7/24/2019 REF.ANEST revisi !!!!!!! 3

1/54

BAB I

PENDAHULUAN

I.1 Latar Belakang

Nyeri, menurut International Association for Study of Pain (IASP),adalah

merupakan pengalaman sensoris subyektif dan emosional yang tidak menyenangkan,

yang didapat terkait dengan kerusakan jaringan yang nyata, berpotensi rusak, atau

menggambarkan kondisi terjadinya kerusakan.Nyeri adalah konsekuensi yang dapat

diperkirakan dari adanya trauma maupun tindakan pembedahan (Polomano, et al.,

!!"). Nyeri disepakati oleh American Pain Society sebagai tanda #ital kelima

atau$the fifth #ital sign%. &al tersebut bertujuan untuk meningkatkan kesadaran

penanganan nyeri di antara petugas kesehatan professional (Smelt'er are,

!!").*engan penanganan sesuai kebutuhan terhadap nyeri yang ditunjukkan oleh

pasien, pasienakan merasa nyaman dan dapat mempercepat penyembuhan (+osdahl

o-alsky, !!"). *engan demikian, diperlukan suatu pengelolaan nyeri yang

optimal, salah satunya adalah dengan pemakaian obatobat analgetik dari golongan

nonsteroidal anti inflammatory drug (NSAI*). (Adiyani. P, !/0)

NSAI* (Non Steroidal Antiinflammatory *rugs) adalah suatu golongan obatyang memiliki khasiat analgesik (pereda nyeri), antipiretik (penurun panas), dan

antiinflamasi (anti radang).Istilah $non steroid% digunakan untuk membedakan jenis

obatobatan ini dengan steroid, yang juga memiliki khasiat serupa.NSAI* bukan

tergolong obatobatan jenis narkotika.NSAI* memiliki efek perifer dengan

menghambat kerja en'im siklooksigenase sehingga kon#ersi asam arakidonat menjadi

prostaglandin terganggu, yang pada akhirnya juga akan menghambat akti#asi

nosiseptor perifer yang penting pada proses patofisiologi nyeri (1c.2uay, !!3),

untuk mengkaji nyeri itu sendiri efikasi adalah suatu hal yang perlu dipertimbangkan

dalam setiap pemberian analgetik pada pengelolaan nyeri pasca bedah. Salah satu

aspek penilaian efikasi adalah dengan menilai derajat nyeri yang dirasakan oleh

pasien yang dapat diukur dengan skor 4isual Analogue Scale (4AS).4AS merupakan

1

7/24/2019 REF.ANEST revisi !!!!!!! 3

2/54

penilaian nyeri yang paling banyak digunakan karena mudah dipahami dan cepat

untuk penggunaannya. (4illanue#a, !!5)

+S6* Nganjuk yang merupakan salah satu rumah sakit besar di kabupaten

Nganjuk yang aktif melaksanakan tindakan pembedahan dengan banyak penggunaan

obatgolongan NSAI* untuk mengatasi nyeri pasca pembedahan, beberapa

diantaranya adalah etorolac, *eksketoprofen, dan Paracetamol.7leh karena itu kami

tertarik untuk mengkaji mana yang lebih efektif sebagai analgetik manajemen nyeri

karena tingginya angka morbiditas pasca bedah dapat menyebabkan bertambahnya

-aktu penyembuhan, lama tinggal, dan menambah biaya ra-at di rumah sakit,

Penelitian serupa pernah dilakukan oleh 8anny Pritaningrum (!/!) yang

membandingka nilai 4AS antara *eksketoprofen dan etorolac, namun penelitian

yang membandingkan antara etorolac, *eksketoprofen, Paracetamol belum pernah

dilakulan sebelumnya.

I. +umusan 1asalah

1anakah yang lebih efektif antara ketorolac, deksketoprofen, dan paracetamol

sebagai obat analgetik pilihan yang digunakan di +S6* Nganjuk untuk mengatasi

nyeri pasca pembedahan9

I.5 :ujuan

I.5./ :ujuan 6mum

1engetahui efektifitas pemberian obat analgetik pilihan di +S6* Nganjuk

dengan menilai nyeri menggunakan parameter penilaian 4AS.

2

7/24/2019 REF.ANEST revisi !!!!!!! 3

3/54

I.5. :ujuan husus

/. 1enilai 4isual Analog Scale pada pasien pasca pembedahan dengan

pemberian Injeksi etorolac.. 1enilai 4isual Analog Scale pada pasien pasca pembedahan dengan

pemberian Injeksi *eksketoprofen.5. 1enilai 4isual Analog Scale pada pasien pasca pembedahan dengan

pemberian Infus Paracetamol.0. 1enganalisis perbedaan skor 4AS pasca pembedahan dengan

pemberian obat analgetik yang berbeda satu dengan yang lain.

I.0 1anfaat

I.0./ agi Institusi esehatan

*iharapkan dengan adanya penelitian ini dapat menjadi sebuah acuan dalam

pemilihan pemberian analgetik untuk manajemen nyeri pada pasien pasca

pembedahan.

I.0. agi Peneliti

/.1enambah pengetahuan mengenai pentingnya mengatasi nyeri yang timbulsebagai komplikasi tindakan pembedahan.

. 1engetahui efekti#itas pemberian obat analgetik pada pasien pasca

pembedahan dengan membandingkan tiga sampel obat.

I.0.5 agi Pengembangan Ilmu

&asil penelitian diharapkan dapat menjadi salah satu acuan dalam bidang

kesehatan khususnya untuk manajemen nyeri dan menjadi referensi untukdigunakan dalam penelitian selanjutnya.

BAB II

3

7/24/2019 REF.ANEST revisi !!!!!!! 3

4/54

TINJAUAN PUSTAKA

II.1 FISIOLOGI NYERI

*efinisi nyeri berdasarkan International Association for the Study of Pain

(IASP, /;

7/24/2019 REF.ANEST revisi !!!!!!! 3

5/54

Gamar II.1. E!ek !"#"$l$g"# %an "k$l$g"# 'ang er())ngan %engan n'er" ak)t ak"at

ker)#akan *ar"ngan 'ang %"#eakan $le( &r$#e# &eme%a(an ata) tra)ma. +S"natra, -/0

Nyeri pembedahan sedikitnya mengalami dua perubahan, pertama akibat

pembedahan itu sendiri yang menyebabkan rangsangan nosiseptif dan yang kedua

setelah proses pembedahan terjadi respon inflamasi pada daerah sekitar operasi,

dimana terjadi pelepasan 'at'at kimia (prostaglandin, histamin, serotonin, bradikinin,substansi P dan lekotrein) oleh jaringan yang rusak dan selsel inflamasi. >at'at

kimia yang dilepaskan inilah yang berperan pada proses transduksi dari nyeri. (Sil#a,

!/5)

5

7/24/2019 REF.ANEST revisi !!!!!!! 3

6/54

II.- EKANISE NYERI

Nyeri merupakan suatu bentuk peringatan akan adanya bahaya kerusakan

jaringan. Pengalaman sensoris pada nyeri akut disebabkan oleh stimulus noksius yang

diperantarai oleh sistem sensorik nosiseptif.Sistem ini berjalan mulai dari perifer

melalui medulla spinalis, batang otak, thalamus dan korteks serebri. Apabila telah

terjadi kerusakan jaringan, maka sistem nosiseptif akan bergeser fungsinya dari

fungsi protektif menjadi fungsi yang membantu perbaikan jaringan yang rusak.

(1eliala, !!")

Nyeri inflamasi merupakan salah satu bentuk untuk mempercepat perbaikan

kerusakan jaringan. Sensitifitas akan meningkat, sehingga stimulus non noksius atau

noksius ringan yang mengenai bagian yang meradang akan menyebabkan nyeri.Nyeri inflamasi akan menurunkan derajat kerusakan dan menghilangkan respon

inflamasi. (1eliala, !!")

