case report dok hadiyana (intan aprelia)

7/23/2019 Case Report Dok Hadiyana (Intan Aprelia)

1/51

Case Report

Perforasi Gaster

Disusun oleh :

Intan Aprelia Prayusmi

1102011127

Pembimbing :

dr !adiyana "uryadi "p#$

DI$A%A&A' DA(A) RA'G&A *+GA" &,PA'I*,RAA' $,DA!

-A&+(*A" &,D.&*,RA' +'I/,R"I*A" AR"I

R"+D dr#"lamet Garut#

201


2/51

DA*A PA"I,'

ID,'*I*A"

Nama : Tn. Lili Zubaed

Usia : 80 tahun

Alamat : Sodong Kamal, Mekamukti

Agama : !slam

Suku "angsa : Sunda

#eke$aan : %

Status : Menikah

Tanggal Masuk &S : 1' ( ) ( *01'

&uang &a+at : Toa-

No. &M : % 8* % /)

A'A)',"I" A((.A'A)',"I"3

Keluhan Utama : Nei ada seluuh bagian eut

Anamnesis Khusus :

Nei ada seluuh bagian eut se$ak ' hai SM&S. Nei diasakan

meneta. A+alna asien mengaku semat measa nei di daeah eigastium lalu

kemudian men$adi seluuh eut. #eut teasa kembung. Mual 23 muntah 23.

"AK lan4a. "A" sudah dua hai SM&S tidak kelua. Tetai sebelumna sudah *5

"A" kelua daah kehitaman. &i+aat "A" men4et dan "A" seeti kotoan

kambing sebelumna disangkal keluaga asien. &i+aat tauma sebelumna

disangkal. &i+aat "AK kelua asi dan bedaah disangkal. &i+aat minum$amu%$amuan diakui keluaga asien. 6an i+aat minum obat ang mengandung

NSA!6 ioksikam dan obat setelan diakui oleh keluaga asien.

&i+aat #enakit 6ahulu:

&i+aat enakit ang sama sebelumna disangkal.

&i+aat enakit gastitis diakui keluaga asien

&i+aat nei sendi diakui keluaga asien sudah se$ak 7 tahun ang lalu


3/51


4/51

Tonus : %%

Massa : %%

eakan : akti>akti>

Kekuatan : %%

dema : %%

% "a+ah

Tonus : %%

Massa : %%

eakan : akti>akti>

Kekuatan : %%

dema : %%

"tatus lo4alis

Abdomen :

!nseksi : kembung, tegang

#alasi : Nei tekan seluuh laang eut

#ekusi : Timani

Auskultasi : "ising usus 23 menuun

&e4tal Tou4he : %

Pemeri4saan Penun5ang:

LA":

6aah &utin ;aemoglobin : 9,8 g/Dl

;emato4it :


5/51

Kolesteol Total : 110 mg6l

Tigliseida : 11 mg6l

lektolit:

NatiumNa3 : 17< mDL

KaliumK3 : 7.' mDL Kloida =l3 : 112 mEq/L

Kalsium =a bebas3 : 4,38 mEq/L

&ontgen Thoa5

;asil eksetise : Tidak tamak kelainan ada au

Tidak tedaat em>isema subkutis

Diagnosis 4linis

#eitonitis 6i>>us e.4 susek #e>oasi aste

Diagnosis $anding:

#e>oasi aendiks

#e>oasi Usus

Abses ;ea

Ren6ana terapi

Medikamentosa :

!?E6 &L *0 tetesmenit

Non medikamentosa :

#asang NT

#asang katete uin ukuan *0

&en4ana Ceasi:

Ceasi Laaotomi ksloasi ai #eitonitis 6i>>us e.4 #e>oasi aste

Prognosis

Fuo ad 9itam : dubia ad malam

Fuo ad >ungsionam : dubia ad malam


6/51

ECLLCG U# 6CKT&

Tanggal $am =atatan !nstuksi

1) ( 0) ( *01' KU : =M

Kel : sakit eut se$ak '

hai SM&S. Tidak bisa

"A" se$ak < hai. Mual

%3, muntah %3, >latus 23

T : 1'0/0mm;g

N: 75mnt

&: 1)5mnt

S: a>ebis

Status lokalis

a abdomen hiogasti4

nei tekan 2

Laboratorium:

;emoglobin: /,8 gdL

;ematokit :


7/51

&en4ana oeasi hai ini

=!TC3

#ost Laaotomi

ksloasi 2 e>eshing 2

omental at4h 2 eitoneal

toillete a! eitonitis

di>>use e.4 e>oasi gaste

2 aendi4itis akut 2

adhesi gade !! ( !!!


8/51

(AP.RA' .P,RA"I:

Ceato : d. ;adiana, S"

Asisten ! : d. Miad-

#ea+at !nstumen : &onn

6iagnosis #a%bedah : #eitonitis di>us e.4 susek e>oasi hollo+ 9is4us

!ndikasi Ceasi : Sou4e =ontol

6iagnosa #as4a "edah : #ost L 2 &e>eshing 2 Cmental #at4h 2

aende4tom 2 eitoneal toillete ai eitonitis

di>us e.4 e>oasi gaste 2 aendi4itis a4ute 2

adhesi gade !!%!!!

Henis Ceasi : L 2 adhesiolisis 2 &e>eshing 2 bios 2 omentalat4h 2 aende4tom 2 eitoneal toillete

Kategoi Ceasi : "esa

6esin>eksi kulit dengan : #o9idone !odine

Laoan oeasi lengka :

6C :

1. 6itemukan 4aian eitoneal keuh

*. 6itemukan >ibin melekat di hea dan seluuh ogan inta abdomen

oasi diamete * 4m di e lous gaste bagian anteio

'. 6itemukan aendiks letak eto4ae4al ukuan an$ang 4m dan diamete

1,' 4m

TC :

1. 6ilakukan tindakan A I Antisetik di daeah oeasi dan sekitana

*. 6ilakukan insisi mediana in>a dan sua umbili4al

as4ia dibuka se4aa ta$am

7. Tamak 6C 1,*,


9/51

7. NT dan katete dietahankan

'. Monitoing oduksi dain

). ? #C6 !!

. Teai :

% =e>oea-one *51g

% Metonida-ole


10/51

1. #oses eadangan bakteial%kimia+iJ

*. Cbstuksi mekanis: seeti ada 9ol9ulus, henia atau elengketanJ

oasi, dan >ibosisJ

'. Kelainan 4ongenital

#eadangan eitoneum meuakan komlikasi bebahaa ang seing

te$adi akibat enebaan in>eksi dai ogan%ogan abdomen misalna aendisitis,

salingitis, e>oasi ulkus gastoduodenal3, utua saluan 4ena, komlikasi

ost oeasi, iitasi kimia+i, atau dai luka tembus abdomen. #ada keadaan

nomal, eitoneum esisten tehada in>eksi baktei. Namun adana kontaminasi

baktei ang teus meneus, baktei ang 9iulen, esistensi tubuh ang menuun,

dan adana benda asing atau en-im en4ena akti>, kesemua hal ini meuakan

>akto%>akto ang daat memudahkan te$adina eitonitis adang eitoneum3.

P,RI*.'I*I"

#eitonitis adalah eadangan ang disebabkan oleh in>eksi ada selaut

ogan eut peritoieum3. #eitoneum adalah selaut tiis dan $enih ang

membungkus ogan eut dan dinding eut sebelah dalam. Lokasi eitonitis bisa

telokalisi atau di>use, i+aat akut atau konik dan atogenesis disebabkan oleh

in>eksi atau asetik. #eitonitis meuakan suatu kega+at dauatan ang biasana

disetai dengan bakteisemia atau sesis.

#eadangan eitoneum meuakan komlikasi bebahaa ang seing

te$adi akibat enebaan in>eksi dai ogan%ogan abdomen misalna aendisitis,

salingitis, e>oasi ulkus gastoduodenal3, utua saluan 4ena, komlikasi ost

oeasi, iitasi kimia+i, ataudai luka tembus abdomen. #ada keadaan nomal,

eitoneum esisten tehada in>eksi baktei se4aa inokulasi ke4il%ke4ilan3J

kontaminasi ang teus meneus, baktei ang 9iulen, esistensi ang menuun,

dan adana benda asing atau en-im en4ena akti>, meuakan >akto%>akto ang

memudahkan te$adina eitonitis.

Keutusan untuk melakukan tindakan bedah haus segea diambil kaena

setia ketelambatan akan menimbulkan enakit ang beakibat meningkatkan

mobiditas dan motalitas. Keteatan diagnosis dan enanggulanganna tegantung

dai kemamuan melakukan analisis ada data anamnesis, emeiksaan >isikdan emeiksaan enun$ang.


11/51

1.1 6e>inisi #eitonitis

#eitonitis adalah eadangan ang disebabkan oleh in>eksi ada selaut

ogan eut peritoieum3. #eitonieum adalah selaut tiis dan $enih ang

membungkus ogan eut dan dinding eut sebelah dalam. Lokasi eitonitis

bisa telokalisi atau di>use, i+aat akut atau konik dan atogenesis

disebabkan oleh in>eksi atau asetik. #eitonitis meuakan suatu kega+at

dauatan ang biasana disetai dengan baktee4emia atau sesis. Akut

eitonitis seing menula dan seing dikaitkan dengan e>oasi

9iskus!se"o#ar$ peritoitis%. Aabila tidak ditemukan sumbe in>eksi ada

intaabdominal, eitonitis diketagoi sebagaiprimar$ peritoitis. Eau4i et al,

*0083

*.* Anatomi dan Eisiologi #eitoneum

#eitoneum meuakan memban ang tedii dai satu lais sel mesothel

ang diisah dai $aingan ikat 9askule diba+ahna oleh membane basalis. !a

membentuk kantong tetutu dimana 9isea daat begeak bebas didalamna.

