2. laporan bimbingan skp

7/25/2019 2. Laporan Bimbingan Skp

http://slidepdf.com/reader/full/2-laporan-bimbingan-skp 1/7

LAPORAN BIMBINGAN AKREDITASI

SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

(SKP)

Nama Rumah Sakit : RSU MITRA DELIMAAlamat Rumah

Sakit

: Jl. Raya Bulupayung 1B Kr!t Bula"ang Malang Ja"a Timur

#m!im!ing : E$a Tri%na& SKM& M.KpTanggal Bim!ingan : ' (an ) N*$m!r +,1-

SASARAN I : KETEPATAN IDENTIFIKASI

PASIEN

REKOMENDASI SKOR

• Standar SKP.I.

Rumah sakit mengembangkan pendekatan untuk

memperbaiki / meningkatkan ketelitian identifikasi pasien.

• Maksud dan Tuuan SKP.I.

Kesalahan karena keliru-pasien sebenarnya terjadi disemua aspek diagnosis dan pengobatan. Keadaan yangdapat mengarahkan terjadinya error /kesalahan dalammengidentifikasi pasien, adalah pasien yang dalamkeadaan terbius / tersedasi, mengalami disorientasi, atautidak sadar sepenuhnya; mungkin bertukar tempat tidur,kamar, lokasi di dalam rumah sakit; mungkin mengalamidisabilitas sensori; atau akibat situasi lain. Maksud gandadari sasaran ini adalah : pertama, untuk dengan carayang dapat dipercaya/reliable mengidentifikasi pasien

sebagai indiidu yang dimaksudkan untuk mendapatkanpelayanan atau pengobatan; dan kedua, untukmencocokkan pelayanan atau pengobatan terhadapindiidu tersebut.

Kebijakan dan/atau prosedur yang secara kolaboratifdikembangkan untuk memperbaiki proses identifikasi,khususnya proses yang digunakan untukmengidentifikasi pasien ketika pemberian obat, darahatau produk darah; pengambilan darah dan spesimenlain untuk pemeriksaan klinis; atau memberikanpengobatan atau tindakan lain. Kebijakan dan/atauprosedur memerlukan sedikitnya dua cara untuk

mengidentifikasi seorang pasien, seperti nama pasien,nomor identifikasi umumnya digunakan nomor rekammedis, tanggal lahir, gelang !-identitas pasien" denganbar-code, atau cara lain. #omor kamar atau lokasi pasientidak bisa digunakan untuk identifikasi. Kebijakandan/atau prosedur juga menjelaskan penggunaan duapengidentifikasi/penanda yang berbeda pada lokasi yangberbeda di rumah sakit, seperti di pelayanan ambulatoriatau pelayanan ra$at jalan yang lain, unit ga$at darurat,atau kamar operasi. %dentifikasi terhadap pasien komayang tanpa identitas, juga termasuk. &uatu proseskolaboratif digunakan untuk mengembangkan kebijakandan/atau prosedur untuk memastikan telah mengatursemua situasi yang memungkinkan untuk diidentifikasi.

1



• E!"#"n P"n$!a$an SKP.I.

'. (asien diidentifikasi menggunakan dua identitaspasien, tidak boleh menggunakan nomor kamar ataulokasi pasien

)akukan identifikasi pasien menggunakan namalengkap sesuai e-ktp, tanggal lahir dan nomor rekammedis dengan konsisten

*. (asien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah,atau produk darah.

)aksanakan dengan konsisten sebelum pemberianobat, darah atau produk darah pasien diidentifikasiterlebih dahulu dengan cara erbal dan isual.%dentifikasi sebelum pemberian produk darah dilakukandengan double check.

+. (asien diidentifikasi sebelum pengambilan darah danspesimen lain untuk pemeriksaan klinis !lihat juga(.., ( *"

&ebelum pengambilan darah pasien diidentifikasidengan mencocokkan data yang ada di status rekammedis dengan data yang ada di lembar permintaan(M% disertai dengan kelengkapan data !double check"yang harus di isi oleh pera$at yang bertugas danpetugas laborat.