II.-.1 Sen#"t"#a#" Per"!er

?idera atau inflamasi jaringan akan menyebabkan munculnya perubahan

lingkungan kimia-i pada akhir nosiseptor. Sel yang rusak akan melepaskan

komponen intraselulernya seperti adenosine trifosfat, ion @, p& menurun, sel

inflamasi akan menghasilkan sitokin, chemokine dan growth factor. eberapa

komponen diatas akan langsung merangsang nosiseptor (nociceptor activators) dan

komponen lainnya akan menyebabkan nosiseptor menjadi lebih hipersensitif terhadap

rangsangan berikutnya (nociceptor sensitizers).(ushnell, !!3)

omponen sensitisasi, misalnya prostaglandin akan mereduksi ambang

akti#asi nosiseptor dan meningkatkan kepekaan ujung saraf dengan cara berikatan

pada reseptor spesifik di nosiseptor. erbagai komponen yang menyebabkan

sensitisasi akan muncul secara bersamaan, penghambatan hanya pada salah satu

substansi kimia tersebut tidak akan menghilangkan sensitisasi perifer. Sensitisasi

perifer akan menurunkan ambang rangsang dan berperan dalam meningkatkan

sensitifitas nyeri di tempat cedera atau inflamasi.(ushnell, !!3)

6

7/24/2019 REF.ANEST revisi !!!!!!! 3

7/54

II.-.- Sen#"t"#a#" Sentral

Sama halnya dengan sistem nosiseptor perifer, maka transmisi nosiseptor di

sentral juga dapat mengalami sensitisasi.Sensitisasi sentral dan perifer bertanggung

ja-ab terhadap munculnya hipersensiti#itas nyeri setelah cidera. Sensitisasi sentral

memfasilitasi dan memperkuat transfer sipnatik dari nosiseptor ke neuron kornu

dorsalis. Pada a-alnya proses ini dipacu oleh input nosiseptor ke medulla spinalis

(activity dependent), kemudian terjadi perubahan molekuler neuron (transcription

dependent). (ushnell, !!3)

Sensitisasi sentral dan perifer merupakan contoh plastisitas sistem saraf,

dimana terjadi perubahan fungsi sebagai respon perubahan input (kerusakan

jaringan). *alam beberapa detik setelah kerusakan jaringan yang hebat akan terjadialiran sensoris yang masif kedalam medulla spinalis, ini akan menyebabkan jaringan

saraf didalam medulla spinalis menjadi hiperresponsif. +eaksi ini akan menyebabkan

munculnya rangsangan nyeri akibat stimulus non noksius dan pada daerah yang jauh

dari jaringan cedera juga akan menjadi lebih sensitif terhadap rangsangan nyeri.

(ushnell, !!3)

7

7/24/2019 REF.ANEST revisi !!!!!!! 3

8/54

II.2 NOSISEPTOR +RESEPTOR NYERI0

Gamar II.2 N$#"#e&t$r + Re#e&t$r N'er"0 +S(er3$$%,-1-0

Nosiseptor adalah reseptor ujung saraf bebas yang ada di kulit, otot, persendian,

#iseral dan #askular.Nosiseptornosiseptor ini bertanggung ja-ab terhadap kehadiran

stimulus noksius yang berasal dari kimia, suhu (panas, dingin), atau perubahan

mekanikal.Pada jaringan normal, nosiseptor tidak aktif sampai adanya stimulus yang

memiliki energi yang cukup untuk melampaui ambang batas stimulus

(resting).Nosiseptor mencegah perambatan sinyal acak (skrining fungsi) ke SSPuntuk interpretasi nyeri.(8ri'elle, !!3)

Saraf nosiseptor bersinap di dorsal horn dari spinal cord dengan lokal

interneuron dan saraf projeksi yang memba-a informasi nosiseptif ke pusat yang

lebih tinggi pada batang otak dan thalamus.erbeda dengan reseptor sensorik lainnya,

8

7/24/2019 REF.ANEST revisi !!!!!!! 3

9/54

reseptor nyeri tidak bisa beradaptasi.egagalan reseptor nyeri beradaptasi adalah

untuk proteksi karena hal tersebut bisa menyebabkan indi#idu untuk tetap a-as pada

kerusakan jaringan yang berkelanjutan.Setelah kerusakan terjadi, nyeri biasanya

minimal.1ula datang nyeri pada jaringan karena iskemi akut berhubungan dengan

kecepatan metabolisme. Sebagai contoh, nyeri terjadi pada saat beraktifitas kerena

iskemia otot skeletal pada /B sampai ! detik tapi pada iskemia kulit bisa terjadai

pada ! sampai 5! menit.(1eyer, !!3)

:ipe nosiseptor spesifik bereaksi pada tipe stimulus yang berbeda.Nosiseptor

? tertentu dan nosiseptor Adelta bereaksi hanya pada stimulus panas atau dingin,

dimana yang lainnya bereaksi pada stimulus yang banyak (kimia, panas,

dingin).eberapa reseptor Abeta mempunyai akti#itas nociceptor-like. Serat Cseratsensorik mekanoreseptor bisa diikutkan untuk transmisi sinyal yang akan

menginterpretasi nyeri ketika daerah sekitar terjadi inflamasi dan produkproduknya.

Allodynia mekanikal (nyeri atau sensasi terbakar karena sentuhan ringan) dihasilkan

mekanoreseptor Abeta.(1eyer, !!3)

Nosiseptor #iseral, tidak seperti nosiseptor kutaneus, tidak didesain hanya

sebagai reseptor nyeri karena organ dalam jarang terpapar pada keadaan yang

potensial merusak.anyak stimulus yang sifatnya merusak (memotong, membakar,

kepitan) tidak menghasilkan nyeri bila dilakukan pada struktur #iseralis.Selain itu

inflamasi, iskemia, regangan mesenterik, dilatasi, atau spasme #iseralis bisa

menyebabkan spasme berat. Stimulus ini biasanya dihubungkan dengan proses

patologis, dan nyeri yang dicetuskan untuk mempertahankan fungsi. (1eyer, !!3)

II.4 PERJALANAN NYERI +NO5I5EPTI6E PATH7AY0

Perjalanan nyeri termasuk suatu rangkaian proses neurofisiologis kompleks

yang disebut sebagai nosiseptif (nociception) yang merefleksikan empat proseskomponen yang nyata yaitu transduksi, transmisi, modulasi dan persepsi, dimana

terjadinya stimuli yang kuat diperifer sampai dirasakannya nyeri di susunan saraf

pusat (corteD cerebri). (*harmono, !!

7/24/2019 REF.ANEST revisi !!!!!!! 3

10/54

Gamar II.4 Pa"n Pat(3a'.+ Da8"% Klemm, --0

II.4.1 Pr$#e# Tran#%)k#"

Proses dimana stimulus noksius diubah ke impuls elektrikal pada ujung saraf.

Suatu stimuli kuat (noxion stimuli) seperti tekanan fisik kimia, suhu dirubah menjadi

suatu aktifitas listrik yang akan diterima ujungujung saraf perifer (nerve ending) atau

organorgan tubuh (reseptor meisneri, merkel, corpusculum paccini, golgi ma'oni).

erusakan jaringan karena trauma baik trauma pembedahan atau trauma lainnya

menyebabkan sintesa prostaglandin, dimana prostaglandin inilah yang akan

menyebabkan sensitisasi dari reseptorreseptor nosiseptif dan dikeluarkannya 'at'at

mediator nyeri seperti histamin, serotonin yang akan menimbulkan sensasi nyeri.

eadaan ini dikenal sebagai sensitisasi perifer. (*harmono, !!

7/24/2019 REF.ANEST revisi !!!!!!! 3

11/54

dimana impuls tersebut mengalami modulasi sebelum diteruskan ke thalamus oleh

tractus spinothalamicus dan sebagian ke traktus spinoretikularis. :raktus

spinoretikularis terutama memba-a rangsangan dari organorgan yang lebih dalam

dan #iseral serta berhubungan dengan nyeri yang lebih difus dan melibatkan

emosi.Selain itu juga serabutserabut saraf disini mempunyai sinaps interneuron

dengan sarafsaraf berdiameter besar dan bermielin.Selanjutnya impuls disalurkan ke

thalamus dan somatosensoris di corteD cerebri dan dirasakan sebagai persepsi nyeri.

(*harmono, !!