#eitoneum meliuti ongga abdomen sebagai eitoneum aietalis dan

melekuk ke ogan sebagai eitoneum 9isealis Mashall, *00ungsi sebagai membane semiemeabel untuk

di>usi * aah untuk 4aian dan atikel. Luas emukaan untuk di>usi seluas


12/51

1m*;eemken, 1//3.

#ada ongga eitoneum de+asa sehat tedaat 10044 4aian eitoneal

ang mengandung otein < gdl. Sebagian besa beua albumin. Humlah sel

nomal adalah sehingga 4aian dan

atikel temasuk baktei akan tesedot ke stomata aitu 4elah di mesotheldi>agma ang behubungan dengan la4una lim>e untuk begeak le lim>e

substenal. Kontaksi dia>agma menutu stomata dan mendoong lim>e ke

mediastinum ;au, *00ibinolisis dan men4egah te$adina elekatan. #eitoneum menangani in>eksi

dengan < 4aa:

1. &bsorbsi "epat bakteri melalui stomata #ia'ragma

#oma dia>agma akan menaik 4aian dan atikel temasuk baktei

keaah stomata. Cleh kaena itu bila tedaat in>eksi di eitoneum bagian

ba+ah, baktei ang tuut dalam alian daat besaang di bagian atas dan

daat menimbulkan sindoma(it)*+ug*-urtis, aitu nei eut atas ang

disebabkan eiheatitis ang menetai in>eksi tuba >aloii 9ans, *0013.

#eitonitis menebabkan egesean 4eat 4aian inta9askule dan

intesisiel ke ongga eitoneum, sehingga daat te$adi hio9olemia.

medu, asam lambung, dan en-im an4eas memebesa egesean

4aian ini ;eemken, 1//3.

*. ega"ura bakteri ole sel imu

"aktei atau odukna akan mengakti9asi sel mesothel, neto>il,

mako>ag, sel mast, dan lim>osit untuk menimbulkan eaksi in>lamasi

!+agaki, 1//3. Selain meleas mediato in>lamasi ia daat mengadakan

deganulasi -at 9asoakti> ang mengandung histamine dan ostaglandin.

;istamine dan ostaglandin ang dileas sel mast dan mako>ag


13/51

menebabkan 9asodilatasi dan eningkatan emeabilitas embuluh

eitoneum sehingga menimbulkan eksudasi 4aian kaa komlemen,

immunoglobulin, >akto embekuan, dan >ibin Mashall, *00lamasi di daeah sakit samai te$adi kesembuhan dimana

mulai timbul mediato anti%in>lamasi ang menghentikan oses o%

in>lamasi. Keadaan ini menun$ukkan adana keseimbangan >ungsi antaa

eson o% dan anti%in>lamasi. Tetai ada keadaan tetentu daat te$adi

ketidakseimbangan dimana salah satu aitu: o%in>lamasi atau anti%

in>lamasi atau bahkan keduana sekaligus meningkat hebat dilua

kebutuhan endeita. 6alam keadaan ini kedua mediato ang betentangan

daat menimbulkan keusakan ogan hebat sehingga te$adi kegagalan

ogan Mashall, *00


14/51

stangulasi usus halus "ian,*0113.

Tabel 1. #enebab #eitonitis Sekunde

&egio Asal #enebab

sohagus

"oehaa9e sndome

Malignan4

Tauma mostl enetating3

!atogeni4

Stoma4h

#eti4 ul4e e>oation

Malignan4 eg, adeno4a4inoma, lmhoma, gastointestinal

stomal tumo3


!atogeni4

6uodenum

#eti4 ul4e e>oation

Tauma blunt and enetating3

!atogeni4

"ilia

ta4t

=hole4stitis

Stone e>oation >om gallbladde ie, gallstone ileus3 o

4ommon du4t

Malignan4

=holedo4hal 4st ae3


!atogeni4

#an4eas

#an4eatitis eg, al4ohol, dugs, gallstones3

Tauma blunt and enetating3

!atogeni4

Small

bo+el

!s4hemi4 bo+el

!n4a4eated henia intenal and e5tenal3

=losed loo obstu4tion

=ohn disease

Malignan4 ae3

Me4kel di9eti4ulum


Lage

bo+el and

!s4hemi4 bo+el

6i9eti4ulitis


15/51

aendi5

Malignan4

Ul4eati9e 4olitis and =ohn disease

Aendi4itis

=oloni4 9ol9ulus


!atogeni4

Uteus,

salin5,

and o9aies

#el9i4 in>lammato disease eg, salingo%oohoitis, tubo%

o9aian abs4ess, o9aian 4st3

Malignan4 ae3

Tauma un4ommon3

eksi kuman, dan

akibat tindakan oeasi sebelumna

Sedangkan in>eksi intaabdomen biasana dibagi

men$adigeerali)e# eitonitis3 dan lo"ali)e#abses inta abdomen3.

*.7 #ato>isiologi #eitonitis

&eaksi a+al eitoneum tehada in9asi oleh baktei adalah keluana

eksudat >ibinosa. Kantong%kantong nanah abses3 tebentuk di antaa

elekatan >ibinosa, ang menemel men$adi satu dengan emukaan

sekitana sehingga membatasi in>eksi.#elekatan biasana menghilang bila

in>eksi menghilang, tetai daat meneta sebagai ita%ita >ibosa, ang kelak

daat mengakibatkan obstuksi usus Eau4i et al, *0083.

#eadangan menimbulkan akumulasi 4aian kaena kaile dan memban

mengalamikebo4oan. Hika de>isit 4aian tidak dikoeksi se4aa 4eat dan

agesi>, maka daatmenimbulkan kematian sel. #eleasan bebagai mediato,

seeti misalna inteleukin, daat memulai eson hiein>lamatoius,

sehingga memba+a ke ekembangan selan$utna dai kegagalan banak

ogan. Kaena tubuh men4oba untuk mengkomensasi dengan 4aa

etensi 4aian dan elektolit oleh gin$al, oduk buangan $uga ikut menumuk.

Takikadi a+alna meningkatkan 4uah $antung, tai ini segea gagal begitu

te$adi hio9olemia Eau4i et al, *0083.

Cgan%ogan didalam 4a9um eitoneum temasuk dinding abdomen

mengalami oedem. Cedem disebabkan oleh emeabilitas embuluh daah

kaile ogan%ogan tesebutmeninggi. #engumulan 4aian didalam ongga

eitoneum dan lumen%lumen usus seta oedem seluuh ogan inta eitoneal


16/51

dan oedem dinding abdomen temasuk $aingan etoeitoneal menebabkan

hio9olemia. ;io9olemia betambah dengan adana kenaikan suhu, masukan

ang tidak ada, seta muntah.Te$ebakna 4aian di 4a9um eitoneum dan

lumen usus, lebih lan$ut meningkatkan tekana inta abdomen, membuat

usaha enaasan enuh men$adi sulit dan menimbulkan enuunan e>usi

Eau4i et al, *0083.

"ila bahan ang mengin>eksi teseba luas ada emukaan eitoneum

atau bila in>eksi meneba, daat timbul eitonitis umum. 6engan

ekembangan eitonitis umum, akti9itas eistaltik bekuang samai timbul

ileus aalitikJ usus kemudian men$adi atoni dan meegang. =aian dan

elektolit hilang kedalam lumen usus, mengakibatkan dehidasi, sok,

gangguan sikulasi dan oliguia. #elekatan daat tebentuk antaa lengkung%

lengkung usus ang meegang dan daat mengganggu ulihna egeakan

usus dan mengakibatkan obstuksi usus Eau4i et al, *0083.

Sumbatan ang lama ada usus atau obstuksi usus daat menimbulkan

ileus kaena adana gangguan mekanik sumbatan3 maka te$adi eningkatan

eistaltik usus sebagai usaha untuk mengatasi hambatan. !leus ini daat beua

ileus sedehana aitu obstuksi usus ang tidak disetai te$eitna embuluh daah

dan daat besi>at total atau asial, ada ileus stangulasi obstuksi disetaite$eitna embuluh daah sehingga te$adi iskemi ang akan beakhi dengan


17/51

nekosis atau ganggen dan akhina te$adi e>oasi usus dan kaena enebaan

baktei ada ongga abdomen sehingga daat te$adi eitonitis Eau4i et al, *0083.

Ti>us abdominalis adalah enakit in>eksi akut usus halus ang disebabkan kuman

S. Thi ang masuk tubuh manusia melalui mulut dai makan dan ai ang

te4ema. Sebagian kuman dimusnahkan oleh asam lambung, sebagian lagi masuk

keusus halus dan men4aai $aingan lim>oid laDue eei di ileum teminalis ang

mengalami hietoi ditemat ini komlikasi edaahan dan e>oasi intestinal

daat te$adi, e>oasi ileum ada ti>us biasana te$adi ada endeita ang

demam selama kuang lebih * minggu ang disetai nei keala, batuk

dan malaise ang disusul oleh nei eut, nei tekan, de>ansmuskule, dan

keadaan umum ang meosot kaena toksemia Eau4i et al, *0083.#e>oasi tukak etik khas ditandai oleh eangsangan eitoneum ang

mulai di eigastium dan meluas keseluuh eitonium akibat eitonitis

genealisata. #e>oasi lambung dan duodenum bagian dean menebabkan

eitonitis akut. #endeita ang mengalami e>oasi ini tamak kesakitan hebat

seeti ditikam di eut. Nei ini timbul mendadak teutama diasakan di daeah

eigastium kaena angsangan eitonium oleh asam lambung, emedu dan atau

en-im ankeas. Kemudian meneba keseluuh eutmenimbulkan nei seluuh

eut ada a+al e>oasi, belum ada in>eksi bakteia, kadang >ase ini disebut >ase

eitonitis kimia, adana nei di bahu menun$ukkan angsangan

eitoneum beua mengen4ean -at asam gaam ang meangsang, ini

akan menguangi keluhan untuk sementaa samai kemudian te$adi eitonitis

ba4teia Eau4i et al, *0083.

