kelainan neurologis.docx

7/23/2019 Kelainan Neurologis.docx

http://slidepdf.com/reader/full/kelainan-neurologisdocx 1/47

Kelainan Neurologi

Pendahuluan

Kondisi neurologis pada wanita usia reproduksi akan dihadapi selama kehamilan.

Tabel 49-1 menunjukkan kejadian beberapa penyakit neurologis. Banyak kasus relati jarang

sehingga membatasi pengalaman klinis dari kedua dokter kandungan dan sara. !elain itu"

pengembangan ilmu ini terhambat oleh terbatasnya jumlah inormasi spesiik pada

kehamilan yang ada. !eringnya tumpang tindih gejala yang berhubungan dengan keluhankehamilan umum" kadang-kadang menonaktikan dan mematikan konsekuensi dari penyakit"

dan eek janin pengobatan ibu membuat diagnosis dan manajemen penyakit neurologis

selama kehamilan tugas sering menakutkan.

#anajemen yang optimal dan eekti umumnya membutuhkan keahlian beberapa

disiplin. $ni jelas termasuk dokter kandungan atau spesialis kedokteran ibu-janin dan ahli

sara. Keterlibatan seorang ahli anestesi sangat penting pada saat persalinan dan melahirkan

untuk memberikan analgesia approriate atau anasthesia. Keterlibatan dokter anak atau

neonatologist penting untuk mengantisipasi kebutuhan neonatal dan mampu merawat bayi

yang baru lahir. Pengobatan dibahas sebagaimana didatar kategori aktor risiko yang

digunakan oleh %ood and &rug 'dministrations (%&'). Kategori dan deinisi ditunjukkan

pada Tabel 49-*. 'da beberapa uji klinis untuk membantu pengobatan di bidang komplikasi

neurologis pada kehamilan.



$n+iden+e o Neurologi+ &isease in ,hildbearing Population

#igraine 1 /

0pilepsy 1 1/

#ultiple s+lerosis 1 1.

,erebral 2enous thrombosis 1 *./ 3 1. deli2eries

uptured +erebral aneurysm 1 1. pregnan+ies

Bleed rom +erebral '5# 1 1. pregnan+ies

#yasthenia gra2is 1 */.

#alignant brain tumor 1 /.

6uilain-Barre syndrome 1"/ 1.

Kejang

Komplikasi Neurologis &ari Preeklamsia &an 0klampsia

isiko ibu dan janin

Preeklamsia dan eklamsia juga dibahas dalam +hupters 78 dan 84. $nsiden yang

dilaporkan eklampsia di kedua negara maju dan berkembang adalah sekitar "/ dari

kelahiran. !eperti pada preeklamsia" penyebab dan patoisiologi eklampsia tidak diketahui

se+ara spesiik. aktor termasuk edema serebral" 2asospasme" iskemia" perdarahan" atau

hipertensi ensealopati.

:ipertensi merupakan aktor penting yang terkait dengan kejang-kejang. Peningkatan

tekanan darah sistolik dan diastolik di merupakan tantangan pasien sebelumnya normotensi

siat autoregulatory pembuluh darah otak. Pada pasien normotensi" autoregulasi yang dijaga

antara tekanan arteri rata-rata (#'P) nilai dari / mm:g sampai 1/ mm:g. &i luar

jangkauan" pembuluh darah otak kehilangan nada dan pola angiograik dari 2asodilatasi

dengan segmen 2asokonstriksi berkembang. terganggunya perdarahan-otak dan itu pada

;per+abangan ke+il;" dan edema 2asogenik kemudian terjadi. Proses ini terjadi se+ara



istimewa di lobus oksipital dan di daerah ;wather-shed; dari otak. Perubahan nerophatologi+

tersebar luas di seluruh neura<is tersebut. 0dema serebral jelas" dan adanya perdarahan

petekie sekitarnya arteriol men+olok" menurut pikiran render populasi sara tertentu

hypere<+itable. . #eskipun hipertensi melalui kaskade kejadian ini dapat memulai proses

patogenik kejang dalam banyak kasus" tetapi itu tidak menjelaskan semua kasus. 0klampsia

dapat juga terjadi pada pasien tanpa peningkatan tekanan darah yang signiikan. !ebanyak

7= dari semua a+lampti+s telah dilaporkan tidak memiliki hipertensi atau proteinuria

diidentiikasi sebelum kejang !e+ara dini.

!elain kejang" berbagai gejala 2isual dapat dilihat. $ni mungkin tidak spesiik tetapi

bisa termasuk ablasio retina dan kebutaan kortikal sekunder hipertensi yang diinduksi arteriol

retina dilatasi" edema papil" oklusi arteri retina sentral" dan 2asospasme. Perubahan 2isual

umumnya membaik setelah melahirkan kemudian mengontrol hipertensi. !akit kepala juga

umum dan dapat melibatkan peningkatan tekanan intrakranial ($,P) yang dihasilkan dari

edema 2asogenik. . Temuan yang lebih parah seperti kelesuan" pingsan" dan koma pada

pasien preeklampsia harus di+urigai dengan risiko berikutnya herniasi otak.

#eskipun angka kematian ibu telah menurun selama beberapa dekade terakhir"

eklampsia terus menjadi kontribusi yang signiikan" khususnya di negara-negara terbelakang.

!elama awal 19=-an di negara-negara bersatu hipertensi akibat kehamilan (P$:) adalah

penyebab utama ketiga kematian ibu" menyumbang **"/. Komplikasi 0klampsia dan

sistem sara pusat (!!P) merupakan aktor lebih dari > dari kematian P$:. &alam kasus

yang baru" sekitar 1 dari kehamilan dengan komplikasi eklampsia masih mengakibatkan

kematian ibu. &i negara berkembang" kematian ibu dilaporkan = - 14 dari pasien dengan

eklampsia. Tingkat komplikasi janin dan bayi baru lahir juga +enderung tinggi dan dikaitkan

dengan prematuritas" insuisiensi plasenta" dan solusio plasenta.

Penanganan

Pranatal" Persalinan" Kelahiran" dan Postnatal

0klampsia yang paling sering terjadi selama periode antepartum dan intrapartum"

tetapi kira-kira sepertiga dari kasus terlihat postpartum. 'ntara *= dan /> dari kejang

postpartum terjadi lebih dari 4= jam setelah melahirkan. &iagnosis klinis" dan penilaiandiagnostik tambahan tidak selalu diperlukan bila preeklamsia khas mendahului kejang.



Ketika presentasi tidak klasik" namun" studi pen+itraan seperti otak +omputed tomography

(,T) dan magneti+ resonan+e imaging (#$)" termasuk diusi-tertimbang pen+itraan (&?$)"

dapat membantu dalam mengidentiikasi komplikasi atau penyebab lain kejang" seperti

perdarahan" inark serebral" atau trombosis 2ena serebral (ig.49-1).

#agnesium sulat telah menjadi andalan kedua proilaksis kejang dan terapi

per+obaan yg gagal di 'merika !erikat. #ekanisme yang tepat pada tindakan masih kurang

dipahami. :ipotesis saat ini meliputi pengurangan 2asospasme serebral melalui kalsium

antagonis" dan N-methyl-&-aspartat (N#&') saluran reseptor blokade menyediakan

;pelindung sara; dari +edera iskemik akibat 2asospasme.

Khasiat magnesium telah ditetapkan. Per+obaan besar baru-baru ini memberikan bukti

kuat bahwa magnesium sulat lebih unggul enitoin dan dia@epam baik pengobatan dan

pen+egahan kejang eklampsia. !ebuah per+obaan multi+enter di seluruh dunia termasuk

lebih dari 1.> pasien eklampsia melaporkan bahwa magnesium sulat dikaitkan dengan

risiko /* lebih rendah dari kejang berulang dari dia@epam" risiko >8 lebih rendah dari

enitoin. !elanjutnya" tingkat morbiditas ibu dan bayi yang lebih rendah pada kelompok

magnesium daripada mereka yang menerima enitoin. #agnesium sulat juga telah terbukti

lebih unggul dengan plasebo dan enitoin bila digunakan sebagai proilaksis untuk men+egah

kejang. !ebuah studi besar di 'merika Atara membandingkan eekti2itas magnesium dan

enitoin untuk kejang proilaksis dihentikan lebih awal" ketika analisis sementara

menunjukkan bahwa proilaksis enitoin pada kejang kurang eekti. Perbedaan manajemen

antara eklampsia dan epilepsi seharusnya tidak mengherankan karena patoisiologi dari dua

kondisi mungkin akan berbeda. !ebuah tinjauan ,o+hrane memperlihatkan tentang terbaru

pada magnesium sulat lebih dari membagi risiko eklampsia dan mungkin mengurangi risiko

kematian ibu ( "41 9/ ,l "*9-"/=). #agnesium sulat tidak meningkatkan akibat dari

bayi baru lahir. isiko solusio plasenta juga berkurang.

ekomendasi dosis tertentu ber2ariasi" tetapi umumnya terdiri dari dosis 4 atau > g

intra2ena diberikan selama / sampai 7 menit. $ni diikuti dengan dosis pemeliharaan 1-7 ghr

intra2ena. Kadar serum terapeutik berada di kisaran 4-= m0C D. #agnesium inus biasanya

berlangsung selama kurang lebih *4 jam ke periode postpartum. &urasi terapi empiris dan

basis pada distribusi risiko postpartum kejang. Komplikasi yang terkait dengan penggunaan

pusat magnesium pada kalsium antogonism tersebut pada sambungan neuromuskuler" yang

dapat mengakibatkan neuromuskuler diblokir. Pada tingkat di atas 1 m0C D releks tendon



dapat hilang. Kelesuan dan kelumpuhan pernapasan depresi juga terlihat. Tingkat 1* sampai

1/ m0C D akibatnya kelumpuhan pernapasan. Tingkat yang lebih tinggi dapat menyebabkan

perhentian jantung. #anajemen o2erdosis termasuk dukungan pernapasan" kalsium glukonat

(1 g)" dan pemantauan jantung. !ebuah uji +oba terkontrol se+ara a+ak baru-baru ini gagal

men+egah preeklampsia dengan aspirin dosis rendah pada wanita dengan &oppler arteri

uterus abnormal.

Kontrol tekanan darah juga penting dalam men+egah dan mengelola komplikasi

neurologis terkait dengan preeklamsia eklamsia. . Beberapa peneliti telah menyarankan

bahwa penekanan yang lebih besar harus ditempatkan pada kontrol tekanan darah dengan

penghapusan potensi proilaksis kejang. :ydrala@ine dan labetalol sering digunakan sebagai

lini pertama" dengan inus $5 kontinu ni+ardipine" natrium nitroprusside" dan nitrogliserin

yang digunakan dalam kasus-kasus rerakter. N:DB$ baru-baru mengadakan kelompok kerja

pada penelitian hipertensi pada kehamilan. Dangkah-langkah sederhana pada pertolongan

pertama (menghindari +edera" menjaga jalan napas" dan memberikan oksigen) tidak boleh

dilupakan. 6injal ibu" hati" dan status koagulasi harus dipantau" bersama-sama dengan

kondisi janin jika eklampsia pada kehamilan. Kelebihan +airan harus dihindari. Kebanyakan

dokter kandungan melahirkan janin setelah ibu stabil jika eklampsia terjadi selama

kehamilan.

0pilepsi

esiko $bu dan Eanin

0pilepsi mungkin masalah neurologis yang serius paling umum dihadapi oleh dokter

kandungan. !ekitar 1 juta wanita 'merika usia subur memiliki epilepsi" memberikan setiap

tahun sekitar *. bayi. Kejang selama kehamilan memiliki insiden "1/ sampai 1.

Keterkaitan epilepsi ibu" metabolisme obat antiepilepsi dan armakodinamik" genetika" masa

embryo obat-indu+ed" dan perilaku ibu adalah kompleks dan telah menyebabkan kontro2ersi

mengenai epilepsi pada kehamilan.

!alah satu bidang kontro2ersi yang belum terselesaikan melibatkan pengaruh

kehamilan pada rekuensi kejang. !ekitar sepertiga dari pasien akan memiliki peningkatan

rekuensi" sedangkan sisanya akan mengalami perubahan atau penurunan. Beberapa perubahan dapat dikaitkan dengan perubahan isiologis dan stres psikologis yang



berhubungan dengan kehamilan. %aktor-aktor ini meliputi peningkatan kadar hormon

steroid" kurang tidur" dan perubahan metabolik. %rekuensi kejang umumnya lebih meningkat"

karena ketidak patuhan pasien yang takut akan eek obat terhadap janin. Pengaruh kehamilan

pada epilepsi dapat disimpulkan dari rekuensi kejang perempuan sebelum hamil. !ebagai

aturan" semakin sedikit jumlah kejang yang terjadi dalam 9 bulan sebelum kehamilan"

mengurangi risiko memburuknya epilepsi selama kehamilan. . Eika rekuensi kejang

setidaknya satu bulanan sebelum kehamilan" maka kemungkinan peningkatan rekuensi

kejang selama kehamilan tinggi. :al ini berbeda dengan wanita yang hanya memiliki satu

kejang selama 9 bulan sebelum kehamilan. Pasien-pasien ini hanya memiliki risiko */ dari

kekambuhan selama kehamilan.

Penggunaan obat antiepilepsi ('0&) paling menurunnya tingkat terjadi kejang selama

kehamilan dan dapat mempengaruhi rekuensi kejang. Penyerapan gastrointestinal menurun"

sedangkan hati dan ginjal meningkat eek untuk sebagian '0&s. Tingkat albumin menurun"

menyebabkan menurunkan jumlah kadar obat. Perubahan kehamilan terkait di bahan khusus

yang dijelaskan dalam tabel 49-7. Postpartum perubahan ini mundur" dengan peningkatan

resultan tingkat obat. Pada kenyataannya" ketersediaan serum pengujian kadar obat

memungkinkan perempuan untuk mempertahankan tingkat terapeutik pra kehamilan. Ketika

hal ini ter+apai hanya 1 dari pasien akan mengalami peningkatan rekuensi kejang selamakehamilan.

Pengaruh '0& pada janin yang kompleks dan kontro2ersial. 0mpat obat yang paling

umum digunakan (+arbama@epine" enobarbital" enitoin" dan asam 2alproat) diketahui

melewati plasenta dan semua diyakini memiliki eek teratogenik. Tingkat +a+at bawaan pada

pasien yang menggunakan obat ini adalah sekitar dua sampai tiga kali lipat dari bayi dari ibu

non epilepsi (yaitu" > - = pada kehamilan epilepsi). &engan demikian" lebih dari 9 dari

ibu memakai '0& selama kehamilan akan melahirkan anak-anak normal.