7/24/2019 REF.ANEST revisi !!!!!!! 3

12/54

terjadi. Sedangkan analgetik opioid bekerja di sentral dengan cara menempati

reseptor di kornu dorsalis medulla spinalis sehingga terjadi penghambatan pelepasan

transmitter dan perangsangan ke saraf spinal tidak terjadi. (Arici, !!;)

Prostaglandin merupakan hasil bentukan dari asam arakhidonat yang

mengalami metabolisme melalui siklooksigenase. Prostaglandin yang lepas ini akan

menimbulkan gangguan dan berperan dalam proses inflamasi, edema, rasa nyeri lokal

dan kemerahan (eritema lokal). Selain itu juga prostaglandin meningkatkan kepekaan

ujungujung saraf terhadap suatu rangsangan nyeri (nosiseptif). (Arici, !!;)

n'im siklooksigenase (?7F) adalah suatu en'im yang mengkatalisis sintesis

prostaglandin dari asam arakhidonat.7bat AINS memblok aksi dari en'im ?7F yang

menurunkan produksi mediator prostaglandin, dimana hal ini menghasilkan keduaefek yakni baik yang positif (analgesia, antiinflamasi) maupun yang negatif (ulkus

lambung, penurunan perfusi renal dan perdarahan).Aktifitas ?7F dihubungkan

dengan dua isoen'im, yaitu ubiquitously dan constitutive yang diekspresikan sebagai

?7F/ dan yang diinduksikan inflamasi ?7F.?7F/ terutama terdapat pada

mukosa lambung, parenkim ginjal dan platelet. n'im ini penting dalam proses

homeostatik seperti agregasi platelet, keutuhan mukosa gastrointestinal dan fungsi

ginjal. Sebaliknya, ?7F bersifat inducible dan diekspresikan terutama pada tempat

trauma (otak dan ginjal) dan menimbulkan inflamasi, demam, nyeri dan

kardiogenesis.+egulasi ?7F yang transien di medulla spinalis dalam merespon

inflamasi pembedahan mungkin penting dalam sensitisasi sentral. (Arici, !!;)

II.: KLASIFIKASI NYERI

ejadian nyeri memiliki sifat yang unik pada setiap indi#idual bahkan jika

cedera fisik tersebut identik pada indi#idual lainnya. Adanya takut, marah,

kecemasan, depresi dan kelelahan akan mempengaruhi bagaimana nyeri itu dirasakan.Subjektifitas nyeri membuat sulitnya mengkategorikan nyeri dan mengerti

mekanisme nyeri itu sendiri.Salah satu pendekatan yang dapat dilakukan untuk

mengklasifikasi nyeri adalah berdasarkan durasi (akut, kronik), patofisiologi

12

7/24/2019 REF.ANEST revisi !!!!!!! 3

13/54

(nosiseptif, nyeri neuropatik) dan etiologi (paska pembedahan, kanker). (ushnell,

!!3)

II.:.1 N'er" Ak)t %an Kr$n"k

Nyeri akut dihubungkan dengan kerusakan jaringan dan durasi yang terbatas

setelah nosiseptor kembali ke ambang batas resting stimulus istirahat.Nyeri akut ini

dialami segera setelah pembedahan sampai tujuh hari. (8ields, !!3)

. Sedangkan nyeri kronik bisa dikategorikan sebagai malignan atau

nonmalignan yang dialami pasien paling tidak / C 3 bulan.Nyeri kronik malignan

biasanya disertai kelainan patologis dan indikasi sebagai penyakit yang life-limiting

disease seperti kanker, end-stage organ dysfunction, atau infeksi &I4.Nyeri kronikkemungkinan mempunyai baik elemen nosiseptif dan neuropatik. Nyeri kronik

nonmalignan (nyeri punggung, migrain, artritis, diabetik neuropati) sering tidak

disertai kelainan patologis yang terdeteksi dan perubahan neuroplastik yang terjadi

pada lokasi sekitar (dorsal horn pada spinal cord) akan membuat pengobatan menjadi

lebih sulit. (8ields, !!3)

Pasien dengan nyeri akut atau kronis bisa memperlihatkan tanda dan gejala

sistem saraf otonom (takikardi, tekanan darah yang meningkat, diaforesis, nafas

cepat) pada saat nyeri muncul.Guarding biasa dijumpai pada nyeri kronis yang

menunjukkan allodinia. 1eskipun begitu, muncul ataupun hilangnya tanda dan gejala

otonom tidak menunjukkan ada atau tidaknya nyeri. (8ields, !!3)

II.:.- N$#"#e&t"! %an N'er" Ne)r$&at"k

Nyeri organik bisa dibagi menjadi nosiseptif dan nyeri neuropatik.Nyeri

nosiseptif adalah nyeri inflamasi yang dihasilkan oleh rangsangan kimia, mekanik

dan suhu yang menyebabkan aktifasi maupun sensitisasi pada nosiseptor perifer

(saraf yang bertanggung ja-ab terhadap rangsang nyeri).Nyeri nosiseptif biasanya

memberikan respon terhadap analgesik opioid atau non opioid. (8ri'elle, !!3)

13

7/24/2019 REF.ANEST revisi !!!!!!! 3

14/54

Nyeri neuropatik merupakan nyeri yang ditimbulkan akibat kerusakan neural

pada saraf perifer maupun pada sistem saraf pusat yang meliputi jalur saraf aferen

sentral dan perifer, biasanya digambarkan dengan rasa terbakar dan menusuk.Pasien

yang mengalami nyeri neuropatik sering memberi respon yang kurang baik terhadap

analgesik opioid. (8ri'elle, !!3)

II.:.2 N'er" 6"#eral %an N'er" S$mat"k

II.:.2.1 N'er" 6"#eral

Nyeri #iseral biasanya menjalar dan mengarah ke daerah permukaan tubuh

jauh dari tempat nyeri namun berasal dari dermatom yang sama dengan asal nyeri.

Sering kali, nyeri #iseral terjadi seperti kontraksi ritmis otot polos.Nyeri #iseralseperti keram sering bersamaan dengan gastroenteritis, penyakit kantung empedu,

obstruksi ureteral, menstruasi, dan distensi uterus pada tahap pertama persalinan.

(ielefeld, !!3)

Nyeri #iseral, seperti nyeri somatik dalam, mencetuskan refleks kontraksi

otototot lurik sekitar, yang membuat dinding perut tegang ketika proses inflamasi

terjadi pada peritoneum. Nyeri #iseral karena in#asi malignan dari organ lunak dan

keras sering digambarkan dengan nyeri difus, menggrogoti, atau keram jika organ

lunak terkena dan nyeri tajam bila organ padat terkena. (ielefeld, !!3)

Penyebab nyeri #iseral termasuk iskemia, peregangan ligamen, spasme otot

polos, distensi struktur lunak seperti kantung empedu, saluran empedu, atau

ureter.*istensi pada organ lunak terjadi nyeri karena peregangan jaringan dan

mungkin iskemia karena kompresi pembuluh darah sehingga menyebabkan distensi

berlebih dari jaringan. (ielefeld, !!3)

+angsang nyeri yang berasal dari sebagian besar abdomen dan toraks

menjalar melalui serat aferen yang berjalan bersamaan dengan sistem saraf simpatis,dimana rangsang dari esofagus, trakea dan faring melalui aferen #agus dan

glossopharyngeal, impuls dari struktur yang lebih dalam pada pel#is dihantar melalui

ner#us parasimpatis di sakral. Impuls nyeri dari jantung menjalar dari sistem saraf

simpatis ke bagian tengah ganglia cer#ical, ganglion stellate, dan bagian pertama dari

14

7/24/2019 REF.ANEST revisi !!!!!!! 3

15/54

empat dan lima ganglion thorasik dari sistem simpatis. Impuls ini masuk ke spinal

cord melalui ner#us torak ke , 5, 0 dan B.Penyebab impuls nyeri yang berasal dari

jantung hampir semua berasal dari iskemia miokard.Parenkim otak, hati, dan al#eoli

paru adalah tanpa reseptor.Adapun, bronkus dan pleura parietal sangat sensitif pada

nyeri. (ielefeld, !!3)

II.:.2.- N'er" S$mat"k

Nyeri somatik digambarkan dengan nyeri yang tajam, menusuk, mudah

dilokalisasi dan rasa terbakar yang biasanya berasal dari kulit, jaringan subkutan,

membran mukosa, otot skeletal, tendon, tulang dan peritoneum. Nyeri insisi bedah,

tahap kedua persalinan, atau iritasi peritoneal adalah nyeri somatik.Penyakit yangmenyebar pada dinding parietal, yang menyebabkan rasa nyeri menusuk disampaikan

oleh ner#us spinalis.Pada bagian ini dinding parietal menyerupai kulit dimana

dipersarafi secara luas oleh ner#us spinalis. Adapun, insisi pada peritoneum parietal

sangatlah nyeri, dimana insisi pada peritoneum #iseralis tidak nyeri sama sekali.

erbeda dengan nyeri #iseral, nyeri parietal biasanya terlokalisasi langsung pada

daerah yang rusak. (1eyer, !!3)