#ada aendisitis biasana biasana disebabkan oleh enumbatan lumen

aendiks oleh hielasi >olikel lim>oid, >ekalit, benda asing, stiktu kaena

>ibosis dan neolasma. Cbstuksi tesebut menebabkan mukus ang dioduksi

mukosa mengalamibendungan,makin lama mukus tesebut makin banak,

namun elastisitas dinding aendiks memunai ketebatasan

sehingga menebabkan eningkatan tekanan intalumen dan menghambat alian

lim>e ang mengakibatkan oedem, diaedesis baktei, ulseasi mukosa, dan

obstuksi 9ena sehingga udem betambah kemudian alian atei teganggu akan

te$adi in>ak dinding aendiks ang diikuti dengan nekosis atau ganggen

dinding aendiks sehingga menimbulkan e>oasi dan akhina mengakibatkan

eitonitis baik lokal mauun geneal Eau4i et al *0083


18/51

#ada tauma abdomen baik tauma tembus abdomen dan tauma tumul

abdomen daat mengakibatkan eitonitis samai dengan sesis bila mengenai

ogan ang beongga inta eitonial. &angsangan eitonial ang timbul sesuai

dengan isi dai ogan beongga tesebut, mulai dai gaste ang besi>at kimia

samai dengan kolon ang beisi >eses. &angsangan kimia onsetna aling 4eat

dan >eses aling lambat. "ila e>oasi te$adi dibagian atas, misalna didaeah

lambung maka akan te$adi eangsangan segea sesudah tauma dan akan te$adi

ge$ala eitonitis hebat sedangkan bila bagian ba+ah seeti kolon, mula%mula

tidak te$adi ge$ala kaena mikooganisme membutuhkan +aktu

untukbekembang biak bau setelah *7 $am timbul ge$ala akut abdomen kaena

eangsangan eitoneum Eau4i et al, *0083.2# )anifestasi &linis Peritonitis

e$ala dan tanda biasana behubungan dengan oses enebaan di

dalam ongga abdomen. "eatna ge$ala behubungan dengan bebeaa >akto

aitu: lamana enakit, eluasan dai kontaminasi 4a9um eitoneum dan

kemamuan tubuh untuk mela+an, usia seta tingkat kesehatan endeita se4aa

umum =ole et al,1/03.

Mani>estasi klinis daat dibagi men$adi 13 tanda abdomen ang beasal

dai a+al eadangan dan *3 mani>estasi dai in>eksi sistemik. #enemuan lokal

meliuti nei abdomen, nei tekan, kekakuan dai dinding abdomen, distensi,

adana udaa bebas ada 4a9um eitoneum dan menuunna bising usus ang

meuakan tanda iitasi dai eitoneum aietalis dan menebabkan ileus.

#enemuan sistemik meliuti demam, menggigil, takikadi, bekeingat, takineu,

gelisah, dehidasi, oliguia, disoientasi dan ada akhina daat men$adi sok

6ohet, *00)3.

2..1 eala

% $eri ab#ome

Nei abdomen meuakan ge$ala ang hame selalu ada ada

eitonitis. Nei biasana dating dengan onset ang tiba%tiba, hebat

dan ada endeita dengan e>oasi neina didaatkan ada seluuh

bagian abdomen6ohet, *00)3.

Seiing dengan be$alanna enakit, nei diasakan teus%meneus,

tidak ada henti%hentina, asa seeti tebaka dan timbul dengan

bebagai geakan. Nei biasana lebih teasa ada daeah dimana


19/51

te$adi eadangan eitoneum. Menuunna intensitas dan enebaan

dai nei menandakan adana lokalisasi dai oses eadangan, ketika

intensitasna betambah meningkat diseta dengan eluasan daeah

nei menandakan enebaan dai eitonitis S4h+at- et al, 1/8/3.% &oreksia, mual, muta #a #emam

#ada endeita $uga seing didaatkan anoeksia, mual dan daat

diikuti dengan muntah. #endeita biasana $uga mengeluh haus dan

badan teasa seeti demam seing diikuti dengan menggigil ang

hilang timbul. Meningkatna suhu tubuh biasana sekita as4ies ;io4ates. e$ala ini

temasuk eksesi ang tamak gelisah, andangan kosong, mata

4o+ong, kedua telinga men$adi dingin, dan muka ang tamak

u4at =ole et al,1/03.

#endeita dengan eitonitis lan$ut dengan >as4ies ;io4ates biasana

beada ada stadium e teminal. ;al ini ditandai dengan osisi

meeka bebaing dengan lutut di >leksikan dan esiasi intekosta

ang tebatas kaena setia geakan daat menebabkan nei ada

abdomen S4h+at- et al, 1/8/3.Tanda ini meuakan atognomonis untuk eitonitis beat dengan

tingkat kematian ang tinggi, akan tetai dengan mengetahui lebih

a+al diagnosis dan ea+atan ang lebih baik, angka kematian daat

lebih banak bekuang =oleet al,1/03.

% S$ok

#ada bebeaa kasus beat, sok daat te$adi oleh kaena dua >a4to.

#etama akibat eindahan 4aian inta9askule ke 4a9um eitoneum

atau ke lumen dai intestinal. ang kedua dikaenakan te$adina sesisgenealisata=ole et al,1/03.

ang utama dai seti4emia ada eitonitis genealisata melibatkan

kuman gam negati9e diman daat menebabkan te$adina taha ang

meneuai sok. Mekanisme dai >enomena ini belum $elas, akan

tetai dai enelitian diketahui bah+a e>ek dai endotoksin ada

binatang daat memelihatkan sindom atau ge$ala%ge$ala ang mii

seeti gambaan ang telihat ada manusia =ole et al,1/03.

2..2 a#a

% a#a ital


20/51

Tanda 9ital sangat beguna untuk menilai dea$at keaahan atau

komlikasi ang timbul ada eitonitis. #ada keadaan asidosis

metaboli4 daat dilihat dai >ekuensi ena>asan ang lebih 4eat

daiada nomal sebagai mekanisme komensasi untuk mengembalikan

ke keadaan nomal. Takikadi, bekuangna 9olume nadi ei>e dan

tekanan nadi ang menemit daat menandakan adana sok

hio9olemik. ;al%hal seeti ini haus segea diketahui dan

emeiksaan ang lebih lengka haus dilakukan dengan bagian

tetentu mendaat ehatian khusus untuk men4egah keadaan ang

lebih buuk S4h+at- et al, 1/8/3.

% 5speksi

Tanda aling nata ada endeita dengan eitonitis adalah adana

distensi dai abdomen. Akan tetai, tidak adana tanda distensi

abdomen tidak meningkikan diagnosis eitonitis, teutama $ika

endeita dieiksa ada a+al dai e$alanan enakit, kaena dalam

*%< hai bau tedaat tanda%tanda distensi abdomen. ;al ini te$adi

akibat enumukan dai 4aian eksudat tai kebanakan distensi

abdomen te$adi akibat ileus aalitik =ole et al,1/03.

% &uskultasi

Auskultasi haus dilakukan dengan teliti dan enuh ehatian. Suaa

usus daat be9aiasi dai ang benada tinggi ada seeti obstuksi

intestinal samai hame tidak tedenga suaa bising usus ada

eitonitis beat dengan ileus. Adana suaa borbor$gmidan eistalti4

ang tedenga tana stetosko lebih baik daiada suaa eut ang

tenang. Ketika suaa benada tinggi tiba%tiba hilang ada abdomen

akut, enebabna kemungkinan adalah e>oasi dai usus ang

mengalami stangulasi =ole et al,1/03.% erkusi

#enilaian dai ekusi daat bebeda tegantung dai engalaman


21/51

emeiksa. ;ilangna ekak hea meuakan tanda dai adana

e>oasi intestinal, hal ini menandakan adana udaa bebas dalam

4a9um eitoneum ang beasal dai intestinal ang mengalami

e>oasi. "iasana ini meuakan tanda a+al dai eitonitis =ole et

al,1/03.

Hika te$adi neumoeitoneum kaena utue dai ogan beongga,

udaa akan menumuk di bagian kanan abdomen di ba+ah dia>agma,

sehingga akan ditemukan ekak hea ang menghilang S4h+at- et

al, 1/8/3.

