7/24/2019 02 General Consent - Persetujuan Umum - New1

1/3

CM 02

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :Nama : ..( L / P )* Tanggal Lahir :..

lamat : .

Tel!.:"#b#ngan dengan Pa$ien : %iri Sendiri/S#ami/&$tri/na'/rang T#a and#ng /el#arga : ....................

%engan ini menyata'an $e$#ngg#hnya bahwa :. Saya $#dah menda!at in+,rma$i tentang "a' dan ewa-iban Pa$ien dan -#ga Perat#ran yang

berla'# di S% ab#!aten ediri $e!erti yang ada dalam lam!iran +,rm#lir !er$et#-#an #m#mini yang diberi'an ,leh Pet#ga$ Penerimaan Pa$ien (TPP) dan Saya $#dah memahaminyamenerimanya dan menyet#-#inya1

2. Saya menyet#-#i dan memberi'an PST3N #nt#' dila'#'an !erawatan di S% ab#!atenediri di #ang awat : . Terhada!:Nama : .. (L / P)* Tanggal Lahir :N, M : lamat :

4. %an Saya!#n menyet#-#i dan memberi '#a$a 'e!ada S% ab#!aten ediri %,'ter Perawatdan Pet#ga$ e$ehatan lainnya #nt#' memberi a$#han medi$ dan 'e!erawatan terma$#'dila'#'annya tinda'an ata# !r,$ed#r diagn,$ti $e!erti Pemeri'$aan adi,l,gi Pengambilan%arah #nt#' Pemeri'$aan Lab,rat,ri#m dan Peny#nti'an Pr,d#' 5arma$i $erta bat6,batan danPema$angan lat e$ehatan ('e7#ali yang memerl#'an !er$et#-#an 'h#$#$)1

8. %an Saya 9er$edia / Tida' 9er$edia *) diberi'an ,bat dil#ar da+tar ,bat yang ter$edia a!abiladalam ma$a !erawatan ada ,bat yang har#$ diberi'an ,leh d,'ter dan har#$ membayar !en#h#nt#' ,bat ter$eb#t. (h#$#$ #nt#' Pe$erta 9P3S / ST / 3MSST).

. Saya -#ga memberi '#a$a 'e!ada Setia! dan Sel#r#h Pet#ga$ e$ehatan yang merawat Pa$ien#nt#' mela'#'an ',n$#l ata# di$'#$i 'e!ada Tenaga e$ehatan lain yang dira$a !erl# dalammela'#'an !erawatan !a$ien

;. Saya menyet#-#i dan memberi '#a$a 'e!ada #mah Sa'it #nt#' men-aga !ri

7/24/2019 02 General Consent - Persetujuan Umum - New1

2/3

CM 02

!ada Per$et#-#an m#m / General Consent.Tanggal @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@Aang menyata'an

Pet#ga$ S Sa'$i dari Pa$ien Pa$ien / Bali

( @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ ) ( @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ ) ( @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ )

KETENTUAN YANG WAJIB DITAATI WAKTU RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN KEDIRI

A. PASIEN. Pa$ien dilarang membawa : #ang dalam -#mlah berlebih / barang6barang berharga / !erhia$an bantal / g#ling /

$elim#t dan $en-ata ta-am $erta $en-ata a!i.2. Pa$ien membawa !eralatan mandi $endiri antara lain : a. Sab#n dan tem!atnya 7. "and#' Mandi

b. Pa$ta gigi dan $i'at gigi d. Ti$$#e g#l#ng.

B. PENUNGGU PASIEN. Pen#ngg# !a$ien !ria adalah !ria !en#ngg# !a$ien wanita adalah wanita. Kecuali ua!" Pa#il$u!% R. A!a&

'a! ICU.2. Pa$ien dii-in'an / b,leh di-aga ($at#) ,rang 'e7#ali !a$ien !a. Pen#ngg#!a$ien dan !eng#n-#ng diwa-ib'an mema'ai ala$ 'a'i di ling'#ngan S%.?. Pergantian !en#ngg# !a$ien men#r#t -am6-am yang telah ditent#'an :

Pagi : P#'#l 0;.00 6 0=.00 B&9 S,re : P#'#l ;.00 6 >.00 B&9Siang : P#'#l .00 6 2.00 B&9 Malam : P#'#l 2.00 6 22.00 B&9

C. PENGUNJUNG PASIEN. 3am '#n-#ngan : Pagi : P#'#l .00 4.00

S,re : P#'#l ;.00 ?.002. Para !eng#n-#ng !a$ien tidak diperbolehkan:a. Membawa ma'anan #nt#' !a$ien 'e7#ali ata$ i-in d,'ter.b. Memindah'an/meng#bah alat6alat !erawatan yang ada.7. Mer,',' didalam 'amar / di l#ar r#angan dan $el#r#h ling'#ngan S%d. %#d#' di tem!at tid#r !a$ien ata# di tem!at tid#r yang ',$,ng.

HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN DI RSUD KABUPATEN KEDIRI

a. Mem!er,leh in+,rma$i mengenai tata tertib dan !erat#ran yang berla'# di #mah Sa'it.b. Mem!er,leh in+,rma$i tentang ha' dan 'ewa-iban !a$ien.7. Mem!er,leh layanan yang man#$iawiadil-#-#rdan tan!a di$'rimina$i.d. Mem!er,leh layanan 'e$ehatan yang berm#t# $e$#ai dengan $tandar !r,+e$i dan $tandar !r,$ed#r ,!era$i,nal.

e. Mem!er,leh layanan yang e+e'ti+ dan eD$ien $ehingga !a$ien tehindar dari 'er#gian D$i' dan materi.+. Menga-#'an !engad#an ata$ '#alita$ !elayanan yang dida!at'an.g. Memilih d,'ter an 'ela$ !erawatan $e$#ai dengan 'einginannya dan !erat#ran yang berla'# di #mah Sa'it.h. Meminta ',n$#lta$i tentang !enya'it yang dideritanya 'e!ada d,'ter lain yang mem!#nyai S#rat &-in Pra'te' (S&P)

bai' di dalam ma#!#n di l#ar #mah Sa'it.i. Menda!at !ri

7/24/2019 02 General Consent - Persetujuan Umum - New1

3/3

CM 02

. Pa$ien dan ata# !enangg#ngnya ber'ewa-iban memen#hi hal6hal yang telah di$e!a'ati /!er-an-ian yang telah dib#atnya.

2. Pa$ien dan ata# !enangg#ng ber'ewa-iban #nt#' mel#na$i $em#a imbalan ata$ -a$a !elayanan r#mah $a'it / d,'ter.2. Memberi'an in+,rma$i dengan -#-#r dan $eleng'a!nya tentang !enya'it yang diderita 'e!ada d,'ter yang

merawat.4. Pa$ien dan 'el#arga ber'ewa-iban #nt#' mentaati $egala !erat#ran dan tata tertib r#mah $a'it.8. Pa$ien ber'ewa-iban #nt#' memat#hi $egala in$tr#'$i d,'ter dan !erawat dalam !eng,batan

5,rm CM 02/04620/M/S% ab#!aten ediri "al 4/2

Paa

(Pa$ien / Bali)Nama leng'a! : @@@@@@@@@@@@@@@