%aktor lain telah dikaitkan dengan peningkatan tingkat anomali dilihat pada pasien

yang menggunakan '0&. #ulti terapi berdampak untuk meningkatkan tingkat malormasi.

!elain itu" enitoin" primidone" dan +arbamation yang sangat mirip. . 'nomali umum

termasuk wajah agak dismorik dan jari dengan alang distal pendek dan kuku hipoplasia"

menunjukkan ;sindrom '0& pada janinF. !ebuah ke+enderungan genetik mungkin berperan

dalam pengembangan malormasi ini. :ubungan tersebut telah dikaitkan dengan en@im

epoksida hidrolase. Penurunan akti2itas en@im terlihat di amniosit dari janin yang memiliki



temuan sindrom hydantoin janin" tetapi pada pasien kurang menemukan itu. Kemudian yang

membingungkan masalah ini adalah buktinya bahwa beberapa anomali terkait dengan '0&

ditemukan pada ibu dengan epilepsi yang belum terkena obat-obat ini.

#eskipun ketidakpastian etiologi" obat indi2idu telah dikaitkan dengan anomali

tertentu. ,elah bibir dan langit-langit" serta +a+at jantung dan urogenital dilaporkan dengan

enitoin. !pina biida ditemukan di 1 sampai * dari pasien yang memakai asam 2alproik.

Pola malormasi terkait dengan enobarbital mirip dengan yang terlihat dengan enitoin.

,arbama@epine dirasakan menjadi paling aman dari '0& tetapi baru-baru ini dikaitkan

dengan spina biida pada tingkat sekitar 1. Perkembangan" sebagian besar anak-anak

memiliki ungsi motorik normal" tetapi mungkin memiliki beberapa tingkat disungsi

kogniti. Kelainan terakhir-diamati mun+ul lebih mungkin jadi"perlunya edukasi terhadap

ayah dari pada mengkonsumsi '0&. Koagulopati telah dilaporkan pada sekitar setengah dari

semua bayi yang lahir dari ibu mengkonsumsi enobarbital" primidone" atau enitoin.

Kekurangan 2itamin K merupakan aktor pembekuan darah. Beberapa bayi memiliki gejala

klinis.

Terapi pilihan

Kehamilan

$dealnya pasien dipantau sebelum konsepsi untuk mengoptimalkan terapi antiepilepsi.

Pasien harus die2aluasi untuk pemberian obat antiepilepsi bersama dengan ahli sara.

Beberapa pasien yang telah bebas kejang selama lebih dari * tahun adalah +alon potensial. .

Namun aktor lain juga harus dipertimbangkan sebelum keputusan dibuat. Asia onset" jenis

kejang" temuan elektroensealograik" dan jumlah yang terjadi sebelum kontrol di+apai semua

eek dalam risiko kekambuhan. Eika pemberian lengkap tidak mungkin dan tidak praktis"

monoterapi harus berusaha untuk mengurangi risiko malormasi janin. Gbat yang dipilih

harus yang yang paling eekti untuk jenis kejang diberikan.

#ereka yang akan melanjutkan '0& harus diberi konseling tentang pentingnya

kontrol kejang dan pemahaman saat risiko janin untuk malormasi. Konseling tersebut dapat

menurunkan jumlah pasien yang tidak tepat menghentikan pengobatan mereka. #emulai

suplementasi asam olat juga harus dipertimbangkan pre+on+eptionally. #eskipun tidak ada bukti langsung manaat pada pasien epilepsi" rekomendasi ini didasarkan pada penemuan



yang menunjukkan penurunan kekambuhan Kelainan neural tube pada wanita dengan anak

terpengaruh sebelumnya. Tujuan terapi adalah untuk mempertahankan serum normal dan

kadar olat sel darah merah.

Prenatal

Pada pasien '0& harus diawasi kadar obatnya. #ereka harus dipertahankan pada

dosis eekti yang terendah. &engan asam 2alproik" beberapa dosis pada inter2al siang hari

lebih disukai. Penurunan tingkat obat adalah umum dan tidak selalu memerlukan peningkatan

dosis. Keputusan untuk mengubah dosis obat harus didasarkan pada status klinis" dengan

tingkat obat yang digunakan untuk memandu perubahan tersebut. . Kadar obat bebas

digunakan perubahan ke tingkat yang lebih rendah dari jumlah tingkat dan dapat digunakan

untuk memantau seri pasien. Pemeriksaan A!6 ditargetkan harus dilakukan pada trimester

kedua untuk men+ari anomali janin. . !elain itu" serum pada ibu alpha-etoprotein s+reening

atau amniosentesis untuk alpha etoprotein dan a+etyl+holinesterase harus dipertimbangkan

untuk menyaring +a+at tabung sara pada pasien yang memakai 2alproate atau

+arbama@epine.

5itamin K dapat diberikan kepada ibu selama 4 minggu terakhir kehamilan untuk

mengurangi risiko koagulopati janin. :arus kejang berulang" ben@odia@epin short-a+ting

dapat digunakan pada yang akut. Kadar serum bebas harus diperiksa ulang dan dosis obat

dioptimalkan. &alam beberapa tahun terakhir" penggunaan baru '0& telah berkembang

se+ara luas pada pasien dengan epilepsi. Namun" perubahan dalam armakokinetika obat ini

selama kehamilan belum diteliti se+ara memadai. &ata yang kurang untuk obat-obatan seperti

gabapentin (6BP)" topiramate (TP#)" tiagabin (T6B)" o<+arba@epine (GH,)" le2etira+etam

(D05)" dan @onisamide (In!)" tetapi tidak ada eek samping yang pasti telah dibuktikan pada

manusia. !emua obat ini diklasiikasikan sebagai kategori ,. Penggunaannya selama

kehamilan harus didasarkan pada e2aluasi manaat obatnya jangan diberikan terhadap potensi

yang tidak diketahui untuk hasil yang dapat merugikan.

!ebagian besar '0& ditandai dengan peningkatan yang signiikan dalam i@in selama

kehamilan. !tudi terbaru '0& menunjukkan perpindahan serupa luas tranpa+ental

(lamotrigin" GH," TP#" dan In!). ekomendasi saat ini adalah bahwa konsentrasi '0&



yang ideal harus ditetapkan untuk pasien ear+h sebelum konsepsi dan pemantauan tingkat

'0& harus dilakukan selama setiap trimester dan bulan terakhir kehamilan.

Persalinan dan Kelahiran

Kebanyakan pasien dengan epilepsi dapat kerja normal dan sampai melahirkan se+ara

normal. Pilihan operasi +aesar dapat dipertimbangkan pada pasien yang rerakter terhadap

pengobatan selama trimester ketiga atau pada mereka yang menunjukkan status epilepti+us

dengan stres yang signiikan. !elama persalinan" kejang berulang yang tidak dapat

dikendalikan atau status epileptikus mungkin memerlukan persalinan operati. 'siksia janin

dapat terjadi dengan kejang lama atau berulang-ulang atau. !esar juga dapat dipertimbangkan

saat tidak adanya atau psikomotor kejang berulang membatasi kesadaran ibu dan kemampuan

untuk bekerja sama. Klonik-Toni+ terlihat pada sekitar 1 sampai * wanita selama

persalinan. Dora@epam" ben@odia@epin short-a+ting" adalah obat pilihan untuk mengobati

kejang akut. Gbat ini diberikan dalam * mg bolus setiap / menit yang diperlukan. Beberapa

menggunakan / sampai 1 mg bolus dia@epam sebagai alternati.

Postnatal

Kadar obat antiepilepsi harus dipantau setelah melahirkan karena perubahan isiologis

yang menyebabkan penurunan tingkat selama lead kehamilan ke postpartum meningkat. Eika

dosis obat meningkat selama kehamilan" regimen harus dikembalikan dengan yang digunakan

sebelum kehamilan untuk menghindari toksisitas. !elama hari postpartum pertama tambahan

1 sampai * wanita akan memiliki kejang tonik-klonik. !ekali lagi lora@epam adalah agen

pilihan untuk kontrol akut. Kejang onset baru pada periode postpartum memerlukan e2aluasi

lengkap untuk menyingkirkan perdarahan intraserebral" trombosis 2ena kortikal" ineksi" atau

eklampsia.

Neonatus harus diberikan 2itamin K 1 mg $# setelah lahir untuk men+egah

koagulopati. !emua '0& dapat menyeberang ke '!$ namun menyusui tidak kontraindikasi

bagi kebanyakan agen. 0ek dari dia@epam pada bayi menyusui tidak diketahui" dan itu harus

digunakan dengan hati-hati. %enobarbital seharusnya hanya digunakan ketika tidak ada



alternati karena sedasi neonatus dapat terjadi bersama dengan neonatal penarikan pada

penyapihan.

!tatus 0pilepti+us

esiko $bu dan Eanin

!tatus epileptikus (!0) dideinisikan sebagai akti2itas kejang yang berlangsung lebih

dari 7 menit atau kejang berulang tanpa pemulihan kesadaran penuh antara episode. $nsiden

yang sebenarnya selama kehamilan tidak diketahui. Penyebab penting ter+antum dalam tabel

49-4. %aktor predisposisi men+akup kepatuhan yang buruk dengan '0&" ineksi !!P" trauma"

dan penggunaan narkoba. !tatus epileptikus merupakan keadaan darurat medis. Kebanyakan

kejang umum tonik-klonik. !elama ase tonik" kontraksi otot-otot pernapasan mengganggu

oksigenasi ibu yang memadai" menyebabkan hipoksia janin dan asiksia.

!elama ase kejang" kemudian terjadi asidosis metabolik. habdomyolysis terjadi dan

dapat menyebabkan gagal ginjal akut. !etelah 7 menit dari akti2itas listrik otak terus

menerus" bahkan tanpa adanya dari gangguan metabolik" +edera sara ire2ersibel dapat

terjadi. :ipokampus dan amigdala dari lobus temporal sangat sensiti terhadap kerusakan permanen. Trauma dari akti2itas kejang berulang dapat mengakibatkan persalinan prematur"

pe+ah ketuban" plasenta abruptio" dan kematian janin.

Pilihan terapi

Pranatal" Persalinan dan Kelahiran" &an Pas+akelahiran.

$nter2ensi diagnostik dan terapi harus dilakukan se+ara bersamaan. Ealan naas harus

diamankan dan oksigenasi tambahan diberikan. :ipotensi harus dihindari untuk men+egah

penurunan tekanan perusi serebral. :itung darah lengkap dengan dierensial" proil

elektrolit" nitrogen urea darah" kreatinin" s+reen toksikologi urin" dan tingkat '0& harus

diperoleh. ,airan serebrospinal (,!%) analisis dilakukan jika meningoen+ephalitis di+urigai.

Ben@odia@epin intra2ena digunakan akut. !ekali lagi lora@epam adalah obat pilihan.

:al ini diberikan dalam bolus *-mg setiap / menit. !e+ara bersamaan" pasien yang saratdengan enitoin 1=mg kg pemberian pada tingkat yang tidak lebih dari / mg menit.



Pemberian asam 2alproik intra2ena (*mg kg dosis loading) adalah alternati jika enitoin

tidak kontraindikasi. Kombinasi phenytoin dan ben@odia@epin eekti dalam mengendalikan

8/ sampai =/ kasus status epileptikus. Pada pasien dengan kejang persisten" tingkat yang

lebih tinggi dari enitoin dapat di+apai dengan /mg tambahan kg. &alam kasus rerakter di

mana barbiturat atau inus kontinu diperlukan untuk melindungi jalan napas. Pemantauan

elektroensealograik terus menerus juga perlu diawasi. !etelah diidentiikasi" penyebab yang

mendasari harus diobati.

K0D'$N'N'N !00BG5'!KAD'

!troke $skemik &an Transien $skemik 'tta+k (T$')

isiko $bu dan Eanin

!elama bertahun-tahun diyakini bahwa kejadian iskemia otak se+ara signiikan lebih

tinggi selama kehamilan. !aat ini" masih kontro2ersi karena belum ada bukti yang

meyakinkan. Jang tampak jelas dari studi epidemiologi baru-baru ini adalah bahwa risiko

relati stroke naik ke ="8 selama periode postpartum. &alam laporan berdasarkan populasi

yang sama risiko stroke relati selama kehamilan ditemukan "8. $nsiden kehamilan terkaitstroke iskemik sekitar 7-4 kasus 1. tahun. &engan penyebab yang belum jelas" oklusi

arteri serebri dapat berlebihan jumlahnya selama kehamilan dan arteri karotis interna oklusi

selama periode postpartum.

!ebagian besar kondisi yang berhubungan dengan ;stroke pada kaum muda; dibagi

oleh wanita hamil yang menderita iskemia serebral dan Gleh karenanya menuntut e2aluasi

diagnostik yang luas untuk mengidentiikasi penyebabnya dan memberikan pengobatan

optimal. Penyebabnya dapat dibagi ke dalam proses yang melibatkan ;'B,; stroke arteri"

komponen darah" dan sumber emboli jantung.

Penyakit aterosklerosis prematur atau diper+epat selama hampir */ dari stroke

iskemik pada wanita hamil. ?anita dengan hipertensi" diabetes mellitus" penggunaan

tembakau" hiperlipidemia" dan riwayat keluarga penyakit aterosklerosis prematur sangat

beresiko untuk mekanisme stroke. $dentiikasi dan pengobatan aktor-aktor ini mungkin

telah berkontribusi terhadap penurunan kejadian serebro2askular pada wanita hamil.



Penyebab pembuluh darah kurang umum termasuk diseksi arteri selama persalinan

dan melahirkan" arteritis inlamasi seperti arteritis Takayasu" dan displasia ibromuskular.

Jang terakhir ini telah dikaitkan dengan iskemia serebral serta aneurisma intrakranial" diseksi

arteri karotis" dan karotis-gua istula. &ispepsia ibromuskular tampaknya terjadi lebih sering

pada wanita muda dan juga dapat mempengaruhi arteri ginjal.