% alpasi

#alasi adalah bagian ang teenting dai emeiksaan abdomen ada

kondisi ini. Kaidah dasa dai emeiksaan ini adalah dengan alasidaeah ang kuang tedaat nei tekan sebelum beindah ada

daeah ang di4uigai tedaat nei tekan. !ni teutama dilakukan ada

anak dengan alasi ang kuat langsung ada daeah ang nei

membuat semua emeiksaan tidak beguna. Kelomok oang dengan

kelemahan dinding abdomen seeti ada +anita ang sudah seing

melahikan banak anak dan oang ang sudah tua, sulit untuk menilai

adana kekakuan atau sasme dai otot dinding abdomen. #enemuan

ang aling enting adalah adana nei tekan ang meneta lebih dai

satu titik. #ada stadium lan$ut nei tekan akan men$adi lebih luas dan

biasana didaatkan sasme otot abdomen se4aa in9olunte. Cang

ang 4emas atau ang mudah diangsang mungkin 4uku gelisah, tai

di kebanakan kasus hal tesebut daat dilakukan dengan mengalihkan

ehatianna. Nei tekan leas timbul akibat iitasi dai eitoneum

oleh suatu oses in>lamasi. #oses ini daat telokalisi ada

aendisitis dengan e>oasi lo4al, atau daat men$adi meneba seeti

ada an4eatitis beat. Nei tekan leas daat hana telokalisi ada

daeah tesebut atau men$ala ke titik eadangan ang

maksimal =ole et al,1/03.

#ada eadangan di eitoneum aietalis, otot dinding eut

melakukan sasme se4aa in9olunte sebagai mekanisme etahanan.

#ada eitonitis, e>lek sasme otot men$adi sangat beat seeti aan

S4h+at- et al, 1/8/3.


22/51

2# Pemeri4saan Penun5ang

2.6.1 Laboratorium

9aluasi laboatotium hana dilakukan $ika adana hubungan

antaa i+aat enakit dengan emeiksaan >isik. Tes ang aling

sedehana dilakukan adalah temasuk hitung sel daah dan uinalisis. #ada

kasus eitonitis hitung sel daah utih biasana lebih dai *0.000mm eksi dan tubuh tidak daat mengeahkan mekanisme

etahananna =ole et al,1/03.

#ada ehitungan di>eensial menun$ukkan egesean ke kii dan

didominasi oleh olimo>onuklea ang membeikan bukti adana

eadangan, meskiun $umlah leukosit tidak menun$ukkan eningkatan

ang nata S4h+at- et al, 1/8/3.

Analisa gas daah, seum elektolit, >aal embekuan daah seta tes

>ungsi hea dan gin$al daat dilakukan 6ohet, *00)3.

2.6.2 7a#iologi

#emeiksaan adiologi ada kebanakan kasus eitonitis hana

men4aku >oto thoak #A dan lateal seta >oto olos abdomen. #ada >oto

thoak daat memelihatkan oses engisian udaa di lobus in>eio ang

menun$ukkan oses intaabdomen. 6engan menggunakan >oto olos

thoak di>agma daat telihat teangkat ada satu sisi atau keduana akibat

adana udaa bebas dalam 4a9um eitoneum daiada dengan

menggunakan >oto olos abdomen =ole et al,1/03.

!leus meuakan enemuan ang tidak khas ada eitonitis, usus

halus dan usus besa mengalami dilatasi, udaa bebas daat telihat ada

kasus e>oasi. Eoto olos abdomen aling tidak dilakukan dengan dua

osisi, aitu osisi bediitegak luus atau lateal de4ubitus atau keduana.

Eoto haus dilihat ada tidakna udaa bebas. as haus die9aluasi dengan

memehatikan ola, lokasi dan $umlah udaa di usus besa dan usus

halus =ole et al,1/03.


23/51

2#7 *ata (a4sana Peritonitis

Tatalaksana utama ada eitonitis antaa lain embeian 4aian dan

elektolit, kontol oeati> tehada sesis dan embeian antibiotik sistemik

6ohet, *00)3.

*..1 #enanganan #eoeati>

% 7esusitasi -aira

#eadangan ang meneluuh ada memban eitoneummenebabkan eindahan 4aian ekstaselule ke dalam 4a9um

eitoneum dan uang intesisial S4h+at- et al, 1/8/3.

#engembalian 9olume dalam $umlah ang 4uku besa melalui

inta9askula sangat dielukan untuk men$aga oduksi uin teta baik

dan status hemodinamik tubuh. Hika tedaat anemia dan tedaat

enuunan dai hematokit daat dibeikan tans>usi #&= a"ke# 7e#

-ells%atau G" ole loo#%. Lautan kistaloid dan koloid haus

dibeikan untuk mengganti 4aian ang hilang 6ohet, *00)3.

Se4aa teoi, 4aian koloid lebih e>ekti> untuk mengatasi kehilangan

4aian inta9askule, tai 4aian ini lebih mahal. Sedangkan 4aian

kistaloid lebih muah, mudah didaat tetai membutuhkan $umlah

ang lebih besa kaena kemudian akan dikeluakan le+at

gin$al S4h+at- et al, 1/8/3.

Sulemen kalium sebaikna tidak dibeikan hingga e>usi dai

$aingan dan gin$al telah adekuat dan uin telah dioduksi3.

% &tibiotik"aktei enebab teseing dai eitonitis daat dibedakan men$adi


24/51

baktei aeob aitu .=oli, golongan nteoba4teia4eae dan

Steto4o44us, sedangkan baktei anaeob ang teseing adalah

"a4teiodes s, =lostidium, #etosteto4o44i. Antibiotk beean

enting dalam teai eitonitis, embeian antibiotik se4aa emiis

haus daat mela+an kuman aeob atau anaeob ang mengin>eksi

eitoneum S4h+at- et al, 1/8/3.

#embeian antibiotik se4aa emiis dilakukan sebelum didaatkan

hasil kultu dan daat diubah sesuai dengan hasil kultu dan u$i

sensiti9itas $ika masih tedaat tanda in>eksi. Hika endeita baik se4aa

klinis ang ditandai dengan enuunan demam dan menuunna hitung

sel daah utih, eubahan antibiotik haus dilakukan dengan hati%hati

meskiun sudah didaatkan hasil dai u$i sensiti9itas =ole et al,1/03.

>ek embeian antibiotik ada eitonitis tegantung kondisi%kondisi

seeti: 13 besa ke4ilna kontaminasi baktei, *3 enebab dai

eitonitis tauma atau nontauma, ekti>, teai antibiotik

haus dibeikan lebih dulu, selama dan setelah oeasi S4h+at- et al,

1/8/3.

#ada umumna #eni4illin 1.000.000 !U dan stetom4in 1 gam

haus segea dibeikan. Kedua obat ini meuakan bakteisidal $ika

dietahankan dalam dosis tinggi dalam lasma. Kombinasi dai

eni4illin dan stetom4in $uga membeikan 4akuan dai baktei

gam negati>. #enggunaan bebeaa $uta unit dai eniillin dan * gam

stetom4in sehai samai didaatkan hasil kultu meuakan egimen

teai ang logis. #ada endeita ang sensiti> tehada eni4illin,

teta44line dosis tinggi ang dibeikan se4aa aenteal lebih baik

daiada 4hloamheni4ol ada stadium a+al in>eksi =ole et al,1/03.

#embeian 4lindam4in atau metonida-ole ang dikombinasi

dengan aminoglikosida sama baikna $ika membeikan 4ehalosoin

geneasi keduaS4h+at- et al, 1/8/3.

Antibiotik a+al ang digunakan 4ehalosoin geneasi ketiga

untuk gam negati>, metonida-ole dan 4lindam4in untuk oganisme

anaeob 6ohet, *00)3.

6aa 4akuan dai mikooganisme aeob dan aneob lebih enting

daiada emilihan teai tunggal atau kombinasi. #embeian dosis

antibiotikal a+al ang kuang adekuat beean dalam kegagalan


25/51

teai. #enggunaan aminoglikosida haus dibeikan dengan hati%hati,

kaena gangguan gin$al meuakan salah satu gambaan klinis dai

eitonitis dan enuunan ; intaeitoneum daat mengganggu

akti9itas obat dalam sel. #embeian antibiotik dibeikan samai

endeita tidak didaatkan demam, dengan hitung sel daah utih ang

nomal 6ohet, *00)3.

% ksige #a etilator

#embeian oksigen ada hioksemia ingan ang timbul ada

eitonitis 4uku dielukan, kaena ada eitonitis te$adi

eningkatan dai metabolism tubuh akibat adana in>eksi, adana

gangguan ada 9entilasi au%au. ?entilato daat dibeikan $ika

tedaat kondisi%kondisi seeti 13 ketidakmamuan untuk men$aga

9entilasi al9eola ang daat ditandai dengan meningkatna #a=C*'0

mm;g atau lebih tinggi lagi, *3 hioksemia ang ditandai dengan

#aC*kuang dai '' mm;g, as ang 4eat dan dangkal

S4h+at- et al, 1/8/3.

% 5tubasi, emasaga ;ateter


26/51

menghilangkan semua mateial%mateial ang tein>eksi, mengkoeksi

enebab utama eitonitis dan men4egah komlikasi lan$ut. Ke4uali

ada eitonitis ang telokalisasi, insisi midline meuakan teknik

oeasi ang tebaik. Hika didaatkan $aingan ang tekontaminasi dan

men$adi >ibotik atau nekosis, $aingan tesebut haus dibuang. &adikal

debidement ang utin dai seluuh emukaan eitoneum dan ogan

dalam tidak meningkatkan tingkat betahan hidu. #enakit ime lalu

diobati, dan mungkin memelukan tindakan eseksi utu aendik

atau kandung emedu3, ebaikan ulkus e>oata3 atau dainase

ankeatitis akut3. #emeiksaan kultu 4aian dan $aingan ang

tein>eksi baik aeob mauun anaeob segea dilakukan setelahmemasuki ka9um eitoneum 6ohet, *00)3.

