askep kontraktur depuytren

7/23/2019 Askep Kontraktur Depuytren

1/13

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Deformitas tangan dapat diakibatkan oleh kelainan kulit, jaringan subkutan, otot,

tendon, sendi, tulang atau fungsi neuromuskular. Sering terdapat riwayat cidera, atau infeksi

maupun penyakit yang bersamaan. Fasia superfisialis pada telapak tangan menyebar dari

pergelangan tangan menuju jari-jari, meluas melewati sendi-sendi metakarpofalangeal hingga

ke jari . Hipertrofi dan kontraktur pada fasia telapak tangan dapat mengakibatkan

mengerutnya telapak tangan dan fleksi menetap pada jari-jari.

Duyputen disease adalah penebalan jaringan di bawah kulit pada telapak tangan dan

jari dan kadang menimbulkan rasa sakit.Dupuytren contracture juga dikenal sebagai Morbus

Dupuytren, jari macet. enyakit Dupuytren, atau palmaris fibromatosis , di mana kondis jari-

jari tangan tetap fleksidan tidak dapat sepenuhnya diekstensikan. penyakit ini dinamai oleh

!aron "uillaume Dupuytren.

enyakit Dupuytren adalah kontraktur fascia palmar hingga ke jari-jari. #ontraktur

sendi $ timbul akibat terkenanya band spiral, selubung digitalis lateral, ligamen "rayson,

band retro%askular, dan fascia palmar, baik sendiri-sendiri maupun bersamaan. &'(

1.2 Rumusan Masalah

') *pa itu kontraktur depuytren +

) !agaimana asuhan keperawatan pada kontraktur depuytren +

1.3 Tujuan

') Memahami tentang kontraktur depuytren

) Memahami asuhan keperawatan pada kontraktur depuytren

BAB II

PEMBAHAAN

1
http://translate.googleusercontent.com/translate_c?hl=id&sl=en&u=http://en.wikipedia.org/wiki/Flexion&prev=/search%3Fq%3Ddupuytren%2Bcontracture%26hl%3Did%26prmd%3Di&rurl=translate.google.co.id&usg=ALkJrhijJbb-H_5D5BCZzsOoq5vU5FbDZAhttp://translate.googleusercontent.com/translate_c?hl=id&sl=en&u=http://en.wikipedia.org/wiki/Guillaume_Dupuytren&prev=/search%3Fq%3Ddupuytren%2Bcontracture%26hl%3Did%26prmd%3Di&rurl=translate.google.co.id&usg=ALkJrhiKhcSyMrwDOh2ECFHxkjKWd-DiXQhttp://translate.googleusercontent.com/translate_c?hl=id&sl=en&u=http://en.wikipedia.org/wiki/Guillaume_Dupuytren&prev=/search%3Fq%3Ddupuytren%2Bcontracture%26hl%3Did%26prmd%3Di&rurl=translate.google.co.id&usg=ALkJrhiKhcSyMrwDOh2ECFHxkjKWd-DiXQhttp://translate.googleusercontent.com/translate_c?hl=id&sl=en&u=http://en.wikipedia.org/wiki/Flexion&prev=/search%3Fq%3Ddupuytren%2Bcontracture%26hl%3Did%26prmd%3Di&rurl=translate.google.co.id&usg=ALkJrhijJbb-H_5D5BCZzsOoq5vU5FbDZA


2/13

2.1 !"NEP TE"RI

*. DF$$S$

#ontraktur merupakan suatu keadaan patologis tingkat akhir dari suatu kontraksi.

/mumnya kontraktur terjadi apabila pembentukan sikatrik berlebihan dari prosespenyembuhan luka. #ontraktur adalah hilangnya atau kurang penuhnya lingkup gerak sendi

secara pasif maupun aktif karena keterbatasan sendi, fibrosis jaringan penyokong, otot dan

kulit. #ontraktur didefinisikan sebagai pemendekan otot secara adaptif dari otot0jaringan

lunak yang melewati sendi sehingga menghasilkan keterbatasan lingkup gerak sendi.