Perubahan isiologis terlihat pada kehamilan se+ara teoritis dapat mempengaruhi ibu

hamil untuk mengembangkan iskemia serebral. Peningkatan aktor pembekuan" termasuk

ibrinogen" peningkatan aggregability trombosit" penurunan konsentrasi antitrombin $$$" dan

gangguan akti2itas ibrinolitik" semua terjadi selama kehamilan normal. Perubahan ini

bertahan melalui beberapa minggu pertama setelah melahirkan dan mungkin satu-satunya

aktor risiko predisposisi diidentiikasi selama kehamilan. isiko trombosis karena

kekurangan bawaan pada antitrombin $$$" protein ," protein ! atau diperparah oleh kehamilan

(lihat juga Bab 4*). &iaktikan resistensi protein , merupakan penyebab baru ini

diidentiikasi dari trombosis yang dihasilkan dari titik mutasi pada aktor 5" rendering itu

tahan terhadap inakti2asi oleh protein diaktikan ,. %aktor 5 yang abnormal disebut aktor 5

Deiden dan merupakan penyebab paling umum dari keturunan trombosis. #utasi leiden

mungkin menjadi aktor risiko untuk stroke selama kehamilan. $ni juga telah diidentiikasi

pada neonatus dengan iskemik serebral atau perdarahan inark dan inark plasenta.Thrombo+ytopeni+ purpura trombotik mungkin awalnya hadir selama kehamilan dan sering

keliru untuk eklampsia.

Penyalahgunaan @at penyebab kurang tepat pada stroke" terutama pada wanita awam

dan yang sudah mengert (lihat juga bab 7/). Kokain (6br. 49-*)" ametamin" heroin" dan

simpatomimetik lainnya yang terkait dengan kedua stroke iskemik dan hemoragik.

#ekanisme +edera termasuk 2asospasme (6ambar 49-7)" 2askulitis" endokarditis" obat

diinduksi kardiomiopati dengan emboli serebral" emboli bahan asing" rupturnya sudah ada

sebelumnya malormasi arteri ('5#s) dan aneurisma" dan perdarahan hipertensi akut.

!indrom antibodi antiosolipid juga berhubungan dengan penyakit oklusi arteri

serebral. !indrom ini terdiri dari 2ena atau arteri trombosis" keguguran berulang" atau

trombositopenia dengan adanya antibodi antiosolipid (antikoagulan lupus atau

anti+ardiolipin). Beberapa pasien ini telah hidup bersama lupus eritematosus sistemik. Pasien

dengan titer tinggi $g6 antikardiolipin antibodi mungkin berisiko lebih tinggi untuk keadaan



thrombo-oklusi berulang. Penyakit sel sabit dan siat sel sabit berhubungan dengan

peningkatan risiko stroke.

,edera dinding pembuluh darah dapat terjadi selama periode krisis. Kerusakan

pembuluh darah berulang dapat menyebabkan prolierasi endotel dan oklusi pembuluh

berikutnya. Transusi darah sering dapat se+ara dramatis mengurangi kerusakan pembuluh

darah.

Kegagalan jantung kongesti selama kehamilan atau masa postpartum dikaitkan

dengan morbiditas dan mortalitas maternal yang signiikan (lihat juga Bab 79) . 0mboli

pulmonary atau sistemik terjadi pada sebanyak / dari pasien-pasien ini. Peripartum

+ardiomyopathy dan penyakit jantung rematik adalah penyebab gagal jantung kongesti pada

kehamilan. 0mboli hasil dari trombosis dinding 2entrikel sekunder untuk output dan arteri

jantung trombosis rendah dari ibrilasi arteri. $nark &'! di otak juga telah dilaporkan

sekunder untuk output jantung yang rendah.

0mboli serebral telah dikaitkan dengan prolaps katup mitral (#5P) dalam laporan

kasus. #5P adalah kondisi umum dengan pre2alensi * sampai 4 pada populasi umum

dan sebanyak * pada wanita usia reproduksi. Kelangkaan stroke pada kehamilan membuat

tidak mungkin untuk menjadi komplikasi yang signiikan bagi wanita hamil dengan #5P.komplikasi yang terkait dengan +a+at septum atrium ('!&) jarang terjadi pada wanita usia

reproduksi. Namun" '!& telah ditemukan pada hingga / dari pasien muda dengan stroke

iskemik dijelaskan. 0mboli paradoks dari 2ena stroke sistemik bertanggung jawab. Katup

jantung mekanis juga dapat menyebabkan stroke pada wanita hamil" sekunder untuk emboli

dari trombosis katup. 0ndokarditis bakteri juga dapat menyebabkan stroke iskemik atau

hemoragik. Penyakit jantung berhubungan dengan lupus eritematosus sistemik dan sindrom

antiosolipid merupakan potensial lain.

Terapi pilihan

Prenatal" Persalina dan Kelahiran" !etelah #elahirkan.

!etiap deisit neurologis okal pada wanita hamil" sementara (*4 jam) atau persisten"

harus meningkatkan ke+urigaan untuk iskemia serebral. 'namnesis yang +ermat dan

pemeriksaan isik sering memberikan inormasi yang +ukup untuk mempersempit e2aluasi

diagnostik. &alam studi pen+itraan awal otak sangat penting untuk menilai perdarahan ataulesi massa. ,T tidak kontraindikasi pada kehamilan dalam keadaan ini. Pelindung perut



membatasi minimal paparan radiasi janin. #$ juga dapat digunakan kehamilan. #eskipun

lebih sensiti dari ,T s+an" itu ditoleransi kurang baik oleh pasien sakit kritis dan sering

kurang tersedia.

Pemeriksaan darah awal harus men+akup hitung darah lengkap dengan dierensial dan

jumlah trombosit" elektrolit" glukosa serum" nitrogen urea darah" kreatinin" waktu protrombin

diaktikan waktu tromboplastin parsial (aPTT). 'ntinu+lear antibody" lupus antikoagulan dan

antibodi anti+ardiolipin" aktor rheumatoid" pengujian 5&D" dan :$5 harus diperoleh.

Pemeriksaan darah lainnya termasuk protein , dan ! dan antitrombin $$$ tes" diaktikan

resistensi protein , dan polymerase +hain rea+tion untuk aktor 5 Deiden" bersama dengan

protein serum dan hemoglobin elektrooresis. &arah dan e2aluasi toksikologi urin harus

diperoleh. Karotis dan transkranial doppler harus dipertimbangkan. Eika di+urigai berasal dari

jantung" ele+tro+ardiogram" e+ho+ardiogram" :olter memantau" dan mungkin e2aluasi untuk

trombosis 2ena dalam dapat dilakukan. !ebuah tusukan lumbal juga dapat diindikasikan.

&engan tidak adanya penyebab diidentiikasi" angiograi serebral dianjurkan. #eskipun

e2aluasi menyeluruh" penyebab stroke iskemik adalah sulit dipahami dalam * sampai 4

untuk pasien non hamil. #eskipun tidak ada data spesiik daerah yang saat ini tersedia" ini

mungkin berlaku pasien hamil berlaku juga.

Banyak kondisi trombotik dan embolik menyebabkan stroke memerlukan proilaksis

atau terapi antikoagulasi yang baik. Ketika antikoagulan dipandang perlu" heparin adalah

agen pilihan di sebagian +ontoh. ?ararin adalah sebuah pilihan" tapi trimester pertama

embriopati dan potensi perdarahan janin membatasi kegunaannya. :eparin tidak melewati

plasenta dan akting lebih pendek dari wararin. :al ini mengurangi risiko janin sementara

membuat manajemen peripartum lebih mudah dan lebih dapat diprediksi. Komplikasi yang

terkait dengan heparin termasuk trombositopenia dan osteopenia selain bleeding.

&osis proilaksis heparin +enderung harus lebih tinggi pada kehamilan dan meningkat

dengan bertambahnya usia kehamilan. &osis yang umumnya adalah 8/ untuk 1. $A

mD" diberikan subkutan setiap 1* jam. !eperti pada pasien tidak hamil" antikoagulan penuh

bertujuan untuk menjaga aPTT 1"/ kali kontrol. Terapi indi2idual dengan heparin subkutan

dua sampai tiga kali sehari.

:eparin molekul rendah-berat sekarang umum digunakan pada kehamilan.

Keuntungan lebih heparin termasuk durasi yang lebih lama untuk '+ton" eek antitrombotik

lebih dapat diandalkan" dan saran untuk penurunan risiko trombositopenia dan osteopenia. 9="99



Peningkatan data tentang penggunaan selama kehamilan menyarankan itu aman dan eekti

dalam men+egah non serebral trombotik +ompli+ations.1"11 Pengobatan stroke iskemik akut

dengan heparin molekul rendah-berat badan adalah manaat pasti. Pasien dengan tromboilia

diwariskan membutuhkan antikoagulasi penuh sebelum kehamilan harus ditempatkan pada

dosis terapi heparin pre+on+eptually atau setelah kehamilan ditemukan. Terapi optimal untuk

diaktikan resistensi protein , selama kehamilan tidak diketahui" tapi kemungkinan

setidaknya harus dimanaatkan dosis proilaksis heparin. Pengobatan optimal untuk sindrom

antiosolipid antibodi adalah soal penyelidikan saat ini. Beberapa penulis merekomendasikan

penggunaan aspirin dosis rendah (>-= mh hari) dan heparin selama kehamilan. Peran

kortikosteroid" imunosupresi atau pertukaran plasma" dan gamma globulin intra2ena tidak

dideinisikan dengan baik. Pada pasien dengan kardiomiopati dan ibrilasi atrium" heparin

telah digunakan di kedua proilaksis dan terapi doses.

Terapi trombotik untuk stroke iskemik akut diindikasikan pada pasien yang dipilih

dengan +ermat dalam 1= menit untuk onset gejala menggunakan proto+ol.14 dideinisikan

$ni digunakan dalam kehamilan tidak pasti" bagaimanapun" karena hamil wanita menyusui

yang menge+ualikan dari thet per+obaan menunjukkan kemanjuran. Daporan kasus baru-baru

ini telah mendokumentasikan relati aman intra2ena dan intra trombolisis arteri digunakan

untuk indikasi neurologis dan medis selama awal kehamilan. Namun demikian" penggunaanluas trombolitik selama kehamilan tidak dapat direkomendasikan" dan mereka hanya harus

digunakan setelah diskusi hati-hati risiko dan manaat untuk bentuk pengobatan dengan

pasien atau pengganti. Plasmapheresis telah berhasil digunakan pada beberapa pasien dengan

trombotik trombositopenia purpura.

!umbatan Pembuluh &arah Gtak

esiko $bu dan Eanin

!umbatan Pembuluh &arah Gtak sejak dulu dikaitkan dengan kehamilan" terutama

purperium tersebut. Kondisi ini terlihat di seluruh gestation tapi paling sering diidentiikasi

selama untuk minggu kedua dan ketiga postpartum. insiden tersebut tertinggi di negara-

negara berkembang dimana itu adalah penyebab paling umum dari stroke yang berhubungan

dengan kehamilan. &eskripsi asli untuk heade+h parah" Papiledema" dan kejang telah

berkembang selama bertahun-tahun. Temuan tambahan pada presentasi termasuk deisit okal



neurologis" tanda-tanda saluran panjang bilateral" aphasia" gangguan penglihatan" head+he"

kejang okal dan sindrom hipertensi intra+nial idiopatik. Ketika sistem 2ena serebral dalam

terlibat" lesu dan koma yang umum. !inus 2ena superisial" perti+ularly sinus sagitatal"

umumnya terlibat.

!umbatan Pembuluh &arah Gtak telah klasik dikaitkan dengan ineksi dan dehidrasi.

Kondisi yang mendasari lain seperti hemoglobinopati" sindrom hiper2iskositas" anemia"

leukimia" penyakit kolagen 2askular" keganasan" '5#" dan paro<ysmal no+turnal

hemoglobinuria harus sought.11 !elain itu" negara-negara hiperkoagulasi seperti protein ,

dan ! kekurangan telah terlibat. Baru-baru ini" ketahanan a+ti2arted protein ," lupus

antikoagulan" dan anti+ardiolipin antibodi telah diidentiikasi pada pasien dengan thrombosis

+erebro2enous.

Pilihan terapi

Prenatal" Persalinan dan Kelahiran" dan Postnatal

&iagnosis tepat waktu trombosis +erebro2enous memerlukan suatu indeks ke+urigaan

yang tinggi. !elama kehamilan e2aluasi awal dimulai dengan otak ,T tanpa kontras. !egmen posterior sebagian diisi dari sinus sagital superior dilihat (kosong tanda delta) (igh.49-/).

#$ dengan # 2enography dapat mengidentiikasi trombus. $ni memberikan sensiti2itas

yang lebih besar dan saat tes pilihan dalam keterbatasan dijelaskan sebelumnya.

!atu-satunya perspekti" dilakukan se+ara a+ak" studi kasus terkontrol menge2aluasi

pengobatan akut ditemukan antikoagulan sistemik menjadi pengobatan pilihan" bahkan di

kasus perdarahan intraserebral. Terapi trombolitik yang mun+ul pendekatan terapiL Namun"

karena kurangnya pengalaman dalam pasien hamil" harus hati-hati. Keseluruhan prognosis

umumnya baik dengan tidak adanya koma" kejang berulang" dan penurunan +epat dalam

ungsi neurologis. :asil jangka panjang umumnya lebih baik daripada stroke arteri.

Berkepanjangan antikoagulasi dengan wararin diperlukan postpartum.



Perdarahan !ubara+hnoid pada Kehamilan

esiko $bu dan Eanin

Perdarahan subara+hnoid (!':) adalah peristiwa langka yang dapat terjadi selama

kehamilan. $nsiden !': adalah 1 sampai /1 kehamilan. Kematian ibu adalah 7

sampai 4" namun tingkat setinggi = telah dilaporkan. :asil janin dan ibu sama dan

men+erminkan kondisi ibu dan usia kehamilan saat melahirkan. Penyebab utama selama

kehamilan adalah pe+ah aneurisma otak atau '5#s. Penyebab kurang umum termasuk

sindrom moyamoya" trombosis sinus 2ena dural" mikotik. &an koriokarsinoma" 2askulitid"

tumor otak" dan koagulopati. Gbat-obatan seperti kokain dan enilpropanolamin telah

dikaitkan dengan !': pada pasien hamil.

'neurisma dan '5#s diyakini berkembang sekunder terhadap +a+at bawaan dalam

ormasi pembuluh darah otak. 'neurisma umumnya terletak pada sudut biurkasi kapal di

atau dekat lingkaran willis. '5#s" di sisi lain" dapat ditemukan di mana saja antara daerah

rontal dan brainstorming" tetapi terjadi dengan rekuensi yang lebih tinggi di daerah

rontoparietal dan temporal (gbr. 49->) distribusi anatomi dari kedua lesi mirip dengan yang

di populasi nongra2id.

