case 1 disentri h dr.eko j

8/18/2019 Case 1 Disentri H Dr.eko j

1/17

2 5 2 x x x

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH

SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

NO. RM

ANAMNESIS Nama: An R

Umur: 11 bulan

Ruang : Delima

Kelas : 3

Nama lengkap : An. R

Tempat dan tanggal lahir : Slahung !" Desember

!"11

Nama A#ah : Tn.S

$eker%aan A#ah : $etani

Nama &bu : N# '

$eker%aan &bu : &RTAlamat : Nailan Slahung

Masuk RS tangal : 13 N()ember !"1!

*enis Kelamin : laki+laki

Umur : 11 bulan

Umur A#ah : ,1 tahun

$endidikan A#ah : SM$

Umur &bu : 3- th

$endidikan &bu : SD

Diagn(sis Masuk : Disentri

D(kter : dr. 'k( *aenudin SpA K(. Asisten : Anita Sari N.A S.Ked

Tanggal : 1- *uli !"1!

K'U/AN UTAMA 0/MRS : Muntah dan 2A2 air

K'U/AN TAM2A/AN : N#eri perut

1. Ri4a#at pen#akit sekarang 0seara kr(n(l(gis setiap masalah #ang ditemukandiidenti5ikasi lengkap

$asien datang tampak lemas dengan keluhan muntah. Muntah dirasakan 1

/SMRS. Muntah lebih dari 6 kali muntah berupa airan 0AS& seban#ak 78 gelas

belimbing dimana muntah dirasakan setiap minum.. Sebelum masuk RS pasien ber(bat

ke d(kter Sp.A dengan keluhan muntah kemudian diberi (bat. $asien pulang dan

langsung meminum (batn#a tetapi langsung dimuntahkan. Siangn#a pasien 2A2 air

2A2 1 kali 4arnan#a kuning seban#ak ! send(k makandarah 0+lendir 0+ bau amis

0+. $asien %uga re4el ketika perutn#a sakit .Karena keadaan pasien tidak membaik dan

semakin re4el maka pasien di ba4a RSUD dr./ar%(n( $(n(r(g(. Demam 0+ 2AK

lanar.

Setelah masuk RSUD s(ren#a pasien muntah lebih dari 1" kali berupa susu AS&

masing+masing seban#ak 7 8 + 1 gelas belimbing. 2A2 lebih dari 6 kali bentukn#a air

4arna kemerahan darah 09 ampas 0+ bau amis 09 lendir 09 demam 0+.

!. Ri4a#at pen#akit pada keluarga #ang diturunkan 0sebutkan pen#akitn#a terutama #ang

ada hubungan dengan pen#akit sekarang

1

RM.0


2/17

- Ri4a#at asma dan alergi : disangkal

- Ri4a#at /ipertensi : disangkal

- Ri4a#at DM : disangkal

- Ri4a#at pen#akit gin%al : disangkal

- Ri4a#at pen#akit %antung : ada

3. Ri4a#at keluarga diberikan (leh : a#ah ibu kakek nenek saudara tetangga ; ikhtisar

keturunan : 0gambar skema keluarga dan beri tanda keluarga #ang menderita pen#akit

se%enis. Untuk kelainan k(ngenital usahakan skema #ang lebih lengkap termasuk saudara

sepupu dsb.

; Keterangan:: aki+laki

: $erempuan

: aki+laki dengan

ri4a#at pen#akit

%antung

: meninggal

: $asien

R&6$6A" saat hamil pasien dan berusia 3? tahun saat hamil. &bu mulai

memeriksakan kehamilan se%ak usia kehamilan dua bulan dan rutin AN@ ke bidan

satu bulan sekali. Tekanan darah ibu selama k(ntr(l 1!"-" berat badan din#atakan

n(rmal. &bu mual dan muntah saat hamil memasuki usia bulan. Tidak terdapatri4a#at trauma atau in5eksi saat kehamilan. &bu saat hamil mengk(nsumsi )itamin

dan (bat penambah darah dari bidan.

b. Ri4a#at persalinan ibu pasien

- $asien lahir ,1 minggu 0p(st date

- $asien lahir seara sp(ntan dit(l(ng (leh bidan di rumah bersalin.

