ =B7 +emiarase

DB

P#"#&%'$!! *#)+!,

aB 4ara+ rutinH7 Ht7 Leu%osit7 ritrosit7 Tromosit7 Analisa gas dara+

B rin

,a%ros%ois /arna7 au7 ui+7 H7 volumeB ,i%ros%ois eton7 roton7 erat (enis7 glu%osaB

Hasil Pemeri%saan Penun(ang

7/23/2019 Tutorial sken 1 - 5.3


Parameter Hasil Nilai normal

Gula dara+

se&a%tu

*50 mg '00 mg

Leu%osit '0.000 5.000D10.000

rin

Glu%osa eton

= *=

DD

11. Aa sa(a diagnosis anding dari %elu+an asien>

D !HH !tatus Hiergli%emi% HierosmolarB

D etoasidosis diaeti%

D !yo% *B

1'. Aa diagnosis dari asien ini>

etoasidosis 4iaeti% et 8ausa 4iaetes ,ellitus Tie ' yang tela+ di%enal dengan l%us

4iaeti%um

13. Aa de6inisi dari enya%it Tn.A >

etoasidosis 4iaeti% adala+ %eadaan de%omensasiD%e%a8auan metaoli% yang ditandai

ole+ trias +iergli%emia7 asidosis dan %etosis7 terutama disea%an ole+ de6isiensi insulin asolut

dan relati6.*B

4iaetes ,ellitus 4,B adala+ suatu %umulan ge(ala %linis sindroma %linisB yang timul

ole+ %arena adanya ening%atan %adar gula glu%osaB dara+ %ronis a%iat %e%urangan insulin

ai% asolut mauun relati6.10B

1*. Aa sa(a %lasi6i%asi dari enya%it Tn.A>

D lasi6i%asi etoasidosis 4iaeti%

• )ingan : + dara+ 730 735 7 i%aronat lasma 15D'0 meKl

• !edang : + dara+ 7'0 730 7 i%aronat lasma 1'D15 meKl

• ?erat : + dara+ 7"0D7'0 7 i%aronat lasma @D1' meKl

• !angat erat : + dara+ 7" 7 i%aronat lasma @ meKl1"B

D lasi6i%asi 4iaetes ,ellitus

,enurut American Diabetes Association A4AB '00" :

a. 4iaetes ,ellitus Tie I

4i%arena%an ole+ adanya destru%si sel eta an%reas yang se8ara asolut menyea%an

de6isiensi insulin.

. 4iaetes ,ellitus Tie II

4i%arena%an ole+ adanya %elainan se%resi insulin yang rogresi6 dan adanya resistensi

insulin

8. 4iaetes ,ellitus Tie Lain

7/23/2019 Tutorial sken 1 - 5.3


4isea%an eeraa 6a%tor lain seerti %elainan geneti% ada 6ungsi sel eta an%reas7

%elainan geneti% ada a%tivitas insulin7 enya%it e%so%rin an%reas 6irosis %isti%B7 enggunaan

oata+an %imia lainnya terai enderita AI4! dan as8a translantasi organB.

d. 4iaetes Gestasional

4ialami ada masa %e+amilan*B

15. Aa sa(a etiologi dari enya%it Tn.A>

Dtiologi etoasidosis 4iaeti%

In6e%si teta merua%an 6a%tor en8etus aling sering untu% A4 dan HH7 namun

eeraa enelitian teraru menun(u%%an eng+entian atau %urangnya dosis insulin daat

men(adi 6a%tor en8etus enting. Tael ' memeri%an gamaran mengenai 6a%torD6a%tor en8etus enting untu% %e(adian A4. Patut dier+ati%an a+&a terdaat se%itar 10D''F asien yang

datang dengan diaetes a&itan aru. Pada oulasi orang Ameri%a %eturunan A6ri%a7 A4

sema%in sering di%etemu%an ada asien dengan T'4,7 se+ingga %onse lama yang

menyeut%an A4 (arang timul ada T'4, %ini dinyata%an sala+ 11B13B In6e%si yang aling sering ditemu%an adala+ neumonia dan in6e%si saluran %emi+ yang

men8a%u antara 30F samai 50F %asus. Penya%it medis lainnya yang daat men8etus%an A4

adala+ enyala+gunaan al%o+ol7 trauma7 emoli ulmonal dan in6ar% mio%ard. ?eeraa oatyang memengaru+i metaolisme %aro+idrat (uga daat menyea%an A4 atau HH7

diantaranya adala+: %orti%osteroid7 entamidine7 $at simatomimeti%7 enye%at al+a dan eta

serta enggunaan diureti% erlei+an ada asien lansia.13B

Tabel 2. Kondisi-kondisi pencetus KAD pada pasien diabetes mellitus

Kondisi pencetus Kasus (%)Infeksi 19-56

Penyakitkardioaskular

3-6

Insulininadekuat!stop

15-41

Diabetes a"itanbaru

10-22

Penyakit medislainnya

10-12

Tidak diketa#ui 4-33

Pening%atan enggunaan oma insulin yang mengguna%an in(e%si insulin %er(a ende%

dalam (umla+ %e8il dan sering tela+ di%ait%an dengan ening%atan insidens A4 se8ara

signi6i%an ila dianding%an dengan metode sunti%an insulin %onvensional. !tudi Diabetes

Control and Complications Trial menun(u%%an insidens A4 mening%at %urang lei+ dua %aliliat ila dianding%an dengan %elomo% in(e%si %onvensional. Hal ini %emung%inan disea%an

ole+ enggunaan insulin %er(a ende% yang ila terganggu tida% meninggal%an 8adangan untu%

%ontrol gula dara+.13B

Pada asienDasien muda dengan T14,7 ermasala+an si%ologis yang disertai dengan

gangguan ola ma%an daat men(adi emi8u %eadaan A4 ada %urang lei+ '0F %asus.

#a%torD6a%tor yang daat menyea%an asien meng+enti%an enggunaan insulin seerti

7/23/2019 Tutorial sken 1 - 5.3


%eta%utan ening%atan erat adan7 %eta%utan +iogli%emia7 emeronta%an dari otoritas dan

stres a%iat enya%it %roni% (uga daat men(adi emi8u %e(adian A4.1'B

Dtiologi 4iaetes ,ellitus Tie '

4, tie II disea%an %egagalan relati6 sel dan resistensi insulin. )esistensi insulin adala+

turunnya %emamuan insulin untu% merangsang engamilan glu%osa ole+ (aringan eri6er danuntu% meng+amat rodu%si glu%osa ole+ +ati. !el tida% mamu mengimangi resistensi

insulin ini seenu+nya7 artinya ter(adi de6isiensi relati6 insulin.'0B

1. ?agaimana eidemiologi dari enya%it Tn.A>

Didemiologi etoasidosis 4iaeti%

4i negara ma(u dengan saran yang leng%a7 ang%a %ematian A4 er%isar "D10F7

sedang%an di %lini% dengan sarana seder+ana dan asien usia lan(ut ang%a %ematian daat

men8aai '5D50F.*B

Didemiologi 4iaetes ,ellitus Tie '!e8ara eidemiologi7 dier%ira%an a+&a ada ta+un '030 revalensi 4iaetes ,elitus

4,B di Indonesia men8aai '173 (uta orang 4iaetes <are7 '00*B. !edang%an +asil )iset

%ese+atan 4asar )is%esdasB ta+un '007 dierole+ a+&a roorsi enyea %ematian a%iat

4, ada %elomo% usia *5D5* ta+un di daera+ er%otaan mendudu%i ran%ing %eD' yaitu 1*7F.