$normasi yang menjelaskan riwayat alamiah aneurisma intrakranial selama

kehamilan adalah mengerikan. Pada pasien hamil lesi asimtomatik a++ount untuk 9/ untuk

aneurisma intrakranial dan biasanya diidentiikasi kebetulan. Pe+ahnya pada tingkat 1

sampai * per tahun. Kegiatan dilaporkan mendahului aneurisma pe+ah termasuk

ketegangan emosional" angkat berat" batuk" +oitus" buang air ke+il" dan buang air besar. :asil

untuk pasien dengan '5#s dipengaruhi oleh gejala menyajikan dan pengobatan selanjutnya.

Kebanyakan hadir dengan perdarahan spontan" dan pasien ini memiliki prognosis terburuk.

6ejala lain termasuk rekuensi kejang" sakit kepala" dan deisit neurologis. Eika dibiarkan

tidak diobati akan metingkat perdarahan tahunan 4.

Earang" aneurisma ruptur pertama kali diidentiikasi selama kehamilan. Karena !':

jarang terjadi selama kehamilan" eek kehamilan pada aneurisma otak atau '5#s

kontro2ersial. Debih dari =/ kasus !': terjadi selama trimester kedua atau ketiga.

Beberapa perubahan isiologis terjadi selama kehamilan" yang se+ara teoritis dapat

mempengaruhi kelainan serebro2askular berdarah. %aktor-aktor ini termasuk peningkatan

2olume darah" stroke 2olume" dan +ardia+ output. Kadar estrogen juga meningkat dan dapat



mengakibatkan 2asodilatasi pembuluh darah yang sudah tidak normal. Banyak peristiwa

yang terjadi dinamis selama waktu persalinan tampaknya akan membuat risiko sangat tinggi.

#eskipun terkait perubahan isiologis" kehamilan tampaknya tidak meningkatkan

kejadian !':" dan anehnya" perdarahan pada masa persalinan jarang terjadi. Kebanyakan

kehamilan dengan komplikasi !': yang didahului oleh kehamilan tidak terpengaruh. &alam

re2iew dari 1/4 pasien yang disiapkan oleh &ias dan !ekhar hanya */ yang nulipara" dan

paritas rata-rata pasien dengan aneurisma dan '5# pe+ah yang *. dan 1.4" masing-masing.

Barno dan %reeman *4 tahun kematian ibu di minnesota akibat !':. Paritas rata antara 78

kematian adalah *"9 %orsters dan rekannya melaporkan pengalaman mereka dengan '5#s

pada wanita usia reproduksi. #eskipun tingkat perdarahan pertahun lebih tinggi ketika

wanita-wanita hamil daripada ketika tidak (9"7 2s 4"/)" itu tidak berbeda dari tingkat

pertahun 9" pada wanita usia reproduksi yang pernah hamil. #eskipun :orton dan rekan

diidentiikasi tingkat yang lebih rendah pertahun perdarahan pada pasien hamil dan tidak

hamil dengan '5#s (7"/ 2s 7"1)" mereka juga menyimpulkan bahwa kehamilan bukan

aktor risiko untuk perdarahan.

!etelah perdarahan telah terjadi" tentu saja pasien se+ara signiikan dimodiikasi oleh

kondisi neurologis nya pada presentasi. Perburuan dan klasiikasi :ess sistem memiliki

implikasi prognostik dan ditunjukkan pada tabel 49->. Tidak diobati" setengah dari semua

pasien non hamil akan meninggal sebagai akibat dari kejadian awal" dengan yang lain */

sampai 7/ +umbing tersebut untuk berdarah berikutnya. %aktor-aktor lain yang

mempengaruhi hasil akhir pasien yang status neurologis" kehadiran 2asospasme" dan tekanan

darah. 'ngka kematian ibu terkait dengan aneurisma perdarahan tidak meningkat karena

kehamilan. !ebaliknya" angka kematian '5#-terkait tampaknya meningkat di gra2id

dibandingkan dengan pasien non gra2id. :al ini mungkin berhubungan dengan persentase

kondisi neurologis yang buruk dari pasien-pasien ini.

Komplikasi utama yang terkait dengan !': termasuk 2asospasme dan perdarahan

berulang. 5asospasme adalah masalah serius terlihat pada 7 sampai 4 dari pasien

aneurisma" tetapi lebih jarang pada mereka dengan '5#s. esultan iskemia merupakan

penyebab utama ke+a+atan permanen dan kematian. Perdarahan berulang adalah komplikasi

sangat mengerikan. Pada pasien hamil tidak diobati risiko perdarahan ulang adalah >

selama pertama 4= per jam. Perdarahan ulang terus terjadi pada tingkat 1"/ per hari

selama sisa * minggu pertama. Kematian meningkat dengan masing-masing berturut-turut



berdarah dengan tingkat >4 dan = setelah pertama dan kedua rebleed" masing-masing.

#eskipun data jauh lebih sedikit yang tersedia untuk pasien hamil" risiko perdarahan

berulang mun+ul untuk menjadi serupa pada populasi ini.

Terapi pilihan

Prenatal

Karena siat langka dan kondisi mengan+am kehidupan" penting untuk

mempertahankan indeks ke+urigaan yang tinggi. Kadang-kadang !': bingung dengan

eklampsia" mengakibatkan penundaan diagnostik dan sering hasil yang lebih buruk. !emua

tanda-tanda neurologis abnormal dan gejala pada pasien gra2id harus die2aluasi se+ara

menyeluruh. ,T angiography +erebral" adalah urutan umum pengujian. ,T s+an dapat

memprediksi" dengan tingkat akurasi yang tinggi" jenis perdarahan dan situs asalnya. &arah

atau <antho+hromia. Perdarahan Non+learing ,!% ditemukan pada pungsi lumbal

mendukung diagnosis !':" tetapi juga dapat dilihat dengan kondisi lain seperti preeklamsia.

'ngiograi serebral tetap alat diagnostik terbaik untuk mengidentiikasi kelainan 2askular.

'ngiograi mungkin gagal untuk mem2isualisasikan penyebab !': di * dari pasien.

Namun" dalam kasus ini" sebuah angiogram berulang mungkin diperlukan untuk

menyingkirkan hasil negati palsu sekunder untuk 2asospasme atau gumpalan menuju

aneurisma. #$ s+an juga dapat membantu ketika angiogram awal gagal untuk

mengidentiikasi lesi. Perisai perut harus dipertimbangkan selama pemeriksaan radiologis

pasien gra2id.

Pengelolaan !': didasarkan pada prinsip-prinsip standar bedah sara dengan hanya

sedikit perubahan selama kehamilan. Tujuan klinis tetap pen+egahan dan pengobatan

komplikasi neurologis. Kliping aneurisma awal (4 d) umumnya tidak direkomendasikan

dalam periode pas+a-!': bagi pasien sadar. Gperasi awal juga memungkinkan untuk terapi

seperti hipertensi yang diinduksi dan ekspansi 2olume untuk mungkin dilaksanakan untuk

men+egah 2asospasme tanpa meningkatkan risiko perdarahan. :asil yang lebih baik untuk

kedua ibu dan janin telah direalisasikan dengan inter2ensi bedah dini pada pasien hamil.

Pasien dengan deisit neurologis yang signiikan lebih ke+il kemungkinannya untuk

mengalami awal aneurisma kliping karena adanya kemungkinan yang sangat tinggi dari

angka kematian operati. Kemajuan terbaru dengan prosedur endo2as+ular dalam pengobatan



aneurisma otak (misalnya" 6uglielmi melingkar) memungkinkan pengamanan erlay dari lesi

2askular pada pasien yang berisiko tinggi. Terapi medis saja pemantauan hati-hati pasien

risiko tinggi ini tetap alternati inter2ensi jika pasien tersebut terlalu tidak stabil untuk

meninggalkan $,A.

?aktu yang tepat untuk reseksi '5#s lebih kontro2ersial karena jumlah yang lebih

ke+il dari kasus. Tidak ada manaat yang jelas untuk operasi pada pasien ini telah ditemukan"

dengan beberapa ahli bedah menganjurkan inter2ensi operasi di '5#s hanya untuk

menghapus hematoma klinis yang signiikan. !alah satu alternati adalah embolisasi dari

'5# bawah kontrol angiograi sebelum eksisi bedah.

!ebuah diskusi lengkap dari prinsip bedah sara dan anestesi dari kraniotomi untuk

aneurisma kliping adalah di luar lingkup bab ini. Namun" dua intraoperati terapi-hipotensi

dan hipotermia-biasanya menerapkan untuk mengurangi komplikasi" yang kadang-kadang

untuk mengurangi risiko pe+ahnya aneurisma selama diseksi bedah. #eskipun hipotensi

maternal dapat menimbulkan an+aman bagi kesejahteraan janin" itu telah berhasil diinduksi

dengan kasus. Berdasarkan bukti eksperimental" administrasi natrium nitroprusside pada

pasien hamil telah menimbulkan kekhawatiran tentang potensi toksisitas sianida janin. Eadi"

jika operasi akan dilakukan selama kehamilan dianjurkan bahwa tingkat inus tidak melebihi

1 mg kg min. 0ek hipotensi maternal pada janinharus die2aluasi selama periode

perianestheti+ dengan pemantauan denyut jantung janin elektronik. Perubahan negati dalam

akti2itas denyut jantung janin menunjukkan perlunya peningkatan tekanan darah ibu jika

aman dan layak dari sudut keadaan ibu. Banyak obat yang digunakan dalam anestesi dapat

menurunkan 2ariabilitas denyut jantung janin" sehingga menyulitkan interpretasi dan

memonitoring data dari denyut jantung janin. :iper2entilasi berlebihan lanjut menurunkan

aliran darah uterus selama pemberian nitroprusside natrium dan harus dihindari. Karena

risiko janin berpotensi hipotensi maternal" beberapa penulis merekomendasikan sesar segera

sebelum operasi intrakranial jika janin +ukup matang.

:ipotermia selama +erebral aneurisma kliping sebagai sarana perlindungan otak dari

potensi iskemia akibat pe+ahnya aneurisma" +edera retraksi" atau hipotensi. 'neh dan :alldin

menyarankan bahwa hipotermia ditoleransi dengan baik oleh ibu dan janin" asalkan 2ariabel

pengganggu lainnya (misalnya" pertukaran pernaasan" asidosis" dan keseimbangan elektrolit)

dikendalikan. Namun" sebagian besar pengalaman dengan hipotermia dan hipotensi pada



kehamilan bersiat aktual. Terlepas dari teknik bedah sara yang digunakan" hasilnya ibu

adalah prediktor yang paling penting dari hasil janin pada akhirnya.

Terapi medis tambahan untuk !': diarahkan mengurangi risiko perdarahan ulang

dan iskemia serebral karena 2asospasme. Pasien umumnya hanya istirahat di tempat tidur

dalam kamar. #ereka diberikan pelunak eses dan analgesik. Karena manaat dugaan

ekspansi 2olume" solusi koloid sering diberikan. Nimodipine" suatu kalsium dihidropiridin

saluran blo+ker" sering diberikan karena telah terbukti meningkatkan hasil neurologis berikut

!':. Perhatian dianjurkan dalam menggunakan obat ini pada kehamilan karena eek janin

belum ditentukan sepenuhnya. &alam sejumlah ke+il pasien preeklampsia mengambil

nimodipin untuk proilaksis kejang tanpa hasil janin jelas merugikan dilaporkan. Namun"

dalam model hewan" ni+ardipine (dihidropiridin lain saluran kalsium) menyebabkan

perkembangan asidosis janin dan hipoksemia.

'sam -aminokaproat (0',') dan asam traneksamat telah digunakan untuk ɛ

memblokir akti2asi plasminogen" prekursor plasmin" suatu protein ibrinolitik besar" dan

menurunkan kejadian perdarahan ulang. Aji klinis awal tidak menemukan pengurangan

kejadian perdarahan ulang dengan agen ini. Namun" kemudian hasilnya menunjukkan bekerja

gagal peningkatan yang signiikan . 0','" karena kurangnya terbukti manaat dan

kemungkinan timbulnya gangguan ibrinolisis janin" yang mungkin berhubungan dengan

perkembangan penyakit membran hialin" tidak digunakan dalam praktek klinis saat ini.

0dema serebral dapat menyebabkan peningkatan $,P. Pemantauan in2asi intrakranial

mungkin diperlukan. Eika ele2asi $,P adalah sekunder untuk edema serebral" manitol"

diuretik osmotik" dapat digunakan. Biasanya" 1 g kg manitol diberikan se+ara intra2ena"

sesering diperlukan untuk menjaga $,P di bawah * mm :g. Perkembangan hiperosmolalitas

karena dehidrasi adalah bahaya potensial dari terapi manitol dan dipantau seiring penentuan

status 2olume intra2askular pasien.

Nilai normal adalah *=-7 mGsm DL obat harus ditahan ketika tingkat 71/-7*

mGsm D ter+apai. Perawatan harus diambil untuk men+egah hipo2olemia akibat diuresis

yang menyertainya" yang bisa memperburuk baik hipoperusi serebral dan plasenta.

Penggunaan solusi saline hipertonik (* dan 7 natrium klorida asetat) menjadi alternati

yang populer untuk manitol karena keberhasilan mereka dan proil hemodinamik. Namun

demikian" keselamatan mereka selama kehamilan tidak dideinisikan" dan penggunaan solusi

ini harus dibatasi hanya kasus-kasus ekstrim dari ele2asi $,P reraktori.




!etelah perbaikan yang berhasil aneurisma atau '5#" perhatian obstetri yang paling

sering berhubungan dengan +ara persalinan. Penulis sebelumnya se+ara rutin dianjurkan

operasi +aesar elekti untuk pasien ini. $ni khususnya benar bersama dengan pertimbangan

sterilisasi jika '5# bertanggung jawab atas !':. &ata terakhir semakin analisis beberapa

studi yang lebih tua menunjukkan bahwa persalinan 2agina tidak menimbulkan risiko

tambahan untuk ibu atau janin. ekomendasi ini mungkin juga berlaku untuk pasien yang

dimulai tenaga kerja sebelum koreksi bedah di+oba atau ketika lesi intrakranial tidak dapat

diakses untuk inter2ensi bedah" tetapi data terbatas. Joung dan rekan telah menyarankan

bahwa kenaikan tekanan darah isiologis diketahui terjadi di tenaga kerja diimbangi dengan

peningkatan paralel dalam tekanan ,!%" menawarkan penjelasan potensial untuk pengamatan

klinis sebelumnya. Kebanyakan berwenang masih menganjurkan meminimalkan tekanan

hemodinamik kerja" namun" dengan menggunakan anestesi epidural dan memperpendek

tahap kedua persalinan dengan orsep stopkontak. Keputusan manajemen Altimate harus

indi2idual didasarkan terutama pada kondisi ibu dengan modiikasi untuk inter2ensi janin

berdasarkan usia kehamilan.

