kebijakan pmkp 10.6.2015 (revisi-done)11!08!2015

7/25/2019 Kebijakan Pmkp 10.6.2015 (Revisi-done)11!08!2015

http://slidepdf.com/reader/full/kebijakan-pmkp-1062015-revisi-done11082015 1/18

KEBIJAKAN KHUSUS

PENINGKATAN MUTUDAN KESELAMATAN

PASIEN RSIA KEMANG

Jl. Ampera Raya NO. 34 Ragua Ja!ar"a #$%%&

Telp '&$#( $)%4%4%4 * $)%4%4&& +a, '&$#( )--43%4-

Emal / 012!emagm ealare.1m



serta berhak memberikan pertimbangan keputusan !omite lain

apabila diperlukan.

&. dapun rencana (eningkatan Mutu dan !eselamatan (asien akan

tertuang dalam (rogram (eningkatan Mutu dan !eselamatan

(asien yang akan dirapatkan bersama dalam Rapat injauanMedis dengan Direksi dan (erseroan.

. Rapat injauan Manajemen adalah rapat yang dilaksanakan

untuk meninjau proses manajemen di Rumah Sakit antara

(erseroan, Direksi dan !M!(. dapun pelaksanaan akan

dilakukan $ tahap, yaitu

a. Rapat antara Direksi dengan !M!( setiap # bulan #.

b. Rapat antara Direksi, !M!(, dan (erseroan setiap % bulan #.

dapun pelaksanaan Rapat injauan Manajemen )RM* akan

dijelaskan lebih lanjut dalam S(/ Rapat injauan Manajemen.

0. (rogram Mutu dan !eselamatan (asien Rumah Sakit memenuhi

persyaratan sebagai berikut 1

a. 2ersifat khas, dalam arti jelas sasaran, tujuan dan tata cara

pelaksanaannya serta diarahkan hanya untuk hal-hal yang

bersifat pokok saja. Dengan adanya syarat seperti ini, maka

jelaslah untuk dapat melakukan program yang baik perlu

disusun dahulu rencana kerja program mutu dan

keselamatan pasien.

b. (rogram mutu dan keselamatan pasien harus mampu

melaporkan setiap penyimpangan secara tepat, cepat dan

benar. 'ntuk ini disebut bahwa suatu program yang baik

sebaiknya mempunyai mekanisme umpan balik yang baik

c. (rogram mutu dan keselamatan pasien harus 3eksibel dan

berorientasi pada masa depan. (rogram yang terlalu kaku

dalam arti tidak tanggap terhadap setiap perubahan,

bukanlah program yang baik.

d. (rogram mutu dan keselamatan pasien harus sesuai dengan

keadaan organisasi, (rogram menjaga mutu yang berlebihan,terlalu dipaksakan sehingga tidak sesuai dengan

kemampuan yang dimiliki, tidak akan ekonomis dan karena

itu bukanlah suatu program yang baik.

e. (rogram mutu harus mudah dilaksanakan, Ini alasan

dikembangkan program menjaga mutu mandiri atau Self

assesment . da baiknya program tersebut dilakukan secara

langsung, dalam arti dilaksanakan oleh pihak-pihak yang

melaksanakan pelayanan kesehatan .

%



f. (rogram mutu harus mudah dimengerti, (rogram yang

berbelit-belit atau yang hasilnya sulit dimengerti, bukanlah

suatu program yang baik.

4. (rogram Mutu dan !eselamatan mempunyai prinsip prinsip

sebagai berikut1a. 2erfokus pada (asien 5 Mutu dan !eselamatan (asien dilihat

sebagai outcome )hasil* dari pemberian asuhan dan

pelayanan, yang sesuai dengan harapan pengguna jasa

rumah sakit.

b. 2erfokus (ada (erbaikan (roses 5 (eningkatan mutu hanya

dapat dicapai melalui perbaikan berkelanjutan dari proses dan

sistem. Sistem adalah rangkaian langkah-langkah manajerial

oleh organisasi Rumah Sakit yang memberikan suatu hasil

)outcome* pada pasien melalui proses pengelolaan masukan

)input * dan tuntasnya pelaksanaan

kebijakan+pedoman+prosedur atau tindakan yg dijalani pasien

(output *. (roses perbaikan terus-menerus melalui siklus (D6

)Plan, Do, Check, Action* pada semua unit kerja.