1unculnya jalur nyeri #iseral dan parietal menghasilkan lokalisasi dari nyeri

dari #iseral pada daerah permukaan tubuh pada -aktu yang sama. Sebagai contoh,

rangsang nyeri berasal dari apendiks yang inflamasi melalui serat C serat nyeri pada

sistem saraf simpatis ke rantai simpatis lalu ke spinal cord pada :/! ke ://.Nyeri ini

menjalar ke daerah umbilikus dan nyeri menusuk dan kram sebagai

karakternya.Sebagai tambahan, rangsangan nyeri berasal dari peritoneum parietal

dimana inflamasi apendiks menyentuh dinding abdomen, rangsangan ini mele-ati

ner#us spinalis masuk ke spinal cord pada G/ sampai G.Nyeri menusuk berlokasi

langsung pada permukaan peritoneal yang teriritasi di kuadran kanan ba-ah.(1eyer,!!3)

15

7/24/2019 REF.ANEST revisi !!!!!!! 3

16/54

II.; PENILAIAN NYERI

Penilaian nyeri merupakan elemen yang penting untuk menentukan terapi

nyeri paska pembedahan yang efektif.Skala penilaian nyeri dan keterangan pasien

digunakan untuk menilai derajat nyeri.Intensitas nyeri harus dinilai sedini mungkin

selama pasien dapat berkomunikasi dan menunjukkan ekspresi nyeri yang

dirasakan.Ada beberapa skala penilaian nyeri pada pasien sekarang ini= (:abolt, !!3)

1. ong-!aker "aces #ain $ating %cale

Skala dengan enam gambar -ajah dengan ekspresi yang berbeda, dimulai darisenyuman sampai menangis karena kesakitan.Skala ini berguna pada pasien dengan

gangguan komunikasi, seperti anakanak, orang tua, pasien yang kebingungan atau

pada pasien yang tidak mengerti dengan bahasa lokal setempat.

Gamar II.;.1 7$ng Baker Fa

7/24/2019 REF.ANEST revisi !!!!!!! 3

17/54

&. 'erbal $ating %cale ('$%)

Pasien ditanyakan tentang derajat nyeri yang dirasakan berdasarkan skala

lima poin H tidak nyeri, ringan, sedang, berat dan sangat berat.

Gamar II.;=-. 6eral Rat"ng S

7/24/2019 REF.ANEST revisi !!!!!!! 3

18/54

Gamar II.;=2. N)mer"

7/24/2019 REF.ANEST revisi !!!!!!! 3

19/54

Gamar II.;=4. 6"#)al Anal$g)e S

7/24/2019 REF.ANEST revisi !!!!!!! 3

20/54

Pemilihan teknik analgesia secara umum berdasarkan tiga hal yaitu pasien,

prosedur dan pelaksanaannya.Ada empat grup utama dari obatobatan analgetik yang

digunakan untuk penanganan nyeri paska pembedahan.(Sil#a, !/5)

Tael II.>=1. Oat !armak$l$g"# )nt)k &enanganan n'er". +Sant$#$, -40

Tael II.>=-.P"l"(an tera&" )nt)k &enanganan n'er" er%a#arkan *en"#$&era#". +Sant$#$, -40

20

7/24/2019 REF.ANEST revisi !!!!!!! 3

21/54

Pedoman terapi pemberian analgesia untuk penanganan nyeri paska

pembedahan berdasarkan intensitas nyeri yang dirasakan penderita yang

direkomendasikan oleh &7 dan 8SA.*imana terapi analgesia yang diberikan

pada intensitas nyeri yang lebih rendah, dapat digunakan sebagai tambahan analgesia

pada tingkat nyeri yang lebih tinggi.(Sil#a, !/5)

II.>.1.1 Analge#"a )lt"m$%al

Analgesia multimodal menggunakan dua atau lebih obat analgetik yang

memiliki mekanisme kerja yang berbeda untuk mencapai efek analgetik yang

maksimal tanpa dijumpainya peningkatan efek samping dibandingkan dengan

peningkatan dosis pada satu obat saja. *imana analgesi multimodal melakukan

inter#ensi nyeri secara berkelanjutan pada ketiga proses perjalanan nyeri, yakni=

(1eliala, !!")

/. Penekanan pada proses tranduksi dengan menggunakan AINS

21

7/24/2019 REF.ANEST revisi !!!!!!! 3

22/54

. Penekanan pada proses transmisi dengan anestetik lokal (regional)

5. Peningkatan proses modulasi dengan opioid

Analgesia multimodal merupakan suatu pilihan yang dimungkinkan dengan

penggunaan parasetamol dan AINS sebagai kombinasi dengan opioid atau anestesi

lokal untuk menurunkan tingkat intensitas nyeri pada pasienpasien yang mengalami

nyeri paska pembedahan ditingkat sedang sampai berat.Analgesia multimodal selain

harus diberikan secepatnya (early analgesia), juga harus disertai dengan inforced

mobili'ation (early ambulation) disertai dengan pemberian nutrisi nutrisi oral

secepatnya (early alimentation).(1eliala, !!")

II.>.1.- Analge#"a Preem&t"!Analgesia preemptif artinya mengobati nyeri sebelum terjadi, terutama

ditujukan pada pasien sebelum dilakukan tindakan operasi (preoperasi).Pemberian

analgesia sebelum onset dari rangsangan melukai untuk mencegah sensistisasi sentral

dan membatasi pengalaman nyeri selanjutnya.Analgesia preemptif mencegah kaskade

neural a-al yang dapat memba-a keuntungan jangka panjang dengan menghilangkan

hipersensitifitas yang ditimbulkan oleh rangsangan luka. *engan cara demikian

keluhan nyeri paska bedah akan sangat menurun dibandingkan dengan keluhan nyeri

paska pembedahan tanpa memakai cara analgesia preemptif. isa diberikan obat

tunggal, misalnya opioid, ketorolak, maupun dikombinasikan dengan opioid atau

AINS lainnya, dilakukan ! C 5! menit sebelum tindakan operasi. (1eliala, !!")

II.>.1.2 P5A +Pat"ent 5$ntr$l Analge#"a0

Pasien dikontrol nyerinya dengan memberikan obat analgesik itu sendiri

dengan memakai alat (pump), dosis diberikan sesuai dengan tingkatan nyeri yang

dirasakan. P?A bisa diberikan dengan carantravenous #atient ontrol ,nalgesia(I4P?A) atau #atient ontrol /pidural ,nalgesia (P?A), namun dengan cara ini

memerlukan biaya yang mahal baik peralatan maupun tindakannya.(1eliala, !!")

22

7/24/2019 REF.ANEST revisi !!!!!!! 3

23/54

II.8.1.4 NSAID (Non Steroidal Anti-Infammatory Dr!"#

7bat antiinflamasi (anti radang) non steroid, atau yang lebih dikenal dengan

sebutan NSAI* (Non Steroidal Antiinflammatory *rugs) adalah suatu golongan

obat yang memiliki khasiat analgesik (pereda nyeri), antipiretik (penurun panas), dan

antiinflamasi (anti radang).Istilah $non steroid% digunakan untuk membedakan jenis

obatobatan ini dengan steroid, yang juga memiliki khasiat serupa.NSAI* bukan

tergolong obatobatan jenis narkotika. (1c.2uay, !!3)

1ekanisme kerja NSAI* didasarkan atas penghambatan isoen'im ?7F/

(cyclooDygenase/) dan ?7F (cyclooDygenase).n'im cyclooDygenase ini

berperan dalam memacu pembentukan prostaglandin dan tromboksandari arachidonic acid. Prostaglandin merupakan molekul pemba-a pesan pada proses

inflamasi (radang). (1c.2uay, !!3)

NSAI* dibagi lagi menjadi beberapa golongan, yaitu golongan

salisilat (diantaranya aspirinKasam asetilsalisilat, metil salisilat, magnesium salisilat,

salisil salisilat, dan salisilamid), golongan asam arilalkanoat (diantaranya diklofenak,

indometasin, proglumetasin, dan oksametasin), golongan profenKasam

arilpropionat (diantaranya ibuprofen, alminoprofen, fenbufen, indoprofen, naproDen,dan ketorolac), golongan asam fenamatKasam Narilantranilat (diantaranya asam

mefenamat, asam flufenamat, dan asam tolfenamat), golongan turunan

pira'olidin(diantaranya fenilbuta'on, ampiron, metami'ol, dan fena'on), golongan

oksikam (diantaranya piroksikam, dan meloksikam), golongan penghambat ?7F

(celecoDib, lumiracoDib), golongan sulfonanilida (nimesulide), serta golongan

lain (licofelone dan asam lemak omega 5). (1c.2uay, !!3)

Penggunaan NSAI* yaitu untuk penanganan kondisi akut dan kronis dimanaterdapat kehadiran rasa nyeri dan radang.alaupun demikian berbagai penelitian

sedang dilakukan untuk mengetahui kemungkinan obatobatan ini dapat digunakan

untuk penanganan penyakit lainnya seperti colorectal cancer, dan penyakit

kardio#askular. (1c.2uay, !!3)