4an daera+ edesaan7 4, mendudu%i ran%ing %eD yaitu [email protected]*B

1. ?agaimana ato6isiologi dari enya%it Tn. A>

DPato6isiologi etoasidosis 4iaeti%

A4 ditandai ole+ adanya +iergli%emia7 asidosis metaoli%7 dan ening%atan %onsentrasi

%eton yang eredar dalam sir%ulasi. etoasidosis merua%an a%iat dari %e%urangan atauine6e%ti6itas insulin yang ter(adi ersamaan dengan ening%atan +ormon %ontra regulator

glu%agon7 %ate%olamin7 %ortisol7 dan grot! !ormoneB. edua +al terseut menga%iat%an

erua+an rodu%si dan engeluaran glu%osa dan mening%at%an liolisis dan rodu%si enda

%eton. Hiergli%emia ter(adi a%iat ening%atan rodu%si glu%osa +ear dan gin(al

glu8oneogenesis dan gli%ogenolisisB dan enurunan utilisasi glu%osa ada (aringan eri6er.

Pening%atan glu%oneogenesis a%iat dari tingginya %adar sustrat non%aro+idrat alanin7 la%tat7

dan gliserol ada +ear7 dan glutamin ada gin(alB dan dari ening%atan a%tivitas en$im

glu%oneogeni% 6os6oenol iruvat %aro%silasePP<7 6ru%tose17 i6os6at7 dan iruvat

%aro%silaseB. Pening%atan rodu%si glu%osa +ear menun(u%%an atogenesis utama yang

ertanggung(a&a ter+ada %eadaan +iergli%emia ada asien dengan A4. !elan(utnya7

%eadaan +iergli%emia dan %adar %eton yang tinggi menyea%an diuresis osmoti% yang a%an

menga%iat%an +iovolemia dan enurunan glomerular "iltration rate G#)B. eadaan yang

tera%+ir a%an memeruru% +iergli%emia. ,e%anisme yang mendasari ening%atan rodu%si

enda %eton tela+ diela(ari selama ini. ominasi de6isiensi insulin dan ening%atan %onsentrasi

+ormon %ontra regulator menyea%an a%tivasi +ormon liase yang sensiti6 ada (aringan lema%.

Pening%atan a%tivitas ini a%an meme8a+ trigliserid men(adi gliserol dan asam lema% eas "ree

7/23/2019 Tutorial sken 1 - 5.3


"atty acid ##AB. 4i%eta+ui a+&a gliserol merua%an sustrat enting untu% glu%oneogenesis

ada +ear7 sedang%an engeluaran asam lema% eas yang erlei+an diasumsi%an seagai

re%ursor utama dari %etoasid. Pada +ear7 asam lema% eas dio%sidasi men(adi enda %eton

yang rosesnya distimulasi terutama ole+ glu%agon. Pening%atan %onsentrasi glu%agon

menurun%an %adar malonyl coen#yme A <oAB dengan 8ara meng+amat %onversi iruvat

men(adi acetyl CoA melalui in+iisi acetyl CoA carbo$ylase7 en$im ertama yang di+amat ada

sintesis asam lema% eas. %alonyl CoA meng+amat camitine palmitoyl&trans"erase ' <PT IB7

en$im untu% transesteri6i%asi dari "atty acyl CoA men(adi "atty acyl camitine7 yang

menga%iat%an o%sidasi asam lema% men(adi enda %eton. Trans6erase I <PT IB7 en$im untu%

transesteri6i%asi dari "atty acyl CoA men(adi "atty acyl camitine7 yang menga%iat%an o%sidasi

asam lema% men(adi enda %eton. <PT I dierlu%an untu% erinda+an asam lema% eas %e

mito%ondria temat dimana asam lema% tero%sidasi. Pening%atan a%tivitas "atty acyl CoA dan

<PT I ada A4 menga%iat%an ening%atan %etogenesis.*B

Gamar 1. Pato6isiologi A4

DPato6isiologi 4iaetes ,ellitus Tie '

4, tie ' a%iat resistensi insulin yang mana ada 6a%tor disosisi 6amilial yang ereran.

Peleasan insulin a%an mening%at atau menurun7 tetai organ target memili%i sensitivitas yang

er%urang ter+ada insulin. A%iat dari engamilan dan enggunaan sustrat yang terlalu tinggi

dengan %etida%seimangan antara sulai dan engeluaran energi mening%at%an %onsentrasi asam

lema% di dalam dara+7 se+ingga a%an menurun%an enggunaan glu%osa di otot dan (aringan

lema%7 a%iatnya ter(adi resistansi insulin yang mema%sa untu% mening%at%an eleasan insulin.

A%iat regulasi menurun ada resetor7 resistensi insulin sema%in mening%at. Penyea lei+

enting adala+ adanya disosisi geneti% yang menurun%an sensitivitas insulin. Peleasan insulin

selalu tida% selalu tida% erna+ normal. Terdaat eeraa gen yang mening%at%an ter(adi

7/23/2019 Tutorial sken 1 - 5.3


oesitas dan diaetes mellitus tie '. Penurunan sensitivitas insulin memengaru+i e6e% insulin

ada metaolisme glu%osa7 sedang%an engaru+nya ada metaolisme lema% dan rotein teta

dierta+n%an dengan ai%. -adi diaetes mellitus tie ' 8enderung menyea%an +iergli%emi

erat tana disertai gangguan metaolisme lema% atau %etoasidosis.1B

1@. Aa sa(a mani6estasi %linis dari enya%it Tn.A>

D,ani6estasi linis etoasidosis

Ge(ala %linis %etoasidosis yaitu: ernaasan 8eat dan dalam %ussmaulB7 de+idrasi eragai

dera(at turgor %ulit er%urang7 lida+ %ering7 dan iir %eringB7 au aseton dari +a&a naas tai

tida% terlalu ter8ium7 oliuria dan olidsi sering menda+ului A4 serta sering ada ri&ayat

er+enti menyunti% insulin7 demam7 atau in6e%siB7 munta+Dmunta+ sering ada A4 ana%7 nyeri

erut menon(ol dan er+uungan dengan gastroaresisDdilatasi lamung7 %esadaran %omos

mentis7 +ingga %oma.*B

D,ani6estasi linis 4iaetes ,ellitus Tie '

Ge(ala diaetes melitus dieda%an men(adi a%ut dan %roni%.Ge(ala a%ut diaetes melitus yaitu : Poli+agia anya% ma%anB olidisia anya% minumB7

Poliuria anya% %en8ingsering %en8ing di malam +ariB7 na6su ma%an ertama+ namu erat

adan turun dengan 8eat 5D10 %g dalam &a%tu 'D* mingguB7 muda+ lela+.