% eritoeal La>age

#ada eitonitis di>us, la>agedengan 4aian kistaloid isotonik ibin, seta baktei. #enambahan antisetik atau antibiotik ada 4aian

iigasi tidak beguna bahkan bebahaa kaena daat memi4u adhesi

misal: tetasiklin, o9idone%iodine3. Antibiotik ang dibeikan 4e4aa

aenteal akan men4aai le9el bakteisidal ada 4aian eitoneum dan

tidak ada e>ek tambahan ada embeian besamala>age. Telebih

lagi, la>agedengan menggunakan aminoglikosida daat menebabkan

deesi na>as dan komlikasi anestesi kaena kelomok obat ini

menghambat ke$a dai neuomus4ula $un4tion. Setelah

dilakukan la>age, semua 4aian di ka9um eitoneum haus diasiasi

kaena daat menghambat mekanisme etahanan lokal dengan

melautkan benda asing dan membuang emukaan dimana >agositmenghan4ukan baktei 6ohet, *00)3.

% eritoeal Draiage

#enggunaan dain sangat enting untuk abses inta abdominal dan

eitonitis lokal dengan 4aian ang 4uku banak. 6ainase dai

ka9um eitoneal bebas tidak e>ekti> dan tidak seing dilakukan, kaena

dainase ang teasang meuakan enghubung dengan udaa lua

ang daat menebabkan kontaminasi. 6ainase o>ilaksis ada

eitonitis di>us tidak daat men4egah embentukan abses, bahkan

daat memi4u tebentukna abses atau >istula. 6ainase beguna ada


27/51

in>eksi >okal esidual atau ada kontaminasi lan$utan. 6ainase

diindikasikan untuk eadangan massa telokalisasi atau ka9itas ang

tidak daat dieseksi 6ohet, *00)3.

*..< #engananan #ostoeati>

Monito intensi>, bantuan 9entilato, mutlak dilakukan ada asien

ang tidak stabil. Tu$uan utama adalah untuk men4aai stabilitas

hemodinamik untuk e>usi ogan%ogan 9ital., dan mungkin dibutuhkan

agen inotoik disaming embeian 4aian. Antibiotik dibeikan selama

10%17 hai, begantung ada keaahan eitonitis. &eson klinis ang baik

ditandai dengan oduksi uin ang nomal, enuunan demam dan

leukositosis, ileus menuun, dan keadaan umum membaik. Tingkat

kesembuhan be9aiasi tegantung ada duasi dan keaahan eitonitis.

#eleasan katete ateial, =?#, uin, nasogasti43 lebih a+al daat

menuunkan esiko in>eksi sekunde 6ohet, *00)3.

2#8 &ompli4asi

Komlikasi ostoeati> seing te$adi dan umumna dibagi men$adi

komlikasi lokal dan sistemik. !n>eksi ada luka dalam, abses esidual dan

sesis intaeitoneal, embentukan >istula biasana mun4ul ada akhi

minggu etama ostoeasi. 6emam tinggi ang esisten, edema

genealisata, eningkatan distensi abdomen, aatis ang bekean$angan

meuakan indikato adana in>eksi abdomen esidual. ;al ini membutuhkan

emeiksaan lebih lan$ut misalna =T%S4an abdomen. Sesis ang tidak

tekontol daat menebabkan kegagalan ogan ang multiel aitu ogan

esiasi, gin$al, hea, edaahan, dan sistem imun 6ohet, *00)3.

2#9 Prognosis

Tingkat motalitas dai eitonitis genealisata adalah sekita 70B. Eakto%

>akto ang memengauhi tinggina tingkat motalitas antaa lain tie

enakit ime dan duasina, ketelibatan kegagalan ogan multiel

sebelum engobatan, seta usia dan kondisi kesehatan a+al asien. Tingkat

motalitas sekita 10B ada asien dengan ulkus e>oata atau aendisitis,

ada usia muda, ada asien dengan sedikit kontaminasi baktei, dan ada

asien ang tediagnosis lebih a+al 6ohet, *00)3.


28/51

eksi ada

selaut ogan eut peritoieum3. #enebab aling seing dai

eitonitis ime adalahspotaeous ba"terial peritoitisS"#3 akibat

enakit hea konis. #enebab eitonitis sekunde aling seing

adalah e>oasi aendi4itis, e>oasi gaste dan enakit ulkus

duodenale, seta e>oasi kolon. Tanda%tanda eitonitis aitu demam

tinggi dan mengigil, bisa men$adi hiotemia, takikadi, dehidasi

hingga men$adi hiotensi. Nei abdomen ang hebat, dinding eut

akan teas tegang kaena iitasi eitoneum.

Tatalaksana utama ada eitonitis antaa lain embeian 4aian dan

elektolit, kontol oeati> tehada sesis dan embeian antibiotik

sistemik. Komlikasi ostoeati> seing te$adi dan umumna dibagi

men$adi komlikasi lokal dan sistemik. Eakto%>akto ang

memengauhi tinggina tingkat motalitas antaa lain tie enakit

ime dan duasina, ketelibatan kegagalan ogan multiel sebelum

engobatan, seta usia dan kondisi kesehatan a+al asien.


29/51

mungkin. #emeiksaan kultu dan esistensi haus diulang teutama

ada meeka ang menun$ukkan e$alanan enakit ang an$ang dan

beat. A+asi te$adina eubahan oganisme enebab in>eksi dan

gunakan obat ang sesuai esistensi dan tidak lagi menggantungkan

ada antibiotik sektum luas.

2# Anatomi dan -isiologi (ambung

2#1 Anatomi (ambung

Lambung teletak oblik dai kii ke kanan menilang di abdomen atas

teat di ba+ah di>agma. 6alam keadaan kosong lambung meneuai tabung

bentuk H, dan bila enuh, bebentuk seeti buah i aksasa. Kaasitas nomal

lambung adalah 1 samai * lite Se4aa anatomis lambung tebagi atas >undus


30/51

kous, dan antum iloikum atau ilous. Sebelah kanan atas lambung tedaat

4ekungan ku9atua mino, dan bagian kii ba+ah lambung tedaat ku9atua

mao. S>ingte ada kedua u$ung lambung mengatu engeluaan dan emasukan

ang te$adi. S>ingte kadia atau s>ingte eso>agus ba+ah, mengalikan makanan

masuk ke dalam lambung dan men4egah e>luks isi lambung memasuki eso>agus

kembali. 6aeah lambung temat embukaan s>ingte kadia dikenal dengan nama

daeah kadia. 6i saat s>ingte iloikum teminal beelaksasi, makanan masuk ke

dalam duodenum, dan ketika bekontaksi s>ingte ini akan men4egah te$adina

alian balik isi usus ke dalam lambung.

S>ingte ilous memiliki ati klinis ang enting kaena daat mengalami

stenosis enemitan ilous ang menumbat3 sebagai enulit enakit ulkus

etikum. Abnomalitas s>ingte ilous daat ula te$adi ada bai. Stenosis

ilous atau iloo sasme te$adi bila seabut otot di sekelilingna mengalami

hieto>i atau sasme sehingga s>ingte gagal beelaksasi untuk mengalikan

makanan dai lambung ke dalam duodenum. "ai akan memuntahkan makanan

tesebut dan tidak men4ena seta meneana. Keadaan ini mungkin daat

diebaiki melalui oeasi atau embeian obat adenegik ang menebabkan

elaksasi seabut otot.

Lambung tesusun atas emat laisan. Tunika seosa atau laisan lua

meuakan bagian dai eitonium 9isealis. 6ua laisan eitonium 9isealis

menatu ada ku9atua mino lambung dan duodenum kemudian teus

meman$ang ke hati, membentuk omentum minus. Liatan eitonium ang

kelua dai satu ogan menu$u ke ogan lain disebut sebagai ligamentum. Hadi

omentum minus disebut $uga ligamentum heatogastikum atau

heatoduodenalis3 menokong lambung sean$ang ku9atua mino samai ke


31/51

hati. #ada ku9atua mao, eitonium teus ke ba+ah membentuk omentum

ma$us, ang menutui usus halus dai dean seeti sebuah aon besa. Sakus

omentum minus adalah temat ang seing te$adi enimbunan 4aian

seudokista ankeatikum3 akibat enulit ankeatitis akut.

amba *.1. Anatomi Lambung

Tidak seeti daeah saluan 4ena lain, bagian muskulais tesusun atas

tiga lais dan bukan dua lais otot olos: laisan longitudinal di bagian lua,

laisan sikula di tengah, dan laisan oblik di bagian dalam. Susunan seabut otot

ang unik ini memungkinkan bebagai ma4am kombinasi kontaksi ang

dielukan untuk meme4ah makanan men$adi atikel%atikel ang ke4il,

mengaduk dan men4amu makanan tesebut dengan 4aian lambung, dan

mendoongna ke aah duodenum.

Submukosa tesusun atas $aingan aeola longga ang

menghubungkan laisan mukosa dan laisan muskulais. Haingan ini


32/51

memungkinkan mukosa begeak dengan geakan eistaltik. Laisan ini $uga

mengandung leksus saa>, embuluh daah, dan saluan lim>e.

Mukosa, laisan dalam lambung, tesusun atas liatan%liatan

longitudinal disebut ugae, ang memungkinkan te$adina distensi lambung

se+aktu diisi makanan. Tedaat bebeaa tie kelen$a ada laisan ini dan

dikategoikan menuut bagian anatomi lambung ang ditematina. Kelen$a

kadia beada di dekat oi>isium kadia dan mensekesikan mukus. Kelen$a

>undus atau gastik teletak di >undus dan ada hami seluuh kous lambung.