23

7/24/2019 REF.ANEST revisi !!!!!!! 3

24/54

Secara umum, NSAI* diindikasikan untuk mera-at gejala penyakit

berikut= rheumatoid arthritis, osteoarthritis, encok akut, nyeri haid, migrain dan sakit

kepala, nyeri setelah operasi, nyeri ringan hingga sedang pada luka jaringan,

demam, ileus, dan renal colic. (1c.2uay, !!3)

Sebagian besar NSAI* adalah asam lemah, dengan pa 5B, diserap baik

pada lambung dan usus halus.NSAI* juga terikat dengan baik pada protein plasma

(lebih dari ;BL), pada umumnya dengan albumin.&al ini menyebabkan #olume

distribusinya bergantung pada #olume plasma. NSAI* termetabolisme di hati oleh

proses oksidasi dan konjugasi sehingga menjadi 'at metabolit yang tidak aktif, dan

dikeluarkan melalui urin atau cairan empedu. (1c.2uay, !!3)

NSAI* merupakan golongan obat yang relatif aman, namun ada macam

efek samping utama yang ditimbulkannya, yaitu efek samping pada saluran

pencernaan (mual, muntah, diare, pendarahan lambung, dan dispepsia) serta efek

samping pada ginjal (penahanan garam dan cairan, dan hipertensi). fek samping ini

tergantung pada dosis yang digunakan.7bat ini tidak disarankan untuk digunakan

oleh -anita hamil, terutama pada trimester ketiga. Namun parasetamol dianggap

aman digunakan oleh -anita hamil, namun harus diminum sesuai aturan karena dosis

tinggi dapat menyebabkan keracunan hati (1c.2uay, !!3)

II.>.1.9 Para#etam$l

Parasetamol banyak digunakan sebagai obat analgetik dan antipiretik, dimana

kombinasi parasetamol dengan opioid dapat digunakan untuk penanganan nyeri berat

paska pembedahan dan terapi paliatif pada pasienpasien penderita kanker.7nset

analgesia dari parasetamol " menit setelah pemberian intra#ena, efek puncak tercapai

dalam 5! C 0B menit dan durasi analgesia 0 C 3 jam serta -aktu pemberian intra#ena

C /B menit.Parasetamol termasuk dalam kelas $aniline analgesics% dan termasuk

dalam golongan obat antiinflamasi non steroid (masih ada perbedaan

pendapat).Parasetamol memiliki efek anti inflamasi yang sedikit dibandingkan

dengan obat AINS lainnya. Akan tetapi parasetamol bekerja dengan mekanisme yang

24

7/24/2019 REF.ANEST revisi !!!!!!! 3

25/54

sama dengan obat AINS lainnya (menghambat sintesa prostaglandin). Parasetamol

juga lebih baik ditoleransi dibandingkan aspirin dan obat AINS lainnya pada pasien

pasien dengan sekresi asam lambung yang berlebihan atau pasien dengan masa

perdarahan yang memanjang. (6nal, !/!)

*osis pada orang de-asa sebesar B!! C /!!! mg, dengan dosis maksimum

direkomendasi 0!!! mg perhari.Pada dosis ini parasetamol aman digunakan untuk

anakanak dan orang de-asa.(Euna-an, !!

7/24/2019 REF.ANEST revisi !!!!!!! 3

26/54

NhydroDylation serta ES& konjugasi /BL, dengan obat dan metabolitnya

diekskresikan melalui ginjal. (?akan, !!")

Pada dosis yang direkomendasikan, parasetamol tidak mengiritasi lambung,

tidak mempengaruhi koagulasi darah atau fungsi ginjal.Parasetamol dipercaya aman

digunakan pada -anita hamil (tidak mempengaruhi penutupan ductus arteriosus),

tidak seperti efek yang ditimbulkan oleh penggunaan obat AINS.:idak seperti aspirin,

parasetamol tidak berhubungan dengan resiko penyebab sindroma +eye pada anak

anak dengan penyakit #irus.(?akan, !!")

II.>.1.: Ket$r$lak

etorolak atau ketorolak trometamin merupakan obat golongan anti inflamasinon steroid, yang masuk kedalam golongan deri#ate heterocyclic acetic acid dimana

secara struktur kimia berhubungan dengan indometasin.etorolak menunjukkan efek

analgesia yang poten tetapi hanya memiliki aktifitas anti inflamasi yang sedang bila

diberikan secara intramuskular atau intra#ena.etorolak dapat dipakai sebagai

analgesia paska pembedahan sebagai obat tunggal maupun kombinasi dengan opioid,

dimana ketorolak mempotensiasi aksi nosiseptif dari opioid.(at'ung, !!0)

1ekanisme kerja utama dari ketorolak adalah menghambat sistesa

prostaglandin dengan berperan sebagai penghambat kompetitif dari en'im

siklooksigenase (?7F) dan menghasilkan efek analgesia.Seperti AINS pada

umumnya, ketorolak merupakan penghambat ?7F non selektif. fek analgesianya

!! C "!! kali lebih poten dibandingkan dengan pemberian aspirin, indometasin,

naproksen dan fenil buta'on pada beberapa percobaan di he-an.

Satusatunya efek samping dari penggunaan parasetamol adalah resiko terjadi

hepatotoksik dan gangguan gastrointestinal pada penggunaan dosis tinggi, yaitu

diatas !.!!! mg perhari. (at'ung, !!0)Sedangkan efek anti inflamasinya kurang dibandingkan efek analgesianya,

dimana efek anti inflamasinya hampir sama dengan indometasin. Setelah injeksi

intramuskular dan intra#ena, onset analgesia tercapai dalam -aktu /! menit dengan

efek puncak 5! C 3! menit dan durasi analgesia 3 C " jam dengan -aktu pemberian

26

7/24/2019 REF.ANEST revisi !!!!!!! 3

27/54

intra#ena J /B detik. ioa#ailibilitas dari ketorolak /!!L dengan semua jalur

pemberian baik intra#ena maupun intramuskular.1etabolisme berkonjugasi dengan

asam glukoronik dan para hidroksilasi di hati. 7bat dan hasil metabolitnya akan

diekskresikan melalui ginjal ;!L dan bilier sekitar /!L. (Setyono, !!;)

fek samping dari ketorolak bisa bermacammacam, yaitu= (Euna-an, !!

7/24/2019 REF.ANEST revisi !!!!!!! 3

28/54

*ispnu, asma, edema paru, rhinitis dan batuk

". 6rogenital

Eagal ginjal akut dan poliuri.

II.>.1.;Dek#ket$&r$!en

*eksketoprofen trometamol merupakan garam tromethamine dari S(@)(5

ben'oylpheyl) propionic acid.*eksketoprofen dikembangkan dari molekul

ketoprofen. etoprofen merupakan senya-a stereo isomer yaitu senya-a yang

memiliki molekul isomer yang saling berbeda putaran optiknya, yaitu S(@)

enantiomer (deDtro) dan +() enantiomer (le#o). edua isomer ini terdapat dalam

jumlah campuran /=/ dalam molekul induk ketoprofen.(:uncer, !/!)*alam penelitian farmakokinetik terhadap molekul ketoprofen, terbukti

bah-a efekti#itas yang timbul dari ketoprofen dihasilkan dari enansiomer S(@)

enansiomer (deDtro) sedangkan enansiomer satunya +()enansiomer (Ge#o) tidak

memiliki efek klinis. *ari penelitian ini maka disintesis suatu molekul baru

deksketoprofen yang merupakan isomer S(@)enansiomer (deDtro) dengan membuang

komponen +()enantiomer (le#o) ."/! *eksketoprofen trometamol B! mg setara

dengan tramadol /!! mg dan petidin /!! mg. (:uncer, !/!)