c. Standar-standar dan Data 5 Data dan standar-standar

profesi ) Standar (raktek dan standar suhan * digunakan

untuk menuntun dan menge7aluasi perbaikan-perbaikan

kegiatan yang telah diprogramkan

d. !epemimpinan dan (artisipasi Staf 5 Semua staf didorong

untuk berperan dan secara kreatif terlibat dalam perbaikanmutu secara berkelanjutan. Direksi, pejabat struktural,

pejabat fungsional di RS )!epala 2agian+ 2idang+ Seksi+

(enyelia, !omite, (anitia* memfasilitasi kegiatan-kegiatan

berkaitan dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien

RS.

e. (erencanaan 5 !egiatan (erbaikan Mutu dan keselamatan

pasien merupakan bagian integral atau tak terpisahkan dari

Rencana Strategis )R89SR* Rumah Sakit.

f. !olaborasi )kerjasama* Multidisiplin 5 !erjasama antarasemua komponen baik struktural maupun fungsional adalah

elemen kunci dalam manajemen mutu dan keselamatan

pasien di rumah sakit. Dalam hal ini bekerja sama

dengan1eam Mutu !eperawatan, !omite (encegahan dan

(engendalian Infeksi RS )!((IRS*, im (asien Safety, Sub

!omite Mutu (rofesi pada !omite Medik, (rogram !esehatan

dan keselamatan kerja RS, Diklat dan :umas RS.

g. (enampilan !elompok !erja )im* dan Indi7idu 5 Dalam

melakukan pekerjaan sehari-harinya baik kelompok kerja

maupun setiap indi7idu perlu senantiasa mempertahankankinerjanya yang optimal dalam menerapkan standar yang

&



telah ditetapkan antara lain 1 bekerja sesuai '(/!SI,

!ebijakan (edoman, S/(, (rogram dan !erangka cuan,

Instruksi !erja dengan berpatokan pada pencapaian standar

kinerja yang telah ditetapkan.

h. Diklat 5 (endidikan, latihan dan pengembangan bagi staf danprofesi secara berkelanjutan merupakan elemen penting

dalam perbaikan mutu dan keselamatan pasien secara

berkelanjutan. dapun macam pelatihan !omite Mutu dan

!eselamatan (asien terdiri dari % hal 5

a. (elatihan dan raining Staf !omite Mutu tentang Mutu RS

#. !onsep Mutu

$. R6, !96, !D, !(RS

%. :andling 6omplain

&. Statistik

. Risk Management

0. udit Internal

4. IS/

;. Ser7ice 8cellent

b. (elatihan dan raining terhadap !oordinator Mutu + (I6

#. !onsep Mutu

$. R6, !96, !D, !(RS

%. :andling 6omplain.

&. Statistik

. Risk Management

0. udit Internal

4. IS/

c. Manajemen (uncak (elatihan dan raining Direksi

#. 6linical (athway

$. 2alance Score 6ard

%. kreditasi.

;. (emberian pelatihan bagi staf !omite Mutu dan !eselamatan

(asien maupun staf lainnya yang bersifat mandatory training

yang meliputi 5

a. 2antuan :idup Dasar + 2<S )Basic Life Support *

b. Fire Safety +(R dan e7akuasi bencana.

c. Patient Safety dan Mutu



d. edication eror

e. ((I )!and !ygiene"

=. Manajemen rumah sakit bersama !epala 'nit !erja yang ada,

berbagai bidang, merancang suatu proses klinis dan manajerial

dengan baik.

#>. Rumah sakit melakukan upaya berkesinambungan merencanakan,

merancang, mengukur, menganalisis dan meningkatkan proses

klinis maupun manajerial diatur dengan baik dan dengan

kepemimpinan yang jelas agar dicapai hasil maksimal.

##. (impinan Rumah Sakit memberikan bantuan teknologi dan lainnya

untuk mendukung (rogram (eningkatan Mutu dan !eselamatan

(asien, seperti (6 dan (rinter.

#$. Rumah sakit menerapkan dan mempertahankan perubahan yang

ditimbulkan dalam proses perbaikan mutu. Rumah sakit jugamenggunakan data untuk memfokuskan diri pada masalah-

masalah yang menjadi prioritas.