Ge(ala %roni% diaetes melitus yaitu : esemutan7 %ulit terasa anas atau seerti tertusu%

tusu% (arum7 rasa %eas di %ulit7 %ram7 %elela+an7 muda+ mengantu%7 andangan mulai %aur7

gigi muda+ goya+ dan muda+ leas7 %emamuan se%sual menurun a+%an ada ria isa ter(adi

imotensi7 ada iu +amil sering ter(adi %eguguran atau %ematian (anin dalam %andungan atau

dengan ayi erat la+ir lei+ dari *%g.1B

1". ?agaimana tatala%sana dan en8ega+an dari enya%it Tn.A >DTatala%sana dan en8ega+an etoasidosis 4iaeti%

R#-%&!$%

Penurunan osmolalitas 8airan intravas%ular yang terlalu 8eat daat mening%at%an resi%o

ter(adinya edema sereri. Lang%a+Dlang%a+ yang +arus dila%u%an adala+ :

1. Tentu%an dera(at de+idrasi enderita.

'. Guna%an 8airan normal Na<l 07"F.

3. Total re+idrasi dila%u%an *@ (am7 ila terdaat +iernatremia 8orre8ted NaB re+idrasi

dila%u%an lei+ erla+an isa samai ' (am.

*. 50D0F 8airan daat dieri%an dalam 1' (am ertama.

5. !isa %eutu+an 8airan dieri%an dalam 3 (am eri%utnya.

7/23/2019 Tutorial sken 1 - 5.3


P#,,!%! N!&%)"

• ore%si Natrium dila%u%an tergantung engu%uran serum ele%trolit.

• ,onitoring serum ele%trolit daat dila%u%an setia *D (am.

• adar Na yang teru%ur adala+ lei+ renda+7 a%iat e6e% dilusi +iergli%emia yang ter(adi.

• Artinya : sesunggu+nya terdaat ening%atan %adar Na seesar 17 mmolL setia

ening%atan %adar glu%osa seesar 100 mgdL di atas 100 mgdL.

• ?ila 8orre8ted Na 9 150 mmolL7 re+idrasi dila%u%an dalam 9 *@ (am.

•?ila 8orre8ted Na 1'5 mmolL atau 8enderung menurun la%u%an %ore%si dengan Na<ldan evaluasi %e8eatan +idrasi.

• ondisi +ionatremia mengindi%asi%an over+idrasi dan mening%at%an risi%o edema

sereri.

P#,,!%! K!%)"

Pada saat asidosis ter(adi %e+ilangan alium dari dalam tuu+ &alauun %onsentrasi di

dalam serum masi+ normal atau mening%at a%iat erinda+nya alium intraseluler %e

e%straseluler. onsentrasi alium serum a%an segera turun dengan emerian insulin dan

asidosis teratasi.

1. Pemerian alium daat dimulai ila tela+ dila%u%an emerian 8airan resusitasi7 dan emerian insulin. 4osis yang dieri%an adala+ 5 mmol%g ??+ari atau *0 mmolL 8airan.

'. Pada %eadaan gagal gin(al atau anuria7 emerian alium +arus ditunda7 emerian

%alium segera dimulai setela+ (umla+ urine 8u%u ade%uat.

P#,,!%! B%'!&!

1. ?i%aronat seai%nya tida% dieri%an ada a&al resusitasi.Pemerian i%aronat +anya

dian(ur%an ada A4 yang erat.

'. Adaun alasan %eeratan emerian i%aronat adala+:

• ,enurun%an H intraselular a%iat di6usi <2' yang dileas i%aronat.

• 6e% negati6 ada dissosiasi o%sigen di (aringan

• Hiertonis dan %elei+an natrium

• ,ening%at%an insidens +io%alemia

• Gangguan 6ungsi sereral

• Ter(adi +ier%alemia ila i%aronat terentu% dari asam %eton.

7/23/2019 Tutorial sken 1 - 5.3


3. Terai i%aronat diindi%asi%an +anya ada asidossis erat H 71 dengan i%aronat

serum 5 mmolLB sesuda+ dila%u%an re+idrasi a&al7 dan ada syo% yang ersistent.

&alauun demi%ian %omli%asi asidosis la%tat dan +ier%alemia yang mengan8am teta

merua%an indi%asi emerian i%aronat.

*. -i%a dierlu%an daat dieri%an 1D' mmol%g ?? dengan engen8eran dalam &a%tu 1

(am7 atau dengan rumus: 13 ; de6isit asa ; g??B. <u%u dieri%an M dari %eutu+an.

P#"#&%! I$)%

1. Insulin +anya daat dieri%an setela+ syo% teratasi dengan 8airan resusitasi.

'. Insulin yang diguna%an adala+ (enis !+ort a8ting)aid Insulin )IB.

3. 4alam 0D"0 menit a&al +idrasi7 daat ter(adi enurunan %adar gula dara+ &alauun

insulin elum dieri%an.

*. 4osis yang diguna%an adala+ 071 unit%g ??(am atau 0705 unit%g ??(am ada ana% '

ta+un.

5. Pemerian insulin seai%nya dalam syringe pump dengan engen8eran 071 unitml atau

ila tida% ada syringe pump daat dila%u%an dengan mi8rouret 50 unit dalam 500 mL N!B7 terisa+ dari 8airan rumatan+idrasi.

. Penurunan %adar glu%osa dara+ G4B yang di+ara%an adala+ 0D100 mgdL(am.

. ?ila G4 men8aai '00D300 mgdL7 ganti 8airan rumatan dengan 45 !alin.

@. adar glu%osa dara+ yang di+ara%an adala+ 150D'50 mgdL targetB.

". ?ila G4 150 mgdL atau enurunannya terlalu 8eat7 ganti 8airan dengan 410

!alin.

10. ?ila G4 teta dia&a+ target turun%an %e8eatan insulin.

11. -angan meng+enti%an insulin atau mengurangi samai 0705 unit%g ??(am.

1'. Pemerian insulin %ontinyu dan emerian glu%osa teta dierlu%an untu% meng+enti%an

%etosis dan merangsang anaolisme.13. Pada saat tida% ter(adi erai%an %linislaoratoris7 la%u%an enilaian ulang %ondisi

enderita7 emerian insulin7 ertimang%an enyea %egagalan reson emerian

insulin.

1*. Pada %asus tida% didaat%an (alur IC7 eri%an insulin se8ara intramus%uler atau su%utan.

Per6usi (aringan yang (ele% a%an meng+amat asorsi insulin.

F!$# P#")%-!

!etela+ A4 teratasi7 dalam 6ase emuli+an enderita diersia%an untu%: 1B ,emulai diet

erDoral. 'B Perali+an insulin dri men(adi su%utan.

• ,emulai diet erDoral.

1. 4iet erDoral daat dieri%an ila ana% stail se8ara metaoli% G4 '50 mgdL7 H

9 737 i%aronat 9 15 mmolLB7 sadar dan tida% mualmunta+.

'. !aat memulai sna8%7 %e8eatan insulin asal dinai%%an men(adi '; samai 30 menit

sesuda+ sna8% era%+ir.

3. ?ila ana% daat meng+ais%an sna8%nya7 isa dimulai ma%anan utama.

7/23/2019 Tutorial sken 1 - 5.3


*. !aat memulai ma%anan7 %e8eatan insulin asal dinai%%an men(adi '; samai 0

menit sesuda+ ma%an utama era%+ir.

• ,eng+enti%an insulin intravena dan memulai su%utan.

1. Insulin IC isa di+enti%an ila %eadaan umum ana% ai%7 metaolisme stail7 dan ana%

daat meng+ais%an ma%anan utama.

