132167452 asuhan keperawatan anemia aplikasi nanda

7/24/2019 132167452 Asuhan Keperawatan Anemia Aplikasi NANDA

1/7

Asuhan Keperawatan Anemia Aplikasi NANDA, NIC, NOC

Diposkan oleh Rizki Kurniadi

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Perfusi jaringan tidak efektif b/d penurunan konsentrasi Hb dan darah, suplai oksigen berkurang

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake yang kurang, anoreksia

3. Defisit peraatan diri b/d kelemahan fisik

!. "esiko infeksi

#. "esiko gangguan integritas kulit b/d keterbatasan mobilitas

B. Discharge lanning

1. $erikan instruksi pada orang tua tentang %ara %ara melindungi anak dari infeksi

b. $atasi kontak dengan agens terinfeksi

%. &dentifikasi tanda dan gejala infeksi

2. $erikan instruksi pada orang tua untukmemantau tanda tanda komplikasi

3. $erikan instruksi pada orang tua tentang pemberian obat

a. pantau respon terapeutik anak

b. pantau adanya respon yang tidak menguntungkan

!. $erikan informasi tentang system penunjang masyarakat kepada anak dan keluarga untuk

adaptasi jangka panjang

a. masuk kembali ke sekolah

b. Kelompok orang tua

%. Kelompok anak dansaudara kandungnya

d. 'asehat keuangan
https://plus.google.com/113020958207411808671https://plus.google.com/113020958207411808671


2/7


3/7

'o

Diagnosa Keperaatan (ujuan dan Kriteria Hasil &nter)ensi

1 Perfusi jaringan tidak

efektif b/d penurunan

konsentrasi Hb dan darah,

suplai oksigen berkurang

NOC :

Circulation status

Tissue Prefusion : cerebralKriteria Hasil :

1. mendemonstrasikan statussirkulasi yang ditandaidengan :

Tekanan systole dandiastole

dalam rentang yangdiharapkan

Tidak ada

ortostatikhipertensi Tidak ada tanda tanda

peningkatan tekananintrakranial (tidak lebih dari15 mmHg)

. mendemonstrasikankemampuan kognitif yangditandai dengan:

berkomunikasi dengan !elas

dan sesuai dengankemampuan

menun!ukkan perhatian"

konsentrasi dan orientasi

memproses informasi membuat keputusan dengan

benar#. menun!ukkan fungsi

sensori motori cranial yangutuh : tingkat kesadaranmambaik" tidak adagerakan gerakan in$olunter

NIC :

Intrakranial ressure !IC"

M#nit#ring !M#nit#r tekananintrakranial"

Berikan informasi kepada keluarga

Set alarm

Monitor tekanan perfusi serebral

atat respon pasien terhadap

stimuli

Monitor tekanan intrakranial

pasien dan respon neurolog!

terhadap akti"itas

Monitor jumlah drainage #airan

serebrospinal

Monitor intake dan output #airan

Restrain pasien jika perlu

Monitor suhu dan angka $B

Kolaborasi pemberian antibiotik

Posisikan pasien pada posisi

semifo%ler

Minimalkan stimuli dari

lingkungan

eripheral $ensati#n

Management !Mana%emen

sensasi peri&er" %onitor adanya daerah tertentu yang

hanya peka terhadappanas&dingin&ta!am&tumpul

%onitor adanya paretese

'nstruksikan keluarga untuk

mengobser$asi kulit !ika ada lsi ataulaserasi

unakan sarun tangan untuk proteksi

atasi gerakan pada kepala" leher dan

punggung

%onitor kemampuan * +olaborasi pemberian analgetik

%onitor adanya tromboplebitis

,iskusikan menganai penyebab

perubahan sensasi

2 Ketidakseimbangan nutrisikurang dari kebutuhan

NOC :

-utritional tatus : food andNIC :

Nutrition Management


4/7

tubuh b/d intake yangkurang, anoreksia

,efinisi : 'ntake nutrisi tidakcukup untuk keperluanmetabolisme tubuh.

atasan karakteristik :& erat badan / 0 atau lebih di

baah ideal& ,ilaporkan adanya intake

makanan yang kurang dari 2,*(2ecomended ,aily *lloance)