#%. Rumah sakit secara proaktif mengidenti"kasi dan mengurangi

risiko dan 7ariasinya

#&. (emberian informasi ke staf rumah sakit mengenai setiap

kegiatan atau hasil e7aluasi maupun rapat berkenaan tentang

(eningkatan Mutu dan !eselamatan (asien melalui media cetak,

media elektrolik, pertemuan rutin, sebagaimana pelaksanaannya

diatur melalui S(/ !omunikasi Sosialisasi !omite Mutu dan!eselamatan (asien.

B. Raaga Pr15e5 Kl! a Maa6eme

1. 2ahwa dalam rangka kendali mutu dan kendali biaya pelayanan

rumah sakit perlu dibuat alur klinis )Clinical Path#ay * untuk kasus

penyakit tertentu atau tindakan tertentu.

2. Clinical Path#ay dide"nisikan sebagai suatu konsep perencanaan

pelayanan terpadu yang merangkum setiap langkah yang

diberikan kepada pasien berdasarkan standar pelayanan medis

dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti dengan hasil yang

terukur dan dalam jangka waktu tertentu selama pasien berada di

Rumah Sakit.

3. (impinan RS menetapkan proses rancang baru dari asuhan klinik

yang ada melalui 5

a. (edoman (raktek !linik

b. (embuatan Clinical Path#ays.

0



dapun pembuatan proses rancang baru dari asuhan klinik

dilakukan oleh setiap SM? yang ada melalui koordinasi !omite

Medik, sesuai (anduan dari standar kreditasi Rumah Sakit $>#$.

4. 2ahwa penyusunan clinical path#ay diperlukan pada kasus

penyakit atau tindakan yang 5a. 2anyak dilakukan di RS )high $olume* ,

b. Risiko tinggi )high risk *,

c. 6enderung bermasalah ) pro%lem prone* dan

d. 2iaya inggi )high cost"

5. Sesuai Standar akreditasi @6I+7ersi $>#$, maka RSI !emang

menyusun lima )* Clinical Path#ays dimulai pada tahun

akreditasi !RS $>#$ pertama. Dan dalam tahun berikutnya, akan

ditambah minimal # Clinical Path#ay tiap tahun berdasarkan

rekomendasi !omite Medis.

6. Direktur menetapkan im 6( dari berbagai multidisiplin yang akan

membuat 6( dan 6( disahkan oleh !omite Medis.

7. !arena Clinical Path#ay bersifat multi disiplin dan komprehensif

maka dalam menyusun Clnical Path#ay , SM?, harus bersama

sama unsur 1 !eperawatan, ?armasi, AiBi, laboratorium, radio-

diagnostik imaging, ?isioterapi, 2agian keuangan RS serta

untuk yang bersifat Clinical Path#ay tindakan harus melibatkan

unit anestesi dan unit bedah+/!.

8. Dan dalam pelaksanaannya akan disertakan !ebijakan, S(/, serta

(anduan tersendiri mengenai Clinical Path#ay

9. im 6( akan melakukan pengumpulan data sebelum 6(

diimpelmentasikan dan setelah 6( diimplementasikan.

9. Peml8a I!a"1r a Pegumpula Da"a

#. (impinan Rumah Sakit menetapkan indikator kunci untuk monitor

struktur, proses, dan hasil setiap upaya (eningkatan Mutu dan

!eselamatan (asien.

$. Indikator Rumah Sakit yang ditetapkan di RSI !emang, meliputi %

)tiga* area, yaitu area klinik, area manajemen, dan sasaran

keselamatan pasien internasional.

%. Indikator Mutu dan keselamatan pasien di RS terdiri dari 5

a. Indikator rea !linik )I!*.

b. Indikator rea Manajemen )IM*.

c. Indikator Sasaran !eselamatan (asien )IS!(*.

d. Indikator @6I &nternational Li%rary easurement )I<M*.

4



&. <angkah-langkah pemilihan indikator.

a. entukan prosedur, proses, hasil yang akan dinilai.

b. ?okuskan pada 1

c. itik-titik risiko dalam proses.

d. (rosedur yang sering bermasalah.

e. (rosedur yang sering dilakukan.

f. :asil dapat jelas di defenisikan.

g. 2erada di bawah kendali rumah sakit.