Madi potensi analgesi deksketoprofen trometamol sama dengan dua kali petidin

dan tramadol. 8armakokinetik deksketoprofen 8ormula imia ?/3 &/075 erat

1olekul B0,5 gKmol ioa#ailabilitas ;; L 1etabolisme &epatik liminasi halflife

/,< jam, de-asa muda. (:uncer, !/!)

kskresi Einjal +ute pemberian 7ral Intramuskuler Intra#ena Studi

farmakokinetik yang dilakukan dengan menggunakan deksketoprofen trometamol

pada he-an, menunjukkan kisaran absorbsi yang tinggi untuk obat ini setelah

pemberian peroral atau I1.kskresi terutama melalui urin, sebagai glukorokonjugasiobat yang tidak terurai. *itekankan juga bah-a tidak ada in#ersi dari enansiomer

S(@) ke + (). Setelah pemberian I1 pada manusia ? maD dapat dicapai dalam -aktu

! menit ( berkisar antara /!0B menit). Pada dosis tunggal B sampai B! mg

menunjukkan A6? yang proporsional setelah pemberian secara I1 atau I4.Pada studi

28

7/24/2019 REF.ANEST revisi !!!!!!! 3

29/54

farmakokinetik dosis ganda diketahui bah-a tidak ada perbedaan ?maD dan A6?

antara dosis tunggal dan dosis ganda setelah pemberian terakhir.&al ini menunjukkan

bah-a tidak ada akumulasi obat. 1emiliki ikatan protein plasma yang tinggi (;!L)

dengan obat lain, dengan nilai #olume distribusi ratarata diba-ah !,B lKkg. aktu

paruh distribusi mendekati !,5B dan -aktu paruh eliminasi berkisar antara /,< jam .

jalur eliminasi utama untuk deksketoprofen adalah konjugasi glukoronida diikuti

dengan ekskresi melalui ginjal. (*ame, !!

7/24/2019 REF.ANEST revisi !!!!!!! 3

30/54

Ada beberapa metode metode nonfarmakologi yang digunakan untuk

membantu penanganan nyeri paska pembedahan, seperti menggunakan terapi fisik

(dingin, panas) yang dapat mengurangi spasme otot, akupunktur untuk nyeri kronik

(gangguan muskuloskletal, nyeri kepala), terapi psikologis (musik, hipnosis, terapi

kognitif, terapi tingkah laku) dan rangsangan elektrik pada sistem saraf (:NS,

Spinal ?ord Stimulation, Intracerebral Stimulation). (*onny, !!;)

II./ S)ara

7/24/2019 REF.ANEST revisi !!!!!!! 3

31/54

antikoagulan psikis

:ekanan intrakranial meninggi edah lama

8asilitas resusitasi minim Penyakit jantung

urang pengalaman Nyeri punggung kronis

II./.> Beera&a ane#tet"k l$kal 'ang #er"ng %"g)nakan

/. Gidokainonsentrasi efektif minimal !,BL, penggunaan infiltrasi mula kerja /! menit

dan relaksasi otot cukup baik. Gama kerja sekkitar //,B jam tergantung

konsentrasi larutan. Garutan standar / atau /,BL untuk blok perifer. !,BL

!,BL ditambah adrenalin !!.!!! untuk infiltrasi, !,BL untuk blok sensorik

tanpa blok motorik, /,!L untuk blok motorik dan sensorik, ,!L untuk blok

motorik pasien berotot, 0,!L atau /!L untuk topikal semprot faringlaring

(pump spray), B,!L unutk jeli yang dioleskan pada pipa trakea, B,!L lidokain

dicampur B,!L prilokain untuk topikal kulit, B,!L hiperbarik untuk analgesia

intratekal (subarakhnoid). (1angku, !/!). upi#akain

onsentrasi efektif minimal !,/BL, mula kerja lebih lambat dibanding

lidokain tetapi lama kerja sampai " jam. Setelah suntikan kaudal epidural, atau

infiltrasi, kadar plasma puncak dicapai dalam 0B menit, kemudian menurun

perlahanlahan dalam 5" jam. 6ntuk anestesia spinal !,BL #olum antara 0

ml iso atau hiperbarik. 6ntuk blok sensorik epidural !,5

7/24/2019 REF.ANEST revisi !!!!!!! 3

32/54

$a"ien %&era"i

Ana"te"i den!an SA'

$a"ien &a"a 'eda)

$em*erian o*at anal!etiNyeri

nilaian "+ala nyeri den!an ,i"al Analo! Sale

1.In. etorola 30 m! / I,/ 8 am

2. In.$araetamol 1000 m! / I,

3.In. De+eto&roen 50 m! / I,

Infama"i

er!an!!nya &ro"e" &enyem*)an l+a

Nyeri yan! tida+ diata"i

BAB III

KERANGKA KONSEP

32

7/24/2019 REF.ANEST revisi !!!!!!! 3

33/54

eterangan =

/. ang diteliti. ang tidak diteliti5. ang mempengaruhi0. Perlakuan ksperimental

2.1 Pen*ela#an Kerangka K$n#e&

Pada tindakan pembedahan biasanya dilakukan tindakan

anastesi.:indakan anestesi diberikan untuk memblokir sementara sensasi rasa

sehingga memungkinkan pasien menjalani operasi dan prosedur kesehatan

lainnya tanpa rasa sakit.

Pada pembedahan fraktur ekstremitas inferior biasanya digunakan anastesi

dengan menggunakan metode Subarachnoid lock yaitu teknik anestesi regional

dengan cara penyuntikan obat anestesi local ke dalam ruang subarahnoid dengan

tujuan untuk mendapatkan analgesi setinggi dermatom tertentu dan relaksasi otot

rangka. 1etode ini dianggap paling baik karena sehubungan dengan gangguan

metabolisme dan ekskresi dari obatobatan. :eknik ini baik sekali bagi penderita

penderita yang mempunyai kelainan paruparu, diabetes mellitus, penyakit hati

yang difus dan kegagalan fungsi ginjal,

etika efek dari pemberian anastesi mulai hilang biasanya pasien akan

merasakan nyeri akibat penyayatan pada kulit yang merangsang saraf untuk

menghantarkan sinyal rasa nyeri ke otak. Seiring tubuh yang mulai sembuh, rasa

nyeri seharusnya berkurang dan akhirnya hilang sama sekali.

6ntuk menilai skala nyeri pada pasien pasca bedah dapat dinilai dengan

menggunakan metode 4isual Analogue Scale (4AS) yang merupakan alat

pengukuran intensitas nyeri yang dianggap paling efisien yang telah banyak

digunakan dalam berbagi penelitian. :etapi jika nyeri tidak diatasi dengan tepat

33

7/24/2019 REF.ANEST revisi !!!!!!! 3

34/54

maka dapat menyebabkan inflamasi yang menetap dan mengganggu proses

penyembuhan luka.

7leh karena itu digunakan obat NSAI* (*on %teroidal ,nti-inflammatory

0rugs) suatu golongan obat yang memiliki khasiat analgesik (pereda nyeri),

antipiretik (penurun panas), dan antiinflamasi (anti radang) untuk mencegah

terganggunya proses penyembuhan luka, dimana mekanisme kerja NSAI*

didasarkan atas penghambatan isoen'im ?7F/ (cyclooxygenase-1) dan ?7F

(cyclooxygenase-&). n'im cyclooxygenaseini berperan dalam memacu

pembentukan prostaglandin dan tromboksan dari arachidonic acid. Prostaglandin

merupakan molekul pemba-a pesan pada proses inflamasi (radang).

34

7/24/2019 REF.ANEST revisi !!!!!!! 3

35/54

BAB I6

ETODE PENELITIAN

I6.1 Ran

7/24/2019 REF.ANEST revisi !!!!!!! 3

36/54

Penelitian dilaksanakan pada tanggal /" mei !/B C /0 juni !/B

dengan tempat obser#asi di ruang ougen#ille, Puspa Indah, ijaya usuma,

Sedudo +S6* Nganjuk.

I6.4 Kr"ter"a Inkl)#" %an Ek#l)#"

riteria Inklusi

/. 6sia de-asa /3 "! tahun

. Pasien dengan fraktur ekstremita ba-ah tanpa multiple fracture

5. Gokasi pembedahan pada regio femur K cruris (tibiafibula)

0. Pasien dengan status rencana pembedahan elektif

riteria ksklusi

/. Pasien yang batal mengikuti operasi

. Pasien yang tidak kooperatif saat dilakukan penelitian

5. 7bat yang masuk tidak sesuai dengan yang prosedur diinstruksikan

peneliti

I6.9 6ar"ael Penel"t"an %an De!"n"#" O&era#"$nal

lasifikasi 7perasional 4ariabel

a. 4ariabel independen =

Injeksi etorolac Injeksi *eDketoprofen Injeksi Paracetamol

b. 4ariabel dependen = Skala Nyeri (4AS)

I6.: De!"n"#" O&era#"$nal

36

7/24/2019 REF.ANEST revisi !!!!!!! 3

37/54

I6.:.1 Oat ? $atan 'ang %"g)nakan

a. Injeksi etorolac 5! mg K / ml

7bat injeksi yang dikemas dalam bentuk ampul, tiap ampul (/ ml)mengandung ketorolac tromethamine 5! mg. Injeksi bolus intra#ena diberikan

dalam -aktu minimal /B detik tanpa pengenceran dalam spuit 5 cc. *iberikan

setiap " jam dalam penelitian ini. *alam pemberian injeksi ini dibantu oleh

pera-at ruangan yang sedang bertugas.

b. Injeksi *eksketoprofen B! mgK ml

7bat Injeksi yang dikemas dalam bentuk ampul, tiap ampul (ml) dalam /

ml mengandung deDketoprofen trometamol Bmg. Pemberian dengan cara bolus

intra#ena tanpa pengenceran dalam spuit 5 cc. *iberikan setiap " jam dalam

penelitian ini. *alam pemberian injeksi ini dibantu oleh pera-at ruangan yang

sedang bertugas.

c. Infus Paracetamol /!!!mgK /!!ml

entuk kemasan adalah larutan infus di dalam #ial /!! mG.?ara pemberian

langsung disambungkan dengan infus set. Infus diberikan secara intra#ena dengan

dihubungkan menggunakan #enflon K abokat. *iberikan setiap " jam dalam

penelitian ini. *alam pemberian injeksi ini dibantu oleh pera-at ruangan yang

sedang bertugas.

