skenario 3 bph blok urin
Post on 10-Feb-2018
277 Views
Preview:
TRANSCRIPT
-
7/22/2019 Skenario 3 Bph Blok Urin
1/34
SKENARIO 3
TIDAK BISA BUANG AIR KECIL
Laki-laki,56 tahun datang berobat ke Poliklinik Bedah dengan keluhan tidak bisa
buang air kecil sejak 1 hari yang lalu, meskipun rasa ingin kencing ada. Sebelumnya
riwayat LUTS (Lower Urinary Tract Syndrome) seperti hesistensi,
nokturia,urgensi,frekuensi,terminal dribbling sering dirasakan sebelumnya. IPSS
(International Prostat Symptom Score) >30 dan skor kualitas hidup (QoL)>5. Pada
pemeriksaan fisik didapatkan regio supra pubik bulging dan pada pemeriksaan colok
dubur didapatkan prostate membesar. Oleh dokter yang memeriksanya dianjurkan
untuk dipasang kateter urin dan dilakukan pemeriksaan BNO-IVP
-
7/22/2019 Skenario 3 Bph Blok Urin
2/34
SASARAN BELAJAR
L.I 1. Memahami dan Menjelaskan Anatomi Kelenjar Prostat
L.O 1.1 Makroskopis
L.O 1.2 MikroskopisL.I 2. Memahami dan Menjelaskan Benign Prostat Hiperplasia
L.O 2.1 Definisi
L.O 2.2 Etiologi
L.O 2.3 Manifestasi Klinis
L.O 2.4 Patofisiologi
L.O 2.5 Diagnosis
L.O 2.6 Diagnosis Banding
L.O 2.7 Tatalaksana
L.O 2.8 Komplikasi
L.O 2.9 Pencegahan
L.O 2.10 Prognosis
L.I 3. Memahami dan Menjelaskan Pandangan islam dalam pemeriksaan dengan
lawan jenis
-
7/22/2019 Skenario 3 Bph Blok Urin
3/34
L.I 1. Memahami dan Menjelaskan Anatomi Kelenjar Prostat
L.O 1.1 Makroskopis
Prostat merupakan kelenjar berbentuk konus terbalik yang dilapisi oleh kapsul
fibromuskuler, yang terletak di sebelah inferior vesika urinaria, mengelilingi bagian
proksimal uretra (uretra pars prostatika) dan berada disebelah anterior rektum.
Bentuknya sebesar buah kenari dengan berat normal pada orang dewasa kurang lebih
20 gram, dengan jarak basis ke apex kurang lebih 3 cm, lebar yang paling jauh 4 cm
dengan tebal 2,5 cm.
Kelenjar prostat terbagi menjadi 5 lobus, yaitu :
Lobus medius
Lobus lateralis (2 lobus)
Lobus anteriorLobus posterior
-
7/22/2019 Skenario 3 Bph Blok Urin
4/34
(Anonim, 1997)
Selama perkembangannya lobus medius, lobus anterior, lobus posterior akan menjadi
satu dan disebut lobus medius saja. Pada penampang, lobus medius kadang-kadang
tak tampak karena terlalu kecil dan lobus lain tampak homogen berwarna abu-abu,
dengan kista kecil berisi cairan seperti susu, kista ini disebut kelenjar prostat.Mc Neal (1976) membagi kelenjar prostat dalam beberapa zona, antara lain zona
perifer, zona sentral, zona transisional, zona fibromuskuler anterior, dan zona
periuretral. Sebagian besar hiperplasia prostat terdapat pada zona transisional yang
letaknya proksimal dari sfincter eksternus di kedua sisi dari verumontanum dan di
zona periuretral. Kedua zona tersebut hanya merupakan 2% dari seluruh volume
prostat. Sedangkan pertumbuhan karsinoma prostat berasal dari zona perifer. (B.P.
Purnomo, 2000; D. Rahardjo, 1993)
Prostat mempunyai kurang lebih 20 duktus yang bermuara di kanan dari
verumontanum dibagian posterior dari uretra pars prostatika. Di sebelah depan
didapatkan ligamentum pubo prostatika, di sebelah bawah ligamentum triangulare
inferior dan di sebelah belakang didapatkan fascia denonvilliers.
Fascia denonvilliers terdiri dari 2 lembar, lembar depan melekat erat dengan prostat
dan vesika seminalis, sedangkan lembar belakang melekat secara longgar dengan
fascia pelvis dan memisahkan prostat dengan rektum. Antara fascia endopelvic dan
kapsul sebenarnya dari prostat didapatkan jaringan peri prostat yang berisi pleksus
prostatovesikal.
Pada potongan melintang kelenjar prostat terdiri dari :
1.Kapsul AnatomisSebagai jaringan ikat yang mengandung otot polos yang membungkus kelenjar
prostat.
2.Jari ngan StromaTerdiri dari jaringan fibrosa dan jaringan muskuler.