#ontraktur dupuytrend adalah kontraktur progresif lambat fasia almaris yang

mengakibatkan fleksi jari manis dan kelingking dan juga pada jari tengah ,sehingga menjadi

tidak berguna, dimana kontraktur fleksi tetap tangan di mana jari-jari tikungan ke arah

telapak tangan dan tidak dapat sepenuhnya diperpanjang 1diluruskan). 1Brunner n Suddarth)

!. 2$343"$

enyebab utama kontraktur adalah tidak ada atau kurangnya mobilisasi sendi akibat

suatu keadaan antara lain imbalance kekuatan otot, penyakit neuromuskular, penyakit

degenerasi, luka bakar, luka trauma yang luas, inflamasi, penyakit kongenital, ankilosis dan

nyeri.

enyakit Dupuytren kemungkinan disebabkan kelainan genetik. !eberapa studi

mengatakan autosom dominan membawa kelainan tersebut.

H4*-!5 dan H4*-D67 telah diperiksa pada beberapa pasien, yang memungkinkan

ada keterkaitan sistem imun.

Dupuytren kontraktur karena kesalahan dalam pertumbuhan dan regulasi dari

fibroblas, yang dihasilkan dari perubahan kromosom pada trisomi 8 seperti perubahan

pada neoplasma.

#arena perubahan dalam fascia yang disebabkan oleh trauma yang terlalu sering

sehingga menyebabkan penyembuhan luka yang tidak sempurna.

9. #4*S$F$#*S$

2


3/13

!erdasarkan lokasi dari jaringan yang menyebabkan ketegangan, maka kontraktur

dapat diklasifikasikan menjadi :

a. #ontraktur Dermatogen atau Dermogen

#ontraktur yang disebabkan karena proses terjadinya di kulit, hal tersebut dapat

terjadi karena kehilangan jaringan kulit yang luas misalnya pada luka bakar yang

dalam dan luas, loss of skin0tissue dalam kecelakaan dan infeksi.

b. #ontraktur 2endogen atau Myogen

#ontraktur yang tejadi karena pemendekan otot dan tendon-tendon. Dapat terjadi

oleh keadaan iskemia yang lama, terjadi jaringan ikat dan atropi, misalnya pada

penyakit neuromuskular, luka bakar yang luas, trauma, penyakit degenerasi dan

inflamasi.

c. #ontraktur *rthrogen

#ontraktur yang terjadi karena proses di dalam sendi-sendi, proses ini bahkan

dapat sampai terjadi ankylosis. #ontraktur tersebut sebagai akibat immobilisasi

yang lama dan terus menerus, sehingga terjadi gangguan pemendekan kapsul dan

ligamen sendi, misalnya pada bursitis, tendinitis, penyakit kongenital dan nyeri.

D. *23F$S$343"$

atofisiologi dasar Dupuytren contracture adalah proliferasi fibroblast dan deposisi

kolagen. Mengapa terjadi proliferasi yang tidak terkendali dari fasia telapak tangan dan hal

itu masih tidak diketahui. Studi melibatkan faktor pertumbuhan, termasuk faktor dasar

pertumbuhan fibroblast, faktor pertumbuhan platelet yang diturunkan, dan 2"F-beta. Faktor-

faktor ini menunjukkan peningkatan ekspresi dalam fasia.

enyakit ini berkembang dalam beberapa tahap. 2ahap proliferasi ini ditandai dengan

perkembangan bintil atau nodul, lesi pathognomonic dari Dupuytren contracture. odulterdiri dari fibroblas dan kolagen tipe $$$. 2ahap proliferatif adalah fase yang paling biologis

aktif penyakit. odul multiple umum dan lunak untuk palpasi. Mereka sering terletak di

dekat lipatan palmaris distal tetapi mungkin ditemukan di seluruh telapak tangan dan bahkan

di jari.

Setelah nodul ada, kontraktil aktif, atau in%olutional. Fase lanjut merupakan keadaan

penyakit yang lebih lanjut, tetapi secara biologis agak kurang aktif dari tahap proliferasi.

9ord mulai berkembang dari proksimal ke nodul, dan alur atau lubang-lubang di kulit

3


4/13

menunjukkan fiksasi kulit fasia yang mendasarinya. Selama fase ini, myofibroblasts

menggantikan fibroblas sebagai jenis sel utama, mereka menunjukkan kesamaan morfologis

untuk fibroblas dan sel otot polos. Myofibroblasts mampu memproduksi kolagen dan

menyebabkan kontraksi karena mengandung myofibrils dalam sel-sel. Myofibroblasts juga

memiliki hubungan antar sel satu sama lain, yang memungkinkan penyesuaian peningkatan

kekuatan kontraktil. Sel-sel ini ditemukan tidak hanya dalam nodul dan cord tetapi juga di

seluruh fasia palmaris.