. Masing masing indikator harus di buat pro"l indikator yang

memuat 5

a* Standar

b* @udul indikator

c* Defenisi operasional

d* 'nit + 2agian

e* (erson In 6harge )(I6*

f* !ebijakan Mutu + Dimensi Mutu

g* Rasionaliasi+<atar belakang+lasan Implikasi

h* ?ormula !alkulasi 5

9umerator C #>>Denumerator

i* 9umerator

j* Denominator

k* arget !inerja

l* !riteria Inklusi

m* !riteria 8ksklusi

n* ?rekuensi dan Metodologi + 6ara (engumpulan Data 5

- ?rekuensi (engumpulan Data

- (elaksana (engumpulan Data

- Metodologi + 6ara (engumpulan

o* ipe (engukuran Indikator

p* Sumber data

E* Faktu (elaporan

r* ?rekuensi (elaporans* @umlah Sampel

;



t* rea Monitoring

u* Rencana !omunikasi ke Staf

7* Referensi

0. Indikator rea !linis )I!* terdiri dari 5

a* ssessment pasien1

b* (elayanan <aboratorium1

c* (elayanan radiologi dan diagnostic imaging1

d* (rosedur bedah1

e* (enggunaan antibiotik dan obat lainnya1

f* !esalahan medikasi )medication eror" dan kejadian nyaris

cedera )!96*

g* (enggunaan anestesi dan sedasi1

h* (enggunaan darah dan produk darah1

i* !etersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien1

j* (encegahan dan pengendalian infeksi, sur$eillance dan

pelaporan1

k* Riset klinis1

a. Dengan adanya pemantauan Indikator !linis maka dapat

diketahui data !D.

b. RSI !emangbelum melaksanakan riset-riset klinis.1

4. (aling sedikit penilaian terhadap upaya klinis harus dipilih dari

indikator yang ditetapkan di @6I International <ibrary 5

;. Indikator International <ibrary 5

a. Acute yocardial &nfarction )MI* 5 G(emberian spirin dalam

$& jam sejak pasien sampai di rumah sakit dan didiagnosa

menderita Acute yocardial &nfark H

b. Stroke )S!* 5 G (asien dengan ischemic stroke mendapatkan

terapi antitrombotik saat pulang. G

c. !eart Failure ):?* 5 G (asien didiagnosa !eart Failure dengan

pencatatan di rekam medis dan telah die7aluasi adanya <SD

)Left 'entricular Systolic Dysfunction* sebelum sampai di

rumah sakit, saat di rumah sakit, dan setelah keluar dari

rumah sakit. G

d. Pneumonia 5 Gngka kepatuhan dokter dalam memberikan

edukasi kepada pasien yang merokok dan menderita hospital

pneumonia.

=



e. Children)s Asthma Care 5 G ngka penggunaan bronkodilator

pada pasien yang didiagnosa sma bronchial. G

=. 'ntuk akreditasi tahap pertama hanya dibuatkan pro"l indikator,

dilakukan pengumpulan data dan analisis data.

#>. Masing-masing rea !linis minimal ada # indikator, jadi dari ##area klinis akan muncul ## indikator klinis )dalam hal ini RSI

!emang belum melakukan rea nomor ## riset klinis,

sehingga jumlah indikator hanya #> indikator*.

##. Dari #> indikator klinis, indikator menggunakan indikator klinis

dari @6I &nternational Li%rary

#$. 2ila dari ## indikator klinis tersebut tidak ada yang menggunakan

indikator klinis dari *C& &nternational Li%rary , maka RS harus

mengumpulkan indikator sebanyak # indikator yaitu #>

indikator klinis ditambah indikator @6I &nternational Li%rary .#%. lur pelaksanaan monitoring indikator kinis sebagai berikut 5

a. (emilihan indikator1

b. (engumpulan data1

c. nalisa data1

a. etapkan frekuensinya

b. Metode statistik.

c. Dibandingkan dengan 5 dalam RS, trend, dengan RS lain,

dengan standar, dengan good practice.

d. alidasi data.

#&.(emilihan indikator klinik 5

a. :igh Risk )Risiko inggi *b. :igh okume ) Sering erjadi*c. (roblem (rone ) Masalah yang sering dihadapi*d. :ight 6ost ) 2iaya inggi*

#.Indikator rea Manajemen )IM* 1

a. (engadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untukmemenuhi kebutuhan pasien1

b. (elaporan akti7itas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-

undangan1

c. Manajemen risiko1

d. Manajemen penggunaan sumber daya1

e. :arapan dan kepuasan pasien dan keluarga1

f. :arapan dan kepuasan staf1

g. Demogra" pasien dan diagnose klinis1

#>



h. Manajemen keuangan1

i. (encegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat

menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien

dan staf.