. Ri4a#at pasa lahir pasien

- 2a#i laki+laki lahir langsung menangis kuat gerak akti5 tidak tampak

kekuningan tidak tampak kebiruan berat lahir 36"" gram pan%ang badan 6" m

2


3/17

anus 09 demam 0+ ke%ang 0+

Kesan : AN@ baik ibu melahirkan seara sp(ntan $N@ baik

!. Ri4a#at makanan : 0se%ak lahir sampai sekarang kualitas dan kuantitas

- Umur " hari B C bulan : AS&

- Umur C bulan B 11 bulan : AS& dan bubur SUN

Kesan : kualitas dan kuantitas ukup

3. $erkembangan dan kepandaian : uraikan seara kr(n(l(gis se%ak lahir sampai sekarang

- M(t(rik halus :

Mampu memegang benda pada usia , bulan

Mampu melempar benda pada usia - bulan

Mampu (ret+(ret dan menggambar usia

- M(t(rik kasar :

Mampu tengkurap pada usia , bulan

Mampu merangkak pada usia bulan

Mampu berdiri pada usia 1" bulan

- 2ahasa:

Mampu biara 1 kata pada usia 1" bulan.

- $ers(nal S(sial:

Melihat (rang dengan tersen#um pada usia ? bulan

Kesan: perkembangan baik.

,. aksinasi

A. Dasar

/epatitis 2 ": 1E $ada umur : " bulan di : bidan

2@> $(li( $ada umur : 1 bulan di : puskesmas

D$T /2 1 p(li( ! $ada umur : ! bulan di : puskesmas

D$T /2 ! $(li( 3 $ada umur : 3 bulan di : puskesmas

D$T /2 3 $(li( , $ada umur : , bulan di : puskesmas@ampak $ada umur : + bulan di : +

3


4/17

Kesan : $asien belum mendapat imunisasi dasar lengkap.

6. Ri4a#at pen#akit dahulu :

- Ri4a#at trauma saat lahir : disangkal

- Ri4a#at in5eksi saat lahir : disangkal

- Ri4a#at pen#akit gin%al : disangkal

- Ri4a#at pen#akit %antung : disangkal

- Ri4a#at (pname : ada dengan keluhan #ang sama seban#ak ! kali.

C. S(sial ek(n(mi dan lingkungan:

a. S(sial ek(n(mi : peker%aan a#ah adalah petani dan rata rata penghasilan dalam satu bulan

sekitar ?6".""" rupiah. &bu adalah se(rang &RT.

b. ingkungan : pasien tinggal di rumah berttu%uh bersama kedua (rangtuan#a. Rumah terdiri

dari dapur dan dua kamar tidur. Dinding dari temb(k. antai rumah dari tanah atap dari

genteng. Terdapat dua %endela. Keluarga memakai sumur sebagai pemenuhan air minum.

Kamar mandi dan astr(intestinal : Kembung 0+ mual 0+ muntah 09 n#eri perut 09 2A2 air F 6 kali

- Ur(genital : /ematuria 0+ disuria 0+

- &ntegumentum : &kterik 0+ sian(sis 0+ puat

- Muskul(skeletal : eutr(5i t(nus (t(t n(rmal

Kesan : ada gangguang pada sistem gastr(intestinal.

4


5/17

2 5 2 x x x

FAKULTAS KEDOKTERAN


SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

NO. RM :

PEMERIKSAAN

JASMANI

Nama: An. R

Umur: 11 bulan

Ruang : Delima

Kelas : @3

Tulis semua #ang didapat pada saat pemeriksaan pertama ini

K'SAN UMUM

Tanda utama : @(mp(s mentis

Nadi : 1!" Emenit regulerG isi dan tegangan ukup

Suhu badan : 3C,(

@$ernapasan : 3" Emnt Tipe : Th(ra( abd(minal

5

RM.04


6/17

Kesan : keadaan (mp(s mentis

Status >iHi

2erat badan : ! kg Tinggi badan : " m

ingkar Kepala : ,6 m ingkar dada : 6" m

ingkar lengan atas : kiri: 1? m kanan : 1?m

Kesimpulan status giHi : 22U : I" E I9! SD 0 >iHi baik

T2U : I+ 1 I " SD 0 N(rmal

22T2 : I+1 E I" SD 0 n(rmal

Kulit : Sian(sis 0+ ikterik 0+

Kelen%ar lim5e : $K>2 0+

Ot(t : 'utr(5i

Tulang : tidak ada de5(rmitas

Sendi : >erakan bebas

Kesan : Dalam batas n(rmal.

$'M'R&KSAAN K/USUS:

eher : Simetris $K>2 0+ massa 0+ peningkatan *$ 0+.

Th(raks : Simetris retraksi dinding dada 0+ ketinggalan gerak 0+

*antung : 2atas %antung : dalam batas n(rmal

&nspeksi : itus (rdis tidak tampak.

$alpasi : itus (rdis tidak kuat angkat.