0. (asien diidentifikasi sebelum pemberian pengobatandan tindakan / prosedur

%dentifikasi dengan cara erbal dan isual sebelumtindakan / prosedur

. Kebijakan dan prosedur mendukung praktekidentifikasi yang konsisten pada semua situasi danlokasi

)aksanakan sosialisasi kebijakan atau &(1 tentangpelaksanaan identifikasi pasien

SASARAN II : PENINGKATAN KOMUNIKASI

%ANG EFEKTIF

• Standar SKP.II.

Rumah sakit mengembangkan pendekatan untukmeningkatkan efektiitas komunikasi antar para pemberilayanan.

• Maksud dan Tuuan SKP.II.

Komunikasi efektif, yang tepat $aktu, akurat, lengkap, jelas, dan yang dipahami oleh resipien/penerima, akanmengurangi kesalahan, dan menghasilkan peningkatankeselamatan pasien. Komunikasi dapat secaraelektronik, lisan, atau tertulis. Komunikasi yang palingmudah mengalami kesalahan adalah perintah diberikansecara lisan dan yang diberikan melalui telpon, biladiperbolehkan peraturan perundangan. Komunikasi lain

yang mudah terjadi kesalahan adalah pelaporan kembalihasil pemeriksaan kritis, seperti laboratorium klinismenelpon unit pelayanan pasien untuk melaporkan hasilpemeriksaan &22/segera /cito.

Rumah sakit secara kolaboratif mengembangkan suatukebijakan dan/atau prosedur untuk perintah lisan danmelalui telepon termasuk: menuliskan !ataumemasukkan ke komputer" perintah secara lengkap atauhasil pemeriksaan oleh penerima informasi; penerimamembacakan kembali (read back) perintah atau hasilpemeriksaan; dan mengkonfirmasi bah$a apa yangsudah dituliskan dan dibacakan ulang adalah akurat.

Kebijakan dan/atau prosedur mengidentifikasi alternatifyang diperbolehkan bila proses pembacaan kembali(read back) tidak memungkinkan seperti di kamar operasi

Standar Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1 2



dan dalam situasi ga$at darurat/emergensi di %34 atau%56.

• E!"#"n P"n$!a$an SKP.II.

'. (erintah lisan dan yang melalui telepon ataupunhasil pemeriksaan dituliskan secara lengkap oleh

penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut.!lihat juga MK%.'7.*, ( '"

&emua perintah lisan dan yang melalui teleponataupun hasil pemeriksaan di tulis secara lengkap di

lembar konfirmasi perintah lembar 26)8K1#.)akukan dengan konsisten

*. (erintah l isan dan melalui telpon atau hasilpemeriksaan secara lengkap dibacakan kembalioleh penerima perintah atau hasil pemeriksaantersebut. !lihat juga (..+.', Maksud dan 2ujuan"

&emua perintah lisan dan yang melalui teleponataupun hasil pemeriksaan di baca kembali secaralengkap oleh penerima perintah. lembar

26)8K1#.)akukan dengan konsisten

+. (erintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi olehindiidu yang memberi perintah atau hasilpemeriksaan tersebut

&emua perintah lisan dan yang melalui teleponataupun hasil pemeriksaan di konfirmasi oleh indiiduyang memberi perintah secara lengkap dan diberitanda !9" di lembar konfirmasi perintah. )akukandengan konsisten

0. Kebijakan dan prosedur mendukung praktek yangkonsisten dalam melakukan erifikasi terhadapakurasi dari komunikasi lisan melalui telepon. !lihat juga (..+.'. Maksud dan 2ujuan"

)aksanakan kebijakan atau &1( erifikasi terhadapakurasi komunikasi lisan !atau melalui telepon"

SASARAN III : PENINGKATAN KEAMANAN OBAT

%ANG PERLU DI&ASPADAI (HIGH'ALERTMEDIATIONS)

• Standar SKP.III.

Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk

memperbaiki / meningkatkan keamanan obat-obat yangperlu di$aspadai (high-alert)

• Maksud dan Tuuan SKP.III.

