7/23/2019 Pengkajian Resiko Pasien Jatuh Sydney

1/2

RUMAH SAKIT UMUM Dr. SUYUDI PACIRANJl. Raya Deandles/ Depan Resort Tanjun Kodo! Pa"#ran $a%onan

Telp./&a' ( )*+,,- 0, / *+,,,1+/ *2++*342+** 56%a#l( rsu.suyud#7%a#l."o%

P5N8KAJIAN R5SIK9 PASI5N JATUHM5NURUT 9NTARI9 M9DI&I5D STRATI&Y6

SYDN5Y SC9RIN8 )85RIATRI-

Para%eter s!r#n#nJa:a;

anKeteranan

N#a#

S!orSkorAwal

SkorTgl :Jam :

SkorTgl :Jam :

SkorTgl :Jam :

SkorTgl :Jam :

SkorTgl :Jam :

SkorTgl :Jam :

SkorTgl :Jam :

Riwayat jatuh Apakah pasien dating ke rumah sakit karenajatuh?

Ya/Tidak

Salah satujawaban ya= Jikatidak! apakah pasien mengalami jatuh dalam"

bulan terakhir ini?Ya/Tidak

Status #ental Apakah pasien delirium? $tidak dapat membuatkeputusan! pola piker tidak terorganisir! gangguandaya ingat%

Ya/Tidak

Salah satujawaban ya= &'

Apakah pasien disorientasi? $salah menyebutkanwaktu! tempat! atau orang%

Ya/Tidak

Apakah pasien mengalami agitasi?$ketakutan!gelisah!(emas%

Ya/Tidak

)englihatan Apakah pasien memakai ka(amata ? Ya/Tidak

Salah satujawaban ya= &Apakah pasien mengeluh adanya penglihatan

buram?Ya/Tidak

Apakah pasien mempunyai gloukoma! katarak!atau degenerasi ma(ula?

Ya/Tidak

*ebiasaan

berkemih

Apakah terdapat perubahan perilaku berkemih?

$+rekuensi! urgensi! inkontinensia! nokturia%

Ya/

Tidak

Ya = "

Trans+er $daritempat tidur kekursi dankembalike tempattidur%

#andiri $boleh menggunakan alat bantu jalan% , Jumlahkannilaitrans+erdanmobilitas!

jika nilaitotal ,-.maka skor=,! jika nilaitotal '-!maka skor=

#emerlukan sedikit bantuan $& orang/ dalampengawasan%

&

#emerlukan bantuan yang nyata $" orang% "

Tidak dapat duduk dengan seimbang! perlubantuan total

.

#obilitas #andiri $boleh menggunakan alat bantu% ,0erjalan dengan bantuan & orang $1erbal/ 2sik% enggunakan kursi roda "3mobilisasi .

Total

S!or&-.,: resiko tinggi -& :resiko rendah

5o R# :5ama : Ruang :TT6 : 7okter :

7/23/2019 Pengkajian Resiko Pasien Jatuh Sydney

2/2

Tanda Tangan petugas