. ;39

4#urangnya mobilisasi sendi akibat

suatu keadaan


5/13

F. Manifestasi #linik

"ejala kontraktur bisa berupa :

a) 2erdapat jaringan ikat dan atropib) 2erjadi pembentukan sikatrik yang berlebih

c) Mengalami gangguan mobilisasi

d) #esulitan melakukan akti%itas sehari-hari

". #omplikasi

a. Dupuytren dimana kondisi jari-jari tetap fleksi dan tidak dapat sepenuhnya

diekstensikan

b. #elumpuhan 0 kecacatan permanen

H. enatalaksanaan Medis

5

Faktor

2ahap proliferasi

!erkembangnya bintil atau nodul, lesi

pathognomonic

nodul ada

in%olutionalkontraktil aktif

ketidaktahuan tentang

proses0penyembuhan

Fase Lanjut

9ord mulai berkembang dari proksimal ke nodul

myofibroblasts menggantikan fibroblas sebagai jenis sel utama

MK : #urang pengetahuanMyofibroblasts mampu memproduksi kolagen

menyebabkan kontraksi

perubahan status kesehatankerusakan

permukaan

kulit

penurunan kekuatan0tahanan

MK : *nsietasMK : "angguan

MK : #erusakan integritas


6/13

Hal utama yang dipertimbangkan untuk terapi kontraktur adalah pengembalian

fungsi dengan cara menganjurkan penggunaan anggota badan untuk ambulasi dan aktifitas

lain. Menyingkirkan kebiasaan yang tidak baik dalam hal ambulasi, posisi dan penggunaan

program pemeliharaan kekuatan dan ketahanan, diperlukan agar pemeliharaan tercapai dan

untuk mencegah kontraktur sendi yang rekuren. enanganan kontraktur dapat dliakukan

secara konser%atif dan operatif :

a). #onser%atif

Seperti halnya pada pencegahan kontraktur, tindakan konser%atif ini lebih

mengoptimalkan penanganan fisioterapi terhadap penderita, meliputi :

'. roper positioning

ositioning penderita yang tepat dapat mencegah terjadinya kontraktur dan

keadaan ini harus dipertahankan sepanjang waktu selama penderita dirawat di tempat tidur.

osisi yang nyaman merupakan posisi kontraktur. rogram positioning antikontraktur adalah

penting dan dapat mengurangi udem, pemeliharaan fungsi dan mencegah kontraktur.

roper positioning pada penderita luka bakar adalah sebagai berikut :

- 4eher : ekstensi 0 hiperekstensi- !ahu : abduksi, rolasi eksterna

- *ntebrakii : supinasi

- 2runkus : alignment yang lurus

- 4utut : lurus, jarak antara lutut kanan dan kiri < derajat

- Sendi panggul tidak ada fleksi dan rolasi eksterna

- ergelangan kaki : dorsofleksi

'. =ercise

2ujuan e=ercise untuk mengurangi udem, memelihara lingkup gerak sendi dan

mencegah kontraktur. =ercise yang teratur dan terus-menerus pada seluruh persendian baik

yang terkena luka bakar maupun yang tidak terkena, merupakan tindakan untuk mencegah

kontraktur.

*dapun macam-macam e=ercise adalah :

- Free acti%e e=ercise : latihan yang dilakukan oleh penderita sendiri.

- $sometric e=ercise : latihan yang dilakukan oleh penderita sendiri dengan

kontraksi otot tanpa gerakan sendi.

6


7/13

- *cti%e assisted e=ercise : latihan yang dilakukan oleh penderita sendiri tetapi

mendapat bantuan tenaga medis atau alat mekanik atau anggota gerak

penderita yang sehat

- 6esisted acti%e e=ercise : latihan yang dilakukan oleh penderita dengan mela-

wan tahanan yang diberikan oleh tenaga medis atau alat mekanik.

- assi%e e=ercise : latihan yang dilakukan oleh tenaga medis terhadap

penderita.