Kelen$a gastik memiliki tiga tie sel utama. Sel%sel -imogenik 4hie> 4ell3

menekesikan esinogen. #esinogen diubah men$adi esin dalam suasana

asam. Sel%sel aietal menekesikan asam hidokloida ;=L3 dan >akto

intinsik. Eakto intisik dielukan untuk absobsi 9itamin "1* di dalam usus

halus. Kekuangan >akto intinsik akan mengakibatkan te$adina anemia

enisiosa. Sel%sel mukus lehe3 ditemukan di lehe kelen$a >undus dan

menekesikan mukus. ;omon gastin dioduksi oleh sel ang teletak ada

daeah ilous lambung. astin meangsang kelen$a gastik untuk

menghasilkan asam hidokloida dan esinogen. Substansi lain ang disekesi

dalam lambung adalah en-im dan bebagai elektolit, teutama ion natium, kalium

dan kloida.

#esaa>an lambung seenuhna beasal dai sistem saa> otonom. Sulai

saa> aasimatis untuk lambung dan duodenum dihantakan ke dan dai

abdomen melalui saa> 9agus. Tunkus 9agus men4abangkan amus gastika,

iloika, heatika, dan seliaka. #esaa>an simatis melalui saa> slan4hni4us

ma$o dan ganglia seliaka. Seabut%seabut a>een menghantakan imuls nei

ang diangsang oleh eegangan, kontaksi otot, seta eadangan, dan diasakan


33/51

di daeah eigastium abdomen. Seabut%seabut a>een simatis menghambat

motilitas dan sekesi lambung. #leksus saa> mienteikus Aueba4h3 dan

submukosa Meissne3 membentuk esaa>an intinsik dinding lambung dan

mengoodinasi akti9itas motoik dan sekesi mukosa lambung.

Seluuh sulai daah di lambung dan ankeas seta hati, emedu, dan

lima3 teutama beasal dai atei seliaka atau tunkus seliakus, ang

meme4abangkan 4abang%4abang ang menulai ku9atua mino dan ma$o.

6ua 4abang atei ang enting dalam klinis adalah ateia gastoduodenalis dan

ateia ankeatikoduodenalis etoduodenalis3 ang be$alan sean$ang bulbus

osteio duodenum. Ulkus ada dinding osteio duodenum daat mengeosi

atei ini dan menebabkan te$adina edaahan. 6aah 9ena dai lambung dan

duodenum, seta ang beasal dai ankeas, lima, dan bagian lain saluan

gastointestinal, be$alan ke hati melalui 9ena ota.

amba *.1 Sulai daah lambung


34/51

2#2 -isiologi (ambung

Eungsi lambung:

13 Eungsi motoik

O Eungsi menamung : Meniman makanan samai makanan tesebut

sedikit demi sedikit di4ena dan begeak ada saluan 4ena.

Menesuaikan eningkatan 9olume tana menambah tekanan dengan

elaksasi eseti> otot olosJ dieantaai oleh ne9us 9agus dan

diangsang oleh gastin

O Eungsi men4amu : Meme4ahkan makanan men$adi atikelPatikel

ke4il dan men4amuna dengan getah lambung melalui kontaksi otot

ang mengelilingi lambung. Konstaksi eistaltik diatu oleh suatu

iama listik dasa.


35/51

O #engosongan lambung diatu oleh >akto saa> dan homonal, seeti

kolesistokinin.

*3 Eungsi en4enaan dan sekesi

a3 #en4enaan otein oleh esin dan ;=L dimulai disiniJ en4enaan

kabohidat dan lemak oleh amilase dan liase dalam lambung ke4il

eananna. #esin be>ungsi meme4ah utih telu men$adi asam amino

albumin dan eton3. Asam gaam ;=L3 be>ungsi mengasamkan

makanan, sebagai antisetik dan desin>ektan, dan membuat suasana asam

sehingga esinogen beubah men$adi esin.

b3 Sintesis dan eleasan gastin diengauhi oleh otein ang dimakan,

eegangan antum, alkalinisasi antum, dan angsangan 9agus.

43 Sekesi >akto intinsik memungkinkan absosi 9itamin "1* dai usus

halus bagian distal.

d3 Sekesi mukus membentuk selubung ang melindungi lambung seta

be>ungsi sebagai elumas sehingga makanan lebih mudah diangkut.

e3 Sekesi bikabonat, besama dengan sekesi gel mukus, tamakna

beean sebagai baie dai asam lumen dan esin.

#engatuan sekesi lambung daat dibagi men$adi >ase se>alik, gastik, dan

intestinal. Ease se>alik sudah dimulai bahkan sebelum makanan masuk lambung,

aitu akibat melihat, men4ium, memikikan, atau menge4a makanan. Ease ini

dieantaai seluuhna oleh saa> 9agus dan dihilangkan dengan 9agotomi. Sinal

neuogenik ang menebabkan >ase se>alik beasal dai koteks seebi atau usat

na>su makan. !muls e>een kemudian dihantakan melalui saa> 9agus ke

lambung. ;al ini mengakibatkan kelen$a gastik teangsang untuk mensekesi

;=L, esinogen, dan menambah mukus. Ease se>alik menghasilkan sekita 10B


36/51


37/51

leksus mienteikus, saa> simatis dan 9agus, ang menghambat sekesi dan

engosongan lambung. Adana asam ; kuang dai *,'3, lemak, dan hasil%

hasil eme4ahan otein menebabkan leasna bebeaa homon usus. Seketin,

kolesitokinin, dan etida enghambat gastik asti4%inhibiting etide, !#3,

semuana memiliki e>ek inhibisi tehada sekesi lambung.

#ada eiode intedigesti> antaa dua +aktu en4enaan3 se+aktu tidak

ada en4enaan dalam usus, sekesi asam kloida teus belangsung dalam

ke4eatan lambat aitu 1 samai ' mD$am. #oses ini disebut engeluaan

asam basal basal a4id outut, "AC3 dan daat diuku dengan emeiksaan

sekesi 4aian lambung selama uasa 1* $am. Sekesi lambung nomal selama

eiode ini teutama tedii dai mukus dan hana sedikit esin dan asam.

Tetai, angsangan emosional kuat daat meningkatkan "AC melalui saa>

aasimatis 9agus3 dan diduga meuakan salah satu >akto enebab

te$adina ulkus etikum.

2# Perforasi (ambung

#e>oasi gastointestinal adalah enebab umum dai akut abdomen.

#enebab e>oasi gastointestinal adalah : ulkus etik, in>lamasi di9etikulum

kolon sigmoid, keusakan akibat tauma, eubahan ada kasus enakit =ohn,

kolitis ulseasi, dan tumo ganas di sistem gastointestinal. #e>oasi aling seing

adalah akibat ulkus etik lambung dan duodenum. #e>oasi daat te$adi di

ongga abdomen e>oatio libea3 atau adhesi kantung buatan e>oatio te4ta3.

#ada anak%anak 4edea ang mengenai usus halus akibat dai tauma tumul eut

sangat $aang dengan insidensina 1% B. Se$ak oasi ada

ulkus etikum meuakan enebab ang teseing. #e>oasi ulkus duodenum

insidensina *%< kali lebih banak daiada e>oasi ulkus gaste. ;ami 1< dai


38/51

e>oasi lambung disebabkan oleh keganasan ada lambung. Sekita 10%1'B

endeita dengan di9etikulitis akut daat bekembang men$adi e>oasi bebas.

#ada asien ang lebih tua aendisitis akut memunai angka kematian sebanak

akto utama ang beean tehada

angka kesakitan dan kematian ada asien%asien tesebut adalah kondisi medis

ang beat ang menetai aendisitis tesebut.

2#; ,tiologi Perforasi Gaster

=edea tembus ang mengenai dada bagian ba+ah atau eut 4ontoh:

tauma tetusuk isau3

Tauma tumul eut ang mengenai lambung. Lebih seing ditemukan

ada anak%anak dibandingkan oang de+asa.

Cbat asiin, NSA!6 misalna >enilbuta-on, antalgin, dan natium

diklo>ena43 seta golongan obat anti in>lamasi steoid diantaana

deksametason dan ednisone. Seing ditemukan ada oang de+asa.

Eakto edisosisi : ulkus etikum, aendisitis akut, di9etikulosis

akut, dan di9etikulum Me4kel ang tein>lamasi.

Aendisitis akut: kondisi ini masih men$adi salah satu enebab umum

e>oasi usus ada asien ang lebih tua dan behubungan dengan hasil

akhi ang buuk.

Luka usus ang behubungan dengan endoskoi4 : luka daat te$adi oleh

&=# dan 4olonos4o.

Eungsi usus sebagai suatu komlikasi laaos4oi4: >akto ang mungkin

memedisosisikan asien ini adalah obesitas, kehamilan, in>lamasi

usus akut dan konik dan obstuksi usus.


39/51

!n>eksi baktei: in>eksi baktei demam toid3 memunai komlikasi

men$adi e>oasi usus ada sekita ' B asien. Komlikasi e>oasi

ada asien ini seing tidak teduga te$adi ada saat kondisi asien mulai

membaik.

#enakit in>lamasi usus : e>oasi usus daat mun4ul ada asien dengan

kolitis ul4eati9a akut, dan e>oasi ileum teminal daat mun4ul ada

asien dengan =ohnQs disease.

#e>oasi sekunde dai iskemik usus kolitis iskemik3 daat timbul.

#e>oasi usus daat te$adi kaena keganasan didalam eut atau

limhoma

&adiotheai dai keganasan 4e9ik dan keganasan inta abdominal lainna

daat behubungan dengan komlikasi lan$ut, temasuk obstuksi usus dan

e>oasi usus.

