panduan pelayanan rekam medis.doc

7/25/2019 panduan pelayanan rekam medis.doc

1/7

PANDUAN PELAYANAN REKAM MEDIS

I. PENDAHULUAN

Rekam medis berdasarkan sejarahnya selalu berkembang mengikuti kemajuan

ilmu kesehatan dan kedokteran. Sejak masa pra kemerdekaan rumah sakit di Indonesia

sudah melakukan pencatatan kegiatan medis, namun belum dilaksanakan dengan baik

atau belum mengikuti penataan sistem informasi yang benar.

Dengan adanya Peraturan Pemerintah No.1 tahun 1!"" tentang #ajib Simpan

Rahasia $edokteran, maka kepada semua petugas kesehatan di%ajibkan untuk

menyimpan rahasia kedokteran termasuk berkas rekam medis. $emudian pada tahun

1!&' melalui S$. (en$es RI.No.)*+IR-P+1!&' ada kejelasan bagi rumah sakit

mengenai ke%ajiban rumah sakit untuk menyelenggarakan rekam medis.

Disebutkan maksud dan tujuan dari peraturan/peraturan tersebut dibuat agar

institusi pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit, dapat menyelenggarakan rekam

medis dengan sebaik/baiknya. Demikian juga dengan diberlakukannya Permenkes

No.&*!0+(enkes+Per+II+1!2! tentang rekam medis yang merupakan landasan

hukum bagi semua tenaga medis dan para medis dan S$ Dir 3en 4an (edik

No.&2+4an.(ed.RS.m.Dik.+4(+I+1!!1 tentang Petunjuk Pelaksanaan

Penyelenggaraan Rekam (edis + (edical Record di rumah sakit.

Rekam medis merupakan salah satu sumber data yang sangat 5ital dalam

penyelenggaraan sistem informasi manajemen di rumah sakit dan sangat penting

dalam proses pelaksanaan fungsi/fungsi manajemen.

0gar penyelenggaraan rekam medis dapat dilaksanakan dengan baik maka

harus dilengkapi dengan pedoman organisasi maupun pedoman pelayanan rekam

medis tentang tata cara penyelenggaraan rekam medis yang harus dilaksanakan dan

dipatuhi oleh seluruh tenaga kesehatan baik medis, para medis maupun non medis

yang bertugas di RS 0n Ni6mah.

II. TUJUAN

7ujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam

rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. 7anpa didukung suatu

sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, mustahil tertib administrasi

rumah sakit akan berhasil sebagaimana diharapkan, sedangkan tertib administrasi


2/7

merupakan salah satu faktor yang menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di

rumah sakit

III. PENGERTIAN

Dalam Permenkes &*!a tahun 1!2! tentang Reka (edis disebutkan bah%a

rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas

pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada

sarana pelayanan kesehatan. Dijelaskan lebih lanjut dalam Surat $eputusan Direktorat

3enderal Pelayana (edik No. &2 tahun 1!!1 tentang Penyelenggaraan Rekam (edis

di Rumas sakit, bah%a reka medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen

tentang identitas, anamnesis, pemeriksaan, diagnosis, pengobatan, tindakan dan

pelayanan lain yang diberikan kepada seorang pasien selama di%arat di rumah sakit

yang dilakukan di unit 8 unit ra%at jalan termasuk unit ga%at darurat dan unit ra%at

inap.

IV. PELAYANAN REKAM MEDIS

Rekam medis terdiri dari dua bagian, yaitu identitas dan pemeriksaan klinik.

Pemeriksaan klinik mengisahkan secara kronologis kegiatan pelayanan medis yang

diterima pasien selama berada di rumah sakit.

Rekam medis akan berguna nilainya bagi unsur administratif, hukum,

keuangan, riset, edukasi, dan pendokumentasian, apabila memenuhi unsur akreditasi,

yaitu rekam medis memiliki 9

0. Identitas dan formulir persetujuan 8 persetujuan

. Ri%ayat penyakit pasien secara lengkap

:. ;aporan pemeriksaan fisik

D. Instruksi diagnostik dan terapeutik dengan tanda tangan dan nama terang tenaga

kesehatan yang ber%enang.