'. Insulin su%utan +arus dieri%an 30 menit seelum ma%an utama dan insulin ivditerus%an samai total "0 menit sesuda+ insulin su%utan dieri%an.

3. 4ieri%an s+ort a8ting insulin setia (am7 dengan dosis individual tergantung %adar

gula dara+. Total dosis yang diutu+%an %urang lei+ 1 unit%g ??+ari atau

disesuai%an dosis asal seelumnya.

• 4aat dia&ali dengan regimen ' seelum ma%an agi7 ' seelum ma%an siang7 '

seelum ma%an malam7 dan 1 seelum sna8% men(elang tidur.*B1B

DTatala%sana dan Pen8ega+an 4iaetes ,ellitus Tie '

• Terai non 6arma%ologis

1. du%asi?er+enti mero%o%7 gaya +idu yang se+at7 era&atan %a%i diaeti%um7 dan taat

mengguna%an oat.'. Terai Gi$i medis

!tandar yang dian(ur%an adala+ ma%anan dengan %omosisi yang seimang dalam +al

%aro+idrat7rotein7 lema% sesuai dengan %e8u%uan gi$i ai%.

• aro+idrat : *5D5F total asuan energi

• Protein : 10D'0F total asuan energi

• Lema% : '0D'5F total asuan energi

3. Lati+an (asmani

•

#re%uensi : (umla+ ola+raga erminggu seai%nya dila%u%an dengan teratur 3D5 %ali erminggu

• Intensitas : ringan dan sedang 0D0F ma$imum !eart rate B

• 4urasi : 30D0 menit

• -enis : lati+an (asmani endurans aeroi%B untu% mening%at%an

%emamuan %ardioresirasi seerti (alan7 (ogging7 ersenang dan erseeda.

• Terai #arma%ologis

?erua oat +iogli%emi% oral 2H2B yang terdiri dari emat golongan :

• Pemi8u se%resi insulin : merangsang sel eta an%reas untu% meleas%an insulin yang

tersiman!ul6onilurea . 8onto+nya Glien8ilamide 5 mg. Inisial dosis : 1

× D1 talet daat

diting%at%an '75 mg selama satu minggu samai 4, ter%ontrol. ,a; dosis '0 mg.

Glinid. <onto+nya Nateglinide : dosis 1'0 mg7 1D10 menit seelum ma%an. 3 ×

1

ta+ari

• Penama+ sensitivitas ter+ada insulin O

7/23/2019 Tutorial sken 1 - 5.3


T+ia$olidinediones. <onto+nya ioglita$one 15mg7 1 × 15D30 mg+ari.

• Peng+amat glu%oneogenesis : mengurangi rodu%si gula di +ati

?iguanides 8onto+nya ,et6ormin : dosis 'D3 × 500 mg+ari dengan ma%an.

,a%simal '75 g+ari.

'0. Aa sa(a %omli%asi dari enya%it Tn.A>

Domli%asi etoasidosis 4iaeti%

?eeraa %omli%asi yang mung%in ter(adi selama engoatan A4 iala+ edema aru7

+iertrigliseridemia7 in6ar% mio%ard a%ut dan %omli%asi iatrogeni% +iogli%emia7 +io%alemia7

+ier%loremia7 edema ota% dan +io%alsemia B.*B

Domli%asi 4iaetes ,ellitus

,enurut P)NI %omli%asi 4, daat diagi men(adi dua %ategori7 yaitu :

a. omli%asi A%uti. Hiogli%emia

Hiogli%emia adala+ %adar glu%osa dara+ seseorang di a&a+ nilai normal 50

mgdlB. Ge(ala umum +iogli%emia adala+ laar7 gemetar7 mengeluar%an %eringat7 erdearD

dear7 using7 andangan men(adi gela7 gelisa+ serta isa %oma. Aaila tida% segera ditolong

a%an ter(adi %erusa%an ota% dan a%+irnya %ematian. adar gula dara+ yang terlalu renda+

menyea%an selDsel ota% tida% mendaat aso%an energi se+ingga tida% er6ungsi a+%an daat

mengalami %erusa%an. Hiogli%emia lei+ sering ter(adi ada enderita 4, tie 1 yang daat

dialami 1D' %ali er minggu7 survei yang dila%u%an di Inggris dier%ira%an 'D*F %ematian ada

enderita 4, tie 1 disea%an ole+ serangan +iogli%emia.

ii. Hiergli%emia Hiergli%emia adala+ aaila %adar gula dara+ mening%at se8ara tiaDtia. Ge(ala

+iergli%emia adala+ oliuria7 olidisia7 oli6agia7 %elela+an yang ara+7 dan andangan %aur.

Hiergli%emia yang erlangsung lama daat er%emang men(adi %eadaan metaolisme yang

era+aya7 antara lain %etoasidosis diaeti%7 oma Hierosmoler Non etoti% HNB dan

%emola%to asidosis. etoasidosis diaeti% diarti%an tuu+ sangat %e%urangan insulin dan si6atnya

mendada%. A%iatnya metaolisme tuu+ un erua+. eutu+an tuu+ terenu+i setela+ sel

lema% e8a+ dan mementu% senya&a %eton7 %eton a%an tera&a dalam urin dan daat di8ium

aunya saat erna6as. A%iat a%+ir adala+ dara+ men(adi asam7 (aringan tuu+ rusa%7 ta%

sadar%an diri dan mengalami %oma. omli%asi HN adala+ ter(adi de+idrasi erat7 +iertensi7

dan syo%. omli%asi ini diarti%an suatu %eadaan tuu+ tana enimunan lema%7 se+ingga

enderita tida% menun(u%%an erna6asan yang 8eat dan dalam7 sedang%an %emola%to asidosis

diarti%an seagai suatu %eadaan tuu+ dengan asam la%tat tida% erua+ men(adi %aro+idrat.

A%iatnya %adar asam la%tat dalam dara+ mening%at +ierla%tatemiaB dan a%+irnya

menimul%an %oma.

. omli%asi %ronis

i. omli%asi ma%rovas%uler

7/23/2019 Tutorial sken 1 - 5.3


omli%asi ma%rovas%uler yang umum er%emang ada enderita 4, adala+

tromosit ota% eme%uan dara+ ada seagian ota%B7 mengalami enya%it (antung %oroner

P-B7 gagal (antung %ongeti67 dan stro%e. Pen8ega+an %omli%asi ma%rovas%uler sangat enting

niversitas !umatera tara dila%u%an7 ma%a enderita +arus dengan sadar mengatur gaya +idu

termasu% menguaya%an erat adan ideal7 diet gi$i seimang7 ola+raga teratur7 tida% mero%o%7

dan mengurangi stress.

ii. omli%asi mi%rovas%uler

omli%asi mi%rovas%uler terutama ter(adi ada enderita 4, tie 1. Hiergli%emia

yang ersisten dan ementu%an rotein yang tergli%asi termasu% HA18B menyea%an

dinding emulu+ dara+ sema%in lema+ dan menyea%an enyumatan ada emulu+ dara+

%e8il7 seerti ne6roati7 diaeti% retinoati %eutaanB7 neuroati7 dan amutasi. 1@B

'1. ?agaimana rognosis dari enya%it Tn.A>

DPrognosis etoasidosis ,etaoli%

?ila tida% dioati a%an sema%in erat +ingga daat menyea%an %ematian.*B

DPrognosis 4iaetes ,ellitus Tie '