& %embran mukosa dankon!ungti$a pucat

& +elemahan otot yang digunakanuntuk menelan&mengunyah

& 3uka" inflamasi pada rongga

mulut& %udah merasa kenyang" sesaat

setelah mengunyah makanan& ,ilaporkan atau fakta adanya

kekurangan makanan& ,ilaporkan adanya perubahan

sensasi rasa& Perasaan ketidakmampuan

untuk mengunyah makanan& %iskonsepsi& +ehilangan dengan

makanan cukup

& +eengganan untuk makan& +ram pada abdomen& Tonus otot !elek& -yeri abdominal dengan atau

tanpa patologi& +urang berminat terhadap

makanan& Pembuluh darah kapiler mulai

rapuh& ,iare dan atau steatorrhea& +ehilangan rambut yang cukup

banyak (rontok)

& uara usus hiperaktif& +urangnya informasi"

misinformasi

4aktorfaktor yangberhubungan :+etidakmampuan pemasukanatau mencerna makanan atau

4luid 'ntake 6eight control

Kriteria Hasil :

*danya peningkatan berat

badan sesuai dengan

tu!uan eratbadan ideal sesuai

dengan tinggi badan %ampumengidentifikasi

kebutuhan nutrisi Tidk ada tanda tanda

malnutrisi %enun!ukkan peningkatan

fungsi pengecapan darimenelan

Tidak ter!adi penurunan

berat badan yang berarti

+a!i adanya alergi makanan

+olaborasi dengan ahli gi7i untuk

menentukan !umlah kalori dan nutrisiyang dibutuhkan pasien.

*n!urkan pasien untuk meningkatkan

intake 4e

*n!urkan pasien untuk meningkatkanprotein dan $itamin C

erikan substansi gula

8akinkan diet yang dimakan

mengandung tinggi serat untukmencegah konstipasi

erikan makanan yang terpilih ( sudah

dikonsultasikan dengan ahli gi7i) *!arkan pasien bagaimana membuat

catatan makanan harian. %onitor !umlah nutrisi dan kandungan

kalori

erikan informasi tentang kebutuhannutrisi

+a!i kemampuan pasien untuk

mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring pasien dalam batas normal

%onitor adanya penurunan berat

badan %onitor tipe dan !umlah akti$itas yang

biasa dilakukan

%onitor interaksi anak atau orangtuaselama makan %onitor lingkungan selama makan

9adalkan pengobatan dan tindakan

tidak selama !am makan %onitor kulit kering dan perubahan

pigmentasi %onitor turgor kulit

%onitor kekeringan" rambut kusam"

dan mudah patah %onitor mual dan muntah

%onitor kadar albumin" total protein"

Hb" dan kadar Ht %onitor makanan kesukaan

%onitor pertumbuhan dan

perkembangan %onitor pucat" kemerahan" dan

kekeringan !aringan kon!ungti$a %onitor kalori dan intake nuntrisi

Catat adanya edema" hiperemik"

hipertonik papila lidah dan ca$itas


5/7

mengabsorpsi 7at7at gi7iberhubungan dengan faktorbiologis" psikologis atauekonomi.

oral. Catat !ika lidah berarna magenta"

scarlet

3 Defisit peraatan diri b/dkelemahan fisik

,efinisi :angguan kemampuan untukmelakukan *,3 pada diri

atasan karakteristik :ketidakmampuan untuk mandi"ketidakmampuan untukberpakaian" ketidakmampuanuntuk makan" ketidakmampuan

untuk toileting

4aktor yang berhubungan :kelemahan" kerusakan kognitifatau perceptual" kerusakanneuromuskular& otototot saraf

NOC :

elf care : *cti$ity of ,aily

3i$ing (*,3s)Kriteria Hasil :

+lien terbebas dari bau

badan %enyatakan kenyamanan

terhadap kemampuanuntuk melakukan *,3s

,apat melakukan *,3

dengan bantuan

NIC :

elf Care assistane : ADLs %onitor kemempuan klien untuk

peraatan diri yang mandiri. %onitor kebutuhan klien untuk alatalat

bantu untuk kebersihan diri"berpakaian" berhias" toileting danmakan.

ediakan bantuan sampai klien mampu

secara utuh untuk melakukan selfcare.

,orong klien untuk melakukan akti$itas

seharihari yang normal sesuaikemampuan yang dimiliki. ,orong untuk melakukan secara

mandiri" tapi beri bantuan ketika klientidak mampu melakukannya.

