Heparin

Heparin adalah inhibitor indirect dari thrombin yang telah lama digunakan pada ACS

sebagai tarapi fibrinolisis dan dikombinasikan dengan aspirin serta inhibitor platelet lainnya

untuk terapi NSTEMI ACS. UFH (Unfractionated Heparin) memilik beberapa kerugian, seperti

(1) diperlukan untuk IV kali pemberian (2) ketentuannnya yaitu selalu memonitoring frekuensi

waktu pengaktivasian thromboplastin (3) diluar dugaan, antikoagulan dapat berespon pada

individual (4) heparin dapat juga menstimulasi aktifasi platelet yang disebabkan oleh

trombositopenia. Karena keterbatasan heparin, persiapan yg lebih baru dari LMWH (Low

Molecular Weight Heparin) telah dikembangkan.

Unfractionated Heparin Versus Low Molecular Weight Heparin pada UA/ NSTEMI

Enoxaparin

Percobaan klinis pada sebelas Rumah Sakit yang dipilih secara acak serta adanya

 penambahan data penelitian yang serupa (termasuk 7 meta-analisis) atau meningkatnya hasil

(kematian, infar miokard, dan angina berulang atau iskemia berulang) malahan saat enoxaparin

telah diberikan dari UFH pada pasien dengan non ST segmen elevasi ACS dengan peningkatan

 proporsi pada pasien dengan komplikasi perdarahan minor.

Fondaparinux

Terdapat kesamaan atau peningkatan hasil (kematian, revaskularisasi mendesak) tanpa

adanya peningkatan perdarahan, ketika fondaparinux diberikan di Rumah Sakit daripada UFH

 pada pasien dengan non ST segmen elevasi ACS. Fondaparinux berhubungan dengan resiko

 peningkatan thrombosis kateter pada PCI.

Bivalirudin

Tidak ada keuntungan pada hasil yang telah diobservasi di Rumah Sakit yang sebanding

dengan UFH pada pasien dengan non ST segmen elevasi ACS, namun pendarahan dapat

 berkurang ketika diobservasi dengan bivalirudin dan tidak ada dosis ginjal yang diperlukan.

 

Rekomendasi Terapi untuk UA/ NSTEMI

Pada pasien Rumah Sakit dengan NSTEMI diatur dengan perencanaan awal pendekatan

konservatif, baik fondaparinux (kelas IIa, LOE B) ataupun enoxaparin (kelas IIa, LOE A)

merupakan alternative yang pantas untuk UFH atau placebo. Untuk pasien rumah sakit dengan

 NSTEMI diatur dengan sebuah perencanaan dan pendekatan invasif, enoxaparin atau UFH

meruapakan pilihan yang tepat (kelas IIa, LOE A). Fondaparinux dapat digunakan pada keadaan

PCI, tetapi dengan syarat pemberian UFH terlebih dulu, dan hasilnya tidak dapat terlihat lebih

 jika hanya pemberian UFH saja (kelas IIb, LOE A). Pada pasien Rumah Sakit dengan NSTEMI

dan insufisiensi renal, bivalirudin atau UFH dapat digunakan. Untuk pasien Rumah Sakit dengan

 NSTEMI dan peningkatan resiko pendarahan, dimana terapi antikoagulan tidak merupakan

kontraindikasi, fondaparinux (kelas IIa, LOE B) atau bivalirudin(kelas IIa, LOE A) sangat pantas

digunakan, UFH jg dapat digunakan dengan baik (kelas IIb, LOE C). Tidak ada kejadian spesifik 

untuk melanggar penggunaan antikoagulan pada pasien NSTEMI di keadaan prehospital.

Unfractionated Heparin Versus Low Molecular Weight Heparin dengan Fibrinolisis pada

STEMI

Percobaan klinis pada sembilan Rumah Sakit yang dipilih secara acak serta adanya

 penambahan data penelitian yang serupa (termasuk 1 meta-analisis) atau meningkatnya hasil

(kematian, infar miokard, dan angina berulang atau iskemia berulang) malahan saat enoxaparin

telah diberikan dari UFH pada pasien dengan STEMI yang mengalami fibrinolisis. Hal ini harus

seimbang dengan peningkatan di dalam pendarahan intracranial pada pasien dengan usia >75

tahun dimana data enoxaparin didapatkan pada satu dari pemilihan acak ini pada percobaaan

yang dikontrol. 