8ila obat-obatan adalah bagian dari rencana pengobatanpasien, maka penerapan manajemen yang benarpenting/krusial untuk memastikan keselamatan pasien.1bat-obatan yang perlu di$aspadai !high-alert medications" adalah obat yang persentasinya tinggidalam menyebabkan terjadi kesalahan/error dan/ataukejadian sentinel (sentinel event), obat yang berisikotinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan

(adverse outcome" demikian pula obat-obat yang tampakmirip/ucapan mirip !#ama 1bat, Rupa dan 6capanMirip/#1R6M, atau Look-Alike Sound-Alike / )&".4aftar obat-obatan yang sangat perlu di$aspadaitersedia di 1. <ang sering disebut-sebut dalam isukeamanan obat adalah pemberian elektrolit konsentratsecara tidak sengaja !misalnya, kalium/potasium klorida=sama dengan * m>/ml atau yang lebih pekat"?,kalium/potasium fosfat =!sama dengan atau lebih besardari + mmol/ml"?, natrium/sodium klorida =lebih pekat [email protected]?, dan magnesium sulfat =sama dengan @A ataulebih pekat?. Kesalahan ini bisa terjadi bila staf tidakmendapatkan orientasi dengan baik di unit asuhan

pasien, bila pera$at kontrak tidak diorientasikansebagaimana mestinya terhadap unit asuhan pasien,atau pada keadaan ga$at darurat/emergensi. 5ara yang




paling efektif untuk mengurangi atau mengeliminasikejadian tsb adalah dengan mengembangkan prosespengelolaan obat-obat yang perlu di$aspadai termasukmemindahkan elektrolit konsentrat dari unit pelayananpasien ke farmasi.

Rumah sakit secara kolaboratif mengembangkan suatukebijakan dan/atau prosedur untuk menyusun daftarobat-obat yang perlu di$aspadai berdasarkan datanyasendiri. Kebijakan dan/atau prosedur jugamengidentifikasi area mana saja yang membutuhkanelektrolit konsentrat secara klinis sebagaimanaditetapkan oleh petunjuk dan praktek profesional, sepertidi %34 atau kamar operasi, serta menetapkan carapemberian label yang jelas serta bagaimanapenyimpanannya di area tersebut sedemikian rupa,sehingga membatasi akses untuk mencegah pemberianyang tidak disengaja/kurang hati-hati.

• E!"#"n P"n$!a$an SKP.III.'. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk

mengatur identifikasi, lokasi, pemberian label, danpenyimpanan obat-obat yang perlu di$aspadai

&osialisasikan dan laksanakan kebijakan atau &(1identifikasi, lokasi, pelabelan, dan penyimpanan obat-obat yang perlu di$aspadai

2. Kebijakan dan prosedur diimplementasikan %mplementasikan kebijakan dan prosedur dengankonsisten.

3. lektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan

pasien kecuali jika dibutuhkan secara klinis dantindakan diambil untuk mencegah pemberian yangtidak sengaja di area tersebut, bila diperkenankankebijakan.

)akukan %nspeksi di unit pelayanan untuk memastikantidak adanya elektrolit konsentrat di unit pelayanan bilatidak dibutuhkan secara klinis agar tidak terjadipemberian secara tidak sengaja di area tersebut

4. lektrolit konsentrat yang disimpan di unit pelayananpasien diberi label yang jelas dan disimpan dengancara yang membatasi akses (restrict access)

)aksanakan pelabelan elektrolit konsentrat secara jelasdan penyimpanan di area yang dibatasi ketat

SASARAN I : KEPASTIAN TEPAT'LOKASI*

TEPAT'PROSEDUR* TEPAT'PASIEN OPERASI

• Standar SKP.I.

Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untukmemastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepatpasien operasi.


&alah-lokasi, salah-prosedur, salah-pasien operasi,adalah kejadian yang mengkha$atirkan dan biasa terjadidi rumah sakit. Kesalahan ini adalah akibat darikomunikasi yang tidak efektif atau tidak adekuat antaraanggota tim bedah, kurang/ tidak melibatkan pasien didalam penandaan lokasi !site marking", dan tidak adaprosedur untuk memerifikasi lokasi operasi. 4i sampingitu juga asesmen pasien yang tidak adekuat, penelaahanulang catatan medis tidak adekuat, budaya yang tidakmendukung komunikasi terbuka antar anggota timbedah, permasalahan yang berhubungan dengan resepyang tidak terbaca (illegible handwriting) dan pemakaian

singkatan adalah merupakan faktor-faktor kontribusi yangsering terjadi.