. 2retching

#ontraktur ringan dilakukan strectching . emanasan

ada kontraktur otot dan sendi akibat scar yang disebabkan oleh luka bakar,

ultrasound adalah pemanasan yang paling baik, pemberiannya selama '< menit per lapangan.

/ltrasound merupakan modalitas pilihan untuk semua sendi yang tertutup jaringan lunak,

baik sendi kecil maupun sendi besar.

a) 3peratif

2indakan operatif adalah pilihan terakhir apabila pcncegahan kontraktur dan terapi

konser%atif tidak memberikan hasil yang diharapkan, tindakan tersebut dapat

dilakukan dengan beberapa cara :

- ? @ plasty atau S @ plasty

$ndikasi operasi ini apabila kontraktur bersama dengan adanya sayap dan

dengan kulit sekitar yang lunak. #adang sayap sangat panjang sehingga

memerlukan beberapa ?-plasty.

7


8/13

- Skin graft

$ndikasi skin graft apabila didapat jaringan parut yang sangat lebar.

#ontraktur dilepaskan dengan insisi trans%ersal pada seluruh lapisan parut,

selanjutnya dilakukan eksisi jaringan parut secukupnya. Sebaiknya dipilih split

thickness graft untuk l potongan, karena full thickness graft sulit. Aahitan harus

berhati-hati pada ujung luka dan akhirnya graft dijahitkan ke ujung-ujung luka

yang lain, kemudian dilakukan balut tekan. !alut diganti pada hari ke '< dan

dilanjutkan dengan latihan aktif pada minggu ketiga post operasi.

- Flap

ada kasus dengan kontraktur yang luas dimana jaringan parutnya terdiri

dari jaringan fibrous yang luas, diperlukan eksisi parsial dari parut dan

mengeluarkan0mengekspos pembuluh darah dan saraf tanpa ditutupi dengan

jaringan lemak, kemudian dilakukan transplantasi flap untuk menutupi defek

tadi. $ndikasi lain pemakaian flap adalah apabila gagal dengan pemakaian cara

graft bebas untuk koreksi kontraktur sebelumnya. Flap dapat dirotasikan dari

jaringan yang dekat ke defek dalam ' kali kerja.

2.2 PR"E !EPERA#ATAN

*. engkajian

a). engkajian dasar data klien

*kti%itas0$stirahat

"ejala : !adan lemah, penurunan kekuatan, tahanan #eterbatasan rentang gerak

pada area yang sakit

Sirkulasi

2anda : Hipotensi 1syok), takikardi

$ntegritas go

"ejala : *danya faktor stress, perasaan tak berdaya0tak ada harapan

2anda : Menyangkal, ansietas, ketakutan, dan mudah tersinggung

liminasi

2anda : enurunan bising usus0tidak ada, Haluan urine menurun0tidak ada

Makanan09airan

2anda : *noreksia, mual0muntah

#eamanan

2anda : 9edera kimia : tampak luka ber%ariasi sesuai agen penyebab

$nteraksi Sosial

"ejala : enyuluhan atau pembelajaran

8


9/13

erubahan pola biasa dalam tanggung jawab0 perubahan kapasitas fisik untuk

melaksanakan peran

!. Diagnosa keperawatan

a. "angguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan0tahanan.

b. #erusakan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan permukaan kulit.c. *nsietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan.

d. #urang pengetahuan berhubungan dengan ketidaktahuan tentang proses0penyembuhan

penyakit

C. Perenanaan

a). $angguan m%&'l'tas ('s'k!erhubungan dengan enuranan kekuatan0tahanan

DiagnosaKeperawatan/

Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Gangguan mobilitas fisik

Berhubungan dengan :Penuranankekuatan/tahanan

NOC :

Joint Movement : Active

Mobility Level

Self care : ADLs

ransfer !erformance

Setelah dilakukan tindakan ke!era"atanselama#$gangguan mobilitas fisik teratasi dengankriteria hasil:

%lien meningkat dalam aktivitas fisik

Mengerti tu&uan dari !eningkatan

mobilitas

Memverbalisasikan !erasaan dalam

meningkatkan kekuatan dan kemam!uan ber!indah

Mem!eragakan !enggunaan alat Bantu

untuk mobilisasi '"alker(

NIC :

