laparotomi pak vinsensius 22 jan

7/21/2019 Laparotomi Pak Vinsensius 22 Jan

1/28


2/28

PRESENTASI KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

$ama % #n. &insensius 'hristian

mur % )* tahun

Agama % +atolik

$o. % 01211

$o reg % 314555

#gl masuk % 1 6anuari )14

uangan % Dahlia

Alamat % 6l. #eratai !utih "" / no% 2 # / 14, +el. alaka Sari, 6akarta #imur.

#anggal 7perasi % ))-1-)14

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama :$yeri !erut

Riwayat Penyakit Sekaran

!asien datang dengan keluhan nyeri perut ba8ah. $yeri sejak ) hari sebelum masuk.

$yeri dirasakan seperti ditusuk- tusuk dan hilang timbul. $yeri tidak berkurang dengan

perubahan posisi. !asien juga mengeluh mual, muntah dan sudah minum obat maag untuk

mengurangi keluhan, namun keluhan tidak juga berkurang. 9eberapa hari terakhir pasien

pernah mengalami keluhan nyeri serupa namun tidak terlalu menggaggu aktivitas. akin

lama makin berat sehingga pasien memutuskan untuk berobat ke S.!asien tidak mengalami

gangguan 9A+, 9elum 9A9 sejak 9e9erapa hari yang lalu.

Riwayat Penyakit Dahulu

i8ayat operasi disangkal

Depertemen Anestesi Fakultas Kedokteran UKI Page 2


3/28

i8ayat dira8at di umah Sakit disangkal

i8ayat asma disangkal

i8ayat #b paru :

i8ayat alergi makanan dan obat disangkal

i8ayat ;ipertensi disangkal

i8ayat Diabetes ellitus disangkal

Riwayat Penyakit Keluara

i8ayat penyakit diabetes melitus atau kencing manis disangkal

i8ayat penyakit hipertensi atau darah tinggi disangkal

III. PEMERIKSAAN !ISIK

K ea"aan Umum

+eadaan mum % #ampak sakit berat.

+esadaran % apatis

#ekanan Darah % 31 / *1 mm;g.

$adi % **


4/28

!al% &okal fremitus simetris.

!er% Sonor simetris.

Aus% 9$D vesikuler, onkhi :/:, @heeing -/-.

A'"&men % ins% !erut tampak datar.

Aus% 9ising usus (: ,

!al% $yeri tekan (:, hepar teraba membesar.

!er% #impani , $yeri ketok regio kanan atas (:, epigastrium (:.

Ek#tremita# % Akral hangat, edema (-, '# B )C.

$enitalia % Do8er 'atheter

I(. PEMERIKSAAN LAB)RAT)RIUM * ++ , - ,+-/ 0

Darah Peri1er

;b % 23

;t % 34

Eukosit % -24--

#rombosit % -3.---

$atrium % 3* mmol/l

+alium % 52mmol/l

'lorida % 4 mmol/l

Kimia Klinik

9ilirubin total % 4,

9ilirubin direct % 3,

9ilirubin indirect % 1,2

reum % 3)


(- (-

(- (-


5/28

'reatinin % 1,50

?DS % 0

S?7# % 44

S?!# % 2

Albumin % )1 6anuari )14 ( ),3 ) 6anuari )14 (),4 )) 6anuari )14 (),*

Hemta#i#

F asa perdarahan % ),31 menit

F asa pembekuan % menit

PEMERIKSAAN PENUN6AN$

!&t& T&rak#

!roses spesifik, pleural effusion sinistra

7t8#9an a'"&men ata# Bawah "enan k&ntra#

!leural effusion bilateral minimal

Ascites

"leus !erforasi ringan.

assa di kanan ba8ah.

(. TINDAKAN ANESTESI

+eadaan pre-operarif % #D%1/51 mm;g , $adi % 0)


6/28

!osisi % Supine

"nfus % !re-op " , D7 % )111cc dan $S )211cc,8idahes 211cc

#ransfusi % II! **1 cc dan !' )5 cc

!remedikasi % J2 menit sebelum dilakukan induksi anestesi, diberikan

premedikasi berupa Ientanyl 21 mcg dan midaolam) mg

Anestesi yang diberikan %

"nduksi anestesi ( jam

ntuk induksi digunakan propofol 51 mg. Setelah itu pasien diberi 7) murni selama J

menit, disusul pemberian ecron 4 mg, setelah terjadi relaksasi kemudian dilakukan intubasi

melalui oral dengan E## no. 5,2 . +emudian di cek pengembangan paru dan suara nafas paru

kanan dan kiri sama, E## di fiksasi dan dihubungkan dengan sistem apparatus anestesi.

!ernafasan pasien dikontrol dengan ventilator dengan #&/ 411/)sampai terjadi nafas

spontan.

aintenance

ntuk mempertahankan status anestesi digunakan kombinasi 7) 4 / menit, $)7 ) / menit,

"soflurane H. Selama tindakan anestesi berlangsung, tekanan darah dan nadi senantiasa di

kontrol setiap 2 menit. #ekanan darah sistolik berkisar antara 31-01 mm;g, dan )1-1 mm;g

untuk diastolik, nadi berkisar antara 1)-3*


7/28

7airan

keluar

)'at

ma#uk

!entanyl2

Mi"a- >4,5- >-,5- 4-,5- >-,5- >3,5- >4,54 ?-,5-

HR ++ + + - +4 +3 +4 53 -4 -4

;aktu =.4 =.5- =./4 +-.--

7airan

ma#uk

NS 4-- NS 4-- PR7 +?>

7airan

keluar

)'at

ma#uk

E9r&n m

E%he"rin

- m

E%he"rin

-m

E%he"rin

-m

E%he"rin

-m

E%he"rin

-m

Ten#i 44,5- 4-,+- 5-,4 44,5-

HR -+ -3 -4 -5



8/28

+eadaan post operasi

7perasi selesai dalam 8aktu J3 jam #anda vital pasien % #D 31/)1 mm;g, nadi 13


9/28

+ebiasaan merokok sebaiknya dihentikan -) hari sebelumnya untuk eliminasi nikotin yang

mempengaruhi sistem kardiosirkulasi, dihentikan beberaapa hari untuk mengaktifkan kerja

silia jalan nafas dan -) minggu untuk mengurangi sputum.