#0.Indikator Sasaran !eselamatan (asien )S!(* 5

a. !etepatan identi"kasi pasien1

b. (eningkatan komunikasi yang efektif1

c. (eningkatan keamanan obat yang perlu diwaspdai1

d. !epastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi1

e. (engurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan1

f. (engurangan risiko cidera pada pasien jatuh.

#4. Metode pembuatan sasaran mutu meliputi prinsip SMR )spesi+k,

measura%le, achie$a%le, rele$ant, time%ond*.

D. :ala5 a aal55 ar I!a"1r Pelaa

#. Maksud dan tujuan dari 7alidasi dan analisis dari Indikator penilaian adalah

memberikan umpan balik dari manajemen informasi untuk membantu

perbaikan mutu klinik dan manajemen.$. (impinan rumah sakit menetapkan bahwa apabila jumlah data J #>>

maka data akan diambil semua, dan apabila lebih dari #>>, maka akan

diambil %> dalam # bulan. 2ila hasil sampling kurang dari #>> maka

akan data akan diambil semua, yang selanjutnya akan diatur dalam S(/

dan (anduan alidasi dan nalisa Data.

%. (engambilan data akan dilakukan oleh setiap unit kerja masing-masing

dan setiap unit kerja wajib melaporkan ke !omite Mutu dan !eselamatan

(asien untuk dilakukan rekapitulasi data. Data di ambil setiap hari

kemudian direkap menjadi data bulanan, dan dilaporkan.

&. (impinan Rumah Sakit memastikan reliabilitas data apabila data

dipublikasikan.

. 'ntuk menjaga kesahihan data, maka akan dilakukan 7alidasi oleh $ pihak

5 yaitu

a. (ihak pertama adalah unit terkait.

b. (ihak kedua adalah !omite Mutu dan !eselamatan (asien atau orang

yang telah ditunjuk oleh !M!(.

0. (elaporan hasil e7aluasi akan dilaporkan secara per bulan, % bulan, dan

tahunan.

##



4. 8lemen 7alidasi data 5

a. (engumpulan data ulang oleh orang kedua

b. Sampel yang diambil 7alid secara statistik

c. (erbandingan hasil data asli dengan hasil data ulangan.

d. (erhitungan akurasi.

e. (erbedaan elemen data, alasan, correcti$e action

f. (engumpulan data ulang setelah correcti$e aciton.

;. alidasi data dilakukan apabila 5

a. Implementasi pengukuran proses baru

b. (ublikasi data )termasuk kepada sur7eyor akreditasi*

c. erjadi perubahan proses pengukuran yang sudah berjalan.

d. erjadi perubahan hasil pengukuran yang dengan sebab tidak

diketahui

e. Subjek+Sumber pengumpulan data berubah.

=. eknik analisis dan penyajian data hasil analisa dan 7alidasi data

dilakukan dengan menggunakan 1

a. 6ontrol chart

b. :istogram

#>. Dalam rangka melakukan peningkatan berkesinambungan yang

melibatkan perbandingan dengan pihak internal + eksternal untuk

mengidenti"kasi, mencapai, dan mempertahankan %est practice,

maka RSI !emang melakukan 5

a. Internal benchmark )periodik*.

adalah membandingkan proses yang sama pada area yang berbeda

dalam satu organisasi, dalam periode tertentu.

b. 8ksternal %enchmarking.

adalah membandingkan performa, target atau proses dengan antara

satu atau lebih organisasi dalam waktu tertentu. /rganisasi yangdipilih adalah rumah sakit yang setingkat dengan RSI !8M9A dan

memiliki tingkatan mutu lebih baik.

##. 2andingkan informasi dengan mitra %enchmarking. (erbandingan data

numerik, diagram alur atau jalur klinis dan kunjungan lapangan semua

bisa berguna. :al ini harus dilakukan dalam budaya keterbukaan dan

kerjasama.

E. Maa6eme R5!1

#$



1. Dalam rangka menanggulangi risiko yang berhubungan dengan pelayanan

kesehatan di RSI !emang, maka (impinan menetapkan menerapkan

manajemen risiko berkelanjutan yang digunakan untuk identi"kasi dan

mengurangi !D dan !ejadian Sentinel, !96, !(6.