Rumah sakit perlu untuk secara kolaboratifmengembangkan suatu kebijakan dan/atau proseduryang efektif di dalam mengeliminasi masalah yangmengkha$atirkan ini. Kebijakan termasuk definisi darioperasi yang memasukkan sekurang-kurangnyaprosedur yang menginestigasi dan/atau mengobati

penyakit dan kelainan/disorder pada tubuh manusiadengan cara menyayat, membuang, mengubah, ataumenyisipkan kesempatan diagnostik/terapeutik.Kebijakan berlaku atas setiap lokasi di rumah sakitdimana prosedur ini dijalankan.

(raktek berbasis bukti, seperti yang diuraikan dalamSurgical Safety Checklist dari W! "atient Safety !*@@7", juga di #he $oint Commission%s &niversal "rotocol for "reventing Wrong Site, Wrong "rocedure,Wrong "erson Surgery .

(enandaan lokasi operasi melibatkan pasien dan

dilakukan dengan tanda yang segera dapat dikenali.2anda itu harus digunakan secara konsisten di seluruhrumah sakit; dan harus dibuat oleh orang yang akanmelakukan tindakan; harus dibuat saat pasien terjagadan sadar; jika memungkinkan, dan harus terlihatsampai pasien disiapkan dan diselimuti. )okasi operasiditandai pada semua kasus termasuk sisi (laterality),struktur multipel !jari tangan, jari kaki, lesi", atau multi'lelevel !tulang belakang".

Maksud dari proses erifikasi praoperatif adalah untuk :

− memerifikasi lokasi, prosedur, dan pasien yang

benar;− memastikan bah$a semua dokumen, foto (images),

dan hasil pemeriksaan yang relean tersedia, diberilabel dengan baik, dan dipampang;

− Memerifikasi keberadaan peralatan khusus dan/atau

im'lant-im'lant yang dibutuhkan.

2ahap B&ebelum insisiC #ime out memungkinkan setiappertanyaan yang belum terja$ab atau kesimpang-siurandibereskan. #ime out dilakukan di tempat tindakan akandilakukan, tepat sebelum tindakan dimulai, danmelibatkan seluruh tim operasi. Rumah sakit menetapkan

bagaimana proses itu didokumentasikan !secara ringkas,misalnya menggunakan checklist)


'. Rumah sakit menggunakan suatu tanda yang segeradikenali untuk identifikasi lokasi operasi danmelibatkan pasien dalam proses penandaan /pemberian tanda

8uat tanda identifikasi yang jelas dan melibatkanpasien dalam proses penandaan lokasi operasi,lakukan dengan konsisten

*. Rumah sakit menggunakan suatu checklist atauproses lain untuk melakukan erifikasi praoperasitepat-lokasi, tepat-prosedur, dan tepat-pasien dansemua dokumen serta peralatan yang diperlukantersedia, tepat/benar, dan fungsional.

)akukan erifikasi praoperasi tepat-lokasi, tepat-prosedur, dan tepat-pasien dilakukan denganmenggunakan surgical safety checklist !&&5".

+. 2im operasi yang lengkap menerapkan dan 2erapkan dan catat prosedur Btime-out‟ sebelum




mencatat/mendokumentasikan prosedur Bsebeluminsisi / time-out C tepat sebelum dimulainya suatuprosedur / tindakan pembedahan.

dimulainya tindakan pembedahan

0. Kebijakan dan prosedur dikembangkan untukmendukung keseragaman proses guna memastikan

tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien,termasuk prosedur medis dan tindakan pengobatangigi / dental yang dilaksanakan di luar kamar operasi.

)engkapi kebijakan atau &(1 termasuk prosedurtindakan medis yang dilaksanakan di luar kamar

operasi

SASARAN : PENGURANGAN RISIKO INFEKSI

TERKAIT PELA%ANAN KESEHATAN

• Standar SKP..

Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untukmengurangi risiko infeksi yang terkait pelayanankesehatan.

• Maksud dan Tuuan SKP..

(encegahan dan pengendalian infeksi merupakantantangan praktisi dalam kebanyakan tatanan pelayanankesehatan, dan peningkatan biaya untuk mengatasiinfeksi yang berhubungan dengan pelayanan kesehatanmerupakan keprihatinan besar bagi pasien maupun paraprofesional pelayanan kesehatan. %nfeksi umumnyadijumpai dalam semua bentuk pelayanan kesehatantermasuk infeksi saluran kemih-terkait kateter, infeksialiran darah (blood stream infections) dan pneumonia!sering kali dihubungkan dengan entilasi mekanis".