!'K$T K0P'D'

isiko pada $bu

!akit kepala selama kehamilan sangat umum. Kategori yang paling umum adalah

migrain dan ketegangan-jenis. #eskipun sakit kepala baru-onset selama kehamilan

kemungkinan besar baik migrain atau tipe tegang" mungkin maniestasi pertama dari proses

intrakranial yang membutuhkan perhatian segera. Kondisi tersebut meliputi pe+ahnya

aneurisma" '5#" hipertensi intrakranial" +erebrel iskemia" trombosis +erebro2enous"

meningitis" sinusitis" dan massa intrakranial. !elain itu" hipertensi intrakranial jinak atau

psudotumor +erebri dapat dilihat dengan kehamilan" tetapi hal ini jarang terjadi. Pasien yang

menerima analgesia spinal atau epidural atau anasthesia mungkin mengalami sakit kepala

spinal selama periode postpartum.

02aluasi pasien hamil dengan sakit kepala merupakan tantangan klinis. Penyakit

pre2alensi dan biasanya siat jinak membuatnya diinginkan untuk meminimalkan biayadengan membatasi pengujian diagnostik sementara tertentu untuk segera mendiagnosa



kondisi umum tetapi lebih serius. !ejarah medis sugesti dari migrain" pemeriksaan

neurologis normal" dan resolusi dengan langkah-langkah sederhana" pasien dapat diikuti

se+ara klinis. Eika sakit kepala baru-onset +ukup parah untuk membenarkan kunjungan ruang

gawat darurat untuk kondisi yang sudah ada sebelumnya menjadi semakin buruk" sebuah

;aura; hadir" atau deisit neurologis diidentiikasi" e2aluasi diagnostik diindikasikan.

#igraine

isiko pada $bu dan Eanin

#igrain dapat dibagi lagi menjadi mereka yang memiliki atau tanpa aura. 'ura

digambarkan sebagai kehadiran tanda-tanda neurologis sementara atau gejala sebelum"

selama" atau bahkan setelah sakit kepala. asa sakit ini sering dikaitkan dengan mual"

muntah" dan otoobia. Tidur sering memberikan bantuan. !eperti sakit kepala pada umumnya

selama kehamilan" jalannya migrain adalah 2ariabel. Pada kehamilan berkurangnya /

sampai = dari wanita" terutama pada trimester ketiga. Pasien mengalami migrain berkaitan

dengan menstruasi terutama +enderung menunjukkan peningkatan. !akit kepala +enderung

memburuk postpartum" dengan sebanyak 4 dari pasien mengeluh sakit selama ini. #igrain

terjadi selama masa nias di 4"/ pasien" bagaimanapun" dan aura awalnya mungkin mun+ul

selama periode ini. Tidak ada hasil yang merugikan menunjukkan janin dikaitkan dengan

migrain.

Pilihan #anajemen

Prenatal" Persalinan" Kelahiran" dan Postnatal

'namnesis +ermat yang diperoleh dan pemeriksaan isik sangat penting. #emiliki

riwayat pribadi atau keluarga sebelumnya migrain dan presentasi yang khas" tidak ada

in2estigasi lebih lanjut diperlukan. #igrain baru-onset merupakan diagnosis eksklusi.

&engan tidak adanya memiliki riwayat masa lalu atau dengan temuan neurologis okal" studi

neuroimaging seperti ,T otak atau #$ ditunjukkan. :al ini diinginkan untuk meminimalkan

perut dan panggul paparan sinar-< dan menghindari agen Kontras jika mungkin. !tudi

radiologis tidak harus dihindari atas dasar kehamilan saja" namun. ?aktu protrombin" aPTT"ibrinogen" dan hitung darah lengkap dengan trombosit harus diperoleh. Penyelidikan



tambahan harus men+akup antibodi anti+ardiolipin" antitrombin $$$" protein ," protein !" dan

diaktikan resistensi protein , untuk menge+ualikan tromboilia. Pungsi lumbal diindikasikan

begitu adanya eek massa intrakranial telah dikesampingkan oleh pen+itraan penelitian.

Tekanan normal (kisaran /-1/ mm:g) tidak termasuk pseudotumor +erebri.

Pengobatan migrain selama kehamilan rumit oleh akta bahwa sebagian besar obat

melewati plasenta dan banyak memiliki eek pada janin yang berpotensi merugikan.

'kibatnya" dokter sering menghindari terapi obat diindikasikan" meskipun pilihan yang relati

aman dan eekti. Terapi dapat dibagi menjadi Tindakan aborti2e dan proilaksis. Pendekatan

kemudian di+adangkan untuk pasien dengan melemahkan sakit kepala atau mereka dengan

rekuensi" misalnya" melebihi tiga episode migrain per bulan. Beta blo+kers (kategori B dan

,) sering membantu dalam situasi ini. 'ntidepresan trisiklik (paling kategori &) adalah

berguna pendekatan lini kedua.

Berbagai inter2ensi yang tersedia setelah sakit kepala telah dimulai. nonarmakologis"

Tindakan yang disarankan. !trategi tersebut meliputi mekanisme koping seperti es" pijat"

tidur" dan bioeedba+k. &inilai juga merupakan yang diyakinkan" karena banyak migrain

penderita mengalami peningkatan selama kehamilan. Ketika terapi obat yang dibutuhkan"

a+etaminophen dan kaein dosis rendah (baik kategori B) dapat digunakan sebagai agen lini

pertama. !elama dua trimester pertama" kursus singkat obat anti-inlammatory drugs

(N!'$&) dapat di+oba (banyak yang kategori B pada awal kehamilan). Penggunaan

diperpanjang N!'$& harus dihindari" namun" karena penyempitan potensi du+tus arteriosus

janin dan oligohidramnion"" terutama di akhir kehamilan (kategori & pada trimester ketiga).

Narkotika seperti meperidine" morin" dan kategori hydromorphone B) dapat digunakan jika

terjadi keparahan. 6lukokortikoid (kategori B) aman bila digunakan untuk jangka waktu yang

singkat dan dapat membantu dalam migrain rerakter terhadap pengobatan standar.

#agnesium sulat dapat digunakan untuk terapi proilaksis dan aborti2e. Ben@odia@epin

(kategori &)" deri2ati ergot (kategori &)" dan sumatriptan serta triptans baru (kategori ,)

harus dihindari. #eskipun asosiasi ben@odia@epin dengan +a+at lahir tidak jelas" depresi

neonatal dan penarikan dapat terjadi dengan penggunaan selama bagian akhir dari kehamilan.

5asokonstriksi yang disebabkan oleh turunan ergot dapat menyebabkan gangguan pembuluh

darah janin. !elain itu" agen ini dapat meningkatkan akti2itas uterus oleh aksi oksitosin-

seperti. &alam kasus yang paling ekstrim" hidrasi intra2ena" proklorpera@in 1mg $5" dan

narkotika intra2ena atau kortikosteroid mungkin diperlukan.



#ual adalah umum menyertai keluhan. 6ejala ringan biasanya dapat diatasi dengan

solusi terosorilasi karbohidrat (0metrol) atau do<ylamine suksinat (kategori B) dan

piridoksin (2itamin B>). &alam kasus yang lebih berat" trimethoben@amide (kategori ,) dan

beberapa enotia@in. !enyawa termasuk klorproma@in" proklorpera@in" dan prometha@ine

(semua kategori ,) dapat digunakan se+ara parenteral atau sebagai supositoria. !ebagian

besar obat yang dijelaskan di atas 'nter '!$. #ereka yang dapat digunakan dalam kehamilan

dapat terus dimanaatkan selama menyusui. Klorproma@in adalah penge+ualian" karena dapat

menyebabkan kelesuan neonatal.

Tension-type :eada+hes

isiko $bu dan Eanin

!akit kepala tipe tegang yang ditandai dengan sakit kepala harian ringan sampai

sedang keparahan dengan distribusi global. #ereka biasanya memburuk sepanjang hari" dan

mual dan muntah jarang dilaporkan. Pasien mungkin menunjukkan gejala seperti suasana hati

depresi" anoreksia" dan insomnia. Berbeda dengan migrain" ketegangan-jenis sakit kepala

gejala tidak membaik selama kehamilan dan benar-benar dapat memperburuk. Patogenesis

tidak jelas. Kontraktur otot leher dan peregangan koneksi aponeuroti+ mungkin hasil daripada

penyebab sakit kepala. !e+ara karakteristik" ujian neurologis normal dan tidak ada studi

neuroimaging diperlukan.

Pengobatan ditujukan untuk aspek perilaku dari kondisi tersebut. 'nalgesik ringan

ditandai hanya ketika ada rasa sakit yang +ukup. '+etaminophen adalah lebih baik daripada

aspirin. Eika depresi adalah +ompenen kardinal" agen antidepresan dapat digunakan.

#eskipun klasiikasi mereka" antidepresaant trisiklik (most+ategory&) tampaknya relati

aman selama kehamilan selama dan dapat digunakan ketika ada indikasi klinis. 'da lebih

sedikit pengalaman dengan serotonin reuptake inhibitor (paling kategori B). $normasi

a2aible menunjukkan bahwa agen ini juga dapat digunakan relati aman ketika diindikasikan.



!pinal :eada+he

isiko $bu dan Terapi Pilihan

!akit kepala tulang belakang yang biasa terlihat setelah pungsi dural disengaja selama

penempatan epidural. !ejarah khas adalah bahwa dari sakit kepala parah" yang diperburuk

dengan duduk atau berdiri dan palliated dengan berbaring datar. %rekuensi gejala terkait

dengan jarum berdiameter besar yang digunakan. !akit kepala seperti kurang umum

mengikuti penggunaan anestesi spinal. 6ejala diyakini akibat kebo+oran ,!% dan hipotensi

,!% berikutnya. #anajemen awal terdiri dari hidrasi intra2ena dan istirahat di tempat tidur

berbaring datar. Eika pasien gagal menunjukkan peningkatan dalam waktu *4 jam dari

manajemen konser2ati" maka pat+h darah diindikasikan. !ekitar * sampai 7 mD darah

autologous yang disuntikkan dekat daerah tusukan dural. esolusi traumatis gejala biasanya

diamati.

Benign $ntra+ranial :ypertension (Pseudotumor ,erebri)

isiko pada $bu

:ipertensi intrakranial jinak ditandai dengan sakit kepala dius global" mual" muntah"

papilledema" dan terkadang" diplopia horisontal. :al ini biasanya lebih buruk selama jam

pagi. Penyebab peningkatan $,P adalah peningkatan produksi atau penurunan reabsorpsi

,!%. Kondisi ini lebih sering terjadi pada anak muda" obesitas" wanita usia reproduksi. Tidak

ada bukti bahwa insiden lebih tinggi selama kehamilan. #eskipun hipertensi intrakranial

jinak dapat berkembang selama kehamilan" hal ini paling sering terlihat pada paruh pertama

kehamilan. Penyebab lain dari peningkatan $,P ter+antum pada Tabel 49-8.

Pilihan #anajemen

Prenatal" Persalinan dan Kelahiran

&iagnosis adalah salah satu mengesampingkan. :al ini dikonirmasi dengan

menunjukkan tekanan pembukaan tinggi pada saat pungsi lumbal dengan adanya ,T s+an

normal. #eskipun penurunan berat badan adalah bagian dari pengobatan pada indi2idu nonhamil" tidak dianjurkan selama kehamilan. Namun" kelebihan berat badan harus dihindari.



Pengobatan ditujukan untuk menghindari komplikasi 2isual. '+eta@olamide" dan karbonat

anhidrase inhibitor (kategori ,)" digunakan bersama dengan berulang pungsi lumbal dan ,!%

drainase. Kasus rerakter dapat diobati dengan subara+hnoid-peritoneal shunt lumbal. Ketika

2isi teran+am" sara optik selubung enestration dapat dilakukan untuk mengurangi tekanan

pada sara optik.

Gperasi +aesar dilakukan untuk indikasi obstetri. !eperti pungsi lumbal adalah

andalan pengobatan" anestesi regional dengan baik spinal atau epidural tidak kontraindikasi.

50NT$,ADGP0$TGN0'D !:ANT!

isiko Pada $bu

Kemajuan teknologi shunt ekstrakranial selama tahun 19> meningkatkan prognosis

untuk pasien dengan hidrosealus. 'kibatnya" peningkatan jumlah wanita dengan shunt

2entri+uloperitoneal di tempat yang men+apai usia reproduksi dan hamil. Kehamilan

dikaitkan dengan tanda dan gejala peningkatan $,P di sebanyak /= pasien dengan yang

sebelumnya berungsi baik shunt. Beberapa laporan kasus menunjukkan bahwa kerusakan

shunt lebih sering terjadi pada trimester ketiga. Penyebab kerusakan telah didalilkan menjadiungsional daripada mekanik" karena peningkatan tekanan intraperitoneal terkait dengan

kemajuan usia kehamilan.

Pilihan manajemen

!elama kehamilan

!ebuah awal ,T s+an atau #$ pre+on+eptually ini mungkin bermanaat. Penelitian

lebih lanjut menunjukkan itu ada saran dari kerusakan shunt. !tudi awal juga dapat

bermanaat untuk tujuan perbandingan dalam e2aluasi diagnostik gejala sugesti meningkat

$,P. Pasien menggunakan '0& harus memiliki terapi mereka die2aluasi. Konseling genetik

dan asam olat prakonsepsi harus disediakan ketika tabung sara +a+at ibu hadir.



!ebelum melahirkan

Pasien harus dipantau untuk bukti peningkatan $,P" termasuk sakit kepala" mual"

muntah" perubahan 2isual" dan perubahan sensorium. &engan adanya gejala-gejala ini ,T-

!+an atau #$ harus diperoleh. &engan bukti radiologis ditinggikan $,P" manajemen

konser2ati dengan istirahat dan pembatasan +airan bisa di+oba. Bantuan yang lebih +epat dan

pengukuran langsung dari $,P dapat diperoleh selama aspirasi reser2oir shunt. #emompa

shunt juga dapat memberikan bantuan gejala. #etode ini kurang in2asi dan se+ara teoritis

dapat menurunkan risiko ineksi shunt. Penggantian shunt diperuntukkan bagi mereka pasien

yang gagal pengobatan konser2ati.


Pengobatan intrapartum perempuan dengan pusat shunt 2entri+uloperitoneal pada

modus optimal pengiriman dan kebutuhan untuk antibiotik proilaksis. Kasus yang paling

dilaporkan dii@inkan untuk persalinan melalui 2agina. Tidak ada komplikasi yang di+atat.