Exercise therapy : ambulation

Monitoring vital sign

sebelm/sesudah latihan dan lihatres!on !asien saat latihan

%onsultasikan dengan tera!i fisik

tentang rencana ambulasi sesuaidengan kebutuhan

Bantu klien untuk menggunakan

tongkat saat ber&alan dan cegahterhada! cedera

A&arkan !asien atau tenaga

kesehatan lain tentang teknikambulasi

%a&i kemam!uan !asien dalammobilisasi

Latih !asien dalam !emenuhan

kebutuhan ADLs secara mandirisesuai kemam!uan

Dam!ingi dan Bantu !asien saat

mobilisasi dan bantu !enuhikebutuhan ADLs !s$

Berikan alat Bantu &ika klien

memerlukan$

A&arkan !asien bagaimana

merubah !osisi dan berikan bantuan&ika di!erlukan

!


10/13

b).!erusakan 'ntegr'tas kul'tberhubungan dengan #erusakan permukaan kulit:

DiagnosaKeperawatan/

Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan


Kerusakan integritas kulitberhubungan dengan:%erusakan !ermukaan kulit :

NOC :issue )ntegrity : Skin and Mucous Membranes*ound +ealing : !rimer dan sekunderSetelah dilakukan tindakan ke!era"atan selama#$$kerusakan integritas kulit !asien teratasi dengankriteria hasil:

)ntegritas kulit yang baik bisa

di!ertahankan 'sensasi, elastisitas, tem!eratur, hidrasi,!igmentasi(

idak ada luka/lesi !ada kulit

Perfusi &aringan baik

Menun&ukkan !emahaman dalam !roses!erbaikan kulit dan mencegah ter&adinya sederaberulang

Mam!u melindungi kulit dan

mem!ertahankan kelembaban kulit dan !era"atan alami

Menun&ukkan ter&adinya !roses

!enyembuhan luka

NIC : Pressure Management

An&urkan !asien untuk

menggunakan !akaian yang longgar

+indari kerutan !ada tem!at tidur

Jaga kebersihan kulit agar teta!

bersih dan kering

Mobilisasi !asien 'ubah !osisi

!asien( setia! dua &am sekali

Monitor kulit akan adanya

kemerahan

-leskan lotion atau minyak/baby oil

!ada derah yang tertekan Monitor aktivitas dan mobilisasi

!asien

Monitor status nutrisi !asien

Memandikan !asien dengan sabun

dan air hangat

%a&i lingkungan dan !eralatan yang

menyebabkan tekanan

-bservasi luka : lokasi, dimensi,

kedalaman luka, karakteristik,"arnacairan, granulasi, &aringan nekrotik,tanda.tanda infeksi lokal, formasi traktus

A&arkan !ada keluarga tentang luka

dan !era"atan luka %olaburasi ahli gii !emberian diae

%P, vitamin

0egah kontaminasi feses dan urin

Lakukan tehnik !era"atan luka

dengan steril

Berikan !osisi yang mengurangi

tekanan !ada luka

c). kesehatan !e)emasanberhubungan dengan perubahan status

Diagnosa Keperawatan/Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan


1"


11/13

Kecemasanberhubungan denganperubahan status

kesehatan

NOC :

%ontrol kecemasan

%o!ing

Setelah dilakukan asuhan selama #####klienkecemasan teratasi dgn kriteria hasil:

%lien mam!u mengidentifikasi dan

mengungka!kan ge&ala cemasMengidentifikasi, mengungka!kan dan

menun&ukkan tehnik untuk mengontol cemas

1ital sign dalam batas normal

Postur tubuh, eks!resi "a&ah, bahasa

tubuh dan tingkat aktivitas menun&ukkan berkurangnyakecemasan

NIC :

Anxiety Reuction !penurunankecemasan)