3.Jaringan KelenjarTerbagi atas 3 kelompok bagian:
a. Bagian luar disebut glandula principalis atau kelenjar prostat sebenarnya yangmenghasilkan bahan baku sekret.
b. Bagian tengah disebut kelenjar submukosa, lapisan ini disebut juga sebagaiadenomatous zone.
c. Di sekitar uretra disebut periurethral gland atau glandula mukosa yang merupakanbagian terkecil. Bagian ini sering membesar atau mengalami hipertrofi pada usia
lanjut.
Pada BPH, kapsul pada prostat terdiri dari 3 lapis :
1.Kapsul anatomis2.Kapsul chiru rgicum, ini terjadi akibat terjepitnya kelenjar prostat yang sebenarnya(outer zone) sehingga terbentuk kapsul
3.Kapsulyang terbentuk darijar ingan fibromuskulerantara bagian dalam (innerzone) dan bagian luar (outer zone) dari kelenjar prostat
BPH sering terjadi pada lobus lateralis dan lobus medialis karena mengandung
banyak jaringan kelenjar, tetapi tidak mengalami pembesaran pada bagian posterior
-
7/22/2019 Skenario 3 Bph Blok Urin
5/34
daripada lobus medius (lobus posterior) yang merupakan bagian tersering terjadinya
perkembangan suatu keganasan prostat. Sedangkan lobus anterior kurang mengalami
hiperplasi karena sedikit mengandung jaringan kelenjar. (Anonim, 1997)
Secara histologis, prostat terdiri atas kelenjar-kelenjar yang dilapisi epitel thoraks
selapis dan di bagian basal terdapat juga sel-sel kuboid, sehingga keseluruhan epiteltampak menyerupai epitel berlapis.
Vaskularisasi
Vaskularisasi kelenjar prostat yanng utama berasal dari a. vesikalis inferior (cabang
dari a. iliaca interna), a. hemoroidalis media (cabang dari a. mesenterium inferior),
dan a. pudenda interna (cabang dari a. iliaca interna). Cabang-cabang dari arteri
tersebut masuk lewat basis prostat di Vesico Prostatic Junction. Penyebaran arteri di
dalam prostat dibagi menjadi 2 kelompok , yaitu:
1. Kelompok arteri urethra, menembus kapsul di postero lateral dari vesico prostaticjunction dan memberi perdarahan pada leher buli-buli dan kelompok kelenjar
periurethral.
2. Kelompok arteri kapsule, menembus sebelah lateral dan memberi beberapa cabangyang memvaskularisasi kelenjar bagian perifer (kelompok kelenjar paraurethral).
(A.T.K. Cockett dan K. Koshiba, 1979; Snell, 1992)
Ali ran Limfe
Aliran limfe dari kelenjar prostat membentuk plexus di peri prostat yang kemudian
bersatu untuk membentuk beberapa pembuluh utama, yang menuju ke kelenjar limfe
iliaca interna , iliaca eksterna, obturatoria dan sakral. (A.T.K. Cockett dan K.
Koshiba, 1979; Snell, 1992)
Persarafan
Sekresi dan motor yang mensarafi prostat berasal dari plexus simpatikus dari
Hipogastricus dan medula sakral III-IV dari plexus sakralis. (Snell, 1992
L.O 1.2 Mikroskopis
Secara histologi, prostat terdiri dari jaringan ikat, serabut otot polos dan kelenjar
epitel yang dilapisi oleh sel toraks tinggi dan lapisan sel basal gepeng.Terdapat pula
jaringan epitel kuboid, epitel kolumnar dan epitel semu (pseudostratified). Dalamjaringan ikat terdapat bundel dari otot polos yang menonjol karena
sitoplasma yang homogen.
Prostat merupakan kumpulan 3050 kelenjar tubulo-alveoler bercabang yang
saluran keluarnya bermuara pada urethra pars prostatika. Prostat menghasilkan cairan
prostat yang disimpan dan dikeluarkan pada waktu ejakulasi. Prostat dikelilingi oleh
kapsula fibroelastis yang kaya akan otot polos. Kelenjar prostat dibagi menjadi 3
struktur yaitu kelenjar mukosa, kelenjar submukosa dan kelenjar utama. Kelenjar-
kelenjar itu bermuara pada urethra pars prostatika. Pada usia di atas 40
tahun, kelenjar mukosa dan submukosa sering mengalamihipertrofi. Hal ini dapat
menyebabkan kerusakan urethra.
-
7/22/2019 Skenario 3 Bph Blok Urin
6/34
Fungsi prostat yang normal tergantung pada testosteron, yang dihasilkan oleh sel
Leydig testis dalam respon terhadap rangsangan oleh hormon luteinisasi (LH) dari
hipofisis. Testosteron dimetabolisme menjadi dehidrotestosteron oleh 5a-reduktase di
dalam prostat dan vesikula seminalis.
Pada potongan melintang kelenjar prostat terdiri dari :
1. Kapsul anatomis, Sebagai jaringan ikat yang mengandung otot polos yangmembungkus kelenjar prostat.
2. Jaringan stroma yang terdiri dari jaringan fibrosa dan jaringan muskuler
Jaringan kelenjar yang terbagi atas 3 kelompok bagian:1. Bagian luar disebut glandula principalis atau kelenjar prostat sebenarnya yang
menghasilkan bahan baku sekret.