"enda asing misalna tusuk gigi atau $aum entul3 daat menebabkan

e>oasi oesohagus, gaste, atau usus ke4il dengan in>eksi inta abdomen,

eitonitis, dan sesis.

2# Patofisologi Perforasi Gaster

Se4aa >isiologis, gaste elati> bebas dai baktei dan mikooganisme

lainna kaena kada asam intaluminalna ang tinggi. Kebanakan oang ang

mengalami tauma abdominal memiliki >ungsi gaste ang nomal dan tidak

beada ada esiko kontaminasi baktei ang mengikuti e>oasi gaste.

"agaimana un $uga meeka ang memiliki masalah gaste sebelumna beada

ada esiko kontaminasi eitoneal ada e>oasi gaste. Kebo4oan asam

lambung ke dalam ongga eitoneum seing menimbulkan eitonitis kimia.


40/51

"ila kebo4oan tidak ditutu dan atikel makanan mengenai ongga

eitoneum, eitonitis kimia akan dieaah oleh ekembangan ang betaha

dai eitonitis bakteial. #asien daat asimtomatik untuk bebeaa $am antaa

eitonitis kimia a+al dan eitonitis bakteial lan$ut.

Mikobiologi dai usus ke4il beubah dai oksimal samai ke distalna.

"ebeaa baktei menemati bagian oksimal dai usus ke4il, dimana ada bagian

distal dai usus ke4il $e$unum dan ileum3 ditemati oleh baktei aeob .=oli3

dan anaeob "a4teiodes >agilis lebih banak33. Ke4endeungan in>eksi inta

abdominal atau luka meningkat ada e>oasi usus bagian distal.

Adana baktei di ongga eitoneal meangsang masukna sel%sel

in>lamasi akut. Cmentum dan ogan%ogan 9is4eal 4endeung melokalisi oses

eadangan, mengahasilkan hlegmon ini biasana te$adi ada e>oasi kolon3.

;oksia ang diakibatkanna didaeah itu mem>asilisasi tumbuhna baktei

anaeob dan menggangu akti>itas bakteisidal dai ganulosit, ang mana

mengaah ada eningkatan akti>itas >agosit daiada ganulosit, degadasi sel%

sel, dan engentalan 4aian sehingga membentuk abs4ess, e>ek osmotik, dan

egesean 4aian ang lebih banak ke lokasi abs4ess, dan diikuti embesaan

abs4es ada eut. Hika tidak ditangani te$adi bakteiemia, sesis, multile ogan

>ailue dan sho4k.

2# Ge5ala 4lini4 Perforasi Gaster

Nei eut hebat ang makin meningkat dengan adana egeakan

disetai nausea, 9omitus, ada keadaan lan$ut disetai demam dan mengigil.

2#7 Pemeri4saan fisi4

#emeiksaan ada aea eut: eiksa aakah ada tanda%tanda ekstenal

seeti luka, abasi, dan atau ekimosis. Amati asien: lihat ola ena>asan


41/51

dan egeakan eut saat bena>as, eiksa adana distensi dan eubahan

+ana kulit abdomen. #ada e>oasi ulkus etikum asien tidak mau

begeak, biasana dengan osisi >le5i ada lutut, dan abdomen seeti

aan.

#alasi dengan halus, ehatikan ada tidakna massa atau nei tekan. "ila

ditemukan ta4h4adi, >ebis, dan nei tekan seluuh abdomen

mengindikasikan suatu eitonitis. asa kembung dan konsistensi seti

adonan oti mengindikasikan edaahan inta abdominal.

Nei ekusi mengindikasikan adana eadangan eitoneum

#ada auskultasi : bila tidak ditemukan bising usus mengindikasikan suatu

eitonitis di>usa.

#emeiksaan ektal dan bimanual 9agina dan el9is : emeiksaan ini daat

membantu menilai kondisi seeti aendi4itis a4uta, abs4ess tuba o9aian

ang utu dan di9etikulitis a4uta ang e>oasi

2#8 Pemeri4saan Penun5ang Perforasi Gaster

Se$alan dengan enemuan klinis, metode tambahan ang daat dilakukan

adalah: >oto olos abdomen ada osisi bedii, ultasonoga>i dengan 9esika

uinaia enuh, =T%s4an muni dan =T%s4an dengan kontas. Hika temuan >oto

&ontgen dan ultasonoga>i tidak $elas, sebaikna $angan agu untuk menggunakan

=T%s4an, dengan etimbangan metode ini daat mendeteksi 4aian dan $umlah

udaa ang sangat sedikit sekali un ang tidak tedeteksi oleh metode ang

disebutkan sebelumna.

1. &adiologi

#e>oasi gastointestinal adalah enebab umum dai akut

abdomen. !si ang kelua dai e>oasi daat mengandung udaa, 4aian


42/51

lambung dan duodenum, emedu, makanan, dan baktei. Udaa bebas atau

neumo eitoneum tebentuk $ika udaa kelua dai sistem gastointestinal.

;al ini te$adi setelah e>oasi lambung, bagian oal duodenum, dan usus

besa. #ada kasus e>oasi usus ke4il, ang dalam keadaan nomal tidak

mengandung udaa, $umlah udaa ang sangat ke4il dileaskan. Udaa

bebas te$adi di ongga eitoneum *0 menit setelah e>oasi. Man>aat

enemuan dini dan asti dai e>oasi gaste sangat enting, kaena

keadaan ini biasana memelukan inte9ensi bedah. &adiologis memiliki

ean nata dalam menolong ahli bedah dalam memilih osedu diagnostik

dan untuk memutuskan aakah asien elu dioeasi. 6eteksi

neumoeitoneum minimal ada asien dengan nei akut abdomenkaena

e>oasi gaste adalah tugas diagnostik ang aling enting dalam status

kega+atdauatan abdomen. Seoang dokte ang beengalaman, dengan

menggunakan teknik adiologi, daat mendeteksi $umlah udaa sebanak 1

ml. dalam melakukanna, ia menggunakan teknik >oto abdomen klasik

dalam osisi bedii dan osisi lateal de4ubitus kii.

Untuk melihat udaa bebas dan membuat inteetasi adiologi daat

die4aa, kualitas >ilm a$anan dan osisi ang bena sangat enting.

Setia asien haus mengambil osisi adekuat 10 menit sebelum

engambilan >oto, maka, ada saat engambilan udaa bebas daat

men4aai titik tetinggi di abdomen. "anak eneliti menun$ukkan

kehadian udaa bebas daat telihat ada '%80B kasus. Udaa bebas

tamak ada osisi bedii atau osisi de4ubitus lateal kii. #ada kasus

e>oasi kaena tauma, e>oasi daat tesembuni dan tetutu oleh

kondisi bedah atologis lain. #osisi suine menun$ukkan

neumoeitoneum ada hana ')B kasus. Sekita '0B asien


43/51

menun$ukkan kumulan udaa di abdomen atas kanan, lainna adalah

subheatika atau di uang heatoenal. 6i sini daat telihat gambaan o9al

ke4il atau linea. ambaan udaa bentuk segitiga ke4il $uga daat tamak

di antaa lekukan usus. Meskiun, aling seing telihat dalam bentuk

seeti kubah atau bentuk bulan setengah di ba+ah dia>agma ada osisi

bedii. Eootball sign menggambakan adana udaa bebas di atas

kumulan 4aian di bagian tengah abdomen.

*. Ultasonoga>i

Ultasonoga>i adalah metode a+al untuk kebanakan kondisi akut

abdomen. #emeiksaan ini beguna untuk mendeteksi 4aian bebas dengan

bebagai densitas, ang ada kasus ini adalah sangat tidak homogen kaena

tedaat kandungan lambung. #emeiksaan ini khususna behaga untuk

mendeteksi 4aian bebas di el9ik ke4il menggunakan teknik kandung

kemih enuh. Kebanakan, ultasonoga>i tidak daat mendeteksi udaa

bebas. untuk

mendeteksi udaa setelah e>oasi, bahkan $ika udaa tamak seeti

gelembung dan saat ada >oto ontgen muni dinatakan negati>. Cleh

kaena itu, =T s4an sangat e>isien untuk deteksi dini e>oasi gaste. Ketika

melakukan emeiksaan, kita elu menetel $endelana aga daat

membedakan antaa lemak dengan udaa, kaena keduana tamak sebagai

aea hiodens dengan densitas negati>. Hendela untuk aenkim au adalah

ang tebaik untuk mengatasi masalah ini. Saat =T s4an dilakukan dalam

osisi suine, gelembung udaa ada =T s4an teutama belokasi di dean

bagian abdomen. Kita daat melihat gelembung udaa begeak $ika asien

setelah itu mengambil osisi de4ubitus kii. =T s4an $uga $auh lebih baik


44/51

dalam mendeteksi kumulan 4aian di busa omentalis dan etoeitoneal.

Galauun sensiti9itasna tinggi, =T s4an tidak selalu dielukan bekaitan

dengan biaa ang tinggi dan e>ek adiasina. Hika kita menduga seseoang

mengalami e>oasi, dan udaa bebas tidak telihat ada s4an muni klasik,

kita daat menggunakan substansi kontas nonionik untuk membuktikan

keaguan kita. Salah satu 4aana adalah dengan menggunakan udaa

melalui ia nasogastik 10 menit sebelum s4anning. =aa kedua adalah

dengan membeikan kontas ang daat laut se4aa oal minimal *'0 ml '

menit sebelum s4anning, ang membantu untuk menun$ukkan kontas tai

bukan udaa. Komonen baium tidak daat dibeikan ada keadaan ini

kaena meeka daat menebabkan embentukkan ganuloma dan adesi

eitoneum. "ebeaa enulis menatakan bah+a =T s4an daat membei

keteatan samai /'B.