Pa#ien memiliki riwayat 'atuk lama2 namun menyankal riwayat mer&k&k2 hi%erten#i2

DM2 "an trauma #e'elumnya.

). !emeriksaan fisik

!emeriksaan gigi geligi, tindakan buka mulut, lidah relatif besar sangat penting untuk

diketahui apakah akan menyulitkan tindakan laringoskopi intubasi. eher pendek dan kaku

juga akan menyulitkan intubasi.

Pa#ien un"erweiht2 "itemukan Rh&nkhi *@,@02 %erut "i#ten"e"2 he%ar tera'a

mem'e#ar.

3. !emeriksaan laboratorium

ji laboratorium hendaknya atas indikasi yang tepat sesuai dengan dugaan penyakit yang

sedang dicurigai. 9anyak fasilitas kesehatan yang menganjurkan uji laboratorium seara rutin.

!ada usia pasien diatas 21 tahun, ada anjuran pemeriksaan E+? dan foto toraks.

Pemerik#aan la' %a#ien : H' ren"ah2 hi%&al'umin2 hi%&kalemia2tr&m'it&%enia.

4. +lasifikasi status fisik

+lasifikasi yang laim digunakan untuk menilai kebugaran fisik seseorang ialah yang

berasal dari the amerian society of anesthesiologist (ASA. +lasifikasi fisik ini bukan alat

perkiraan risiko anestesia, karena dampak samping anestesia tidak dapat dipisahkan dari efek

samping pembedahan.

+elas " % pasien sehat organik, fisiologik,psikiatrik, biokimia

+elas "" % pasien dengan penyakit sistemik ringan atau sedang

+elas """ % pasien dengan penyakit sistemik berat sehingga aktivitas rutin terbatas

+elas "& % pasien dengan penyakit sistemik berat tak dapat melakukan aktovotas rutin dan

penyakitnya merupakan anaman kehidupannya setiap saat

+elas & % pasien sekarat yang diperkirakan dengan atau tanpa pembedahan hidupnya tidak

akan lebih dari )4 jam

!asien bedah cito atau emergency dicantumkan huruf E.

Depertemen Anestesi Fakultas Kedokteran UKI Page


10/28

2. asukan oral

efleks faring mengalami penurunan selama anestesia. egurgitasi isi lambung dan

kotoran yang terdapat dalam jalan nafas merupakan resiko utama pada pasien-pasien yang

menjalani anestesi. ntuk meminimalkan resiko tersebut, semua pasien dijad8alkan untuk

operasi elektif dengan pasien anestesia harus dipuasakan dari masukan oral selama periode

tertentu sebelum induksi anestesia.

!ada pasien de8asa umumnya puasa -* jam, anak 4- jam dan pada bayi 3-4 jam.

Pa#ien "i%ua#akan > am #e'elum &%era#i "an "i'erikan 9airan %enanti %ua#a %re

&%era#i.

B. )'at8&'at untuk %reme"ika#i

Preme"ika#i ialah pemberian obat -) jam sebelum induksi anestesia dengan tujuan

untuk melancarkan induksi, rumatan dan bangun dari anestesi diantaranya %

- meredakan kecemasan

- memperlanar induksi anetesi

- mengurangi sekresi kelenjar ludah dan bronkus

- meminimalkan jumlah obat anestetik

- mengurangi mual muntah pasca bedah

- menciptakan amnesia

- mengurangi refleks yang membahayakan

B. )'at8&'at untuk %reme"ika#i

. 9arbiturat

+ini barbiturat jarang digunakan untuk premedikasi, kecuali phenobarbital yang

masih dipakai pada pasien epilepsi anak-anak dan de8asa. Sebanyak )4 persen phenobarbital

di eksresi dalam urin tanpa mengalami perubahan.

). 9elladonna Alkaloids (beserta substitusinya

Sekitar )1-21 persen dosis atrofin ditemukan tanpa mengalami perubahan di urin atau

dalam bentuk metabolit aktif. ;al yang sama juga ditemukan pada glycopyrrolat. Sehingga

dapat terjadi akumulasi obat-obat tersebut pada pasien dengan gagal ginjal, pada dosis

tunggal tidak menyebabkan masalah klinis. Skompolamin hanya /1 yang ditemukan dalam

Depertemen Anestesi Fakultas Kedokteran UKI Page 1!


11/28

urin dalam bentuk atrofin . +arena efek terhadap sistem saraf pusat yang tidak

menguntungkan, skopolamin sebaiknya tidak digunakan sebagai pengganti atrofin atau

glycopyrrolate saat dosis tinggi atau dosis ulangan obat anti muskarinik diperlukan. Sebagai

premedikasi skopolamin memuaskan untuk pasien gagal ginjal.

3. Senya8a !henothiain dan 9enodiaepin

!henothiain dan derivat benodiaepine dimetabolime di hepar sebelum dieksresi.

Sehingga, setiap peningkatan nyata durasi atau intensitas aksinya yang berhubungan dengan

pemberian adalah karena efek sistemik umum daripada efek spesifik obat tersebut. +erugian

dari derivat phenotiain adalah blokade alpha adrenergik, sehingga dapat menyebabkan

ketidak stabilan kardiovaskular pada pasien yang baru menjalani dialisa yaitu terjadi

hipovolemi.

