7/23/2019 Lembar Kuisioner revisi

http://slidepdf.com/reader/full/lembar-kuisioner-revisi 1/3

Lembar Kuisioner

Faktor-faktor yang Mempengaruhi Anemia pada Lanjut Usia

di Puskesmas Kelurahan Jelambar Baru Jakarta Barat

ahun !"#$

Tanggal pengisian kuesioner: No. Kuesioner:

Jawaban pada kuisioner ini akan dirahasiakan. Tidak ada jawaban benar ataupun

salah.Mohon Saudara menjawab dengan jujur.

%ata Umum &esponden

 Nama responden :…………………………..........…………............................................

Umur :…………………..........................……………………………………

Alamat :………………………………………………………..……………….

Jenis kelamin : perempuan laki!laki "#$oret %ang tidak perlu&

 No. Telepon :………………………………………………………………………..

'ekerjaan :…………………………………………………...................................

'endidikanterakhir :………………………………………..tamattidak 

'asil Pemeriksaan (%iisi oleh dokter)

Kadar ()S : mgdl

Berilah tanda (*) pada ja+aban dari setiap pertanyaan di ba+ah ini,

ksplorasi %iabetes Mellitus

*. Apakah anda menderita ken$ing manis+

,a

Tidak 

-. Apakah saat ini anda sedang mengkonsumsi obat ken$ing manis+

,a %aitu……………………………………………….

Tidak 

Kebiasaan minum kopi

*. Apakah Anda memiliki kebiasaan meminum kopi setiap hari+

 

,a

7/23/2019 Lembar Kuisioner revisi

http://slidepdf.com/reader/full/lembar-kuisioner-revisi 2/3

  Tidak

-. Jika %a kopi %ang biasa %ang anda minum+

Kopi manis

Kopi pahit

/. 0erapa gelas kopi %ang anda minum setiap hari+

* gelas

-!/ gelas

1/ gelas

Akti.itas Fisik 

*. Apakah sebelum ke sini anda melakukan akti2itas+

,a

tidak -. Jenis akti2itas apa %ang anda lakukan+ "Jawaban boleh lebih dari satu&

Jalan kaki

Men%apu lantai

Men$u$i baju atau piring

Men$u$i kendaraan

0erlari ke$il "jogging&

0erlari $epat

3lahraga sebutkan ………………………

4ain!lain ………………

/. Jika %a berapa lama anda melakukan akti2itas!akti2itas tersebut+ *5 menit

*5 6 /7 menit

4ebih dari /7 menit

/arapan

*. Apakah anda sudah makan pagi+

,a

Tidak 

Jawablah pertan%aan dibawah ini jika anda sudah sarapan

-. Sudah berapa lama anda makan+

/7 menit %ang lalu

*! - jam %ang lalu

4ebih dari - jam %ang lalu

7/23/2019 Lembar Kuisioner revisi

http://slidepdf.com/reader/full/lembar-kuisioner-revisi 3/3

/. Apa jenis makanan %ang anda makan pagi ini+

"Jawaban boleh lebih dari satu&

Mie instan

 Nasi goreng

 Nasi uduk 

4ontong sa%ur 

0ubur a%am

4ain!lain sebutkan ……………………………

8. Jika %a berapa ban%akkah makanan %ang anda makan pagi ini+

9 piring

* piring

1 * piring