2.

(impinan Rumah Sakit menetapkan de"nisi untuk !ejadian Sentinel adalah5

#* !ematian yang tidak terantisipasi yang tidak berhubungan dengan

proses penyakit, bunuh diri pasien di RS, kematian bayi aterm

$* (enularan penyakit kronis + fatal akibat tranfusi darah atau

transplantasi organ.

%* !ehilangan permanen dari fungsi "siologis pasien yang tidak

berhubungan dengan proses penyakit.

&* Salah lokasi, prosedur, dan salah pasien saat pembedahan.

* (enculikan bayi, salah identi"kasi bayi.

0* (emerkosaan, kekerasan di tempat kerja )yang mengakibatkan

kematian atau cacat permanen*, kasus bunuh diri di RS.

3. (impinan Rumah Sakit menetapkan analisa risiko yang bersifat proaktif

dan reaktif.

-" nalisa risiko bersifat proaktif artinya setiap tahun RS melaksanakan

dan mendokumentasikan kegiatan ?M8, Insiden report, isk egister .

#.#. ?M8

a* De"nisi5 mengidenti"kasi dan mencegah potensi kegagalan

sebelum terjadi.

b* ujuan5

#. Mencegah dan memprediksi kesalahan

$. Mengantisipasi kesalahan dan meminimalkan dampak

buruk.

c* dapun hal yang dijadikan ?M8 adalah hal yang bersifat

high risk ( risiko tinggi*, high $olume ( sering terjadi*, high prone

)banyak masalah*.

#.$. isk egister

a* De"nisi 5

#. (usat dari proses manajemen risiko organisasi

$. lat manajemen yang memungkinkan suatu organisasi

memahami pro"l risiko secara menyeluruh.

%. 6atatan dari segala risiko yang dapat mengancam RS

dalam mencapai targetnya.

#%



b* RS dalam kurun # tahun harus dibuat risk register RS

berdasarkan risiko yang teridenti"kasi, juga potensial risiko

maupun risiko aktual.

/" nalisa risiko bersifat reaktif artinya RS melakukan R6 terhadap

kejadian Sentinel dan !D yang ada./.-. &nsiden eport )(elaporan Insiden*

a* De"nisi 5 pelaporan secara tertulis setiap insiden yang

menimpa pasien.

b* dapun kejadian tersebut meliputi 5

#. !ejadian Sentine lSuatu !D yang mengakibatkan kematian atau cedera

yang serius1 biasanya dipakai untuk kejadian yang

sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima

seperti5 operasi pada bagian tubuh yang salah.

(emilihan kata GsentinelG terkait dengan keseriusan

cedera yang terjadi )mis. amputasi pada kaki yang

salah, dsb* sehingga pencarian fakta terhadap kejadian

ini mengungkapkan adanya masalah yang serius pada

kebijakan dan prosedur yang berlaku$. !ejadian idak Diharapkan )!D*

Suatu kejadian yang tidak diharapkan yang mengakibatkan

cedera pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau

tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil, danbukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien.

6edera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau

bukan kesalahan medis karena tidak dapat dicegah.%. !ejadian idak 6edera )!6*

!esalahan akibat melakukan suatu tindakan atau tidak

mengambil tindakan yang seharusnya diambil )omission*,

yang dapat mencederai pasien, tetapi cedera serius tidak

terjadi, karena GkeberuntunganH&. !ejadian 9yaris 6edera )!96*

erjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien.

. !ondisi (otensial 6edera )!(6*

!ondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan

cedera, tetapi belum terjadi insiden cedera

/./. CA (oot Causes Analysis"

#. adalah metode e7aluasi terukur untuk mengidenti"kasi akar

masalah dari kejadian yang tidak diharapkan dan tindakan

adekuat untuk mencegah kejadian yang sama berulang

kembali.

$. 6ara pelaksanaan R6 5

#&



a. entukan tim in7estigator

%. !umpulkan data baik dari obser7asi, dokumentasi

maupun inter7iew

c. (etakan kronologi kejadian melalui 5 timeline, ime

person grid atau narasi kronologisd. Identi"kasi masalah dengan brain storminge. nalisis informasi dengan 5 GF:KH, analisis

perubahan, analisis penghalang, +sh %one analys.0" (elaksanaan R6 dilakkukan dalam waktu & hari sejak adanya

kejadian.