$erkusi : redup batas %antung dalam batas n(rmal.

Auskultasi : 2* &+ 2* && reguler bising 0+

$aru+paru:

KANAN $'M'R&KSAAN K&R&

Depan

Ketinggalan gerak 0+

Retraksi sub(stal 0+

&nspeksi Ketinggalan gerak 0+

Retraksi sub(stal 0+

Jremitus 0N massa 0+ $alpasi Jremitus 0N massa 0+

S(n(r 09 $erkusi S(n(r 09

SD 09 Auskultasi SD 09

6


7/17

R(nkhi 0+ 4heeHing 0+ R(nkhi 0+ 4heeHing 0+

2elakang

Ketinggalan gerak 0+ &nspeksi Ketinggalan gerak 0+

Jremitus 0N massa 0+ $erkusi Jremitus 0N massa 0+

S(n(r 09 $alpasi S(n(r 09

SD 09

R(nkhi 0+ 4heeHing 0+

Auskultasi SD 09

R(nkhi 0+ 4heeHing 0+

Kesan : Terdapat gangguan pada %antung. $aru+paru dalam batas n(rmal.

Abd(men : + &nspeksi : dinding perut se%a%ar dinding dada distended 0+

- Auskultasi : $eristaltik 09 meningkat- $erkusi : /ipertimpani

- $alpasi : NT 09massa 0+ Asites 0+turg(r kulit baik

/ati : Tak teraba membesar

impa : Tak teraba membesar

An(genital : Anus 09

Kesan : Terdapat gangguan pada abd(men

'kstremitas : (edem ekstremitas + + Akral hangat 9 9

+ + 9 9

Tungkai engan

Kanan Kiri kanan Kiri

>erakan 2ebas 2ebas 2ebas 2ebas

T(nus N N N N

Tr(5i 'utr(5i 'utr(5i 'utr(5i 'utr(5i

@l(nus 0+ 0+ 0+ 0+

Re5lek 5isi(l(gis : $atella 09 ahiles 09 n(rmal.

Re5leks pat(l(gis : 2abinsk# 0+ @had(k 0+.

Meningeal Sign : Kaku kuduk 0+ 2rudHinsk# & 0+ 2rudHinsk# && 0+ Kernig 0+.

7


8/17

Sensibilitas : n(rmal

Kesan: ekstremitas dan status neur(l(gis dalam batas n(rmal

Kepala : N(rm(hepal

2entuk : Mes(hepal.

Ubun+ubun : bentuk datar tidak men(n%(l tidak ekung

Mata : (edem palpebra 0++ @(n%unti)a anemis 0++ sklera ikterik 0++ re5lek aha#a 09

9.

/idung : 'pistaksis 0+ na5as uping hidung 0+ sekret 0+.

Telinga : Serumen 0+ hiperemis 0+ retraksi membran timpani 0+.

Mulut : Muk(sa mulut basah 09 bibir peah ! 0+ lidah k(t(r 0+ perdarahan gusi 0+.

$haring : Muk(sa hiperemis 0+ $seud(membran 0+.

>igi : @aries 0+

Kesan: Kepala dalam batas n(rmal

8


9/17

2 5 2 X X X

FAKULTAS KEDOKTERAN


SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

NO. RM :

PEMERIKSAAN

LABORATORIUM /

PENUNJANG

Nama: An.R

Umur: 11 bulan

Ruang : Delima

Kelas : @3

$'M'R&KSAAN A2ORATOR&UM DARA/ 'N>KA$

Tanggal 13 N()ember !"1!No Parameter Hasi Niai Norma

1. rand L -,- L 6""+?""

-. />2 1"C gdl 11"+1C"

. R2@ 61- E 1"CU 36"+66"

1". /@T 3!- L 3?"+6""

11. M@ C36 5 -!"+6"

1!. M@/ !", pg !?"+31"

13. M@/@ 3!3 gdl 3!"+3C"

1,. RD


10/17

FAKULTAS KEDOKTERAN


SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

NO. RM :

RINGKASAN ANAMNESIS &

PEMERIKSAAN JASMANI

Nama :By. R

Umur :11 bulan Ruang :Delima

Kelas :C 3

10

RM.08


11/17

Tulisdengansingkat data dasar yang memunyaiarti!siti"untukenetaanmasala#danselan$utnyameliuti

data dasarsingkatdari anamnesis%emeriksaan$asmanidanlab!rat!riumdasar

Da5tar

masalah 0akti5 dan inakti5Akti5 &nakti5

- Munta#

- B&B 'air

- B&B berdara#

- B&B berlendir

- Bab berbau amis

- Nyeri erut

- (euk!sit!sis

- )ranul!sit!sis

- *enurunan +)B,

MC,MC+

• Masalah lingkungan

Kemungkinan enyebab masala# bisa berua diagn!sis banding dari masala# yang ada/ :