Instruksi per telepon dapat diterima oleh pera%at dan di catat tetapi dalam %aktu

'* jam instruksi tersebut harus segera ditandatangani oleh dokter yangbertanggung ja%ab

. ;aporan tindakan dan penemuan, termasuk yang berasal dari penunjang medik,

yaitu laboratorium, radiologi, laporan operasi serta tanda tangan pasien, dokter,

dan sebagainya. ntuk laporan operasi harus memuat informasi lengkap mengenai

penemuan, cara operasi, benda yang dikeluarkan dan diagnosis pasca bedah.

(anfaat Rekam (edis 9


3/7

0. Pengobatan pasien

Rekam medis bermanfaat sebagai dasar dan petunjuk untuk merencanakan dan

menganalisis penyakit serta merencanakan pengobatan, pera%atan dan tindakan

medis yang harus diberikan kepada pasien.

. Peningkatan $ualitas Pelayanan(embuat Rekam (edis bagi penyelenggaraan praktik kedokteran dengan jelas

dan lengkap akan meningkatkan kualitas pelayanan untuk melindungi tenaga

medis dan untuk pencapaian kesehatan masyarakat yang optimal.

:. Pendidikan dan penelitian

Rekam medis yang merupakan informasi perkembangan kronologis penyakit,

pelayanan medis, pengobatan dan tindakan medis, bermanfaat untuk bahan

informasi bagi perkembangan pengajaran dan penelitian di bidang profesi

kedokteran dan kedokteran gigi.D. Pembiayaan

erkas rekam medis dapat dijadikan petunjuk dan bahan untuk menetapkan

pembiayaan dalam pelayanan kesehatan pada sarana kesehatan. :atatan tersebut

dapat dipakai sebagai bukti pembiayaan kepada pasien.

. Pembuktian (asalah -ukum, Disiplin dan ederation -ealth =rgani?ation @1!!'9'A, rekam medis

disimpan dengan tujuan9

1. Fungsi komunikasi

Rekam medis disimpan untuk komonikasi diantara dua orang yang bertanggungja%ab

terhadap kesehatan pasien untuk kebutuhan pasien saat ini dan yang akan datang.

'. Kesea!an "asien #ang $e%kesinam$ungan

Rekam medis dihasilkan atau dibuat untuk penyembuhan pasien setiap %aktu dan

sesegera mungkin.

). E&a'uasi kesea!an "asien


4/7

Rekam medis merupakan salah satu mekanisme yang memungkinkan e5aluasi

terhadap standar penyembuhan yang telah diberikan.

*. Rekaman $e%se(a%a

Rekam medis merupakan contoh yang menggambarkan tipe dan metode pengobatan

yang dilakukan pada %aktu tertentu.

B. Me)iko'ega'

Rekam medis merupakan bukti dari opini yang yang bersifat prasangka menegnai

kondisi, sejarah dan prognosi pasien.

". Tu(uan s!a!is!ik

Rekam medis dapat digunakan untuk menghitung jumlah penyakit, prosedur

pembedahan dan insiden yang ditemukan setelah pengobatan khusus.

*. Tu(uan "ene'i!ian )an "en)i)ikan

Rekam medis di %aktu yang akan datang dapat digunakan dalam penelitian kesehatan.

erdasarkan aspek diatas maka rekam medis mempunyai nilai kegunaan yang sangat

luas, yaitu9

a. Dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien

b. ahan pembuktian dalam hukum

c. ahan untuk kepentingan penelitian dan pendidikan

d. Dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan

e. ahan untuk menyiapkan statistik kesehatan

f. >ungsi komunikasi

g. $esehatan pasien yang berkesinambungan

h. Rekaman bersejarah.