4. Auna mewujudkan pelayanan kesehatan yang aman, Rumah Sakit

melaksanakan Hujuh standar keselamatan pasien Rumah SakitH sebagai

berikut 1

#. Ha! pa5e a !eluarga.

(asien dan keluarganya mempunyai hak untuk mendapatkan informasi

tentang rencana serta hasil pelayanan termasuk kemungkinan

terjadinya !D )!ejadian idak Diharapkan*.

$. Me! pa5e a !eluarga

Rumah Sakit harus mendidik pasien dan keluarganya tentang

kewajiban dan tanggung jawab pasien dalam asuhan pasien.

%. Ke5elama"a pa5e a !e5am7uga pelayaa.

Rumah Sakit menjamin kesinambungan pelayanan dan menjamin

koordinasi antar tenaga dan antar unit pelayanan.

&. Pegguaa me"1e;me"1e peg!a"a !er6a u"u!

mela!u!a e<alua5 a pr1gram peg!a"a !e5elama"a

pa5e

Rumah Sakit harus mendesign proses baru atau memperbaiki proses

yg ada, memonitor dan menge7aluasi kinerja melalui

pengumpulan data, menganalisis secara intensif !D, serta melakukan perubahan untuk meningkatkan

kinerja serta !(.

. Pera !epemmpa alam meg!a"!a !e5elama"a

pa5e

(impinan Rumah Sakit mendorong dan menjamin implementasi

program !eselamatan (asien melalui penerapan G4 <angkah Menuju

!( RS H.

0. Me! 5"a0 "e"ag !e5elama"a pa5e

#



Rumah Sakit menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan yang

berkelanjutan untuk meningkatkan, memelihara kompetensi staf

serta mendukung pendekatan interdisiplin dalam pelayanan

pasien.

4. K1mu!a5 merupa!a !u 7ag 5"a0 u"u! meapa!e5elama"a pa5e.

Rumah Sakit merencanakan dan mendesain proses manajemen

informasi !eselamatan (asien untuk memenuhi kebutuhan informasi

internal dan eksternal.

5. Auna mewujudkan pelayanan kesehatan yang aman, Rumah Sakit

menerapkan Gujuh langkah menuju !eselamatan (asien Rumah

sakitH, yang terdiri dari 1

#. (impinan Rumah Sakit membangun kesadaran akan nilai

!eselamatan (asien melalui kepemimpinan yang terbuka dan adil.$. (impinan Rumah sakit memimpin dan mendukung seluruh staf

rumah sakit dalam membangun komitmen yang fokus, kuat dan

jelas tentang (rogram !eselamatan (asien.

%. (impinan Rumah Sakit mengembangkan sistem dan proses

pengelolaan risiko serta, serta melakukan identi"kasi dan asesmen

hal-hal yang potensial bermasalah.

&. Rumah Sakit mengembangkan sistem pelaporan yang baik serta

memudahkan bagi staf untuk melaporkan kejadian+insiden. Rumah

sakit juga membuat system pelaporan secara teratur kepada !M!(.

. Rumah sakit mengembangkan cara cara komunikasi yg terbuka dgn

pasien

0. (impinan Rumah sakit mendorong seluruh staf utk melakukan

analisis akar masalah untuk belajar bagaimana dan mengapa

kejadian itu timbul sebagai sarana belajar dan berbagi pengalaman

tentang !eselamatan (asien Rumah Sakit.

4. Dalam rangka mencegah cedera melalui implementasi sistem

!eselamatan (asien, Rumah sakit menggunakan informasi yang ada

tentang kejadian atau masalah untuk melakukan perubahan padasistem pelayanan.

;. Dalam upaya perbaikan sistem terkait dengan e7aluasi Manajemen

Insiden !linis, maka (impinan Rumah Sakit akan melakukan R6

terhadap setiap !ejadian idak Diharapkan atau !ejadian Sentinel

yang ada sesuai (anduan Manajemen Insiden !linis.

6. Auna mewujudkan pelayanan kesehatan yang aman Rumah Sakit

menjalankan G8 nam Sasaran !eselamatan (asien Rumah SakitH, yang

terdiri dari 1

a. Rumah Sakit mengembangkan pendekatan yang akurat untukmemperbaiki dan meningkatkan ketelitian identi"kasi pasien.