I6.:.- 6AS +6"#)al Anal$g S

7/24/2019 REF.ANEST revisi !!!!!!! 3

38/54

Penilaian 4AS I (pertama) dilakukan pada jam ke " pasca pembedahan

dimana pengaruh anastesi spinal sudah mulai menghilang, dan penilaian 4AS

II (kedua) dilakukan pada jam ke 0 dimana nyeri pasca pembedahan perlahan

mulai menghilang.Pada penelitian ini kami menggunakan skala 4AS yang

telah di modifikasi agar memudahkan pemeriksaan bilamana terjadi kesulitandalam pemahaman bahasa atau penjelasan.

I6.:.2 Pemag"an kel$m&$k Perlak)an

Pembagian kelompok perlakuan dibagi berdasarkan periode -aktu

1inggu I = Injeksi etorolac 5! mg K / ml

1inggu II = Injeksi *eksketoprofen B! mg K ml

1inggu III = Infus Paracetamol /!!!mg K /!! ml

1inggu I4 = menyesuaikan dengan sampel yang belum terpenuhi

38

7/24/2019 REF.ANEST revisi !!!!!!! 3

39/54

I6.:.4 Pr$#e%)r &emer"an $at

7bat yang sudah ditentukan akan diberikan kepada pasien sesuaidengan ketentuan yang dibuat dalam penelitian ini, obat sudah diberikan

sejak a-al pasien datang di 6nit Ea-at *arurat +S6* Nganjuk, hingga di

ruang ra-at inap serta sebagai terapi pasca pembedahan.

Pemberian obat dibantu oleh tenaga paramedis yang sedang bertugas di

6E*, di ruangan, , serta di 7. +uang ra-at inap yang ada di +S6*

Nganjuk dijaga oleh pera-at selama 0 jam dengan pembagian jad-al jaga

per " jam.

I6.; Pr$#e%)r Penel"t"an

39

1enentukan Po ulasi

riteria inklusi

1enentukan Sam el

Pasien asca bedah

Perlakuan

Pengambilan data a-al

Penilaian 4AS I

In. etorola 30 m!/ I,/ 8 am2. In.$araetamol

riteria eksklusi

In. De+eto&roen 50m! / I, / 8 am

In.$araetamol 1000m! / I, / 8 am3.In. De+eto&roen 50

Pengambilan data akhir

Penilaian 4AS II

7/24/2019 REF.ANEST revisi !!!!!!! 3

40/54

BAB 6

HASIL PENELITIAN

6.1 Ha#"l Data Penel"t"an

6.1.1 P$&)la#" %an Sam&el

erdasarkan kriteria inklusi dan eksklusi yang ditentukan oleh peneliti,

didapatkan populasi sebanyak 5/ orang, dengan sampel sebanyak /B orang

selama 0 minggu pertanggal /" mei !/B C /0 juni !/B dengan tempat

obser#asi di ruang ougen#ille, Puspa Indah, ijaya usuma,dan Sedudo.

Tael 6.1.1 = 1 J)mla( #am&el ter(a%a& &$&)la#"

40

:abulasi data

Analisa data

&asil Penelitian&asil Penelitian

Populasi Sampel

5/ /B

7/24/2019 REF.ANEST revisi !!!!!!! 3

41/54

erdasarkan tabel diatas dapat diketahui bah-a jumlah sampel yangdigunakan dalam penelitian ini sebanyak /B orang (0"L) dari jumlah populasi

yang berjumlah 5/orang, dengan sampel a-al /3 dan di ekslusi karena tidak

sesuai kriteria.

*ari penelitian diperoleh data primer berupa hasil obser#asi kondisi

pasien pasca bedah dengan perlakuan pemberian obat selama 0 jam dapat

dilihat pada tabel diba-ah ini =

a. Injeksi *eksketoprofen B! mg K ml C I4 K " jam

Tael 6.1.1 = - Ha#"l 6"#)al Anal$g S

7/24/2019 REF.ANEST revisi !!!!!!! 3

42/54

Nama4AS I

" jam

4AS II

0 jam

:ingkat

Skala Nyeri

:n.St (0< th) 3 0Ny. Gk (0" th) < 5 0

:n.s (50 th) B 5

:n.*k (5! th) 3 0

:n.1s (03 th) " 0 0

c. Infus Paracetamol /!!!mgK /!!ml C I4 K " jam

Tael 6.1.1 = 2 Ha#"l 6"#)al Anal$g S

7/24/2019 REF.ANEST revisi !!!!!!! 3

43/54

&asil penghitungan jumlah sampel yang dilakukan oleh peneliti didapatkan

presentase penurunan skala nyeri pada pemberian Injeksi etorolac sebanyak B;,0L,

pemberian injeksi *eksketoprofen sebanyak 5

7/24/2019 REF.ANEST revisi !!!!!!! 3

44/54

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

4AS I 4AS II

D"agram 6.1.1 =1 Pen)r)nan n"la" 6"#)al Anal$g S

7/24/2019 REF.ANEST revisi !!!!!!! 3

45/54

In-e+"i .etorola( In-e+"i De+"+eto&roen In" $ara(etamol0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Pre#enta#e &en)r)nan 6AS &a#

7/24/2019 REF.ANEST revisi !!!!!!! 3

46/54

BAB 6I

PEBAHASAN

&asil penelitian yang dilakukan sejak tanggal /" mei !/B C /0 juni !/B

didapatkan penurunan skala nyeri terbanyak dengan penilaian 4AS adalah dengan

pemberian Injeksi etorolac sebanyak B;,0L, pemberian injeksi *eksketoprofen

sebanyak 5

7/24/2019 REF.ANEST revisi !!!!!!! 3

47/54

saluran cerna menjadi lebih minimal sehingga kadar maksimal dari obat ini juga akan

lebih cepat bekerja dibanding etorolac. 1ekanisme penghambatan ?7F/ dan

?7F pada 0exketoprofen akan menurunkan efek samping berupa pemanjangan

-aktu perdarahan, dimana pada etorolac efek samping tersebut masih ada

dikarenakanetorolac hanya menghambat ?7F/ dan ?7F yang tidak dihambat

menyebabkan terhambatnya agregasi trombosit, #asodilatasi pembuluh darah, dan

anti proliferatif pembuluh darah sehingga -aktu perdarahakan akan jauh lebih lama

dibandingkan pemggunaan0exketoprofen. &al ini sesuai dengan penelitian yang juga

dilakukan oleh+atri Sulistyo-ati (!!;)dan ristika ?atur Setyono (!!;) dengan

penelitian yang serupa, sehingga rasa nyeri pada pasien pasca pembedahan dengan

menggunakan etorolac menjadi lebih lama dibandingkan *eksketoprofen akibat-aktu perdarahan yang memanjang.

Sementara itu pada penelitian yang dilakukan oleh l#in esimci (!/!)

mengenai $Perbandingan Penggunaan *eksketoprofen dengan Parasetamol pasca

pembedahan dengan analgetik penyelamat 1orfin%, didapatkan hasil bah-a dengan

penggunaan *eksketoprofen memiliki hasil yang signifikan menurunkan penggunaan

obat golongan opioid sebagai pengelolaan nyeri yang tidak teratasi, hal ini didukung

oleh penelitian yang dilakukan oleh >ippel et al (!!3) yang melakukan penelitian

serupa, yang mendapatkan manfaat analgesik dan penurunan morfin dengan

penggunaan *eDketoprofen B! mg intra#ena, pada saat/ jam sebelum operasi dan

jam setelah operasi pada pasien histerektomi abdominal.