• Prognosis ada enderita diaetes tie ' ervariasi. Prognosis ai% (i%a daat

meminimal%an risi%o timulnya %omli%asi dengan ai%

• !erangan (antung7 stro%e7 dan %erusa%an syara6 daat ter(adi ada eeraa orang dengan

diaetes mellitus tie ' tergantung ada +emodialisa a%iat %omli%asi gin(al.5B

MIND MAPING

o !esa% na6as

o Lu%a ada telaa% %a%i

o Tung%ai a&a+ eng%a%7

mera+7 dan nyeri

o !ering %en8ing7 merasa

+aus disertai laar

o Perna+ dira&at ulan

lalu %arena lemas dan

gula dara+ 900mgdl.

o 2at tida% diminum

teratur dan %onsumsi

oat +eral.

o esadaran somnolen

o Hiotensi

o Nadi normal7 ulse

Rate menurun

o

Ta%ineuo Panasi tinggi

o on(ungtiva normal

o -antung normal

o Pulmo ron%i DB

o Adomen normal

o %sremitas in6erior

sinistra eng%a% =7

mera+ =7 nana+ =

o Hemiarese DB

o Hiergli%emia

o Leu%ositosis

o etonuria

o Hiergli%emia

diatas 10Fmg

diatas amang

atas asorsi

gin(alB.PrognosisPen8ega+anTatala%sana4iagnosis 4i6erensialomli%asi,ani6estasi linisPato6isiologiPatogenesisidemiologitiologiAlloanamnesis Pem. LaoratoriumPemeri%saan #isi%

7/23/2019 Tutorial sken 1 - 5.3


SINTESIS

ULKUS DIABETIKUM

D#(%%$%

l%us diaeti% merua%an %omli%asi %roni% dari diaetes melitus seagai sea utama

moriditas7 mortalitas serta %e8a8atan enderita diaetes. adar L4L yang tinggi memain%an

eranan enting untu% ter(adinya ul%us diaeti% melalui ementu%an la% at+eros8lerosis ada

dinding emulu+ dara+.*B

K!$%(%'!$%

ntu% tu(uan %linis ra%tis7 %a%i diaeti%a daat diagi men(adi 3 %atagori7 yaitu %a%i

diaeti%a neuroati7 is%emia dan neurois%emia. Pada umumnya %a%i diaeti%a disea%an ole+

6a%tor:

a. 4iaeti%a neuroati

. Is%emia

8. Neurois%emia

4iagnosis

T2A!I42!I!4IA?TI e8

4IA?T!

,LLIT! TIP '

YANG TLAH

4INAL

7/23/2019 Tutorial sken 1 - 5.3


Pada ul%us yang dilatar ela%angi neuroati ul%us iasanya ersi6at %ering76isura7 %ulit

+angat7 %alus7 &arna %ulit normal dan lo%asi iasanya di lantar7 lesi sering erua un8+ out.

!edang%an lesi a%iat is%emia ersi6at sianoti%7 gangren7 %ulit dingin dan lo%asi tersering

adala+ di (ari. ?entu% ul%us erlu digamar%an seerti tei7 dasar7 ada atau tida% us7 e%sudat7

edema7 %alus7 %edalaman ul%us erlu dinilai dengan antuan roe steril. Proe daat memantu

untu% menentu%an adanya sinus7 mengeta+ui ul%us meliat%an tendon7 tulang atau sendi.

diaeti8 is%emi% Pada 4, dengan is%emi% ter(adi vas%uler is%emi% Q ter(adi enyemitan

emulu+ dara+ %arena tereentu% la% ateros%lerosis ada dinding emulu+ dara+ Q asuan

dara+ er%urang Q agregat latelet (uga er%urang Q roses enyemu+an lu%a su%ar ter(adi.

lasi6i%asi l%us diaeti%a ada enderita 4iaetes mellitus menurut /agner7 terdiri dari

ting%atan :

0 J Tida% ada lu%a teru%a7 %ulit utu+.

1 J l%us !uer6isialis7 teratas ada %ulit.

' J l%us lei+ dalam sering di%ait%an dengan in6lamasi (aringan.

3 J l%us dalam yang meliat%an tulang7 sendi dan 6ormasi ases.* J l%us dengan %ematian (aringan tuu+ terlo%alisir seerti ada iu (ari %a%i7 agian dean

%a%i atau tumit.

5 J l%us dengan %ematian (aringan tuu+ ada seluru+ %a%i.*B

E%,%

#a%torD6a%tor yang erengaru+ atas ter(adinya ul%us diaeti%um diagi men(adi 6a%tor

endogen dan e%strogen.

a. #a%tor endogen

1. Geneti%7 metaoli%

'. Angioati diaeti% 3. Neuroati diaeti%

. #a%tor e%strogen1. Trauma

'. In6e%si

3. 2at

#a%tor utama yang ereran ada timulnya ul%us diaeti%um adala+ angiati7 neuroati dan

in6e%si. Adanya neuroati eri6er a%an menyea%an +ilang atau menurunnya sensai nyeri ada

%a%i7 se+ingga a%an mengalami trauma tana terasa yang menga%iat%an ter(adinya ul%us ada

%a%i gangguan motori% (uga a%an menga%iat%an ter(adinya atro6i ada otot %a%i se+ingga

merua+ titi% tumu yang menyea%an ulsestrasi ada %a%i %lien. Aaila sumatan dara+

ter(adi ada emulu+ dara+ yang lei+ esar ma%a enderita a%an merasa sa%it ada tung%ainya

sesuda+ ia er(alan ada (ara% tertentu. Adanya angioati terseut a%an menyea%an ter(adinya

enurunan asuan nutrisi7 o%sigen serta antiioti%a se+ingga menyea%an ter(adinya lu%a yang

su%ar semu+ in6e%si sering merua%an %omli%asi yang menyertai l%us 4iaeti%um a%iat

er%urangnya aliran dara+ atau neuroati7 se+ingga 6a%tor angiati dan in6e%si erengaru+

ter+ada enyemu+an l%us 4iaeti%um.'1B

7/23/2019 Tutorial sken 1 - 5.3


E*%#"%,%

Insiden ul%us diaeti%um setia ta+unnya adala+ 'F di antara semua asien dengan diaetes

dan 5 75F di antara asien diaetes dengan neuroati eri6er. ,ening%atnya revalensi

diaetes di dunia menyea%an ening%atan %asus amutasi %a%i %arena %omli%asi diaetes.

!tudi eidemiologi melaor%an lei+ dari satu (uta amutasi dila%u%an ada enyandang

diaetes setia ta+unnya. Ini erarti7 setia 30 deti% ada %asus amutasi %a%i %arena diaetes di

seluru+ dunia. !eanya% @5F amutasi ada e%stremitas a&a+ ada asien diaetes dida+ului

ole+ ul%us ada %a%i.

