formulir persyaratan uji kompetensi

7/23/2019 Formulir Persyaratan Uji Kompetensi

http://slidepdf.com/reader/full/formulir-persyaratan-uji-kompetensi 1/5

Nama Pemohon :……………………………………….

Surat Tanggal :……………………………………….

No DOKUMEN

ADA / TIDAK ADA

ADA TIDAK ADA1 Surat Permohonan2 Fotocopy Ijaah !ang "#legal#$a$# oleh %em&aga

Pen"#"#'an( 'antor )o$( notar#$ atau a$o$#a$#)ro*e$# / In$t#tu$# D#'lat )ener#ma )ermohonan

+ Da*tar )engalaman )e'erjaan, Fotocopy Kartu Tan"a Pen"u"u' -KTP Pemohon

!ang ma$#h &erla'u Surat Pern!ataan Ke&enaran Data Do'umen0 Pa$ )hoto &erarna u'uran +, $e&an!a' ,

lem&ar

%am)#ran 1



Nomor : …….………(

…………..…..( 231

%am)#ran :

Ke)a"a 4th :

Manajer E'$e'ut#* %P5K Pro6#n$# …………………….

D#

Semarang

Per#hal : Permohonan SKTK

Dengan #n# 'am# mengaju'an )ermohonan untu' men"a)at'an SKTK untu' :

Kla$#7'a$# !ang "#m#nta

Ar$#te'tur S#)#l Me'an#'al Ele'tr#'al Tata%#ng'ungan %a#n8la#n

Su& Kla$#7'a$# !ang "#m#nta :

………………………………………………………………..

Kual#7'a$# !ang "#m#nta :

T#ng'at I T#ng'at II T#ng'at III

$e$ua# "engan "o'umen terlam)#r.

Dem#'#an )ermohonan #n# 'am# $am)a#'an "an ata$ )erhat#ann!a 'am# u9a)'anter#ma 'a$#h.

ormat 'am#(

Pemohon

…………………………….

;atatan : < 9oret !ang t#"a' )erlu



%am)#ran 2

1. Nama : ………………………………………2. Tem)at = Tgl %ah#r : ………………………………………

+. Alamat :• 5alan : ……………………………………..

• Kelurahan/De$a : ……………………………………..

• Ke9amatan : ……………………………………..

• Kota/Ka&u)aten : ……………………………………..

• Pro6#n$# : ……………………………………..

,. No. KTP : ………………………………………. >#a!at Pen"#"#'an :

No.

T#ng'atPen"#"#'

an

Nama Se'olah 5uru$an Kota Tahun

%ulu$

No. Ijaah

1. SD2. SMP+. SMU

0. Pengalama Kerja "# Pro!e' :

No

.

Nama Pro!e' %o'a$#

Pro!e'

N#la#

Kontra'

Mula# Sele$a# 5a&atan

…………....……( …..…….

…….( 231

……..

……………………………..

Nama = Tan"a Tangan

%am)#ran +

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA

4ang &ertan"a tangan "# &aah #n# :



1. Nama :

………………………………………………………………...........................................

…………………..2. 5a&atan :

………………………………………………………………...........................................

…………………..+. Alamat :

………………………………………………………………...........................................

………………….. ………………………………………………………………..............................

.............…………………..,. Tel) / P :

………………………………………………………………...........................................

…………………... E8ma#l :

………………………………………………………………...........................................

…………………..0. N>KT :

………………………………………………………………...........................................

…………………..

Men!ata'an "engan $e$ungguhn!a &aha :

a. Seluruh "ata "alam "o'umen a"alah &enar.

&. ?er$e"#a mematuh# Ko"e Et#' "an Ko"e Tata %a'u $erta $emua 'etentuan !ang

telah "#teta)'an oleh Pemer#ntah / %P5K / A$o$#a$# Pro*e$# / In$t#tu$# D#'lat.

9. A)a&#la "# 'emu"#an har# "#temu'an &aha "ata "alam "o'umen !ang

"#&er#'an t#"a' &enar "an/atau melanggar 'o"e et#' "an' o"e tata la'u $erta

melanggar 'etentuan !ang telah "#teta)'an oleh Pemer#nta/%P5K/A$o$#a$#

Pro*e$#/In$t#tu$# D#'lat( &er$e"#a "#'ena'an $an'$# "an "##n*orma$#'an melalu#

SIKI8%P5K Na$#onal.

Dem#'#an )ern!ataan #n# "#&uat "engan $e&enarn!a "an )enug tanggung jaa&

untu' "#)erguna'an $e&aga#mana me$t#n!a.



Persyaratan Peserta Sertifkasi

1. Surat Permohonan SKTK "#aju'an $e9ara tertul#$ 'e)a"a %P5K "engan

mengguna'an *ormul#r $e&aga#mana )a"a %am)#ran 1.

2. Fotocopy Ijaah !ang "#legal#$a$# oleh %em&aga Pen"#"#'an( 'antor )o$(

notar#$ atau a$o$#a$# )ro*e$# / In$t#tu$# D#'lat )ener#ma )ermohonan

+. Da*tar )engalaman 'erja !ang $e$ua# "engan 'la$#7'a$#/$u&'la$#7'a$#

'om)eten$# 'erja Pemohon !ang ter$tru'tur "engan mengguna'an

*ormul#r $e&aga#mana )a"a %am)#ran 2 !ang "#tan"atangan# oleh

)emohon "engan t#nta arna &#ru "an t#"a' &oleh mengguna'an $9an.

,. Fotocopy Kartu Tan"a Pen"u"u' -KTP Pemohon !ang ma$#h &erla'u -2

lem&ar

. Surat Pern!ataan "ar# Pemohon !ang men!ata'an &aha $eluruh "ata

"alam "o'umen !ang "#$am)a#'an a"alah &enar "engan mengguna'an

*ormul#r $e&aga#mana )a"a lam)#ran +.

0. Pa$ )hoto &erarna u'uran +, $e&an!a' , lem&ar.

……….....………( …………....…(

231

4ang mem&uat)ern!ataan(

……………………………..

Nama 5ela$

Matera#

!ang9u'u)

formulir persyaratan uji kompetensi

Documents