*!arkan klien& keluarga untuk

mendorong kemandirian" untukmemberikan bantuan hanya !ikapasien tidak mampu untukmelakukannya.

erikan akti$itas rutin sehari hari

sesuai kemampuan.

Pertimbangkan usia klien !ikamendorong pelaksanaan akti$itasseharihari.

! "esiko infeksi

,efinisi : Peningkatan resikomasuknya organisme patogen

4aktorfaktor resiko :Prosedur 'nfasif

+etidakcukupan pengetahuan

untuk menghindari paparanpatogenTrauma+erusakan !aringan dan

peningkatan paparan lingkungan 2uptur membran amnion *gen farmasi (imunosupresan) %alnutrisi

Peningkatan paparan

NOC :

'mmune tatus 2isk control

Kriteria Hasil :

+lien bebas dari tanda dan

ge!ala infeksi %enun!ukkan kemampuan

untuk mencegah timbulnyainfeksi

9umlah leukosit dalam batas

normal %enun!ukkan perilaku hidup

sehat

NIC :

Infection Control (Kontrolinfeksi)

ersihkan lingkungan setelah dipakai

pasien lain

Pertahankan teknik isolasi

atasi pengun!ung bila perlu

'nstruksikan pada pengun!ung untuk

mencuci tangan saat berkun!ung dansetelah berkun!ung meninggalkanpasien

unakan sabun antimikrobia untuk

cuci tangan

Cuci tangan setiap sebelum dan

sesudah tindakan kperatan

unakan ba!u" sarung tangan


6/7

lingkungan patogen'monusupresi+etidakadekuatan imum buatanTidak adekuat pertahanan

sekunder (penurunan Hb"3eukopenia" penekanan respon

inflamasi) Tidak adekuat pertahanan tubuh

primer (kulit tidak utuh" trauma!aringan" penurunan ker!a silia"cairan tubuh statis" perubahansekresi pH" perubahanperistaltik)

Penyakit kronik

sebagai alat pelindung

Pertahankan lingkungan aseptik

selama pemasangan alat

anti letak ' perifer dan line central

dan dressing sesuai dengan petun!ukumum

unakan kateter intermiten untuk

menurunkan infeksi kandung kencing

Tingktkan intake nutrisi

erikan terapi antibiotik bila perlu

Infection Protection (proteksiterhadap infeksi)

%onitor tanda dan ge!ala infeksi

sistemik dan lokal

%onitor hitung granulosit" 6C

%onitor kerentanan terhadap infeksi

atasi pengun!ung

aring pengun!ung terhadap penyakit

menular

Partahankan teknik aspesis pada

pasien yang beresiko

Pertahankan teknik isolasi k&p

erikan peraatan kuliat pada area

epidema

'nspeksi kulit dan membran mukosa

terhadap kemerahan" panas" drainase

'speksi kondisi luka & insisi bedah

,orong masukkan nutrisi yang cukup

,orong masukan cairan

,orong istirahat

'nstruksikan pasien untuk minum

antibiotik sesuai resep

*!arkan pasien dan keluarga tanda

dan ge!ala infeksi

*!arkan cara menghindari infeksi

3aporkan kecurigaan infeksi

3aporkan kultur positif

# "esiko gangguan integritaskulit b/d keterbatasanmobilitas

,efinisi : Perubahan padaepidermis dan dermis

atasan karakteristik :

NOC : Tissue 'ntegrity :kin and %ucous%embranesKriteria Hasil :

'ntegritas kulit yang baik

bisa dipertahankan %elaporkan adanya

NIC : Pressure Management *n!urkan pasien untuk menggunakan

pakaian yang longgar Hindari kerutan padaa tempat tidur

9aga kebersihan kulit agar tetap bersih

dan kering %obilisasi pasien (ubah posisi pasien)

setiap dua !am sekali


7/7

angguan pada bagian tubuh+erusakan lapisa kulit (dermis)angguan permukaan kulit

(epidermis)4aktor yang berhubungan :;ksternal :

Hipertermia atau hipotermiaubstansi kimia+elembaban udara4aktor mekanik (misalnya : alat

yang dapat menimbulkan luka"tekanan" restraint)

'mmobilitas fisik2adiasi

132167452 asuhan keperawatan anemia aplikasi nanda

Documents