)isi%o in6e%si dan amutasi masi+ 8u%u tinggi7 yaitu *0D@0F ul%us %a%i diaeti8

mengalami in6e%si ?ernard7 '00B71*D'0F memerlu%an amutasi #ry%erg7 d%%.7 '000B7 F

mengalami %e%amu+an dan 1'F memili%i risi%o amutasi dalam 5 ta+un setela+ semu+.

eanya%an asien datang eroat dalam 6ase lan(ut7 terli+at dari roorsi ul%us %a%i diaeti%

/agner IIIDC men8aai *7 F dianding%an dengan /agner IDII yang +anya men8aai '57* F

dari seluru+ %asus ul%us diaeti8 yang dira&at di )! !angla+7 dengan %e8endrungan sema%intinggi dera(at ul%us sema%in esar risi%o amutasi ,ulia&an d%%.7 '005B. eadaan ini sangat

er%aitan dengan %eterlamatan diagnosis dan %onsultasi7 enanganan yang tida% ade%uat7 serta

luasnya %erusa%an (aringan Can ?aal7 '00*B. Amutasi %a%i lei+ sering dila%u%an atas dasar

in6e%si (aringan luna% yang luas atau %ominasi dengan osteomielitis7 disaming 6a%torD6a%tor

lain seerti is%emia ole+ %arena Peri+eral artery disease PA4B7 dan neuroati Can ?aal7 '00*

/idatalla7 d%%.7 '00"B. 4engan rogram elayanan %ese+atan yang terstru%tur7 dimana semua

disilin ilmu yang ter%ait e%er(a se8ara %oordinati6 ter8aai enurunan erma%na ang%a

amutasi ma(or ul%us %a%i diaeti% lei+ dari 5F dianding%an dengan elayanan standar

/e8%7 '013B.''B

P!(%$%,%

Penya%it 4iaetes memuat gangguan %omli%asi melalui %erusa%an ada emulu+ dara+

di seluru+ tuu+7 diseut angioati diaeti%. Penya%it ini er(alan %ronis dan teragi dua yaitu

gangguan ada emulu+ dara+ esar ma%rovas%ularB diseut ma%roangioati7 dan ada

emulu+ dara+ +alus mi%rovas%ularB diseut mi%roangioati. l%us 4iaeti%um terdiri dari

%avitas sentral iasanya lei+ esar dianding intu masu%nya7 di%elilingi %alus %eras dan teal.

A&alnya roses ementu%an ul%us er+uungan dengan +iergli%emia yang ere6e% ter+ada

sara6 eri6er7 %olagen7 %eratin dan sulai vas%uler. 4engan adanya te%anan me%ani% terentu%

%eratin %eras ada daera+ %a%i yang mengalami ean teresar. Neuroati sensoris eri6er

memung%in%an ter(adinya trauma erulang menga%iat%an ter(adinya %erusa%an (aringan

dia&a+ area %alus. !elan(utnya terentu% %avitas yang memesar dan a%+irnya rutur samai

ermu%aan %ulit menimul%an ul%us. Adanya is%emia dan enyemu+an lu%a anormal

mang+alangi resolusi. ,i%roorganisme yang masu% mengada%an %olonisasi didaera+ ini.

4rainase yang inade%uat menimul%an 8losed sa8e in6e8tion. A%+irnya seagai %onse%uensi

sistem imun yang anormal7 a%teria sulit diersi+%an dan in6e%si menyear %e (aringan

se%itarnya.'3B

7/23/2019 Tutorial sken 1 - 5.3


M!%(#$!$% K%%$

lkus Diabetikum a%iat mi%riangioati% diseut (uga ulkus anas &alauun ne%rosis7

daera+ a%ral itu tama% mera+ dan terasa +angat ole+ eradangan dan iasanya teraa ulsasi

arteri diagian distal. Proses mi%roangiati menyea%an sumatan emulu+ dara+7 sedang%an

se8ar a%ut emoli memeri%an ge(ala %linis 5 P yaitu :

a. ain nyeriB.

. aleness %eu8atanB.

8. arest!esia %esemutanB.

d. ulselessness denyut nadi +ilangB

e. aralysis lumu+B.

?ila ter(adi sumatan %roni%7 a%an timul gamaran %linis menurut ola dari 6ontaine:

a. !tadium I : asimtomatis atau ge(ala tida% %+as %esemutanB.

. !tadium II : ter(adi %laudi%asio intermiten

8 !tadium III : timul nyeri saat istitra+at.d. !tadium IC : ter(adinya %erusa%an (aringan %arena ano%sia ul%usB.'*B

T!!!'$!!

Tu(uan utama dalam enatala%sanaan ul%us diaetes adala+ enutuan lu%a.

Penatala%sanaan ul%us diaetes se8ara garis esar ditentu%an ole+ dera(at %eara+an ul%us7

vas%ularisasi dan adanya in6e%si. 4asar dari era&atan ul%us diaetes meliuti 3 +al yaitu

deridement7 o66loading dan %ontrol in6e%si.

Pera&atan umum dan diaetes

)egulasi glu%osa dara+ erlu dila%u%an7 mes%iun elum ada u%ti adanya +uunganlangsung antara regulasi glu%osa dara+ dengan enyemu+an lu%a. Hal itu disea%an 6ungsi

leu%osit terganggu ada asien dengan +iergli%emia %roni%. Pera&atan meliuti eeraa 6a%tor

sistemi% yang er%iatan yaitu +iertensi7 +ierliidemia7 enya%it (antung %oroner7 oesitas7 dan

insu6isiensi gin(al.

4eridement

4eridement men(adi sala+ satu tinda%an yang terenting dalam era&atan lu%a.

4eridement adala+ suatu tinda%an untu% memuang (aringan ne%rosis7 8allus dan (aringan

6iroti%. -aringan mati yang diuang se%itar 'D3 mm dari tei lu%a %e (aringan se+at.

4eridement mening%at%an engeluaran 6a%tor ertumu+an yang memantu roses

enyemu+an lu%a.

7/23/2019 Tutorial sken 1 - 5.3


,etode deridement yang sering dila%u%an yaitu surgi8al s+arB7 autoliti%7 en$imati%7

%imia7 me%anis dan iologis. ,etode surgi8al7 autoliti% dan %imia +anya memuang (aringan

ne%rosis deridement sele%ti6B7 sedang%an metode me%anis memuang (aringan ne%rosis dan

(aringan +idu deridement non sele%ti6B.71@

!urgi8al deridement merua%an standar a%u ada ul%us diaetes dan metode yang aling

e6isien7 %+ususnya ada lu%a yang anya% terdaat (aringan ne%rosis atau terin6e%si. Pada %asus

dimana in6e%si tela+ merusa% 6ungsi %a%i atau mema+aya%an (i&a asien7 amutasi dierlu%an

untu% memung%in%an %ontrol in6e%si dan enutuan lu%a selan(utnya.

4eridement en$imatis mengguna%an agen toi%al yang a%an merusa% (aringan ne%roti%

dengan en$im roteoliti% seerti aain7 8olagenase7 6irinolisinD4nase7 aainurea7

streto%inase7 stretodornase dan trisin. Agen toi%al dieri%an ada lu%a se+ari se%ali7

%emudian diung%us dengan alutan tertutu. Penggunaan agen toi%al terseut tida%

memeri%an %euntungan tama+an dianding dengan era&atan terai standar. 2le+ %arena itu7

enggunaannya teratas dan se8ara umum diindi%asi%an untu% memerlamat ulserasi de%uitus

ada %a%i dan ada lu%a dengan er6usi arteri teratas.4eridement me%anis mengurangi dan memuang (aringan ne%roti% ada dasar lu%a. Te%ni%

deridement me%anis yang seder+ana adala+ ada ali%asi %asa asa+D%ering &etDtoDdry saline

gau$eB. !etela+ %ain %asa asa+ dile%at%an ada dasar lu%a dan diiar%an samai mengering7

deris ne%roti% menemel ada %asa dan se8ara me%anis a%an ter%eluas dari dasar lu%a %eti%a

%asa dileas%an.