4. 7pioids

orfin hampir seluruhnya dimetabolisme dihepar menjadi bentuk inaktif yaitu

glukoronida, yang diekstresikan le8at urin. Sehingga pemberian pada pasien dengan gagal

ginjal terutama pada dosis analgesia tidak menyebabkan depresi yang memanjang. Distribusi,

ikatan protein dan eksresi meperidin mirip dengan morfin. Akumulasi metabolit normeperidin

dapat menghasilkan efek eksitasi sistem syaraf pusat yaitu terjadinya konvulsi. Ientanyl juga

dimetabolisme dihepar, hanya 5 H dieksresi tanpa mengalami perubahan diurin. "katan

dengan protein plasma moderat (fraksi bebas, 0 persen dan volume distribusinya besar.

Sehingga fentanyl cocok untuk premedikasi pada pasien dengan gagal ginjal.

7. )'at8&'at untuk in"uk#i

"nduksi anastesi dapat dengan intravena atau dengan inhalasi %

. 7bat-obat anastesi inhalasi

Anastesi inhalasi menyebabkan depresi reversibel pada fungsi ginjal. ?I, aliran

darah ginjal, keluaran urin dan eskresi sodium di urin menurun. ekanisme dalam

pengurangan aliran darah ginjal, mungkin karena faktor neurohormonal (hormon antidiuretik,

vasopressin, renin atau respon neuroendrokrin. eskipun sebagian besar anastesi inhalasi

mengurangi ?IE dan eksresi sodium urin, efek pada aliran darah ginjal masih merupakan

kontroversi. ;al ini dapat dijelaskan karena perbedaan dari metodologi eksperimental. Data

menyatakan bah8a aliran darah ginjal dipelihara oleh halotan, isofluran dan desfluran tetapi

diturunkan oleh enfluran dan sevofluran.



12/28

"sofluran merupakan eter berhalogen berbau tajam dan mudah terbakar. +euntungan isofluran

adalah irama jantung stabil dan tidak terangsang oleh adrenalin serta induksi dan masa pulih

anestesi cepat. $amun harga obat ini mahal. Dosis induksi 3 G 3,2 H dalam oksigen atau

campuran $) dan 7).

!asien dengan penyakit ginjal berat kadar hemoglobinnya -* g/ 11m. eskipun

kapasitas pengangkutan oksigen adekuat pada keadaan tidak teranastesi, shunt intrapulmonal

dan pengurangan cardiac output dapat terjadi pada anastesi umum. Sehingga untuk

menghidari hipoksemia intra anastesi, di sarankan tidak memberikan konsentrasi tinggi $)7.

). 7bat-obat anastesi intravena

Efek reversibel terhadap sistem saraf pusat setelah pemberian ultrashort-acting

barbiturat, seperti thiopental dan methohe


13/28

ginjal. #erdapat laporan bah8a pseudokolinesterase dikurangi pada keadaan uremia. Akan

tetapi nilainya jarang rendah untuk memperpanjang 8aktu pemblokan. ;emodialisis

dilaporkan tidak mempunyai efek terhadap kadar kolinesterase.

Dua pelumpuh otot nondepolarisasi yaitu atracurium dan vecuronium dikenalkan pada

praktek klinik tahun 0*1an. Atracurium aksinya memanjang pada penurunan fungsi ginjal.

Atracurium dan cisatracurium dirusak oleh enim ester hidrolisis dan oleh degradasi alkalin

non enim (eliminasi ;ofman menjadi bentuk tidak aktif dan tidak tergantung pada eksresi

ginjal untuk mengakhiri aksinya. Dapat diprediksi 8aktu paruh eliminasi akhir dan tanda

blok neuromuskular (onset, durasi dan recovery sama pada pasien normal dan pasien dengan

gangguan fungsi ginjal.

E. )'at untuk %emeliharaan7bat anastesi inhalasi lebih dipilih untuk pemeliharaan anastesi sebab eksresinya

melalui sistem respirasi. "soflouran, halotan dan terutama desfularan dimetabolisme dihepar

sehingga tidak mempunyai efek nephrotoksis.

Asam traneksamat adalah obat antifibrinolitik yang menghambat pemutusan benang

fibrin. Asam traneksamat digunakan untuk profilaksis dan pengobatan pendarahan yang

disebabkan fibrinolisis yang berlebihan dan angiodema hereditas. Dosis injeksi intravena

perlahan % 1.2 - g atau 1 mg/kg99.

&it. + digunakan untuk mengobati dan mencegah rendahnya kadar faktor pembekuan

darah. &it + membuat darah menjadi lebih tebal dan perdarahan stop secara normal.

Ephedrin diabsorpsi secara cepat dan sempurna diserap setelah diminum, ",

atau pemberian melalui injeksi. amanya pressor dan reaksi jantung terhadap ephedrine

adalah jam setelah aturan 1-)2 mg atau " atau pemberian injeksi )2-31 mg. Ephedrin

melepaskan simpanan jaringan epinefrin sehingga menghasilkan adrenergicL kerja lebih lama

dan kurang manjur daripada epinefrin.

!. M&nit&rin

onitor sistem kardiovaskular dan respirasi penting karena resiko yang terjadi akibat

posisi pasien. onitoring invasif tekanan darah dan tekanan vena sentral dapat digunakan.

+eputusan ini tergantung kondisi preoperatif pasien dan resiko pembedahan.

#ubuh memberi respon terhadap perubahan posisi adalah berdasarkan respon terhadap

gravitasi. Sebagian besar perubahan yang berhubungan dengan gravitasi adalah pada darah



14/28

dan distribusinya didalam sistem vena, paru dan arteri. #erdapat efek penting pada mekanik

dan perfusi paru yang berhubungan dengan gravitasi.

9eberapa kondisi khusus selama operasi salah satunya adalah posisi pembedahan

dapat menyebabkan kegagalan pertukaran gas karena menurunkan 'ardiac output sehingga

menyebabkan hipoventilasi pada pasien yang bernafas spontan dan juga dapat mengurangi

kapasitas residual fungsional.