2unakan !endekatan yang

menenangkan

3yatakan dengan &elas

hara!an terhada! !elaku !asien

Jelaskan semua !rosedur

dan a!a yang dirasakan selama!rosedur

emani !asien untuk

memberikan keamanan danmengurangi takut

Berikan informasi faktual

mengenai diagnosis, tindakan!rognosis

Libatkan keluarga untuk

mendam!ingi klien

)nstruksikan !ada !asien

untuk menggunakan tehnik

relaksasi Dengarkan dengan !enuh

!erhatian

)dentifikasi tingkat

kecemasan

Bantu !asien mengenal

situasi yang menimbulkankecemasan

Dorong !asien untuk

mengungka!kan !erasaan,ketakutan, !erse!si

%elola !emberian obat anti

cemas:$$$$$$$$

d). !urang Pengetahuan!erhubungan dengan ketidak tahuan tentang proses0penyembuhan

penyakit

DiagnosaKeperawatan/ Masalah

Kolaborasi

Rencana keperawatan


Kurang PengetahuanBerhubungan dengan ketidaktahuan tentang!roses/!enyembuhan !enyakit

NOC:

%o"l"dge : disease !rocess

%o"ledge : health Behavior

Setelah dilakukan tindakan ke!era"atanselama #$ !asien menun&ukkan!engetahuan tentang !roses !enyakitdengan kriteria hasil:

Pasien dan keluarga menyatakan

!emahaman tentang !enyakit, kondisi, !rognosisdan !rogram !engobatan

Pasien dan keluarga mam!u

melaksanakan !rosedur yang di&elaskan secarabenar

Pasien dan keluarga mam!u

men&elaskan kembali a!a yang di&elaskan!era"at/tim kesehatan lainnya

NIC :

%a&i tingkat !engetahuan !asien

dan keluarga

Jelaskan !atofisiologi dari !enyakit

dan bagaimana hal ini berhubungandengan anatomi dan fisiologi, dengancara yang te!at$

2ambarkan tanda dan ge&ala yang

biasa muncul !ada !enyakit, dengancara yang te!at

2ambarkan !roses !enyakit,

dengan cara yang te!at

)dentifikasi kemungkinan

!enyebab, dengan cara yang te!at

Sediakan informasi !ada !asiententang kondisi, dengan cara yang te!at

Sediakan bagi keluarga informasi

11


12/13

tentang kema&uan !asien dengan carayang te!at

Diskusikan !ilihan tera!i atau

!enanganan

Dukung !asien untuk

mengeks!lorasi atau menda!atkansecond o!inion dengan cara yang te!atatau diindikasikan

4ks!lorasi kemungkinan sumber

atau dukungan, dengan cara yang te!at

D. $mplementasi

Sesuai dengan inter%ensi dan kondisi pasien.

. %aluasi

a. #lien dapat mempertahankan rentang gerak

b. #lien menunjukan luka sembuh

c. #lien mengungkapkan perasaan lebih santai, #lien memperlihatkan tenang dan relaks

d. #lien mengungkapkan pemahaman penyakit dan pengobatannya

BAB III

PENUTUP

3.1 !es'm*ulan

#ontraktur dupuytrend adalah kontraktur progresif lambat fasia almaris yang

mengakibatkan fleksi jari manis dan kelingking dan juga pada jari tengah ,sehingga

menjadi tidak berguna, dimana kontraktur fleksi tetap tangan di mana jari-jari

tikungan ke arah telapak tangan dan tidak dapat sepenuhnya diperpanjang

1diluruskan). 1Brunner n Suddarth) enyebab utama kontraktur adalah tidak ada atau

kurangnya mobilisasi sendi akibat suatu keadaan antara lain imbalance kekuatan otot,

penyakit neuromuskular, penyakit degenerasi, luka bakar, luka trauma yang luas,

inflamasi, penyakit kongenital, ankilosis dan nyeri. #ontraktur dapat diklasifikasikan

12


13/13

menjadi : #ontraktur Dermatogen atau Dermogen, #ontraktur 2endogen atau

Myogen, #ontraktur *rthrogen

3.2 aran

!erdasarkan kesimpulan yang telah ditetapkan dan meninjau kembali pembahasan

yang ada penyusun memberikan saran agar dalam pemberian pertolongan berupa

kontraktur depuytren harus terlebih dahulu melihat etiologi dari permasalahan yang

ada berdasarkan pada pengkajian yang ada sehingga dapat menciptakan asuhan

keperawatan yang utuh dan bermutu.

DA+TAR PUTA!A

!arbara,9 4ong.'BBC.Perawatan Medikal Bedah.ayasan $*#:!andung

!runner n Suddarth.

askep kontraktur depuytren

Documents