Kepedulian dengan potensi jaringan parut intra-abdomen yang terkait dengan operasi dan

hasil yang menguntungkan dilihat dengan persalinan per2aginam akan menyarankan bahwa

operasi +aesar harus disediakan untuk indikasi obstetri rutin. Pemendekan tahap kedua

dengan or+eps atau 2akum dapat dipertimbangkan" tetapi tidak mun+ul untuk menjadi

uni2ersal diperlukan. 'nalgesia dan anestesi pilihan selama persalinan dan melahirkan

terbatas. Penggunaan narkotika harus diminimalkan karena peningkatan urthur potensi $,P

dan perubahan sensorium. 'nestesi epidural dapat digunakan dengan hati-hati. Pada pasien

sedikit pun $,P tinggi atau anestesi regional neural tube dee+t harus dihindari dan anestesi

umum digunakan.

Penggunaan antibiotik proilaksis selama periode intrapartum kontro2ersial" namun

keberadaan adanya benda asing dengan koneksi langsung ke otak membuat proilaksis se+ara

teoritis masuk akal. Tidak ada hasil yang merugikan dilaporkan di beberapa pasien yang

dirawat tanpa menggunakan rutin proilaksis. Namun" jumlah pasien yang terlibat adalah

ke+il" dan peningkatan pengalaman akan diperlukan sebelum e kurangnya benar manaat

ditentukan.



,edera !pinal ,ord

isiko pada ibu

Praktek rehabilitasi modern memungkinkan banyak pasien dengan +edera tulang

belakang untuk menjalani kehidupan yang semakin mandiri. !ering dimasukkan adalah

keinginan untuk mengembangkan keluarga. Banyak masalah medis umum untuk pasien

dengan masalah tulang belakang dapat diperburuk selama kehamilan. $neksi saluran kemih

($!K) sering dengan organisme resisten yang umum pada semua pasien dengan +edera tulang

belakang karena kandung kemih yang tidak lengkap mengosongkan sebuah berdiamnya atau

kateterisasi intermiten. !elama kehamilan" 8/ atau lebih wanita akan mengembangkan $!K.

:al ini meningkatkan risiko pieloneritis. 'nemia hadir dalam > sampai 1 dari pasien.

Konstipasi kronis" masalah lain terlihat pada hampir semua pasien dengan +edera tulang

belakang" diperparah baik oleh kehamilan itu sendiri dan suplemen besi yang digunakan

dalam pengobatan anemia. $mobilitas terkait dengan banyak lesi spinal menempatkan pasien

pada risiko tekanan ulserasi. !eperempat sampai setengah dari pasien gra2id memiliki luka

tekanan" yang dengan berat badan kehamilan adalah aktor yang memberatkan potensial.

Pasien dengan lesi di atas T1 mungkin tidak merasa kontraksi" mengakibatkan kegagalan

untuk timbulnya +ukup bulan atau persalinan prematur" meningkatkan risiko kelahiran

prematur atau terjal.

&isreleksia otonom adalah komplikasi yang berpotensi mengan+am jiwa potensi"

yang dapat terjadi pada pasien dengan lesi sumsum tulang belakang pada atau di atas T/.

:asil kondisi dari stimulasi organ panggul atau perut" dengan akti2asi simpatik yang

dihasilkan tidak terkontrol oleh pusat-pusat yang lebih tinggi. #aniestasi klinis dapat

termasuk sakit kepala" muka merah" berkeringat" aritmia jantung" dan hipertensi. Beberapa

aktiitas umum untuk kehamilan" termasuk usus atau kandung kemih distensi" kateterisasi

kandung kemih" tenaga kerja" dan bahkan pemeriksaan 2agina" dapat memi+u disreleksia

otonom" membuat ini agar dapat perhatian khusus.



Pilihan #anajemen

Prenatal

#anajemen ditujukan untuk meminimalkan risiko komplikasi umum. Arine harus

diskrining untuk bakteri" dengan perawatan yang tepat ketika bakteriuria signiikan identiid.

'ntibiotik proilaksis untuk penekanan dapat dipertimbangkan. Eika kateterisasi kandung

kemih diperlukan" intermiten lebih disukai melalui kateter. Perubahan pola makan" pelunak

eses" atau enemaas mungkin diperlukan untuk mengontrol sembelit" dengan disimpa+tion

manual yang digunakan dalam kasus yang ekstrim. #emperhatikan padding dan posisi

perubahan ini penting untuk menghindari kerusakan kulit. Pasien harus dipantau untuk

persalinan prematur. Aterus palpasi dan uji ser2iks serial dapat diterapkan.


angsangan tidak penting yang dapat menyebabkan disreleksia otonom harus

dihindari. !ejak kontraksi uterus sering dikaitkan dengan kondisi" anestesi epidural dapat

ditempatkan di awal kerja untuk menghilangkan nada simpatik. :al ini harus dilakukan

walau pun pasien tidak merasakan sakit kontraksi.

K0D'$N'N N0AG#A!,AD'

#ononeuropathies

%a+ial Ner2e Palsy (BellMs Palsy)

esiko pada $bu

Kelumpuhan sara perier wajah ditandai dengan kelemahan wajah akut onset"

kadang-kadang didahului oleh nyeri retroauri+ular ipsilateral. asa rasa mungkin akan

berkurang selama anterior dua pertiga dari lidah pada lesi proksimal asal tympani +orda.

$neksi 2irus dapat memainkan peran etiologi. Bell palsy tampaknya lebih umum selama

kehamilan" dengan peningkatan rekuensi selama trimester ketiga dan postpartum. Debih dari

tiga perempat dari kasus yang berhubungan dengan kehamilan terjadi selama periode ini.



$nsiden yang dilaporkan adalah sekitar / per 1. kehamilan" tetapi hanya 18 per

1. pada wanita hamil usia subur.

Pilihan manajemen

#eskipun manaat dari prednisone (kategori B) tidak pasti" sering digunakan pada

dosis 1 mg kg hari selama / sampai 8 hari. Tingkat keberhasilan yang lebih tinggi jika

terapi dimulai dalam waktu 8 hari dari timbulnya gejala. #ata harus dilindungi dengan tetes

dan ka+amata atau pat+h. :asilnya +ukup menguntungkan" dengan kebanyakan wanita pulih

sepenuhnya dalam waktu 7 sampai > minggu.

,arpal Tunnel !yndrome

isiko pada $bu

,arpal tunnel syndrome hasil dari jeratan dari sara median di terowongan karpal

pergelangan tangan. $ni adalah salah satu yang paling umum ditemui mononeuropati selama

kehamilan" dengan pre2alensi sekitar *. !indrom ini dimaniestasikan dengan nyeri

pergelangan tangan dan mati rasa di tiga digit pertama (dan kadang-kadang bagian dari

keempat) dari tangan yang terkena. 6ejala-gejala mungkin sering +ukup parah untuk

mengganggu tidurL Namun" kelemahan signiikan dan atroi otot jarang. Kenaikan berat

badan yang berlebihan dan retensi +airan merupakan aktor predisposisi. 6ejala biasanya

dimulai pada paruh kedua kehamilanL Namun" +arpal tunnel syndrome mungkin awalnya

hadir dalam masa nias.

Pilihan #anajemen

&iagnosis biasanya dibuat se+ara klinis. !tudi elektropsikologi dapat digunakan jika

diperlukan" yang menunjukkan ke+epatan konduksi berkurang pada sara median di

pergelangan tangan. Terapi awal adalah konser2ati dan terdiri dari istirahat dan pergelangan

tangan imobilisasi. esolusi gejala biasanya terjadi dalam beberapa minggu setelah

melahirkan. &alam kasus-kasus yang postpartum hadir pertama" resolusi terlihat * sampai 7



minggu setelah menyusui dihentikan. !angat sedikit pasien akan memerlukan pembedahan

dekompresi sara.

Dateral %emoral ,utaneous Neuropathy (#eralgia Parestheti+a)

isiko pada ibu

#eralgia parestheti+a adalah gangguan sensorik ringan namun mengganggu

disebabkan oleh peregangan atau kompresi lateral sara kulit emoralis di bawah ligamentum

inguinale. #ati rasa" kesemutan terbakar" atau sakit di aspek lateral paha dan tidak ada deisit

neurologis lainnya +iri itu. Berdiri atau berjalan memperburuk gejala. 6ejala biasanya

dimulai pada trimester ketiga dan sering dikaitkan dengan obesitas dan berlebihan lumbal

lordosis. Persalinan lama dapat menyebabkan atau memi+u neuropati ini karena tegang

dengan pinggul tertekuk.

Pilihan manajemen

!elama kehamilan nyeri biasanya dapat ditimbul saat duduk. esolusi terjadi

postpartum tanpa pengobatan dalam kebanyakan kasus. Gbat antiepilepsi sesekali atau

antidepresan seperti +arbama@epine dan amitriptyline" masing-masing" mungkin diperlukan.

!teroid lokal atau lidokain injeksi mungkin berguna.

Kelainan &iskus Dumbal

isiko pada $bu dan Pilihan #anajemen

Nyeri punggung bawah adalah salah satu keluhan yang paling umum selama

kehamilan mempengaruhi lebih dari / dari kehamilan dari trimester pertengahan kedua

dan seterusnya. Penyakit lumbar dis+ signiikan relati jarang" namun. Eelas ,lini+o bukti

radiologis dari herniated dis+ ditemukan di hanya / dari hampir 49. kelahiran berturut-

turut.

Dima puluh enam dari >4= ("9*) yang diwawan+arai wanita memilikidikonirmasi +edera sara baru ekstremitas bawah. %aktor yang terkait dengan +edera sara



yang nulliparity dan tahap kedua berkepanjangan tenaga kerja. &urasi rata-rata gejala adalah

* bulan. !tudi diagnostik meliputi ke+epatan konduksi sara dan elektromiograi. !tudi #$

harus digunakan dengan hati-hati karena ada pre2alensi yang signiikan dari tonjolan disk dan

rank herniasi pada indi2idu tanpa gejala. Pasien yang rerakter terhadap terapi medis setelah

melahirkan mungkin mendapat manaat dari Daminektomi lumbal. Positioning intraoperati

selama operasi +aesar dapat menyebabkan linu panggul neuropati.

Polyneuropatheis

'+ute $nlammatory &emyelinating Polyneuropathy (6uillain-Barre !yndrome)

isiko pada $bu

&emielinasi inlamasi akut polineuropati adalah kondisi yang diperoleh ditandai

dengan demielinasi dari akar motor dan segmen proksimal sara perier. Kehamilan

tampaknya tidak berpengaruh pada kejadian atau perjalanan penyakit" meskipun kasus telah

dilaporkan pada trimester pertama dan minggu *= kehamilan. 6uillain Barre syndrome juga

tidak mempengaruhi kehamilan. Presentasi biasanya terdiri dari as+ending paralysis

berhubungan dengan nyeri punggung bawah dan gejala radikuler. eleks tendon dalam biasanya sangat tertekan atau hilang. &alam kasus yang paling parah kelumpuhan otot

pernapasan yang dilihat dan 2entilasi mekanik diperlukan. $neksi 2irus seperti

sitomegalo2irus (,#5)" 2irus 0pstein-barr (0B5)" :$5-1" dan 2irus hepatitis dapat

memainkan peran penyebab. 6ejala seperti lu sering mendahului timbulnya kelemahan oleh

* sampai 7 minggu. !elain itu" ,ampyloba+ter jejuni telah terlibat sebagai agen penyebab.

Pilihan #anajemen

&iagnosis dibuat berdasarkan riwayat dan pemeriksaan isik. Konirmasi diperoleh

dengan studi elektroisiologi. Temuan abnormal menjadi jelas lebih dari 8 hari setelah

timbulnya gejala. Plasmapheresis telah digunakan dalam pengobatan selama kehamilan

karena statusnya 19=. 5olume dan kesejahteraan janin harus dipantau selama terapi karena

hipo2olemia signiikan dapat hasil dari pergeseran +airan terjadi selama terapi.

$munoglobulin intra2ena telah digunakan sebagai alternati untuk plasmapheresis. $ntubasi



dan 2entilasi mekanik bersama dengan perawatan suporti yang tepat harus digunakan seperti

yang ditunjukkan. Tidak ada kontraindikasi untuk anestesi epidural.

,hroni+ $nlammatory &emyelinating Polyneuropathy

isiko pada $bu dan pilihan manajemen

Kronis inlamasi demielinasi polineuropati adalah kondisi dengan gambaran klinis

yang mirip dengan sindrom 6uillain Barre. !ebuah kursus berlarut-larut memperluas luar >

bulan dan ke+enderungan untuk kambuh membedakan dua kondisi. !elama kehamilan"

kekambuhan terlihat lebih sering di paruh terakhir kehamilan. Tidak ada eek samping yang

diketahui pada janin.

Kortikosteroid" plasmapheresis" dan imunoglobulin telah digunakan terapi" se+ara

indi2idu atau dalam kombinasi. espon pengobatan adalah 2ariabel" dan hasilnya hasil

kadang-kadang kurang baik. &ata selama kehamilan terbatas" tetapi persalinan biasanya

lan+ar. #ultiokal motorik neuropati telah dilaporkan memburuk selama kehamilan dan untuk

meringankannya dengan imunoglobulin intra2ena.

Noninlammatory #yopathies (myasthenia 6ra2is $s &is+ussed in ,hapter 44)

#yotoni+ dystrophy

isiko pada $bu

&istroi miotonik adalah kondisi genetik autosomal dominan ditandai dengan

kelemahan otot distal yang progresi dan atroi. 'da penundaan terkait dalam relaksasi pada

otot yang terkena. Pengaruh kehamilan pada distroi myotoni+ ber2ariasi. 6ejala mungkin

pertama hadir selama kehamilan" eksaserbasi dapat terjadi terutama pada trimester ketiga"

atau pasien mungkin tetap asimtomatik. Penyakit jantung dapat terjadi dalam hubungan

dengan distroi myotoni+" menyajikan sebagai +a+at konduksi" aritmia" atau gagal jantung

kongesti.

Peningkatan risiko buruk pada janin terkait dengan distroi myotoni+. Terdapat

peningkatan insiden aborsi spontan" persalinan prematur dan melahirkan" dan kematian



neonatal. Polihidramnion sering hadir dan dapat berhubungan dengan janin yang terkena.