266loading

266loading adala+ engurangan te%anan ada ul%us7 men(adi sala+ satu %omonen

enanganan ul%us diaetes. lserasi iasanya ter(adi ada area telaa% %a%i yang mendaat

te%anan tinggi. ?ed rest merua%an satu 8ara yang ideal untu% mengurangi te%anan tetai sulituntu% dila%u%an.

Total <onta8t <asting T<<B merua%an metode o66loading yang aling e6e%ti6. T<< diuat

dari gis yang dientu% se8ara %+usus untu% menyear%an ean asien %eluar dari area ul%us.

,etode ini memung%in%an enderita untu% er(alan selama era&atan dan erman6aat untu%

mengontrol adanya edema yang daat mengganggu enyemu+an lu%a. ,es%iun su%ar dan

lama7 T<< daat mengurangi te%anan ada lu%a dan itu ditun(u%%an ole+ enyemu+an 3D

7/23/2019 Tutorial sken 1 - 5.3


100F. erugian T<< antara lain memutu+%an %etramilan dan &a%tu7 iritasi dari gis daat

menimul%an lu%a aru7 %esulitan untu% menilai lu%a setia +arinya.

arena eeraa %erugian T<< terseut7 lei+ anya% diguna%an <am /al%er7 removale

8ast &al%er7 se+ingga memung%in%an untu% inse%si lu%a setia +ari7 enggantian alutan7 dan

dete%si in6e%si dini.

Penanganan In6e%si

l%us diaetes memung%in%an masu%nya a%teri7 serta menimul%an in6e%si ada lu%a.

arena ang%a %e(adian in6e%si yang tinggi ada ul%us diaetes7 ma%a dierlu%an ende%atan

sistemi% untu% enilaian yang leng%a. 4iagnosis in6e%si terutama erdasar%an %eadaan %linis

seerti eritema7 edema7 nyeri7 luna%7 +angat dan %eluarnya nana+ dari lu%a.

Penentuan dera(at in6e%si men(adi sangat enting. ,enurut T+e In6e8tious 4iseases !o8iety

o6 Ameri8a memagi in6e%si men(adi 3 %ategori7 yaitu:

In6e%si ringan : aaila didaat%an eritema ' 8m

In6e%si sedang: aaila didaat%an eritema 9 ' 8m

In6e%si erat : aaila didaat%an ge(ala in6e%si sistemi%.

l%us diaetes yang terin6e%si diagi men(adi ' %elomo%7 yaitu: NonDlim t+reatening : selulitis '8m dan tida% meluas samai tulang atau sendi.

Lim t+reatening : selulitis 9 '8m dan tela+ mea8aai tulang atau sendi7 serta adanya

in6e%si sistemi%.

Penelitian mengenai enggunaan antiioti%a seagai terai ul%us diaetes masi+ sedi%it7

se+ingga seagian esar didasar%an ada engalaman %linis. Terai antiioti% +arus didasar%an

ada +asil %u6tur a%teri dan %emamuan to%sistas antiioti%a terseut.1" Pada in6e%si yang

tida% mema+aya%an nonDlim t+reateningB iasanya disea%an ole+ sta+ylo%o%us dan

streto%o%us. In6e%si ringan dan sedang daat dira&at oli%linis dengan emerian antiioti%a

oral7 misalnya 8e+ale;in7 amo;ilinD8lavulani87 mo;i6lo;in atau 8lindamy8in.'771" !edang%an

ada in6e%si erat iasanya %arena in6e%si olimi%roa7 seerti sta+ylo%o%us7 streto%o%us7

enteroa8teria8eae7 seudomonas7 entero%o%us dan a%teri anaero misalnya a8teriodes7

eto%o%us7 etostreto%o%us.

Pada in6e%si erat +arus dira&at diruma+ sa%it7 dengan emerian antiioti%a yang men8a%u

gram osisti6 dan gram negati67 serta aeroi% dan anaeroi%. Pili+an antiioti%a intravena untu%

in6e%si erat meliuti imienemD8ilastatin7 ?Dla8tam ?Dla8tamase amisilinDsula8tam dan

iera8ilinta$oa8tamB7 dan 8e+alosorin se%trum luass.

Pemeda+an

4eridement

4eridement dila%u%an untu% memuang (aringan mati dan terin6e%si dari ul%us7 8allus

+iertroi%. Pada deridement (uga ditentu%an %edalaman dan adanya tulang atau sendi yang

terin6e%si.

Pemeda+an )evisional

Pemeda+an revisional dila%u%an ada tulang untu% meminda+%an titi% ean. Tinda%an terseut

meliuti rese%si metatarsal atau oste%tomi.

Pemeda+an Cas%uler

7/23/2019 Tutorial sken 1 - 5.3


Indi%asi emeda+an vas%uler aaila ditemu%an adanya ge(ala dari %elainan emulu+ dara+7

yaitu nyeri +eat7 lu%a yang tida% semu+7 adanya gangren.

Autologous s%in gra6t merua%an u%uran standar enutuan lu%a artial t+i8%ness.

!%in allogra6t memung%in%an enutuan lu%a yang luas dan dalam dimana dasar lu%a

tida% men8u%ui untu% dila%u%annya autologus s%in gra6t

-aringan engganti %ulito 4ermagra6t

o Aligra6t Penutuan dengan 6la

Pera&atan Lu%aPenggunaan alutan yang e6e%li6 dan teat men(adi agian yang enting untu% memasti%an

enanganan ul%us diaetes yang otimal. Pendaat mengenai ling%ungan se%itar lu%a yang

ersi+ dan lema tela+ diterima luas. euntungan ende%atan ini yaitu men8ega+ de+idrasi

(aringan dan %ematian sel7 a%selerasi angiogenesis7 dan memung%in%an intera%si antara 6a%tor

ertumu+an dengan sel target. Pendaat yang menyata%an a+&a %eadaan yang lema daatmening%at%an %e(adian in6e%si tida% erna+ ditemu%an.

?eeraa (enis alutan tela+ anya% diguna%an ada era&atan lu%a serta didesain untu%

men8ega+ in6e%si ada ul%us antiioti%aB7 memantu deridement en$imB7 dan memer8eat

enyemu+an lu%a.

?alutan asa+D%ering dengan normal salin men(adi standar a%u era&atan lu%a. !elain itu daat

diguna%an Platelet 4erived Gro&t+ #a8tor P4G#B7 dimana a%an mening%at%an enyemu+an

lu%a7 P4G# tela+ menun(u%an daat menstimulasi %emota%sis dan mitogenesis neutro6il7

6irolast dan monosit ada roses enyemu+an lu%a.

Penggunaan engganti %ulitdermis daat ertinda% seagai alutan iologis7 dimana

memung%in%an enyaluran 6a%tor ertumu+an dan %omonen matri% es%traseluler.)e8ominant Human Platelet 4erived Gro&t+ #a8tors r+P4G#D??B e8lerminB adala+ satuD

satunya 6a%tor ertumu+an yang disetu(ui ole+ ! #ood and 4rug Administration #4AB.