Sedangkan pada penggunaan Parasetamol dengan mekanisme kerja dua aksi

inhibitor di pusat cyclooDygenases dan interaksi dengan sistem serotonergik, ternyata

tidak terbukti dapat menurunkan penggunaan obat golongan opioid, hasil penelitian

serupa juga diungkapkan oleh +emy et al (!!B)melaporkan bah-a parasetamol

yangdiberikan / g setiap 3 jam memiliki opioidsparing efek kurang dari /!L dalam0 jam.

*alam literatur saat ini, kami menemukan bah-a / g parasetamol telah

diberikan terlebih dahulu pada operasi lumbal. *alam salah satu studi ini,

parasetamol / g I4 diberikan sebagai analgesik tambahan untuk P?A morfin pada

47

7/24/2019 REF.ANEST revisi !!!!!!! 3

48/54

periode pasca operasi dan memberikan hasil yang efektif analgesia setara dengan

metami'ol /g. arubaru ini, baik Erundman et al (!!3) dan :oygar et al (!!")

gagal untuk menunjukkan efek analgesik menguntungkan preempti#edari pemberian

parasetamol / g I4. *alam studi lain yang dilakukan oleh ?akan et al (!!") yang

menge#aluasi khasiat analgesik dan efek opioidsparing parasetamol dilaporkan

bah-a parasetamol / gr I4 diberikan pada akhir operasi dan pada 3 jaminter#al lebih

dari 0 jam, tidak menurunkan penggunaan obat golongan 7pioid, tetapi tetap terjadi

peningkatan kualitas nyeri pada periode pasca operasi dini.

#aluasi dari hasil keseluruhan yang diperoleh dalam penelitian kami, kami

tidak bisa menemukan efek yang menguntungkan dengan penggunaan Parasetamol

sebelum operasi.Namun, Seymour dkk (/;;3) mendapati hasil Parasetamol adalahobat NSAI* yang paling ramah dan aman terhadap tubuh, dan memiliki onset

antipiretik yang cepat dan bisa digunakan sebagai penanganan nyeri yang disertai

dengan demam.Sedangkan pada penelitian yang dilakukan oleh +atri Sulistyo-ati

(!!;), juga memperoleh hasil etorolac memiliki resiko tinggi dalam meningkatkan

sekresi asam lambung.

*ari hasil penelitian yang kami lakukan kelompok etorolac memiliki nilai

4AS terkecil dibandingkan dengan kelompok *eksketoprofen dan kelompok

Paracetamol dalam penilaian 4AS 0 jam, sedangkan penelitian yang dilakukan oleh

8anny Pritaningrum (!/!) didapatkan hasil yang signifikan dalam 0" jam kelompok

*eksketoprofen menjadi salah satu obat yang efektif digunakan dalam mengelola

nyeri. *i lain pihak, penggunaan Parasetamol memiliki hasil yang sama dengan

penelitian C penelitian sebelumnya yang tidak mendapatkan hasil yang diharapkan

dalam pengelolaan nyeri pada pasien pasca pembedahan.

Nilai skala 4AS pada pemberian obat analgetik pasca pembedahan,

didapatkan hasil bah-a pemberian Injeksi etorolac dapat menurunkan hingga rata Crata sebanyak B tingkat dari nilai 4AS I dengan pemberian secara intra#ena dosis

5!mg K / ml K " jam, sedangkan pada pemberian injeksi *eksketoprofen dapat

menurunkan sebanyak 5 tingkat dari 4AS I dengan pemberian secara intra#ena dosis

B! mg K ml K " jam, sedangkan infus Paracetamol hanya menurunkan sebanyak

48

7/24/2019 REF.ANEST revisi !!!!!!! 3

49/54

tingkat dari 4AS I dengan pemberian secara intra#ena dosis /!!!mg K /!! ml K." jam.

Penurunan nilai skala nyeri dalam 0 jam dengan penilaian 4AS rata rata pada

pemberian etorolac berada pada skala ,3, pada kelompok *eksketoprofen pada

skala B, dan pada Paracetamol pada skala

7/24/2019 REF.ANEST revisi !!!!!!! 3

50/54

KESIPULAN SARAN

6II.1 KESIPULAN

Pemberian injeksi etorolac 5! mg K/ml secara intra#ena lebih unggul daripadainjeksi *eksketoprofen dan injeksi Paracetamol. &al ini dibuktikan dengan adanya

penurunan pada 4AS / ketorolac yang menurun sebanyak B tingkat dibanding

dengan penggunaan deksketoprofen sebanyak 5 tingkat dan paracetamol yang hanya

sekitar tingkat saja. Pada hasil akhir penilaian 4AS (O4AS) ketorolac juga lebih

unggul daripada deksketoprofen dan paracetamol karena didapatkan penurunan skala

nyeri terbanyak dengan penilaian B;,0L, sedangkan pemberian injeksi

*eksketoprofen sebanyak 5

7/24/2019 REF.ANEST revisi !!!!!!! 3

51/54

Arici S, Eurbet A, :rker E, a#aQcaoRlu , Sahin S. Preempti#e analgesic effects

ofintra#enous paracetamol in total abdominal

hysterectomy. Agri. !!;H/=B0C3/

Adiyani P. *e#ina, !/0. Pengaruh *eksketoprofen dengan etorolac terhadapadar ortisol Plasma pada :ikus istar yang mengalami insisi.Semarang

=8akultas edokteran 6ni#ersitas *iponegoro.ielefeld , Eebhart E8. 4isceral Pain= asic 1ecanisms. *alam= Shorten E, ?arr

*,&armon *, Puig 11, ro-ne M, eds. Postoperati#e Pain 1anagement=An

#idenceased Euide to Practice. Philadelpia= Saunders lse#ier, !!3.ushnell 1?, Apkarian A4. +epresentation of Pain in the rain. *alam= 1c1ahon

S, olt'enberg 1, eds. all and 1el'acks :eDtbook of Pain, Bth ed.

Gondon= lse#ier ?huchill Gi#ingstone. !!3?akan :, Inan N, ?ulhaoglu S, akkal , aQar &. Intra#enous paracetamol impro#es

the Tuality of postoperati#e analgesia but does not decrease narcotic

reTuirements. M Neurosurg Anesthesiol. !!"H!=/3;C

7/24/2019 REF.ANEST revisi !!!!!!! 3

52/54

Euna-an, gan sulistia.8armakologi dan terapi edisi B.*epartemen 8armakologi

dan:erapeutik 86I.!!

*eksketoprofen pada Pasien Pasca edah, Semarang = 8akultas edokteran

6ni#ersitas *iponegoro+odrXgue' 1M, ArbYs +1, Amaro S+. *eDketoprofen trometamol= ?linical e#idence

supporting its role as a painkiller. Dpert +e# Neurother. !!"H"=/3BC0!.Santoso S7, *e-oto &+. Analgesik 7pioid dan Antagonis. In = Eanis-arna SE,

Setiabudy +, Suyatna 8*, Pur-antyatuti, Nafrialdi, eds. 8armakologi dan

:erapi. Bth ed. Makarta= 86IH !!0. p./!;

52

7/24/2019 REF.ANEST revisi !!!!!!! 3

53/54

Sulistyo-ati +, !!;. Perbedaan Pengaruh Pemberian etorolac dan *eksketoprofen

sebagai Analgesia Pasca edah terhadap Agregasi :rombosit.Semarang =

8akultas edokteran 6ni#ersitas *iponegoro.

Setyono ?., !!;. Pengaruh etorolac Intra#ena dan *eksketoprofen Intra#enasebagai Analgesia Pasca edah :erhadap aktu Perdarahan.Semarang =

8akultas edokteran 6ni#ersitas *iponegoro.Sil#a GA da, +e'ende ME, Sou'a 1I:, +oba''i 1G, *alri + de, 8aleiros SA. et al.

Pain in patients undergoing orthopedic surgery. M Nurs. !/5 Vcited !/0

Manuary 0WH

7/24/2019 REF.ANEST revisi !!!!!!! 3

54/54

?atur, kristika. PNEA+6& :7+7GA IN:+A4NA *AN

*S:7P+78N IN:+A4NA SAEAI ANAGESIA

PAS?A*A& :+&A*AP A:6 P+*A+A&AN. 8A6G:AS

*7:+AN 6NI4+SI:AS *IP7NE7+7 S1A+ANE. !!;Erundmann, &, AiresdeSousa, 1, oyce, M, :iemersma, . !!3. mergence and

resurgence of meticillinresistant Staphylococcus aureus as a publichealth

threat, Gancet.53" = "