$. Ke#eim'anan 9airan

esusitasi cairan yang tepat diberikan pada pasien dengan tanda-tanda dehidrasi untuk

menghindarkan hipotensi pada induksi anastesi. Selain itu penggantian cairan untuk

mengkompensasi puasa preoperasi harus diberikan sebelum pembedahan.

!ada pemeliharaan cairan selama operasi, kehilangan cairan karena penguapan,

pembukaan abdomen harus diperhitugkan, dapat terjadi kehilangan darah, dan perdarahan

dapat juga terjadi sehingga kebutuhan cairan selama operasi menjadi tinggi .

+ristaloid dipakai untuk pemeliharaan. 'airan yang mengandung potasium dihindari

pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal. +oloid dan !' diberikan bila terjadi

perdarahan. !asien dapat mengalami anemia sebelum operasi sehingga mereka dapat

mentoleransi kehilangan darah yang sedikit daripada pada pasien dengan kadar hemoglobin

yang tinggi. !roduk darah lainnya seperti fresh froen plasma, cryopresipitat dan platelet

dapat diperlukan pada kehilangan darah yang masif.

+eluaran urin dapat menurun selama pembedahan, parameter ini dapat dipakai untuk

menilai penggantian cairan. +eluaran urin post operasi sekitar 1,2- ml/ kg99/ 6am pada

fungsi ginjal normal. !asien dengan gangguan fungsi ginjal mempunyai masalah dengan

keseimbangan cairan. !asien anuria hanya kehilangan dan pemeliharaan yang digantikan

cairannya, dialisis digunakan pada post operasi jika terdapat elemen cairan yang belebihan.

H. Penatalak#anaan nyeri #e#u"ah &%era#i

7perasi terbuka berhubungan dengan nyeri yang signifikan sesudah operasi. Analgesi

yang bagus penting untuk mobilisasi a8al dan mengurangi insidensi komplikasi respirasi

sesudah operasi. "nfus dengan campuran dosis rendah anastesi lokal dan opioid memberikan

pengurangan nyeri yang terbaik, meskipun pemberian secara bolus dapat juga dilakukan.

Ientanyl merupakan obat yang cocok untuk pasien dengan gagal ginjal dimana fentanyl

dimetabolisme di hepar.



15/28

!embedahan laparaskopi berkaitan dengan pengurangan kehilangan darah, trauma

jaringan yang lebih sedikit, nyeri post operasi yang lebih ringan dan lebih memperpendek

masa pera8atan di rumah sakit. Analgesi epidural tidak diperlukan meskipun infiltrasi

anastesi local pada luka saat akhir pembedahan dapat membantu. !asien dikontrol dengan

analgesia, meskipun kebutuhan akan opiat rendah. Sebagian besar pasien yang menjalani

laparaskopi memerlukan dosis opiat (morphin atau petidin untuk malam pertama setelah

operasi. ntuk nefrektomi radikal diperlikan 32 mg.

Sepsis

Sepsis adalah suatu sindroma klinik yang terjadi oleh karena adanya respon tubuh yang

berlebihan terhadap rangsangan produk mikroorganisme. Ditandai dengan panas, takikardia,

takipnea, hipotensi dan disfungsi organ berhubungan dengan gangguan sirkulasi darah.

Sepsis sindroma klinik yang ditandai dengan%

a. ;yperthermia/hypothermia (M3*='L B32,='

b. #achypneu (respiratory rate M)1/menit

c.#achycardia (pulse M11/menit

d. M1H cell immature

e. Suspected infection

9iomarker sepsis ('' )113 adalah prokalsitonin (!c#L Creactive Protein ('r!.

Deraat Se%#i#

. Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS), ditandai dengan .) gejala sebagai

berikut%

a ;yperthermia/hypothermia (M3*,3='L B32,='

b #akipnea (resp M)1/menit

c #achycardia (nadi M11/menit

d eukositosis M).111/mm atau eukopenia B4.111/mm



16/28

e M1H cell imature

). Sepsis : "nfeksi disertai S"S

3. Sepsis 9erat % Sepsis yang disertai 7DS/7I, hipotensi, oliguria bahkan anuria.

4. Sepsis dengan hipotensi % Sepsis dengan hipotensi (tekanan sistolik B01 mm;g atau

penurunan tekanan sistolik M41 mm;g.

2. Syok septik

Syok septik adalah subset dari sepsis berat, yang didefinisikan sebagai hipotensi yang

diinduksi sepsis dan menetap kendati telah mendapat resusitasi cairan, dan disertai

hipoperfusi jaringan (?untur, )11*.

Per'e"aan Sin"r&ma Se%#i# "an Sy&k Se%#i#

Sindroma sepsis Syok Sepsis

#akipneu, respirasi )1


17/28

antimikroba yang sesuai, resusitasi bila terjadi kegagalan organ atau renjatan. &asopresor dan

inotropik, terapi suportif terhadap kegagalan organ, gangguan koagulasi dan terapi imunologi

bila terjadi respons imun maladaptif host terhadap infeksi

. esusitasi

encakup tindakan airway (A), breathing (), circ!lation (C) dengan oksigenasi,

terapi cairan (kristaloid dan/atau koloid, vasopresor/inotropik, dan transfusi bila diperlukan.

#ujuan resusitasi pasien dengan sepsis berat atau yang mengalami hipoperfusi dalam jam

pertama adalah '&! *-) mm;g, A! M2 mm;g, urine M1.2 ml/kg/jam dan saturasi

oksigen M51H. 9ila dalam jam resusitasi, saturasi oksigen tidak mencapai 51H dengan

resusitasi cairan dengan '&! *-) mm;g, maka dilakukan transfusi !' untuk mencapai

hematokrit M31H dan/atau pemberian dobutamin (sampai maksimal )1 Ng/kg/menit.