Living s%in eKuivalen L!B merua%an engganti %ulit iologis yang disetu(ui #4A untu%

enggunaan ada ul%us diaetes.

Terai Te%anan Negati6 dan Terai 2%sigen Hierari%

Penggunaan terai te%anan negati6 erguna ada era&atan diaeti8 ul%us %arena daat

mengurangi edema7 memuang rodu% a%teri dan mende%at%an tei lu%a se+ingga

memer8eat enutuan lu%a. Terai o%sigen +ierari% (uga daat dila%u%an7 +al itu diu%ti%an

dengan er%urangnya ang%a amutasi ada asien dengan ul%us diaetes.

P##,!-!

• Penga&asan dan era&atan enya%it diaetes daat men8ega+ ul%us diaetes. )egulasi

%adar gula dara+ daat men8ega+ neuroati eri6er atau men8ega+ %eadaan yang lei+

uru%.

• Penderita diaetes +arus memeri%sa %a%inya setia +ari7 men(aga teta ersi+ dengan

saun dan air serta men(aga %elemaan %a%i dengan elema toi%al.

7/23/2019 Tutorial sken 1 - 5.3


• !eatu dan alas %a%i +arus diili+ se8ara %+usus untu% men8ega+ adanya gese%an atau

te%anan ada %a%i.'5B

K"*%'!$%

1. 2steomyelitis

'. !esis

3. ematian5B

P&,$%$

Prognosis enderita %a%i diaeti% sangat tergantung dari usia %arena sema%in tua usia enderita

diaetes melitus sema%in muda+ untu% mendaat%an masala+ yang serius ada %a%i dan

tung%ainya7 lamanya menderita diaetes melitus7 adanya in6e%si yang erat7 dera(at %ualitas

sir%ulasi7 dan %eteramilan dari tenaga medis atau aramedis.*B

DAFTAR PUSTAKA

1. A+diyanti7 #itria. 1 2%toer '015. %ekanisme enurunan *esadaran. 4iundu+ dari

+tt:do%umen.tisdo8umentsme%anismeDenurunanD%esadaran.+tmlB.

'. LomenD+oert+ <7 ,essing )2. +ervous System Disorders In ,8+ee !-7 Hammer G4.

Pat+oysiology o6 4isease : an Inrodu8tion to <lini8al ,edi8ine. t+ ed.'010. ,8Gra&DHill

3. Lumantoing !.,. +eurologi *linik- emeriksaan .isik %ental /disi 00. -a%arta : #I.'00@. Hal D10.

*. !udoyo7 Aru /.7 ?amang !etyo+adi.7 Idrus Al&i.7 d%%. '00". 1uku A2ar 'lmu enyakit

Dalam 3ilid ''' /disi 4 . -a%arta : InternaPulis+ing.

5. Pri8e7 !ylvia. '00. ato"isiologi /disi 5 . Penerit ?u%u edo%teran -a%arta: G<

. !+er&ood7 Lauralee. '01'. .isiologi %anusia dari sel ke sistem disi . -a%arta: G<

. Guyton7 Art+ur < dan -o+n . Hall. '00. 1uku A2ar .isiologi *edokteran disi 11. -a%arta:

G<.

@. *apita Selekta *edokteran, /disi '4, 4ol '' '01*. -a%arta: ,edia Aes8ulaius.

". Gandasoerata. ). '011. enuntun Laboratorium *linik . -a%arta: 4ian )a%yat

10. at$ung7 ?ertram G. '00'. .armakologi Dasar dan *linik /disi 6. -a%arta : !alema,edi%a.

11. 7yperglycaemic crises and lactic acidosis in diabetes mellitus nglis+7 P and /illiams7 G.

Liverool : s.n.7 28toer '0037 Postgrad ,ed7 Col. @07 . '53D'1.

1'. 7yperglycemic Crises in Diabetes ita8+i7 A7 et al. !ulement 17 -anuary 17 '00*7

4iaetes <are7 Col. '7 . !"*D!10'.

http://dokumen.tips/documents/mekanisme-penurunan-kesadaran.html

http://dokumen.tips/documents/mekanisme-penurunan-kesadaran.html

7/23/2019 Tutorial sken 1 - 5.3


13. %anagement o" !yperglycemic crises in patients it! diabetes ita8+i7 A7 et al. 17

-anuary 17 '0017 Col. '*7 . 131D153.

1*. +tt:&&&.de%es.go.idarti8levie&*1*ta+unD'030DrevalensiDdiaetesDmelitusDdiD

indonesiaDmen8aaiD'13D(utaDorang.+tmlRst+as+.P(*Sr,'1.du6. 4ia%ses tanggal '*

Novemer '015.

15. !ilernagl7 !te6an dan #lorian Iang. 'oo. Teks dan Atlas 1erarna ato"isiologi. -a%arta:

G<.

1. #atima+7 )estyana Noor. Diabetes %ellitus Tipe 8. '015: Lamung niversity

1. ita8+i A7 %anagement o" Diabetic *etoacidosis7 4iaeti8 <are date7 Ameri8an

#amily P+ysi8ian7 Col. 0. Numer '7 1""".

1@. +tt:reository.usu.a8.iditstream1'3*5@"'"'5*<+aterF'0II.d6 . Diabetes

%ellitus. 4ia%ses tanggal '* Novemer '015

1". +tts:&&&.s8rid.8omdo8@5*"5"T2A!I42!I!D4IA?TI,

'0. !melt$er7 !.< ?are7 ?.G.'00'. 1uku A2ar %edikal 1eda! /disi 6 4olume 8. Ali+ ?a+asa

un8ara7 H.Y.d%%.-a%arta : G<'1. T(o%rora&iro As%andar. '001B. 4iaetes ,ellitus lasi6i%asi 4iagnosis dan Terai.

-a%arta: Gramedia.

''. +tt:&&&.n8i.nlm.ni+.govumed1'@0"3. 4ia%ses tanggal 4esemer '015

'3. +tt:digili.unimus.a8.id6ilesdis%110@(ttunimusDgdlDnurulagriyD53'D'DaiirD1.d6 .

4ia%ses tanggal 4esemer '015.

'*. ?are ?G.7 !melt$er !<. '001. 1uku A2ar *eperaatan %edikal 1eda! -a%arta : G<.

'5. <ali6ornia Podiatri8 ,edi8al Asso8iation 4iaeti8 /ound <are. <ited !etemer '00@.

Availael at : )L +tt : &&&.Podiatrist.org.

http://www.depkes.go.id/article/view/414/tahun-2030-prevalensi-diabetes-melitus-di-indonesia-mencapai-213-juta-orang.html#sthash.Pj4ZrM21.dpuf


http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/29265/4/Chapter%20II.pdf

https://www.scribd.com/doc/86547959/KETOASIDOSIS-DIABETIKUM

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17280936

http://digilib.unimus.ac.id/files/disk1/108/jtptunimus-gdl-nurulagriy-5372-2-babiir-1.pdf

http://www.podiatrist.org/



http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/29265/4/Chapter%20II.pdf

https://www.scribd.com/doc/86547959/KETOASIDOSIS-DIABETIKUM

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17280936

http://digilib.unimus.ac.id/files/disk1/108/jtptunimus-gdl-nurulagriy-5372-2-babiir-1.pdf

http://www.podiatrist.org/

tutorial sken 1 - 5.3

Documents