2#9 Penatala4sanaan

#endeita ang lambungna mengalami e>oasi haus diebaiki

keadaan umumna sebelum oeasi. #embeian 4aian dan koeksi

elektolit, emasangan ia nasogastik, dan embeian antibiotik mutlak

dibeikan. Hika ge$ala dan tanda%tanda eitonitis umum tidak ada,

kebi$akan nonoeati> mungkin digunakan dengan teai antibiotik

langsung tehada baktei gam%negati> dan anaeob.

Tu$uan dai teai bedah adalah :

1. Koeksi masalah anatomi ang mendasai

*. Koeksi enebab eitonitis

ungsi leukosit dan mendoong etumbuhan baktei

seeti daah, makanan, sekesi lambung3.


45/51

Laaotomi dilakukan segea setelah uaa suoti> dike$akan. Hahitan sa$a

setelah eksisi tukak ang e>oasi belum mengatasi enakit imena,

tetai tindakan ini dian$ukan bila keadaan umum kuang baik, endeita

usia lan$ut dan tedaat eitonitis uulenta. "ila keadaan memungkinkan,

tambahan tindakan 9agotomi dan antektomi dian$ukan untuk men4egah

kekambuhan.

.mental Pat6h

Initial step of the repair with placement of sutures through the wall defect left untied for

securement of the omentum

Final repair as seen from anterior with omentum secured in place on to the defect itself


46/51

Final repair of the defect as seen from above

Thal patch: loop of small bowel covering the defect

Perforasi gaster pada periode neonatal

Meskiun e>oasi gaste $aang te$adi, enakit ini lebih seing te$adi

ada anak daiada de+asa, dan biasana te$adi di !=U neonatal. Tiga mekanisme

telah dia$ukan untuk e>oasi gaste ada neonatal: taumatik, iskemi dan sontan.

tiologi sesi>ik daat sulit ditentukan kaena bai biasana sakit dan atologi

aktual menediakan hana sedikit etun$uk. Kebanakan e>oasi gaste adalah

akibat tauma iatogenik.

=edea aling umum adalah akibat emasangan ia oogastik atau

nasogastik ang telalu betenaga. #e>oasi biasana di sean$ang ku9atua

mao dan tamak sebagai luka tusuk atau laseasi endek. #e>oasi gaste

taumatik daat mun4ul sebagai akibat distensi gaste ang hebat selama


47/51

9entilasi tekanan ositi> selama esusitasi bag%mask atau 9entilasi mekanik untuk

gagal naas.

Mekanisme e>oasi iskemik sulit diteangkan kaena kasus ini

dihubungkan dengan kondisi stess >isiologis beat seeti ematuitas hebat,

sesis, dan as>iksia neonatal. #e>oasi gastik iskemik telah dilaokan dalam

hubungan dengan enteokolitis nekotikans. Kaena stess ul4e gaste telah

dilaokan ada bebagai bai ang sakit kitis, telah dia$ukan bah+a e>oasi

gaste sebagai akibat dai nekosis tansmual.

#e>oasi gaste sontan enah dilaokan te$adi ada bai ang sehat,

biasana dalam minggu etama kehiduan teutama antaa hai ke * samai ke .

!stilah sontan menatakan enebab ang bukan akibat enteokolitis nekotikan

atau iskemia, tauma dai intubasi gastik, obstuksi intestinal atau insu>lasi

aksidental selama bantuan 9entilasi. Meskiun stess einatal dan ematuitas

tidak umum dihubungkan, tidak ada >akto edisosisi ang daat diidenti>ikasi

ada setidakna *0B kasus.

Satu hiotesis adalah bah+a e>oasi sontan bekaitan dengan de>ek

kongenital dinding muskule gaste. Namun enemuan atologis ang sama belum

enah dilaokan. #e>oasi gastoduodenal telah dihubungkan dengan teai

steoid ostnatal untuk men4egah atau teai "#6. Kebanakan bai dibei makan

se4aa nomal samai saat te$adi e>oasi. ambaan atologis dan klinis

konsisten dengan o9edistensi mekanik daiada iskemia sebagai enebab

e>oasi. Tanda dan ge$ala e>oasi gaste biasana meeka dengan ge$ala akut

abdomen disetai sesis dan gagal naas. #emeiksaan abdominal adana distensi

abdominal ang signi>ikan. ?omitus adalah ge$ala ang tidak konsisten. Kon>imasi

adioga>i akan neumoeitoneum masi> adalah sugesti> dan studi kontas untuk


48/51

mengkon>imasi diagnosis tidak diindikasikan. Tanda%tanda sok hio9olemik dan

sesis melengkai gambaan klinik. #e>oasi ada bai bau lahi meuakan

kega+atdauatan bedah. Kaena ukuan ang besa dan temat e>oasi ang

oksimal, bai%bai ini daat mendaat neumoeitoneum dengan ogesi>itas

4eat ang dihubungkan dengan bahaa kadio ulmone.

Sebelum inte9ensi bedah, selama e9aluasi dan esusitasi bai, dekomesi

$aum abdomen dengan katete inta9ena besa mungkin dielukan. #ia

nasogastik sebaikna diasang ketika esusitasi 4eat dike$akan. #ada bai

dengan beat lahi ang sangat endah ang mengalami e>oasi teisolasi, dainse

eitoneal sa$a daat te4ukui. Udaa bebas esisten atau asidosis bekelan$utan

dan bukti eitonitis mengamanatkan eksloasi bedah. #ebaikan bedah

kebanakan e>oasi tedii dai debideman dan enutuan dua lais gaste. Suatu

gastostomi mungkin men$amin. &eseksi lambung signi>ikan sebaikna dihindai.

Keusakan seing melibatkan dinding osteio lambung sean$ang ku9atua

mao membuat embagian omentum gastokolik dan eksloasi dinding lambung

osteio dielukan bahkan $ika gangguan ditemukan $uga di dinding anteio.

Aea multiel dai 4edea haus dike4ualikan. Teai suoti> ang baik ost

oeati> besama dengan enggunaan antibiotik sektum luas se4aa inta9ena

dielukan.

Eakto ang aling enting ang memengauhi angka ketahanan hidu

tamakna adalah inte9al antaa onset ge$ala dan dimulaina teai de>initi>, luas

kontaminasi eitonel, dea$at ematuitas dan keaahan konsekuensi as>iksia.

"ekaitan dengan masalah%masalah ang behubungan dengan sesis dan gagal

naas seing ditemukan ada bai ematu, angka motalitas e>oasi gaste

men$adi tinggi, bekisa antaa 7'B samai '8B.


49/51

1#10 &om pli4asi

Komlikasi ada e>oasi gaste, sebagai beikut:

13 !n>eksi Luka, angka ke$adian in>eksi bekaitan dengan muatan

baktei ada gaste

*3 Kegagalan luka oeasi

Kegagalan luka oeasi keusakan asial atau total ada setia

laisan luka oeasi3 daat te$adi segea atau lambat.

Eakto%>akto beikut ini dihubungkan dengan kegagalan luka oeasi :

Malnutisi

Sesis

Uemia

6iabetes mellitus Teai kotikosteoid

Cbesitas

"atuk ang beat

;ematoma dengan atau tana in>eksi3

easi baktei dalam daah ang

menimbulkan mani>estasi sistemik, seeti kekakuan, demam,

hiotemi ada setikemia gam negati> dengan endotoksemia3,

leukositosis atau leukoenia ada setikemia beat3, takikadi, dan

kolas sikule.

b3 Sok setik dihubungkan dengan kombinasi hal%hal beikut :

;ilangna tonus 9asomoto

#eningkatan emeabilitas kaile

6eesi mokadial

#emakaian leukosit dan tombosit

#enebaan substansi 9asoakti> kuat, seeti histamin, seotonin

dan ostaglandin, menebabkan eningkatan emeabilitas

kaile

Akti9asi komlemen dan keusakan endotel kaile

43 !n>eksi gam%negati> dihubungkan dengan ognosis ang lebih

buuk dai gam%ositi>, mungkin kaena hubungan dengan


50/51

endotoksemia.

'3 agal gin$al dan ketidakseimbangan 4aian, elektolit, dan ;

)3 #edaahan mukosa gaste. Komlikasi ini biasana dihubungkan dengan

kegagalan sistem multiel ogan dan mungkin behubungan dengan

de>ek oteksi oleh mukosa gaste

3 Cbstuksi mekanik, seing disebabkan kaena adesi ostoeati>

83 6eliium ost%oeati>. Eakto beikut daat menebabkan edisosisi

deliium ostoeati>:

a3 Usia lan$ut

b3 Ketegantungan obat

43 6emensia

d3 Abnomalitan metabolik

e3 !n>eksi>3 &i+aat deliium sebelumna

g3 ;ioksia

h3 ;iotensi !ntaoeati>ostoeati9e

1#11 Prognosis

Aabila tindakan oeasi dan embeian antibiotik besektum luas

4eat dilakukan maka ognosisna dubia ad bonam. Sedangkan bila

diagnosis, tindakan, dan embeian antibiotik telambat dilakukan maka

ognosisna men$adi dubia ad malam.;asil teai meningkat dengan diagnosis dan enatalaksanaan dini. Eakto%

>akto beikut akan meningkatkan esiko kematian :

13 Usia lan$ut

*3 Adana enakit ang mendasai sebelumna


51/51

case report dok hadiyana (intan aprelia)

Documents