9anyak pasien syok sepsis terjadi penurunan volume intravaskuler, sebagai respon

pertama harus diberikan cairan jika terjadi penurunan tekanan darah. ntuk mencapai cairan

yang adekuat pemberian pertama -,2 dalam 8aktu -) jam. 6ika tekanan darah tidak

membaik dengan pemberian cairan maka perlu dipertimbangkan pemberian vasopressor

seperti dopamin dengan dosis 2-1 ug/kg99/menit. Dopamin diberikan bila sudah tercapai

target terapi cairan, yaitu A! 1mm;g atau tekanan sistolik 01-1 mm;g. Dosis a8aladalah )-2 Nmg/+g 99/menit. 9ila dosis ini gagal meningkatkan A! sesuai target, maka

dosis dapat di tingkatkan sampai )1 Ng/ +g99/menit. 9ila masih gagal, dosis dopamine

dikembalikan pada )-2 Nmg/+g 99/menit, tetapi di kombinasi dengan levarterenol

(noreepinefrin. 9ila kombinasi kedua vasokonstriktor masih gagal, berarti prognosisnya

buruk sekali. Dapat juga diganti dengan vasokonstriktor lain (fenilefrin atau epinefrin

). Eliminasi sumber infeksi

#ujuan% menghilangkan patogen penyebab, oleh karena antibiotik pada umumnya tidak

mencapai sumber infeksi seperti abses, viskus yang mengalami obstruksi dan implan

prostesis yang terinfeksi. #indakan ini dilakukan secepat mungkin mengikuti resusitasi yang

adekuat.

3. #erapi antimikroba

erupakan modalitas yang sangat penting dalam pengobatan sepsis. #erapi antibiotik

intravena sebaiknya dimulai dalam jam pertama sejak diketahui sepsis berat, setelah kultur



18/28

diambil. #erapi inisial berupa satu atau lebih obat yang memiliki aktivitas mela8an patogen

bakteri atau jamur dan dapat penetrasi ke tempat yang diduga sumber sepsis. 7leh karena

pada sepsis umumnya disebabkan oleh gram negatif, penggunaan antibiotik yang dapat

mencegah pelepasan endotoksin seperti karbapenem memiliki keuntungan, terutama pada

keadaan dimana terjadi proses inflamasi yang hebat akibat pelepasan endotoksin, misalnya

pada sepsis berat dan gagal multi organ.

!emberian antimikrobial dinilai kembali setelah 4*-5) jam berdasarkan data mikrobiologi

dan klinis. Sekali patogen penyebab teridentifikasi, tidak ada bukti bah8a terapi kombinasi

lebih baik daripada monoterapi.

"ndikasi terapi kombinasi yaitu%

4. #erapi suportif

a. 7ksigenasi

!ada keadaan hipoksemia berat dan gagal napas bila disertai dengan penurunan kesadaran

atau kerja ventilasi yang berat, ventilasi mekanik segera dilakukan.

b. #erapi cairan

hipovolemia harus segera diatasi dengan cairan kristaloid ($a'l 1.0H atau ringer

laktat maupun koloid.

!ada keadaan albumin rendah (B) g/d disertai tekanan hidrostatik melebihi tekanan

onkotik plasma, koreksi albumin perlu diberikan.

#ransfusi !' diperlukan pada keadaan perdarahan aktif atau bila kadar ;b rendah

pada kondisi tertentu, seperti pada iskemia miokard dan renjatan septik. +adar ;b

yang akan dicapai pada sepsis masih kontroversi antara *-1 g/d.

c. &asopresor dan inotropic

Sebaiknya diberikan setelah keadaan hipovolemik teratasi dengan pemberian cairan

adekuat, akan tetapi pasien masih hipotensi. &asopresor diberikan mulai dosis rendah dan

dinaikkan (titrasi untuk mencapai A! 1 mm;g atau tekanan darah sistolik 01mm;g.



19/28

Dapat dipakai dopamin M*Ng/kg.menit,norepinefrin 1.13-.2Ng/kg.menit, phenylepherine 1.2-

*Ng/kg/menit atau epinefrin 1.-1.2Ng/kg/menit. "notropik dapat digunakan% dobutamine )-)*

Ng/kg/menit, dopamine 3-* Ng/kg/menit, epinefrin 1.-1.2 Ng/kg/menit atau fosfodiesterase

inhibitor (amrinone dan milrinone.

d. 9ikarbonat

Secara empirik bikarbonat diberikan bila p; B5.) atau serum bikarbonat B0 mEO/

dengan disertai upaya untuk memperbaiki keadaan hemodinamik.

e. Disfungsi renal

Akibat gangguan perfusi organ. 9ila pasien hipovolemik/hipotensi, segera diperbaiki

dengan pemberian cairan adekuat, vasopresor dan inotropik bila diperlukan. Dopamin dosis

renal (-3 Ng/kg/menit seringkali diberikan untuk mengatasi gangguan fungsi ginjal pada

sepsis, namun secara evidence based belum terbukti. Sebagai terapi pengganti gagal ginjal

akut dapat dilakukan hemodialisis maupun hemofiltrasi kontinu.

f. $utrisi

!ada metabolisme glukosa terjadi peningkatan produksi (glikolisis, glukoneogenesis,

ambilan dan oksidasinya pada sel, peningkatan produksi dan penumpukan laktat dan

kecenderungan hiperglikemia akibat resistensi insulin. Selain itu terjadi lipolisis,

hipertrigliseridemia dan proses katabolisme protein.

g. +ontrol gula darah

#erdapat penelitian pada pasien "', menunjukkan terdapat penurunan mortalitas

sebesar 1.-)1.)H pada kelompok pasien yang diberikan insulin untuk mencapai kadar gula

darah antara *1-1 mg/d dibandingkan pada kelompok dimana insulin baru diberikan bila

kadar gula darah M2 mg/d.