• Disentri e.' am!eba

• &nemia Mikr!sitik +i!kr!mik &nemia de"isiensi besi/

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAHSURAKARTA

11

&namnesis *emeriksaan 0isik +asil (ab

Munta#

B&B 'air

B&B berdara#

B&B berlendir

• B&B berbau amis

Nyeri erut

• S: N: 1!"E menit RR: 3"

Emenit S: 3C,"@

• *erislaltik meningkat

• Nyeri tekan ada erut kanan

atas

- (euk!sit!sis

- granul!sit!sis

- enurunan +)B,MC,MC+

RM.09


12/17

UNIT PENYAKIT ANAK

NO. RM :

Ren'anaengel!laan ren'anatindakan, emeriksaanlab!ratdll, ren'anaterai, danedukasi/

sesuaidenganmasala# yang ada

a. Ren'ana tindakan- M!nit!ring keadaan umum

- &tasi munta#

- &tasi B&B 'air

- &tasi B&B berdara#

- &tasi B&B berlendir

- &tasi B&B berbau amis

- &tasi nyeri erut

- &tasi granul!sit!sis

- &tasi leuk!sit!sis

- &tasi enurunan +)B, MC,MC+

b. Ren'ana enegakan diagn!sis

- &namnesis.

- *emeriksaan "isik: keadaan umum, kardi!ulm!nal, )T, kulit, neur!l!gis.ur!genital, integumentum,

dangastr!intestinal.

- *emeriksaan (ab: dara# lengka dan "eses lengka

'. Ren'ana terai

• &n5us R 01" tetesmakr(

• Disentri am(eba: Metr(nidaH(l ,E1! sdt

• Suplemen penernaan:+2i( 1E1

• Muntah: (mit(s D(mperid(ne ,E1! sdt

• Antibi(tik: &n%eksi @e5(taEime 3E3"" mg

• &n%eksi in)(mit 3E1, amp

• $u#er 0@e5adr(EilHinD1"L 3E1

• Diet TKT$ dan makan makanan ang bergiHi

d. Renana e)aluasi

- Keadaan umum.

- Klinis

12


13/17

e. Renana edukasi

- Men%elaskan pen#akit pasien kepada keluarga.

- Men%elaskan tentang diet #ang harus di%alankan pasien.- Men%elaskan tentang (bat #ang harus dik(nsumsi pasien.

- Men%elaskan untuk selalu men%aga kebersihan diri lingkungan dan keluarga.

- Mem(ti)asi untuk k(ntr(l pasa pera4atan di RS.

". Ren'ana re#abilitasi

- Belum dierlukan.

*r!gn!sis:

- 2u! ad itam : dubia ad b!nam.

- 2u! ad sanam : dubia ad b!nam.

- 2u! ad "ungsi!nam : dubia ad b!nam.

Namadantandatangan C! &ss

&nita 4ari N.&

5 677 787 779/

Dieriksadandisa#kan!le# : Dieriksa!le# :

4ueris!r dari aili!n% ruangan : D!kter aili!n% ruangan :

Tanggal ..$am..: Tanggal$am::..Tandatangan, Tandatangan,

/

LEMBAR FOLLO! UP

13


14/17

SOAP VITAL SIGN TERAPI

"# No$em%er &'"&

S ( Muntah ,Eseban#ak

gelas 2A2 air

kemerahanlendir 09 n#eri

perut re4el.

O: KU: @M lemah

K/L ( @A 0++ S& 0++$K>2

0++.