Rekam medis berisi keterangan dan catatan serta rekaman tentang pasien

secara lengkap meliputi identitas pribadi, identitas sosial, dan semua keterangalainnya yang menjelaskan tentang pasien tersebut. Rekam medis dapat digunakan

untuk berbagai keperluan pelayanan dan pengelolaan pasien, termasuk diantaranya

untuk pemberian informasi dan edukasi kepada pasien. dala rekam medis memuat

pengkajian atau assesment yang dapat digunakan untuk acuan dala pemberian edukasi

kepada pasien. pencatatan assesment tersebut bantara lain meliputi 9

a. $eyakinan dan nilai 8 nilai pasien dan keluarga

b. $emampuan membaca, tingkat pendidikan dan bahasa yang digunakan

c. -ambatan emosional dan moti5asi

d. $eterbatasan fisik dan kognitif

e. $esediaan pasien untuk menerima informasi


5/7

Pengka(ian ni'ai +ni'ai, me'i"u!i -

(engkaji berbagai tindakan pengobatan + pera%atan yang dipilih oleh klien

(engkaji konsekuensi yang mungkin muncul dari pilihan/pilihan tersebut

(enegaskan pilihan

ersikap sesuai pilihan

ersikap sesuai pola

(emilih secara bebas

(engkaji kenyamanan klien terhadap keputusan yang diambil

uat skenario kata kunci pertanyaan, dan pertanyaan berikutnya sehingga semua

informasi tentang nilai dapat diperoleh, misalkan 9

79 Selama u Suji sakit, pengobatan apa saja yang ibu terima berkaitan dengan sakit

iniC

39 terapi Sinar, Suntik anti kanker dan obat/obatan

79 pengobatan itu pilihan ibu sendiriC

39 ya

79 $alau ibu sudah memilih tersebut, apa yang menurut ibu perlu dilakukanC

39 ya, berobat teratur, meskipun rambut harus gundul seperti ini karena rontok..

Dst

Pengakajian keyakinan terhadap kesehatan 9

$eyakinan klien terhadap kesehatan dapat memberikan gambaran bagaimana klien akan

memelihara kesehatan melalui perilakunya. $aji keyakinan klien terhadap kesehatan

dapat menggunakan panduan berikut9

$eyakinan klien tentang penyebab masalah+ penyakit yang diderita

0lasan yang mendasari keyakinan tersebut

(akna sakit bagi klien

$eyakinan klien tentang proses sakitnya

$eyakinan klien tentang keparahan penyakitnya

$eyakinan klien tentang pengobatan+ pera%atan yang seharusnya dijalani

-asil yang klien harapkan dari pengobatan+ pera%atan yang dijalani

(asalah utama yang muncul akibat dari keadaan sakitnya


6/7

-al yang klien paling takuti dari penyakitnya

:ontoh 9

79 0pa yang ibu yakini tentang sakit dan pengobatanC

79 ;ha kalau sakit ibu ini bagaimana rasanyaC

Pengka(ian Kemam"uan mem$aa, Tingka! "en)i)ikan )an /aasa #ang

)igunakan, me'i"u!i -

Pendidikan E

0pa tingkat pendidikan pasienC

agaimana pengalaman pendidikan pasienC

0pa sikap dan keyakinan pasien terhadap pendidikan pada umumnya dan pendidikan

pasien pada khususnya.

ahasa yang digunakan E

0pa bahasa yang digunakanC

Pengka(ian am$a!an emosiona' )an mo!i&asi


7/7

aA Data subjektif, meliputiE

iodata

$eluhan utama

Ri%ayat penyakit sekarang

Ri%ayat penyakit masa lalu

Ri%ayat penyakit keluarga Ri%ayat psiko/sosial

0ktifitas sehari 8 hari

bA Data objektif, meliputiE

$eadaan umum

entuk tubuh

$esadaran

7anda 8 tanda 5ital

0nthropometri

Pemeriksaan head to toe

Kogni!i0 adalah 9 $emampuan berpikir dan memberikan rasional, termasuk proses

mengingat, menilai, orientasi, persepsi dan memperhatikan @StuartFSundeen,1!2&A.

Pasien tidak mengalami gangguan proses berpikir hal ini ditunjukka dengan kemampuan

pasien dalam menja%ab atau merespon semua pertanyaan pera%at dan keluarganya

@ja%aban pasien sesuai dengan pertanyaan yang diajukanA.

Pengka(ian kese)iaan "asien un!uk mene%ima in0o%masi

Dalam melakukan pengkajian ini, dilakukan dengan cara menanyakan langsung

kepada pasien dan dapat juga dengan melihat respon 5erbal pasien saat dilakukan

pengkajian.

panduan pelayanan rekam medis.doc

Documents