Persalinan prematur kemungkinan akibat dari peningkatan 2olume +airan amnion dan

keterlibatan myotoni+ rahim. Bawaan myotoni+ distroi hadir sebagai umum hypotonia dan

kelemahan. Gtot-otot pernapasan mungkin terlibat" sehingga 2entilasi tidak memadai saat

lahir. Kematian neonatal sering terjadi" tetapi jika bayi terkena mampu bertahan beberapa

minggu pertama" beberapa perbaikan dapat dilihat. Prognosis jangka panjang se+ara

keseluruhan tetap umumnya miskin" namun. Tahap perkembangan yang tertunda dan kejadian

keterbelakangan mental meningkat. Bawaan myotoni+ distroi biasanya hanya ditemukan

pada neonatus yang lahir dari ibu dengan penyakit dan berbeda dari bentuk dewasa.

Pilihan Terapi

Sebelum hamil dan Prenatal. Pemeriksaan jantung atau paru ibu harus ditentukan.

!ebuah elektrokardiograi awal dan tes ungsi paru harus diperoleh dan pasien diberitahu

tentang tanda-tanda dan gejala aritmia. 'kti2itas isik harus didorong untuk memperlambat

perkembangan klinis. Konseling genetik dan diagnosis prenatal menggunakan analisis

linkage &N' harus ditawarkan. !erial ultrasonograi harus digunakan untuk menilai 2olume

+airan amnion. &i hadapan polihidramnion" pasien perlu diikuti untuk bukti persalinan prematur. Pada trimester ketiga" pengawasan pada janin dapat diindikasikan.

Tenaga kerja, Pengiriman, dan Postnatal. #eskipun risiko persalinan prematur"

keterlibatan myotoni+ dari otot polos rahim dapat menyebabkan persalinan disungsional.

'ugmentation dengan oksitosin sering eekti. Pemendekan tahap kedua persalinan dapat

membantu dalam wanita dengan kelemahan signiikan. Perdarahan postpartum adalah

komplikasi umum dan harus diantisipasi.

Kelemahan otot pernapasan dapat terjadi dan harus dipertimbangkan ketika

menawarkan analgesia dan anestesi. 'nestesi lokal atau regional lebih disukai. isiko apnea

dengan narkotika dapat ditingkatkan" dan agen ini harus digunakan dengan hati-hati.

Nondepolarisasi agen neuromuskular blo+king harus dihindari karena umum kontraktur otot

yang mengakibatkan kesulitan yang manajemen jalan napas. #ungkin sebaiknya

berkonsultasi sebelum melahirkan dengan anestesi.

!eorang dokter anak harus hadir di ruang bersalin untuk membantu dalam resusitasi neonataldan 2entilasi. Tidak ada tes yang baru lahir untuk distroi myotoni+. Ketika ibu asimtomatik



dan myotonia neonatal di+urigai" studi elektromiograi pada ibu dapat mengkonirmasi

diagnosis neonatal.

&emyelinating &isease

#ultiple !+lerosis

esiko pada $bu dan Eanin

#ultiple s+lerosis (#!) adalah penyakit demielinasi yang mempengaruhi sistem sara

pusat pada tingkat yang berbeda dan pada waktu yang berbeda-beda. $ni adalah penyakit

neurologis yang relati umum di kalangan orang dewasa muda" memun+ak pada usia 7.

Pre2alensi di 'merika !erikat adalah 11. ?anita yang terkena dua kali dari sepuluh pria.

6ejala umum termasuk onset akut diplopia" 2ertigo" ketidakstabilan +ara berjalan"

inkontinensia kandung kemih" kehilangan penglihatan" dan kelelahan. 'pa gejala !!P dapat

menjadi maniestasi dari #!" namun. Perjalanan penyakit pada pasien indi2idu tidak dapat

diprediksi. Pola penyakit ginjal yang berbeda diakui. !alah satu jenis ditandai sebagai relaps

dan remisi dengan onset diidentiikasi dan resolusi gejala. Pola progresi kronis mengikuti

kursus berlarut-larut" dengan memburuknya gejala dalam jangka waktu lama. 'khirnya

kambuh maju menampilkan +orse eksaserbasi dapat diidentiikasi dengan jelas tidak kembali

baseline ungsi neurologis. %aktor prognostik yang buruk termasuk kelemahan yang

menonjol" respon yang buruk terhadap steroid" dan usia yang lebih tua saat onset. Desi

patologis yang umum disebut plak menunjukkan hilangnya mielin dan gliosis terkait dengan

iniltrat inlamasi.

Penelitian sebelumnya tentang eek kehamilan pada #! se+ara umum +a+at" dan studi

terkendali dengan baik diperlukan. Kehamilan itu sendiri mungkin mengerahkan eek yang

menguntungkan jangka pendek terhadap jalannya #!" termasuk lebih sedikit" kambuh kurang

parah terutama pada trimester ketiga. Namun" perlindungan ini hilang pada periode

postpartum. $nsiden kasus ne dari #! menurun selama kehamilan" seperti risiko eksaserbasi

dan perkembangan penyakit yang ada. Postpartum" insiden penyakit onset baru tidak berbeda

dari yang di populasi tidak hamil. 0ksaserbasi dilaporkan meningkat * sampai 4

selama > bulan pertama setelah melahirkan. #eskipun peningkatan akti2itas penyakit

postpartum" ada tampaknya tidak akan ada kenaikan +a+at jangka panjang yang berhubungan



dengan kehamilan. Bukti obyekti penurunan #! mengaktikan selama paruh kedua

kehamilan dengan kembali ke postpartum awal telah terlihat menggunakan #$ s+an serial

dalam dua pasien. elati imunosupresi berhubungan dengan kehamilan dapat memainkan

peran dalam kehamilan terkait perubahan terlihat pada #!. 'nak-anak dari ibu #! memiliki

risiko 7 dari mengembangkan #! dibandingkan dengan risiko "1 terlihat pada populasi

umum.

Pilihan #anajemen

Sebelum hamil. &iagnosis #! dibuat se+ara klinis. Pen+itraan otak dan ,!% studi

digunakan untuk mendukung kesan klinis. Desi sinyal intensitas tinggi ditemukan dalam hal

,N! putih di #$ s+anning" dan oligo+lonal banding terlihat dalam ,!%. Beberapa data yang

tersedia selama kehamilan pada tiga pengobatan yang disetujui %&' untuk pasien #! dengan

penyakit relaps-remisi. Terapi meliputi kopolimer 1 atau glatiramer asetat (kategori B)"

intereron B1B" dan intereron b1a (baik kategori ,). Terapi kortikosteroid juga digunakan.

02aluasi prakonsepsi dan konseling yang diinginkan. 'kti2itas penyakit harus dinilai. &alam

masa remisi" dengan kurangnya inormasi mengenai terapi #! selama kehamilan dan akta

bahwa sebagian besar pasien menunjukkan perbaikan selama kehamilan" pertimbangan harusdiberikan untuk menghentikan obat-obatan atau meminimalkan dosis. Pasien juga harus

diberitahu tentang peningkatan risiko keturunan mereka mengembangkan penyakit.

Sebelum melahirkan. Pasien harus dipantau untuk bukti akti2itas penyakit meningkat

dan risiko terapi ditimbang terhadap kekhawatiran potensial yang terkait dengan kurangnya

inormasi. Pada pasien dengan keterlibatan saluran kemih" skrining rutin untuk bakteriuria

asimtomatik harus dilakukan. Terapi isik dan latihan peregangan yang diperlukan sebelum

konsepsi harus dilanjutkan.

Persalinan dan Kelahiran dan Postnatal. Persalinan dan melahirkan tidak akan

terpengaruh pada pasien dengan #!. Berkepanjangan penggunaan kortikosteroid antepartum

membutuhkan stres dosis steroid selama persalinan. :idrokortison */ mg parenteral setiap =

jam di samping dosis harian yang biasa dalam rejimen diterima. Kelelahan ibu terlihat pada

tahap kedua dapat dikelola dengan pengiriman 2agina operati. Penggunaan anestesi spinal

se+ara tradisional telah dihindari duo takut meningkatkan risiko eksaserbasi. Tidak ada data

untuk mendukung kekhawatiran ini" bagaimanapun" dan tulang belakang" epidural" dan



anestesi umum semua bisa digunakan dengan aman. #enyusui dapat dianjurkan" karena tidak

ada tampaknya menjadi peningkatan rekuensi atau keparahan postpartum kambuh.

,00B'D TA#G!

Primary Brain Tumors


!emua jenis tumor otak telah dijelaskan pada wanita hamil" tapi insiden keseluruhan

tumor otak primer pada kehamilan ke+il dan tidak berbeda dari yang terlihat pada wanita

hamil usia subur. Namun demikian" perubahan isiologis normal seperti peningkatan 2olume

+airan dan peningkatan kadar hormon seks yang terjadi selama kehamilan dapat memiliki

eek mendalam pada pertumbuhan tumor dan gejala neurologis. Pertumbuhan beberapa tumor

dengan reseptor estrogen dan progesteron dapat diubah. #eskipun pertumbuhan tumor dapat

menyebabkan diagnosis awal selama kehamilan" tanda dan gejala pada presentasi yang sama

dengan yang pada indi2idu non gra2id.

6ejala #enyajikan berhubungan dengan peningkatan $,P atau eek massa lokal.

Keluhan umum atau temuan neurologis termasuk sakit kepala" mual" muntah" perubahan

2isual" hemiparesis" deisit sara kranial dan kejang. !ebagian besar temuan ini tidak spesiik

dan umumnya terkait dengan kehamilan normal" berpotensi menyebabkan keterlambatan

dalam diagnosis.

Pilihan #anajemen

Kehamilan dan prenatal

#anajemen tumor otak primer dalam kehamilan tergantung pada jenis tumor dan

apakah itu jinak atau ganas. akibat ibu akan tergantung pada aktor-aktor ini serta kelas

histologis usia lesions.gestational ganas juga akan menjadi pertimbangan penting dalam

menentukan waktu dan modus terapi serta risiko dan manaat ibu dan janin.

&iagnosis ditegakkan dengan studi neuroimaging. #$ lebih disukai karena tumor

derajat rendah dapat hadir sebagai non lesi. &itambahkannya pada ,T otak" membuat



klasiikasi mereka sulit. Terapi bedah merupakan pilihan pengobatan untuk kebanyakan lesi.

eseksi yang terbaik dilakukan sebelum konsepsi saat diagnosis dibuat sebelum kehamilan.

&alam tumor jinak" seperti kebanyakan meningioma atau glioma ganas di kelas rendah

didiagnosis selama kehamilan" reseksi sering dapat ditunda sampai setelah melahirkan

memberikan pasien adalah neurologis stabil. Tumor ganas harus direseksi segera. Kemoterapi

adju2an dapat diberikan setelah trimester pertama ketika manaat ibu melampaui risiko pada

janin.

Pada tumor di mana terapi radiasi diindikasikan sebagai modalitas pengobatan primer

atau bahan pembantu" ini harus ditunda sampai setelah melahirkan jika memungkinkan.

Kelahiran prematur dapat dilakukan dengan adanya kematangan paru pada janin untuk

memper+epat terapi. Eika usia kehamilan melarang pengiriman tepat waktu" radiasi otak lokal

dapat digunakan dengan hati-hati melindungi perut untuk meminimalkan paparan pada janin.

5asogenik edema serebral terlihat dengan beberapa jenis tumor dan mungkin

memerlukan terapi glukokortikoid. &eksametason adalah obat pilihan. Perawatan ini

diperlukan" jadi jika berkepanjangan pengobatan dosis tinggi adalah penurunan paparan pada

janin. Kejang proilaksis dengan '0& yang tepat ditunjukkan di mana ada risiko yang

signiikan dari kejang.


!edikit inormasi ada untuk membimbing tenaga kerja dan manajemen pengiriman. Kelahiran

per2aginam mungkin diperbolehkan dengan operasi +aesar untuk indikasi obstetri. Tahap

kedua dapat dipersingkat dengan or+eps atau 2akum untuk menghindari peningkatan $,P.

#etastati+ Brain Tumors




Kangker otak adalah umum dari kanker metastatik. Paru" payudara" dan kanker

pen+ernaan adalah situs yang paling sering dari tumor primer. Earang kanker ibu menyebar ke

unit etoplasenta.

Koriokarsinoma adalah tumor trooblas yang jarang ditemukan terkait dengan

kehamilan normal. Tumor menyebar dengan +epat melalui rute hematogen" dengan metastasis

otak ditemukan pada saat diagnosis dalam sebanyak * dari pasien. Keterlibatan otak

menyajikan sebagai stroke iskemik" perdarahan intraserebral" subdural hematoma akibat

iniltrasi metastatik dan prolierasi di ruang 2askuler dapat benar-benar menyebabkan

diagnosis. Kemoterapi dianggap sebagai pengobatan pilihan di koriokarsinoma. 'lternati

dalam keadaan khusus meliputi reseksi bedah metastasis otak tunggal &an iradiasi kranial.

'danya lesi otak dikaitkan dengan prognosis yang lebih buruk se+ara keseluruhan.

Prola+tinoma

esiko pada $bu

Prolaktinoma adalah jenis yang paling umum dari tumor hipoisis. Kebanyakan

mikroadenoma ditemukan selama e2aluasi untuk amenore" galaktore" atau inertilitas. !elain

itu" makroadenoma ( diameter 1mm) dapat hadir dengan sakit kepala atau hemianopia

bitemporal. Penggunaan bromokriptin untuk mengobati inertilitas telah memungkinkan

wanita dengan prolaktinoma untuk hamil. Kehamilan dapat merangsang pertumbuhan tumor.

#eskipun ini jarang bermasalah dengan mikroadenoma" gejala dapat berkembang atau

memperburuk dengan adanya makroadenoma.

Pilihan manajemen

Eika ukuran adenoma sebelumnya belum ditentukan" studi neuroimaging ditunjukkan

untuk menentukan besarnya tumor. #$ dapat mengidentiikasi adenoma ke+il dan

hubungannya dengan sara optik" sedangkan ,T s+an memberikan deinisi yang lebih baik

dari setiap erosi tulang akibat perluasan tumor. &engan mikroadenoma" bromo+riptine dapat

dihentikan satu kehamilan didiagnosis dengan kurang dari / kemungkinan pelajaran



menjadi gejala. Bidang 2isual diuji se+ara berkala untuk mendeteksi bukti pertumbuhan

tumor. !akit kepala adalah gejala awal yang berguna pembesaran tumor. Bromo+riptine dapat

dimulai selama kehamilan bila timbul gejala. #akroadenoma memiliki kesempatan 1/

sampai 7/ dari pembesaran. Bromo+riptine dapat terus berlanjut sepanjang kehamilan" atau

pasien harus diikuti untuk gejala. :ipoisektomi atau radioterapi di+adangkan untuk kasus-

kasus yang gagal manajemen medis. Amumnya ukuran adenoma menurun setelah

melahirkan.