h. ?angguan koagulasi

!roses inflamasi pada sepsis menyebabkan terjadinya gangguan koagulasi dan D"'

(konsumsi faktor pembekuan dan pembentukan mikrotrombus di sirkulasi. !ada sepsis berat

dan renjatan, terjadi penurunan aktivitas antikoagulan dan supresi proses fibrinolisis sehingga

mikrotrombus menumpuk di sirkulasi mengakibatkan kegagalan organ. #erapi antikoagulan,



20/28

berupa heparin, antitrombin dan substitusi faktor pembekuan bila diperlukan dapat diberikan,

tetapi tidak terbukti menurunkan mortalitas.

ntuk masa mendatang pengobatan dengan antibodi monoklonal merupakan harapan

dan diharapkan dapat menurunkan biaya pengobatan dan dapat meningkatkan efektifitas.

!ada binatang percobaan pemberian #$I antibodi hanya efektif bila diberikan sebagai

profilak. Suatu studi preklinik dengan antibodi '9111 dan #$I antibodi lainnya dapat

digunakan sebagai profilak dan mungkin juga dapat digunakan untuk pengobatan 8alaupun

terapeutic 8indo8-nya sempit. !emberian ;A-A "!man monoclonal antibody sebaiknya

dipertimbangkan pada pasien sepsis yang penyebabnya dicurigai bakteri ?ram negative,

terutama pada sumber infeksi saluran cerna dan saluran kemih yang sering disebabkan kuman

?ram negative.

i. +ortikosteroid

;anya diberikan dengan indikasi insufisiensi adrenal. ;idrokortison dengan dosis 21

mg bolus "& 4


21/28

human activated protein ' yang diindikasikan untuk menurunkan mortalitas pada pasien

dengan sepsis berat dengan risiko kematian yang tinggi.

!eritonitis #9

#uberkulosis peritoneal merupakan suatu peradangan peritoneum parietal atau

visceral yang disebabkan oleh kuman#ycobacteri!m t!berc!losis, dan terlihat penyakit ini

juga sering mengenai seluruh peritoneum, alat-alat system gastroinbtestinal, mesenterium dan

organ genetalia interna.!enyakit ini jarang berdiri sendiri dan biasanya merupakan kelanjutan

proses tuberkulosa di tempat lain terutamadari tuberkulosa paru, namun sering ditemukan

bah8a pada 8aktu diagnosa ditegakkan proses tuberkulosa di paru sudah tidak kelihatan lagi.

;al ini bisa terjadi karena proses tuberkulosa di paru mungkin sudah menyembuh terlebih

dahulu sedangkan penyebaran masih berlangsung di tempat lain.

?ejala klinis bervariasi, pada umumnya keluhan dan gejala timbul perlahanlahan

sampai berbulan-bulan, sering penderita tidak menyadari keadaan ini. !ada penelitian yang

dilakukan di umah Sakit Dr.'ipto angunkusumo lama keluhan berkisar dari ) minggu s/d

) tahun dengan rata-rata lebih dari minggu. +eluhan terjadi secaraa perlahan-lahan sampai

berbulan-bulan disertai nyeri perut, pembengkakan perut, disusul tidak nafsu makan, batuk

dan demam,),5-3. !ada yang tipe plastik sakit perut lebih terasa dan muncul manisfestasi

seperti subobstruksi.

Pen&'atan :

!ada dasarnya pengobatan sama dengan pengobatan tuberculosis paru, obatobat

seperti Streptomisin, "$;, Etambutol, ipamficin dan !irainamid memberikan hasil yang

baik, dan perbaikan akan terlihat setelah ) bulan pengobatan dan lamanya pengobatan

biasanya mencapai sembilan bulan sampai * bulan atau lebih. 9eberapa penulis berpendapat

bah8a k&rtikter&i" dapat mengurangi perlengketan peradangan dan mengurangi

terjadinya asites. Dan juga terbukti bah8a kortikosteroid dapat mengurangi angka kesakitan

dan kematian,namun pemberian kortikosteroid ini harus dicegah pada daerah endemis dimana

terjadi resistensi terhadap#ycobacteri!m t!berc!losis .

Hi%&al'uminemia



22/28

;ipoalbuminemia adalah kadar albumin yang rendah/diba8ah nilai normal atau keadaan

dimana kadarnya B 3,2 g/d (uhammad Sjaifullah $oer, $inik Soemyarso, )11 dan

Diagnose-e.com, )115. ;ipoalbuminemia mencerminkan pasokan asam amino yang tidak

memadai dari protein , sehingga mengganggu sintesis albumin serta protein lain oleh hati

Diindonesia data maln!tritionmenunjukkan 41-21H pasien mengalami hipoalbuminemia

atau berisiko hipoalbuminemia, )H diantaranya hipoalbuminemia berat, serta masa ra8at

inap pasien dengan hospital maln!tritionmenunjukkan 01H lebih lama daripada pasien

dengan gii baik.

Kla#i1ika#i Hi%&al'uminemia

Defisiensi albumin atau hipoalbuminemia dibedakan berdasarkan selisih atau jarak dari

nilai normal kadar albumin serum, yaitu 3,2G2 g/dl atau total kandungan albumin dalam

tubuh adalah 311-211 gram (Albumin.htm, )115 dan !eralta, )11. +lasifikasi

hipoalbuminemia menurut Agung dan ;endro @ ()112 adalah sebagai berikut%

. ;ipoalbuminemia ringan % 3,2G3,0 g/dl

). ;ipoalbuminemia sedang % ),2G3,2 g/dl

3. ;ipoalbuminemia berat % B ),2 g/dl

Penye'a' Hi%&al'uminemia

;ipoalbuminemia dapat disebabkan oleh masukan protein yang rendah, pencernaan atau

absorbsi protein yang tak adekuat dan peningkatan kehilangan protein yang dapat ditemukan

pada pasien dengan kondisi medis kronis dan akut%

. +urang Energi !rotein,

). +anker,

3. !eritonitis,

4. uka bakar,

2. Sepsis,

. uka akibat pre dan postpembedahan (penurunan albumin plasma yang terjadi

setelah trauma,

5. !enyakit hati akut yang berat atau penyakit hati kronis (sintesa albumin menurun,

*. !enyakit ginjal (hemodialisa,

0. !enyakit saluran cerna kronik,

1.adang atau "nfeksi tertentu (akut dan kronis,

. Diabetes melitus dengan gangren, dan



23/28

). #9' paru.

