7/25/2019 Visum Et Repertum - For Klin

1/1

VISUM ET REPERTUM

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Nathania, Sp. F, dokter spesialis orensik pada!eparte"en Il"# $edokteran Forensik % Medikolegal R#"ah Sakit dr. &ipto Mang#nk#s#"o di

'akarta, atas per"intaan tert#lis dari $epala $epolisian ........... tertanggal .........., No ..............,

dengan ini "enerangkan bahwa pada tanggal ..............., p#k#l ............ (akt# Indonesia )arat,berte"pat di R#"ah Sakit dr. &ipto Mang#nk#s#"o, telah "elak#kan pe"eriksaan atas korban

dengan no"or registrasi ........., *ang "en#r#t s#rat terseb#t adalah +

Na"aU"#r

'enis $ela"in

(arganegara

Pekeraan-la"at

-SI/ PEMERI$S--N