#0



b. Rumah sakit mengembangkan pendekatan untuk meningkatkan

efekti7itas komunikasi antar para pemberi layanan. !omunikasi

dapat berbentuk elektronik, 7erbal atau tertulis. !omunikasi yang

baik harus 1 tepat waktu, akurat, tidak membingungkan dan dapat

dimengerti.

c. Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk

memperbaiki keamanan dari obat yang perlu diwaspadai )high-

alert*termasuk identi"kasi jenis obat serta area dimana obat

memang diperlukan dan pengaturan cara pelabelan dan

penyimpanan obat tersebut.

d. Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memastikan

tepat-lokasi, tepat-prosedur, dan tepat- pasien pada saat

pembedahan. !esalahan merupakan hasil ketidak efektifan dan

ketidak adekuatan komunikasi antar anggota tim bedah, kurangnya

keterlibatan pasien dalam site marking, dan kurangnya 7eri"kasilokasi operasi.

e. Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi

risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan, yang terdiri dari

(rogram !and !ygiene, Monitoring 'I, 2lood stream infection dan

(.

f. Rumah Sakit mengembangkan suatu prosedur untuk mengurangi

risiko pasien dari cedera karena jatuh dan Rumah Sakit wajib

menge7aluasi risiko jatuh pasien serta mengambil langkah langkah

untuk mengurangi risiko jatuh.7. Setiap kejadian insiden keselamatan pasien di rumah sakit wajib

dilaporkan ke !M!( RSI !emangdalam waktu $$& jam dengan

berpedoman pada G(anduan Manajemen Insiden !linis RSH.

8. RS memberikan defenisi dan menetapkan insiden keselamatan pasien

serta jenis insiden medis yang harus dilaporkan secara berkala.

9. Rumah Sakit melaksanakan monitoring dan pelaporan indikator mutu

!linis, Mutu Manajemen dan Mutu !eselamatan (asien Rumah Sakit,

serta menyampaikan secara periodik kepada (erseroan Sarana Mediktama

!emang.

+. Meapa a Memper"a8a!a Peg!a"a.

#. Dalam rangka mencapai dan mempertahankan peningkatan mutu dan

keselamatan pasien di RSI !emang, maka (impinan Rumah Sakit

memutuskan akan melakukan e7aluasi rutin setiap bulan, % bulan, dan

tahunan.

$. 'nit kerja melakukan R6 jika hasil monitoring tidak mencapai target

%. @ika hasil R6 mengindikasikan harus dilakukan redesign proses maka unit

tersebut mengajukan kembali proses kerja yang telah di redesign besertasasaran mutunya sesuai prosedur.

#4



&. J!a 5a5ara mu"u "erapa paa 5a"u u" 5elama 3 7ula= maka

dilakukan trial di unit yang lebih besar atau diseluruh unit rumah sakit

serta dilakukan monitoring kembali. @ika sasaran mutu tercapai selama 0

bulan maka proses tersebut dibakukan dan disosialisasikan kepada staf.

. J!a 8a5l "arge" 5a5ara mu"u tidak tercapai maka dilakukan R6.

0. @ika hasil R6 mengindikasikan harus dilakukan redesign proses maka unit

tersebut mengajukan kembali proses kerja yang telah di redesign beserta

sasaran mutunya sesuai prosedur.

4. (impinan Rumah Sakit akan memberikan tanggapan hasil e7aluasi paling

lambat # bulan setelah laporan diserahkan, dan apabila diperlukan maka

akan dilakukan perubahan sesuai hasil e7aluasi.

;. Sosialisasi hasil (M!( dilakukan oleh !omite Mutu dan !eselamatan (asien

setiap bulan setelah hasil rapat tinjauan manajemen mendapatkan

tanggapan dari Direksi. Sosialisasi dari !omite Mutu dan !eselamatan

(asien dilakukan melalui notulen rapat ke !epala 'nit+2agian, dan dari

!epala bagian+unit ke staf dilakukan melalui rapat bulanan dan di catatdalam notulen.

Ditetapkan di @akarta

(ada ....................................$>#

Direktur 'tama

RSI !8M9A

Dr. Aatot Soeryo !oesoemo, (?!,MM

#;

kebijakan pmkp 10.6.2015 (revisi-done)11!08!2015

Documents