(okok dari eliminasi infeksi ini maupun infeksi lain adalahcuci tangan (hand hygiene) yang tepat. (edoman hand hygiene yang berlaku secara internasional bisa diperolehdari 1, (usat (engendalidan dan (encegahan(enyakit merika &erikat !6& 545" berbagai organisasinasional dan intemasional.

Rumah sakit mempunyai proses kolaboratif untukmengembangkan kebijakan dan/atau prosedur yangmenyesuaikan atau mengadopsi pedoman hand hygieneyang diterima secara umum untuk implementasipedoman itu di rumah sakit.

• E!"#"n P"n$!a$an SKP..'. Rumah sakit mengadopsi atau mengadaptasi

pedoman hand hygiene terbaru yang baru-baru iniditerbitkan dan sudah diterima secara umum !al.dariW! "atient Safety ".

Rumah sakit sudah mengadopsi pedoman hand hygiene dari W! "atient Safety terbaru yang baru-baru ini diterbitkan dan sudah diterima secara umum

*. Rumah sakit menerapkan program hand hygieneyang efektif.

Rumah sakit sudah menerapkan program hand hygiene yang efektif yang terdiri dari moment cucitangan dan langkah cuci tangan.

+. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untukmendukung pengurangan secara berkelanjutan risikoinfeksi terkait pelayanan kesehatan

)aksanakan kebijakan untuk mengurangi risiko infeksiyang terkait dengan pelayanan kesehatan secaraberkelanjutan

SASARAN I : PENGURANGAN RISIKO PASIEN

+ATUH




• Standar SKP.I.

Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untukmengurangi risiko pasien dari cedera karena jatuh.


Dumlah kasus jatuh menjadi bagian yang bermaknapenyebab cedera pasien ra$at inap. 4alam kontekspopulasi/masyarakat yang dilayani, pelayanan yangdiberikan, dan fasilitasnya, rumah sakit perlumengealuasi risiko pasien jatuh dan mengambiltindakan untuk mengurangi risiko cedera bila sampai jatuh. aluasi bisa meliputi ri$ayat jatuh, obat dantelaah terhadap obat dan konsumsi alkohol, penelitianterhadap gaya/cara jalan dan keseimbangan, serta alatbantu berjalan yang digunakan oleh pasien. (rogram inimemonitor baik konsekuensi yang dimaksudkan atauyang tidak sengaja terhadap langkah-langkah yangdilakukan untuk mengurangi jatuh. Misalnya penggunaan

yang tidak benar dari alat penghalang aau pembatasanasupan cairan bisa menyebabkan cedera, sirkulasi yangterganggu, atau integrasi kulit yang menurun. (rogramtersebut harus diterapkan di rumah sakit.


'. Rumah sakit menerapkan proses asesmen a$alrisiko pasien jatuh dan melakukan asesmen ulangterhadap pasien bila diindikasikan terjadi perubahankondisi atau pengobatan. !lihat juga (.'., ( 0"

Rumah sakit sudah menerapkan proses asesmena$al risiko pasien jatuh dan melakukan asesmenulang terhadap pasien bila diindikasikan terjadiperubahan kondisi atau pengobatan. )akukan dengankonsisten

*. )angkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang pada hasil asesmen

dianggap berisiko !lihat juga (.'., ( "

)angkah-langkah sudah diterapkan untuk mengurangirisiko jatuh bagi mereka yang pada hasil asesmen

dianggap berisiko dengan menggunakan prosedurpencegahan pasien jatuh. )engkapi fasilitas dansarananya

+. )angkah-langkah dimonitor hasilnya, baik tentangkeberhasilan pengurangan cedera akibat jatuhmaupun dampak yang berkaitan secara tidakdisengaja

)angkah-langkah sudah dimonitor hasilnya, baiktentang keberhasilan pengurangan cedera akibat jatuhmaupun dampak yang berkaitan secara tidak disengaja

0. Kebijakan dan/atau prosedur mendukungpengurangan berkelanjutan dari risiko cedera pasienakibat jatuh di rumah sakit

Rumah sakit sudah membuat kebijakan yangmendukung tentang pedoman pengurangan resiko jatuh. %mplementasikan kebijakan dengan konsisten

Dakarta, E #oember *@'(embimbing,

a 2risna, &KM., M.Kep


2. laporan bimbingan skp

Documents