Tera%i Hi%&al'uminemia

;ipoalbuminemia dikoreksi dengan Albumin intravena dan diet tinggi albumin dapat

dilakukan dengan pemberian diet ekstra putih telur, atau ekstrak albumin dari bahan makanan

yang mengandung albumin dalam kadar yang cukup tinggi. !enangan pasien hipoalbumin di

S dr. Sardjito Qogyakarta dilakukan dengan pemberian putih telur sebagai sumber albumin

dan sebagai alternatif lain sumber albumin adalah ekstrak ikan lele.

BAB III

ANALISA KASUS

Seorang laki-laki berusia )* tahun datang ke ?D S +" dengan kesadaran compos

mentis, keadaan umum tampak sakit sedang, tekanan darah 31/*1 mm;g, nadi **

kali/menit, suhu 3,2o', )1 kali/menit. keluhan nyeri perut ba8ah sejak ) hari sebelum

masuk rumah sakit. #ekanan darah termasuk dalam pre hipertensi, sedangkan nafas, suhu,

dan nadinya dalam batas normal. +emudian dilakukan pemeriksaan fisik, bibir kering,

auskultasi paru didapatkan ronkhi pada bagian ape< paru, pada pemeriksaan palpasi abdomen

nyeri tekan pada perut ba8ah dan hepar teraba membesar, pada perkusi nyeri ketok regio

kanan atas dan epigastrium. !emeriksaan laboratorium, didapatkan ;b ,*, ;t 34 H,eukosit 1.211, trombosit 1*.111, $a 3*mmol/, + 3,mmol/, 'l 4 mmol/,

9ilirubin total 4,L 9ilirubin direct 3,L S?7# 44, Albumin ),3. !ada pemeriksaan foto toraks

didapatkan proses spesifik dan pleural effusion sinistra. !ada pemeriksaan '#-Scan abdomen

atas-ba8ah dengan kontras didapatkan pleural effusion bilateral minimal, ascites, ileus

perforasi ringan dam massa di kanan ba8ah.

Dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, pasien didiagnosis

denganAbses ;epar : "leus 7bstruktif e.c. Susp. #9 : #9 !aru : ;ipoalbumin : Elektrolit

"mbalance dan pasien termasuk ASA 4. !asien dianjurkan untuk menjalani operasi



24/28

aparotomi Eksplorasi pada tanggal ) 6anuari )14 di S +", ijin operasi didapatkan

dari pasien namun tidak disetujui oleh dokter spesialis anestesi dan penyakit dalam karena

albumin pasien rendah, sehingga disarankan oleh dokter spesialis anestesi dan penyakit dalam

agar albumin pasien dikoreksi terlebih dahulu sampai kadarnya mencapai 3. !ada tanggal ))

6anuari )14 setelah albumin pasien kembali diperiksa, didapatkan kadar albumin ),* yang

hampir mencapai normal dan keadaan pasien yang semakin menurun, segera dilakukan

rencana operasi dengan ?eneral Anestesi. enjelang operasi, pasien tampak sakit berat,

tekanan darahnya rendah, nadinya cepat, sedangkan nafasnya dalam batas normal.

7perasi dilakukan pada tanggal )) 6anuari )14 pukul .42 dengan ?eneral Anestesi

yang dimulai pada pukul .31. Anestesi dilakukan secara umum dengan suntikan secara

intravena dan inhalasi sesuai indikasinya.

ntuk premedikasi diberikan Iortanest dengan dosis 1,1)2 G 1,12 mg/kg99 pada

pasien dengan kondisi lemah. Iortanest berisi idaolam ;'l yang dimetabolisme di Selain

itu diberikan juga Ientanyl dengan dosis -) mcg/kg99. Ientanyl Ientanyl dimetabolisme

dihepar, hanya 5 H dieksresi tanpa mengalami perubahan diurin. "katan dengan protein

plasma moderat (fraksi bebas, 0 persen dan volume distribusinya besar. Sehingga fentanyl

cocok untuk premedikasi pada pasien dengan gagal ginjal. !ada pasien diberikan obat

premedikasi !&rtane#t + m.

ntuk medikasi diberikan !roanes yang berisi propofol. !ropofol mengalami

biotransformasi cepat di hepar menjadi bentuk inaktif yang dieksresi oleh ginjal.

Iarmakokinetik tampaknya tidak mengalami perubahan pada pasien dengan gagal ginjal.

"nduksi standar dengan propofol aman untuk gagal ginjal. !ada pasien diberikan obat

medikasi Pr&ane# ?- m.

Ecron berisi vecuronium. Iarmakokinetik dan farmakodinamik vecuronium pada

pasien normal dan ganguan ginjal adalah sekitar 31 persen dosis vecurium dieksresi oleh

ginjal sehingga pada pasien dengan gagal ginjal durasi blokade muskular pada pemberian

vecurium dapat lebih lama. Pa"a %a#ien "i'erikan E9r&n /m.

Asam #rane


25/28

&it. + digunakan untuk mengobati dan mencegah rendahnya kadar faktor pembekuan

darah. &it + membuat darah menjadi lebih tebal dan perdarahan stop secara normal. Pa"a

%a#ien "i'erikan (it. K - m.