Satu pemilihan acak percobaan klinis, memperlihatkan keunggulan pada hasil klinis

ketika fondaparinux dibandingkan dengan UFH pada pasien yang ditreatment dengan

fibrinolisis.

Hal ini masih merupakan kejadian yang kurang untuk memberikan sebuah rekomendasi

 pada bivalirudin, nadroparin, reviparin, atau parnaparin untuk digunakan pada pasien STEMI

yang menjalani fibrinolisis.

 

Enoxaparin

Untuk pasien degan STEMI, serta adanya fibrinolisis yang berada di Rumah Sakit, lebih

 pantas diberikan enoxaparin daripada UFH (kelas IIa, LOE A). Tetapi, bagi pasien prehospital

dengan STEMI serta fibrinolisis, pemberian enoxaparin daripada UFH masih dapat

dipertimbangkan (kelas IIb, LOE A). pasien pada awalnya diterapi dengan enoxaparin, tidak 

harus langsung diganti dengan UFH dan vice versa karena dapat terjadi resiko peningkatan

 pendarahan. Pada pasien muda <75 tahun, dosis awal enoxaparin adalah 30 mg IV pil besar 

diikuti 1mg/kg SC setiap 12 jam (dosis awal SC lebih kecil setelah IV pil besar). Pasien ≥75

tahun dapat diterapi dengan 0,75 mg/kg SC enoxaparin setiap 12 jam tanpa pemberian awal pil

 besar. Pasien dengan kelemahan fungsi ginjal (creatinin clearance <30 ml / min) dapat diberikan

1 mg/kg enoxaparin SC satu kali sehari. Pasien yang sudah tau dengan kelemahan fungsi

ginjalnya dapat diberikan alternative terapi dengan menggunakan UFH (kelas IIb, LOE B).

Fondaparinux

Fondaparinux (awalnya 2,5 mg IV diikuti 2,5 mg SC satu kali sehari) dapat

dipertimbangkan di Rumah Sakit untuk pasien yang diterapi secara spesifik dengan non spesifik 

fibrin trombolitik (ie, streptokinase), penyajian kreatinin <3 mg/dl.

Ada beberapa data yang tidak cukup untuk direkomendasikan seperti data LMWH atau

 bivalirudin yang dapat melebihi UFH pada pasien yang diterapi dengan fibrinolisis pada STEMI.

Unfractionated Heparin Versus Low-Molecular-Weight Heparin dengan PPCI pada

STEMI

Dua daftar penelitian, dan penelitian lain yang memperlihatkan data yang mirip atau

meningkatnya hasil ketika enoxaparin dibandingkan dengan UFH pada pasien yang mengalami

kombinasi PPCI dengan GP IIb/ IIa antagonis dan inhibitor thienopyridine.

Salah satu percobaan klinis terbesar, memperlihatkan hasil yang lebih baik pada masa

kejadian kardiak akut dan adanya pendarahan dengan menggunakan fondaparinux dan PPCI.

Adanya perubahan thrombus pada bahan kateter pada pasien yang diberikan fondaparinux,

namun, diperlukan penambahan UFH Selama PCI.

 

Pada dua percobaan klinis besar, diperlihatkan adanya pengurangan perdarahan dan

 pengurangan masa panjang pada kejadian kardiak dan secara keseluruhan adanya angka

kematian dengan bivalirudin dibandingkan UFH plus inhibitor glikoprotein pada pasien dengan

STEMI dan PPCI.

Pada pasien dengan STEMI yang mengalami PCI (ie, tambahan besar penggunaan

inhibitor glikoprotein IIb/ IIIa dan tienopiridin) enoxaparin dapat dipertimbangkan untuk 

keselamatan dan alternative efektif untuk UFH. Pasien pada awalnya diterapi dengan enoxaparin

yang tidak mesti digunakan langsung dengan UFH dan vice versa untuk menghindari resiko

 peningkatan perdarahan. Fondaparinux dapat dipertimbangkan sebagai alternative untuk UFH,

namun, ada resiko peningkatan trombin kateter dengan hanya pemberian fondaparinux saja.

Penambahan UFH (50-100 U/kg pil besar) dapat membantu menghindari komplikasi ini, tetapi

 penggunaan dua agen ini tidak direkomendasikan melebihi penggunaan UFH tunggal. Untuk 

fondaparinux dan enoxaparin diperlukan untuk mengatur dosis pasien dengan kelemahan fungsi

ginjal. Bivalirudin dapat dipertimbangkan sebagai alternative untuk UFH dan GP IIb/ IIa

inhibitor.