(739653164) formulir pendaftaran_dwbna 16

7/25/2019 (739653164) Formulir Pendaftaran_DWBNA 16

1/4

FORMULIR PENDAFTARAN

Pemilihan Agam Inong Banda Aceh 2016

Formulir diisi dengan tinta hitam, diketik /tulis tangan dalam Bahasa Indonesia dan disertai dengan kelengkapan dokumen.

Nama Lengkap : .................................................................................................................

Nama Panggilan : .................................................................................................................

Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan

Status : Menikah Belum Menikah

Pendidikan / Pekerjaan :

........................................................................................................................

...............................

Tempat & tgl. lahir : .................................................................................................................

Alamat umah :

........................................................................................................................

...............................

........................................................................................................................

...............................

Agama :

........................................................................................................................

..............................

Tinggi/Berat Badan : ............!m / .............kg

"-mail : .............................................................................

N# handph#e : .............................................................................

$a!e%##k : .............................................................................

Titter : .............................................................................

'e%site / Bl#g : .............................................................................

(#%%) )ang dilakukan untuk mengisi aktu luang:

*******************************************************************

****

+eahlian khusus:

*******************************************************************

****

Seni A!eh )ang dikuasai:

Agam Inong Banda Aceh 2016


2/4

*******************************************************************

***********************************************************************

****

Bahasa )ang dikuasai ,tulis akti/pasi:

*******************************************************************

****

Prestasi )ang pernah diper#leh:. *************************************Tahun:

********************************0. *************************************Tahun:

********************************

1. *************************************Tahun:

********************************

2. ***********************************..*..Tahun:

********************************

3. *************************************Tahun:

********************************

Pengalaman 4rganisasi:

. *************************************Tahun:

********************************

0. ***********************************..*..Tahun:

********************************

1. *************************************Tahun:

********************************

2. ***********************************..*..Tahun:

********************************

3. *************************************Tahun:********************************

5eskripsikan dirimu se!ara singkat6 disertai #leh h#%i6 prestasi6 serta pengalaman )ang pernah kamu ikuti7

Apa%ila kamu terpilih menjadi Agam 8n#ng ,5uta 'isata +#ta Banda A!eh 096 apa )ang akan kamu lakukan selama

masa ja%atan;



3/4

5engan ini sa)a %ertanggungjaa% terhadap ke%enaran isi #rmulir serta isi lampiran d#kumen )ang sa)a ajukan ini.

Banda A!eh6......................... 09

,........................................................

Lampiran dokumen dapat ditulis dalam Bahasa Indonesia: (Berikan tanda pada kolom yang telatersedia untuk menyatakan bahwa dokumen tersebut telah dilampirkan bersama formulir ini)

1. %uah salinan $#rmulir Pendataran

2. %uah $#t#k#pi +TP atau +TM

3. %uah $#t#!#p) ija


4/4

4. Belum pernah menikah dan tidak akan menikah selama ,satu tahun dalam menjalankan tugas se%aga

Agam & 8n#ng.

5. Bertempat tinggal tetap di +#ta Banda A!eh selama ,satu tahun dalam menjalankan tugas se%agai Agam

& 8n#ng.

6. 5apat %erk#munikasi dalam Bahasa Asing.

7. Belum pernah menjadi 5uta 'isata perakilan daerah lain di A!eh.

8. Tidak sedang menjalankan tugas se%agai 5uta/Putri ,ajang serupa terhitung tahun 09.

9. Berk#mitmen penuh menjalankan tugas selama ,satu tahun masa ja%atan se%agai Agam dan 8n#ng.

#e"erangan$Form%lir Penda&"aran dan lam'iran do(%men di(em)ali(an (e 'ani"ia di R%mah B%da!a Banda Ace*R%moh I)n% +a,dan- am'ing #F. +im'ang / BNA m%lai dari "anggal 111 Fe)r%ari 2016 '%(%l 1/3001300 4IB

8n# lanjut:

=#nta!t : Mia 9?30 C9 22C2 8!han 9?30 92 0?

'e%site :.%andaa!eht#urism.!#m$a!e%##k : a!e%##k.!#m/d%naTitter & : DAgam8n#ngBNA8nstagram

EEEEEEEEEEEEEEEEEE

http://www.bandaacehtourism.com/http://www.bandaacehtourism.com/http://www.bandaacehtourism.com/

(739653164) formulir pendaftaran_dwbna 16

Documents