aspek legal dokumentasi keperawatan dan manajemen resiko

7/23/2019 Aspek Legal Dokumentasi Keperawatan Dan Manajemen Resiko

1/11

ASPEK LEGAL DOKUMENTASIKEPERAWATAN DANMANAJEMEN RESIKO


2/11

PENGERTIAN ASPEK LEGA

DOKUMENTASI KEPERAWATAspek legal dikaitkan dengan dokumentasi keperamerupakan bukti tertulis terhadap keperawatan yangdilakukan sebagai bentuk asuhan keperawatan pasien/keluarga/kelompok/komunitas.


3/11

FORMAT DAN JENIS

CATATANseluruh catatan mengandung informasi yangmendasar yaitu:

Identikasi klien dan data demogras

Informed consent untuk tindakan

Riwayat keperawatan

Diagnose atau masalah keperawatan

Rencana keperawatan (nursing care plane

!atatan tindakan keperawatan dan e"aluasi

Riwayat medis

Diagnose medis #esasanan terapi !atatan perkemba

dan kesehatan $aporan pengka%ia $aporan diagnostic Rangkuman prosed Rencana pulang da

rangkuman.


4/11

PENDOKUMENTASIAN

PERAWATDokumentasi harus menun%ukkan bahwa perawat telah melakukahal berikut:

'engka%i pasien tentang adanya faktor resiko ter%adinya cedera

'embuat strategi terencana untuk melindungi pasien dari baha

'embuat strategi implementasi untuk melindungi pasien dari b 'emberitahu dokter %ika ter%adi perubahan klinis pada status p

'endokumentasikan dengan %elas %ika ter%adi kecelakaan atau ktidak wa%ar.


5/11

ASPEK LEGAL DALAMPENDOKUMENTASIAN KEPERAWAT

Dokumen dapat dipercaya apabila terdapat hal&hal sebberikut:

. Dilakukan pada periode yang sama.

).Akurat.

*.+u%ur.

,. -epat.


6/11

$A+-A0.

1erdasarkan #ermenkes o. )23/'enkes/#er III/)445dinyatakan bahwa rekam medik adalah berkas yangberisikan catatandan dokumententang identitas pasipemeriksaan6 pengobatan6 tindakan dan pelayanan lai

yang telah diberikan kepada pasien.


7/11

PEDOMAN

PENDOKUMENTASIAN. #engobatan

. !atat waktu6 rute6 dosisi6 dan respon

. !atat obat dan respon klien

. !atat saat obat tidak diberikan dan inter"ensikeperawatan

. !atat semua penolakan obat dan laporkan hal tersebkepada orang yang tepat.


8/11

). Dokter

Dokumentasikan tiap kali menghubungi dokter bahk%ika dokter tersebut tidak dapat dihubungi. !antumkwaktu tepatnya panggilan dilakukan %ika dokter dap

dihubungi6 dokumentasikan rincian pesan dan respodokter.

1acakan kembali program lisan kepada dokter danklarikasikan nama klien dicatatan klien untukmemastikan identitas klien.


9/11

*. Isu formal dalam pencatatan

7ebelum menulis pastikan anda mengambil catatan klien yang

8oreksi semua pencatatan yang salah sesuai dalam kebi%aksandan prosedur diinstitusi anda.

!atat dengan gaya yang terorgansasi mengikuti proses kepera -ulis dengan %elas dan singkat agar menghindari pernyataan

subyektif.

catat deskripsi yang akurat dan spesik.


10/11

MANAJEMEN RESIKO

'ana%emen resiko dalam keperawatan adalah syang men%amin pelayanan keperawatan yang tepaberusaha mengenai potensial bahaya dan menghilasebelum ter%adi. -u%uan mana%emen resiko adalah

mengidentikasikan resiko6 mengendalikan ke%ka%adian6 mencegah kerusakan dan mengendliabilitas.


11/11

!-; 8A77

Click

here

aspek legal dokumentasi keperawatan dan manajemen resiko

Documents