Ephedrin diabsorpsi secara cepat dan sempurna diserap setelah diminum, ", atau

pemberian melalui injeksi. amanya pressor dan reaksi jantung terhadap ephedrine adalah

jam setelah aturan 1-)2 mg atau " atau pemberian injeksi )2-31 mg. Ephedrin melepaskan

simpanan jaringan epinefrin sehingga menghasilkan adrenergicL kerja lebih lama dan kurang

manjur daripada epinefrin.Pa"a %a#ien "i'erikanE%he"rin - m.

"sofluran merupakan eter berhalogen berbau tajam dan mudah terbakar. +euntungan

isofluran adalah irama jantung stabil dan tidak terangsang oleh adrenalin serta induksi dan

masa pulih anestesi cepat. $amun harga obat ini mahal. Dosis induksi 3 G 3,2 H dalam

oksigen atau campuran $) dan 7). Pa"a %a#ien "i'erikan ane#te#i inhala#i 'eru%a

9am%uran N+) + LPM2 )+ / LPM2 i#&1luran C&l.

Pem'erian 7airan

- Ke'utuhan Ba#al 5-8/- 99,KBB,hari2 maka :

21 < 43 kg R )21 cc/hari

)21 cc R *0,2* 01 cc/jam

)4 jam

- Ke'utuhan 9airan karena %a#ien %ua#a 3 am :

(41:)1:)3 cc < * jam R 4 cc

- Pa"a #aat %re&% #u"ah "ika#ih RL 4-- 99 maka :

4 cc G 211 cc R 4 cc!asien masih kekurangan cairan 4 cc.

- Ke'utuhan 7airan Intra )%era#i * )%era#i Berat 0

* ml < 43 kg R 344 cc/jam

- Pem'erian 7airan Pa"a 6am Pertama )%era#i

+ebutuhan basal : kebutuhan intraoperasi : 21H kebutuhan cairan puasa01 cc : 344 cc : 33) cc R 5 cc

- Pem'erian 7airan Pa"a 6am Ke"ua )%era#i

+ebutuhan basal : kebutuhan intraoperasi : )2H kebutuhan cairan puasa

01 cc : 344 cc : cc R 11 cc

- Pem'erian 7airan Pa"a 6am Ketia )%era#i

+ebutuhan basal : kebutuhan intraoperasi : )2H kebutuhan cairan puasa

01 cc : 344 cc : cc R 11 cc

6adi, kebutuhan cairan pasien selama 3 jam operasi



26/28

?>> 99 @ >-- 99 @ >-- 99 =>> 99

'airan yang masuk selama operasi (5 am 0

Riner Laktat +--- 99

NS +4-- 99

!!P 33- 99

;i"ahe# 4-- 99

PR7 +?> 99

#7#A 'A"A$ QA$? AS+ >24> 99 Re#u#ita#i

!erdarahan pasien durante op 4-- 99

E'( ?4ml /5 k 5.++4 ml

R'9C 53 .++4 ml

R'9C 5- =>?24 ml

Re" 9ell l# at 5- ++48=>?24 +4?24 ml

All&wa'le 'l&&" l# 5 +4?24 ??+24 ml

aka, pasien harus ditransfusi. !asien sudah di transfusiPR7 +?> 99 dan!!P 33- 99. !asien

masih kekurangan darah++/ 99 dan sudah diberi wi"ahe# 4-- 992pasien masih kekurangan

?+/ 99 "arah.

6adi cairan yang harus diganti di ruang pemulihan *kri#tal&i"0 :

5 ?+/ 99 +?+ 99



27/28

I( Ke#im%ulan "an Saran

9erdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik serta laboratorium, maka%

Diagnosa pre-operatif % Abses hepar : ileus obstruktif e.c #b usus : #b paru: hipoalbumin:

hipokalemia : anemia

Status operatif % ASA 4!erencanaan anestesi % !asien direncanakan untuk dilakukan general anestesi dengan

menggunakan E## $o. 5,2.

!rognosis % alam.

+ondisi post op % !asien meninggal hari post-op.

Saran

!asien sebaiknya dilakukan pemeriksaan lengkap dan penatalaksanaan segera setelah

masuk S karena memenuhi kriteria sepsis yaitu demam, takhikardi, takhipnoe, dan,

creatinin M 1,2. #atalaksana yang dilakukan dalam 3 jam pertama yaitu pengukuran kadar

laktat, kultur darah untuk penentuan antibiotik,dan pemberian antibiotik spektrum luas.

Dilanjutkan dengan pengukuran '&! dan saturasi oksigen vena dan pengukuran ulang laktat.

#arget untuk resusitasi pada guideline

adalah '&! K * mm;g. Scv7) K 51H dan laktat normal.



28/28

DA!TAR PUSTAKA

. atief, S. A., Suryadi, +. A., Dachlan, . ., )11), Iarmakologi 7bat Anestetik

dalam buku !etunjuk praktis Anestesiologi, 'etakan kedua, 9agian anastesiologi dan

#erapi intensif Iakultas +edokteran niversitas "ndonesia, 6akarta.

). angku, ?de., Senapathi, #jikorda ?de Agung. )11. 9uku Ajar "lmu Anestersi dan

eanimasi. Etakan kesatu. !#.aanan 6aya emerlang,6akarta.

3. ?raber, ark A. )113. #erapi 'airan, Elekrolit, dan etabolik. Edisi +edua.

Iarmedia.6akarta.

4. 7moigui,Sota. 005. 9uku Saku 7bat-7batan Anestesia. Edisi ). E?', 6akarta.

2. 9utter8orth 6ohn I akey, David. @asnik, 6ohn D. organ T ikhailUs linial

Anesthesiology. 2th Edition. ?ra8 ;ill ange, nited States.

D t A t i F k lt K d kt UKI P 28

laparotomi pak vinsensius 22 jan

Documents