PULMO (

& : simetris retraksi 0+

ketinggalan gerak 0+

$: Jremitus 09 n(rmal

$:s(n(r

A:SD 099

R(nki 0+ 4heeHing 0+

)OR (

& : &@ tidak tampak

$: &@ kuat angkat

$: dalam batas n(rmal

A: 2* &+&& reguler bising 0+

ABDOMEN (

& : Dinding dada se%a%ar

dinding perut.A: peristaltik 09 meningkat

$: hipertimpani aites 0+

$: N#eri tekan hip(k(ndriaka

deEtra 09hepat(megali

0+Splen(megali 0+ turg(r

kulit baik

EKSTREMITAS (

Akral hangat Sian(sis 0+

edema 0+

S: 3C?"@

RR: 36Emenit

N: 1!"E menit

• &n5

us R 1" tpm makr(

• Me

tr(nidaH(l ,E1! sdt• +

2i( 1E1

• (

mit(s D(mperid(ne ,E1! sdt

• &n%

eksi @e5triaE(ne 3E3"" mg

• &n%

eksi in)(mit 3E1, amp

• $u#er 0@e5adr(EilHinD1"L

3E1

"* No$em%er &'"&

S (Muntah 3E AS& gelas

belimbing 2A2 air

1"Eharike(klatandarah

0+lendir 0+ bau amis 0+

n#eri perut 09 re4el

O: KU: emah

Kesadaran: @M

K/L ( @A 0++ S& 0++ $K>2

0++PULMO (

S: 3C6"@

RR: 3"Emenit

N: 1!"E menit

• &n5us R 1" tpm makr(

• Metr(nidaH(l ,E1! sdt

• +2i( 1E1

• (mit(s D(mperid(ne ,E1!

sdt

• &n%eksi @e5triaE(ne 3E3"" mg

• &n%eksi in)(mit 3E1, amp

$u#er 0@e5adr(EilHinD1"L

3E1

14


15/17




$:s(n(r

A:SD 099R(nki 0+ 4heeHing 0+

)OR (

& : &@ tidak tampak

$: &@ kuat angkat


A:2* &+&& reguler bising 0+

ABDOMEN (

& : dinding dada se%a%ar dengan

dinding perut

A: peristaltik 09 meningkat

$: asites 0+n#eri tekan 0+

hepat(megali 0+splen(megali

0+

EKSTREMITAS (

Akral hangat sian(sis 0+

edema 0+

"+ No$em%er &'"&

S (Muntah 0+2A2 air

1Eharikekuningan1,gelasdarah 0+ampas

09lendir0+bau amis 0+2AK

lanar n#eri perut 0+ re4el 0+

O: KU: 2aik

Kesadaran: @M

K/L ( @A 0++ S& 0++ $K>2

0++

PULMO (




$:s(n(r

A:SD 099


)OR (

& : &@ tidak tampak

$: &@ kuat angkat


A:2* &+&& reguler bising 0+ABDOMEN (

S: 3?!"@

RR: 31Emenit

N: 1,,E menit

• &n5

us R 1" tpm makr(

• Metr(nidaH(l ,E1! sdt

• +

2i( 1E1

• (


• &n%


• &n%


• $u

#er 0@e5adr(EilHinD1"L

3E1

15


16/17


dinding perut

A: peristaltik 09 n(rmal

$: asites 0+n#eri tekan 09

hepat(megali 0+splen(megali0+

EKSTREMITAS ( !

Akral hangat sian(sis 0+

edema 0+

", No$em%er &'"&

S (Muntah 0+2A2 !E

lembek 1, gelas kuning

darah 0+lendir 0+dbau amis

0+2AK lanar n#eri perut 0+

re4el 0+

O: KU: 2aik

Kesadaran: @M

K/L ( @A 0++ S& 0++ $K>2

0++

PULMO (




$:s(n(rA:SD 099


)OR (

& : &@ tidak tampak

$: &@ kuat angkat



ABDOMEN (


dinding perut


$: asites 0+n#eri tekan 0+


0+

EKSTREMITAS (

Akral hangat sian(sis

0+ edema 0+

S: 3?""@

RR: 3"Emenit

N: 1!"E menit

• &n5

us R 1" tpm makr(

• Me

tr(nidaH(l ,E1! sdt

• +

2i( 1E1

• (


• &n%


• &n%


• $u

#er 0@e5adr(EilHinD1"L3E1

"- No$em%er &'"&

S (Muntah 0+2A2 0+2AKlanar n#eri perut 0+ re4el 0+

S: 3C1"@

RR: 3"Emenit N: 1!"E menit

• &n5

us R 1" tpm makr(

• Me

16


17/17

O: KU: 2aik

Kesadaran: @M

K/L ( @A 0++ S& 0++ $K>2

0++

PULMO (




$:s(n(r

A:SD 099


)OR (

& : &@ tidak tampak

$: &@ kuat angkat



ABDOMEN (


dinding perut


$: asites 0+n#eri tekan 09


0+

EKSTREMITAS ( Akral hangat sian(sis 0+

edema 0+

tr(nidaH(l ,E1! sdt

• +

2i( 1E1

• (

mit(s D(mperid(ne ,E1! sdt• &n%


• &n%


• $u

#er 0@e5adr(EilHinD1"L

3E1

17

case 1 disentri h dr.eko j

Documents