K0D'$N'N 60'K


#engan+am-hidup" gangguan gerakan onset-baru sangat jarang terjadi selama

kehamilan. 6angguan gerakan diklasiikasikan berdasarkan baik berlebihan (hiperkinetik

atau diskinesia) atau melambat (hypokineti+) akti2itas motorik. Temuan dapat persisten atau

intermiten. Pada wanita usia reproduksi" gangguan hiperkinetik atau diskinesia mendominasi.

Beberapa gangguan gerak yang berhubungan dengan kelainan nada" tetapi kebanyakan tidak

berhubungan dengan kelemahan yang sebenarnya.

Kebanyakan gangguan gerakan adalah hasil dari penyakit yang melibatkan ganglia

basal (berekor inti" globus pallidus" putamen" substantia nigra) dan koneksi. Namun" kelainan

thalamus" otak ke+il" sumsum tulang belakang" dan sara perier dapat menyebabkan gerakan

abnormal. !ebuah spektrum yang luas dari proses patologis" termasuk kondisi degenerati"

ra+un" penyimpangan metabolisme" ineksi dan trauma" dapat menyebabkan gangguan gerak.

!elain itu" antagonis reseptor dopamin yang biasa digunakan untuk mengobati mual dan

muntah di awal kehamilan jarang dapat menyebabkan onset baru dystonia" +horea" tremor"

dan parkinson.

,horea 6ra2idarum




,horea gra2idarum" gangguan hyperkineti+" adalah kondisi umum yang men+akup

setiap penyebab +horea terjadi selama kehamilan. &i era antibiotik pra" itu biasanya karena

kelompok ineksi streptokokus dan demam rematik. #aniestasi klinis dari +horea termasuk

mendadak" +epat" unsustained" tak sadar" tanpa tujuan" tidak teratur" dan gerakan non-

berirama anggota tubuh atau struktur aksial. 6erakan ini mungkin terisolasi dan durasi

singkat atau mereka mungkin lebih mengalir dan berkelanjutan. Pasien sering tidak dapat

bertahan dengan akti2itas motorik sukarela. :al ini digambarkan dengan kesulitan dalam

mempertahankan tonjolan lidah atau penutupan mata mereka mereka. 'da beberapa

penyebab +horea gra2idarum. Kebanyakan kasus disebabkan obat" ra+un" ineksi (misalnya"

:$5 atau toksoplasmosis serebral)" gangguan autoimun" penyakit serebro2askular" atau

endo+rinopathy.

Pilihan #anajemen

Pengelolaan +horea tergantung pada asal-usul yang mendasari dan beratnya. 02aluasi

diagnostik adalah kompleks sebuah bertujuan tidak termasuk kondisi yang ter+antum dalam

tabel 49-=. $nter2ensi terapi ditujukan terutama pada penyebab yang mendasari. The +horea

sebenarnya biasanya jinak dan perhatian sekunder. Perawatan biasanya hanya menawarkan

bantuan gejala dan memiliki potensi untuk eek samping. #anajemen hamil lebih disukai

ke+uali ketika gerakan dapat menyebabkan dehidrasi" kekurangan gi@i" atau insomnia atau

ketika mereka sangat kekerasan dan menimbulkan risiko +edera ibu. Penggunaan jangka

tembakan dari haloperidol dosis rendah (kategori ,) dapat mengurangi gerakan +horea.

?ilsonMs &isease


Penyakit ?ilson gangguan resesi autosomal metabolisme tembaga yang terkait dengan

kekurangan protein tembaga-mengikat dan +arrier" +eruloplasmin. #aniestasi penyakit

termasuk +horea" tremor" hiper air liur" dystonia" mioklonus" atau bi+ara +adel. &eposisi

tembaga di otak yang bertanggung jawab untuk temuan klinis. ,in+in Kayser-%leis+her menjelaskan deposisi tembaga di kornea dan adalah salah satu temuan isik klasik. !istem



organ lain juga terpengaruh. 6en yang rusak terletak pada kromosom 17 (PD4). %rekuensi

pembawa dalam populasi adalah antara 119 dan 1*.

Pilihan #anajemen

Biasanya diagnosis dibuat ketika tingkat serum seruloplasmin kurang dari * mg dD.

!etengah dari pasien dengan penyakit ?ilson akan memiliki tingkat kurang dari / mg dD.

&iagnosis mungkin rumit pada kehamilan karena kadar estrogen meningkat meningkatkan

kadar seruloplasmin" mengarah ke tes negati palsu. !ebelum penisilamin terapi kehamilan

adalah jarang karena perkembangan inertilitas" dan ketika konsepsi memang terjadi tingkat

aborsi spontan meningkat.

Terapi penisilamin (kategori &) adalah pengobatan lini pertama penyakit ?ilson.

Dima kehamilan sukses berturut-turut pada wanita yang sama dengan penyakit ?ilson telah

dilaporkan. Terapi telah dikaitkan dengan eek samping pada janin. Earingan ikat janin

anomali sekunder ke penghambatan sintesis kolagen dapat hasil. Euga hernia inguinalis

neonatal" re2ersibel kutis Da<a" hyperle<ible sendi" kerapuhan pembuluh darah" dan

penyembuhan luka yang buruk semuanya telah dilaporkan. Banyak bayi yang lahir dari ibu

mengambil penisilamin selama kehamilan bebas dari +a+at" namun.

&engan terapi yang tepat perjalanan penyakit ?ilson tampaknya tidak akan

terpengaruh oleh kehamilan. Terapi penisilamin harus dilanjutkan selama kehamilan. Terapi

menghentikan bisa menyebabkan kerusakan permanen pada otak ibu" hati" dan organ lainnya.

Antuk meminimalkan risiko miskin akan penyembuhan setelah pengiriman" dosis harian

penisilamin harus menurun dari 1 g sampai */ mg selama trimester ketiga. Terapi alternati

menggunakan seng dan trientine. !intesis kolagen tidak terpengaruh" tapi pengalaman dengan

regimen ini pada kehamilan terbatas.

estless Deg !yndrome

esiko pada $bu



estless Deg !yndrome adalah kondisi umum dengan 11 sampai 19 dari wanita

hamil yang terkena. $ni terdiri dari sensasi tidak menyenangkan dari kaki sering dikaitkan

dengan gerakan periodik selama atau sebelum tidur" atau di akhir malam ketika kelelahan

hadir. Klinis ada leksi pinggul dan lutut dengan dorsoleksi pergelangan kaki dan

perpanjangan ibu jari. Penyebabnya tidak jelasL Namun" pada pasien non hamil telah ada

hubungan dengan kekurangan @at besi. Pengobatan ditujukan untuk pengganti besi telah

dikaitkan dengan perbaikan gejala. 6ejala sering menghilang dengan berjalan kaki.

Pilihan manajemen

Pengobatan suporti dan termasuk" pijat" leksi dan latihan kaki ekstensi" dan berjalan.

&engan tingginya insiden deisiensi besi pada kehamilan" suplemen @at besi dapat menjadi

inter2ensi awal bijaksana. Kasus yang parah dapat dikelola dengan opiat.

ParkinsonMs &isease


Penyakit Parkinson pada gangguan hiperkinetik idiopatik biasanya terlihat setelah

usia 4" tapi sekitar / kasus dapat hadir sebelumnya. &engan demikian penyakit Parkinson

dapat dilihat pada wanita usia subur. Kondisi adalah gangguan degenerati yang tidak

diketahui asalnya yang terkait dengan deisiensi neuron dopamin-mensekresi di substansia

nigra dari mesen+ephalon batang otak (otak tengah). #aniestasi termasuk gerakan melambat

(bradikinesia)" peningkatan tonus (kekakuan)" beristirahat tremor" hilangnya releks postural"

a+ies bertopeng" dan akinesia sementara. Pasien sering kesulitan memulai pergerakan" dan

gerakan se+ara otomatis berkurang.

$ni konstelasi temuan disebut parkinson dan mewakili presentasi klinis umum untuk

berbagai kondisi selain penyakit Parkinson. &iagnosis banding meliputi proses intrakranial

seperti hidrosealus" trauma kepala" subdural" hematoma" penyakit serebro2askular" dan

ensealitis. Kera+unan karbon monoksida" kelainan metabolik" dan sianida dan toksisitas

mangan juga telah terlibat. Euga beberapa obat" termasuk alpha metildopa" disuliram"

antagonis reseptor dopamin" lithium" metanol" reserpin" dan tetrabena@ine" dapat



menyebabkan parkinson. Penghentian obat menyinggung jika se+ara klinis layak dapat

menyebabkan berbagai tingkat perbaikan gejala.

$normasi yang menggambarkan perjalanan penyakit Parkinson pada kehamilan

terbatas. 'da laporan dari memburuknya selama kehamilan dengan peningkatan postpartum.

6ejala dapat diperburuk oleh beberapa aktor" termasuk perubahan hormon" obat-obatan"

berat badan" meningkatkan kelelahan" dan dehidrasi.

Pilihan #anajemen

02aluasi awal dari pasien yang diduga menderita penyakit Parkinson harus

menge+ualikan kondisi lain yang terkait dengan parkinsonisme. !eperti kondisi itu sendiri"

inormasi mengenai keamanan obat anti Parkinson selama kehamilan terbatas. Penggunaan

kombinasi le2odopa +arbidopa (tidak dikategorikan)" andalan dalam pengobatan penyakit

Parkinson" telah dikaitkan dengan malormasi pada hewan" namun data manusia yang

memadai tidak tersedia. Gbat-obat ini harus digunakan dengan hati-hati. 'mantadine

(kategori ,) juga telah dikaitkan dengan malormasi pada hewan. Pada manusia" tingkat

malormasi keseluruhan dilaporkan lebih tinggi" tetapi tidak ada pola tertentu. !ekali lagi"

data yang terbatas" dan hati-hati harus mendahului penggunaannya.

Bromo+riptine (kategori ,) adalah agen lini kedua untuk pengobatan penyakit

Parkinson. #eskipun tidak berkhasiat sebagai kombinasi le2odopa +arbidopa" ada jauh lebih

banyak pengalaman selama kehamilan. $normasi ini didasarkan pada dosis yang lebih rendah

digunakan untuk mengobati prolaktinoma. :al ini dianggap aman tanpa resiko kelebihan

komplikasi berdasarkan 1.77/ wanita yang menerima itu selama kehamilan untuk

prolaktinoma. Bromo+riptine dapat ditambahkan ke kombinasi +arbidopa le2odopa ketika

menonaktikan simtomatologi mun+ul seperti dopa-indu+ed diskinesia. !elegiline (Kategori

,) dan pergolide (kategori B) pengobatan yang lebih baru yang tidak memiliki data yang

memadai kehamilan.

,00B'D 'B!,0!!



isiko pada $bu

Kehamilan dan abses otak terkait masa nias sangat langka" dengan kurang dari 1/

kasus yang dilaporkan. #eskipun sebagian besar abses yang supratentorial dan soliter (6br.

49-8)" deisit neurologis okal tidak selalu hadir meskipun sakit kepala" demam" kejang" atau

penurunan tingkat kesadaran. !umber ineksi termasuk otitis media" trombosis sinus 2ena"

dan perdarahan ke dalam ganglia basal. &alam kebanyakan kasus sumber tidak ditemukan.

'bses otak telah dilaporkan di host imunokompeten. !ekitar setengah kasus telah dikaitkan

dengan eklampsia. !e+ara keseluruhan kematian adalah 7/" dan ketika abses berhubungan

dengan eklampsia" kematian men+apai /.

Pilihan manajemen

#eskipun jarang" abses otak harus menjadi bagian dari diagnosis dierensial ketika

lesi massa terlihat pada pen+itraan otak. !ebagai aturan" manajemen medis yang agresi abses

sering memadai" dan e2akuasi bedah mungkin tidak diperlukan. Terapi medis termasuk

penggunaan yang tepat dari antibiotik intra2ena (s) untuk men+akup spektrum yang luas dari

organisme potensial. !ebuah sumber ineksi harus segera dan menyeluruh di+ari dan diobati

dan ketika ditemukan dapat memberikan inormasi tentang organisme yang bertanggung

jawab (s). drainase bedah dapat diindikasikan jika ada respon miskin awal terhadap

antibiotik.

K0!$#PAD'N



• #anajemen yang optimal dan eekti dari komplikasi neurologis pada kehamilan

termasuk keterlibatan awal dokter kandungan" ahli anestesi" dan ahli sara. Partisipasi

awal dokter anak neonatologist juga penting untuk mengantisipasi dan mengobati

kebutuhan neonatal.• 0klampsia paling sering terjadi selama periode antepartum dan intrapartum" tapi sekitar

sepertiga dari kasus terjadi pada postpartum.

• #agnesium sulat dan kontrol tekanan darah menjadi andalan untuk pen+egahan kejang

dan terapi aborti2e pada pasien dengan preeklamsia dan eklamsia.

• #eskipun diyakini bahwa kejadian stroke lebih tinggi selama kehamilan" bukti terbaru

kurang meyakinkan. Namun demikian" selama priode postpartum risiko stroke relati

meningkat sampai ="8.

• #eskipun perubahan isiologis yang terkait dihubungkan dengan kehamilan dan

persalinan" risiko perdarahan subara+hnoid tidak meningkat selama keadaan isiologis ini

dan pendarahan pada masa persalinan jarang terjadi.

• #eskipun penelitian sebelumnya tentang eek kehamilan pada multiple s+lerosis (#!)

memiliki kelemahan" namun diperkirakan bahwa kehamilan itu sendiri dapat menga+u

eek-singkat yang menguntungkan terhadap jalannya #!.

• ,arpal tunnel syndrome adalah salah satu mononeuropati paling umum yang dihadapi

selama kehamilan" dengan pre2alensi sekitar *. esolusi gejala biasanya terjadi dalam

minggu-minggu pertama setelah melahirkan.• &alam kasus tumor jinak" seperti kebanyakan meningioma atau glioma ganas kelas

rendah didiagnosis selama kehamilan" reseksi biasanya dapat ditunda sampai setelah

melahirkan" memberikan pasien neurologis yang stabil. Tumor ganas harus direseksi

segera.

• #anajemen medis yang agresi dari abses otak selama kehamilan sering kali memadai"

dan e2akuasi bedah tidak diperlukan ke+uali ada respon yang minim untuk terapi

antibiotik yang sesuai.

kelainan neurologis.docx

Documents