2. Bagian tengah disebut kelenjar submukosa, lapisan ini disebut juga sebagaiadenomatous zone
3. Di sekitar uretra disebut periurethral gland atau glandula mukosa yang merupakanbagian terkecil. Bagian ini serinng membesar atau mengalami hipertrofi pada usia
lanjut.
L.I 2. Memahami dan Menjelaskan Benign Prostat Hiperplasia
L.O 2.1 Definisi
Benign Prostate Hypertrofia (BPH) adalah suatu keadaan dimana kelenjar periuretral
prostat mengalami hiperplasia yang akan mendesak jaringan prostat yang asli ke
perifer dan menjadi simpai bedah. (W. de Jong dan R. Sjamsuhidajat, 2001;
T.Tenggara; 1998)
Benigna Prostat Hiperplasi adalah hiperplasia kelenjer periuretra yangmendesak jaringan prostat yang asli ke perifer dan menjadi simpai bedah
http://www.deltagen.com/target/histologyatlas/atlas_files/male_rep/prostate_gland_20x.jpghttp://www.deltagen.com/target/histologyatlas/atlas_files/male_rep/prostate_gland_20x.jpg -
7/22/2019 Skenario 3 Bph Blok Urin
7/34
(Mansjoer, 2000
L.O 2.2 Etiologi
Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab terjadinya hiperplasia
prostat, tetapi beberapa hipotesis menyebutkan bahwa hiperplasia prostat erat
kaitannya dengan peningkatan kadar dehidrotestosteron (DHT) dan proses aging
(menjadi tua). (B.P. Purnomo, 2000)
Beberapa teori atau hipotesis yang diduga sebagai penyebab timbulnya hiperplasia
prostat adalah:
1. Teori HormonalTeori ini dibuktikan bahwa sebelum pubertas dilakukan kastrasi maka tidak terjadi
BPH, juga terjadinya regresi BPH bila dilakukan kastrasi. Selain androgen
(testosteron atau DHT), estrogen juga berperan untuk terjadinya BPH. Dengan
bertambahnya usia akan terjadi perubahan keseimbangan hormonal, yaitu antarahormon testosteron dan hormon estrogen, karena produksi testosteron menurun dan
terjadi konversi testosteron menjadi estrogen pada jaringan adiposa di perifer dengan
pertolongan enzim aromatase, dimana sifat estrogen ini akan merangsang terjadinya
hiperplasia pada stroma, sehingga timbul dugaan bahwa testosteron diperlukan untuk
inisiasi terjadinya proliferasi sel tetapi kemudian estrogenlah yang berperan untuk
perkembangan stroma. Kemungkinan lain ialah perubahan konsentrasi relatif
testosteron dan estrogen akan menyebabkan produksi dan potensiasi faktor
pertumbuhan lain yang dapat menyebabkan terjadinya pembesaran prostat.
Dari berbagai percobaan dan penemuan klinis dapat diperoleh kesimpulan, bahwa
dalam keadaan normal hormon gonadotropin hipofise akan menyebabkan produksi
-
7/22/2019 Skenario 3 Bph Blok Urin
8/34
hormon androgen testis yang akan mengontrol pertumbuhan prostat. Dengan makin
bertambahnya usia, akan terjadi penurunan dari fungsi testikuler (spermatogenesis)
yang akan menyebabkan penurunan yang progresif dari sekresi androgen. Hal ini
mengakibatkan hormon gonadotropin akan sangat merangsang produksi hormon
estrogen oleh sel sertoli. Dilihat dari fungsional histologis, prostat terdiri dari duabagian yaitu sentral sekitar uretra yang bereaksi terhadap estrogen dan bagian perifer
yang tidak bereaksi terhadap estrogen.
2. Teori Growth Factor (faktor pertumbuhan)Peranan dari growth factor ini sebagai pemacu pertumbuhan stroma kelenjar
prostat. Terdapat empat peptic growth factor yaitu; basic transforming growth factor,
transforming growth factor 1, transforming growth factor 2, dan epidermal growth
factor.
3. Teori Peningkatan Lama Hidup Sel-sel Prostat karena Berkuramgnya Sel yangMati
4. Teori Sel Stem (stem cell hypothesis)Seperti pada organ lain, prostat dalam hal ini kelenjar periuretral pada seorang
dewasa berada dalam keadaan keseimbangan steady state, antara pertumbuhan sel
dan sel yang mati, keseimbangan ini disebabkan adanya kadar testosteron tertentu
dalam jaringan prostat yang dapat mempengaruhi sel stem sehingga dapat
berproliferasi. Pada keadaan tertentu jumlah sel stem ini dapat bertambah sehingga
terjadi proliferasi lebih cepat. Terjadinya proliferasi abnormal sel stem sehinggamenyebabkan produksi atau proliferasi sel stroma dan sel epitel kelenjar periuretral
prostat menjadi berlebihan.
5. Teori Dihydro Testosteron (DHT)Testosteron yang dihasilkan oleh sel leydig pada
testis (90%) dan sebagian dari kelenjar adrenal
(10%) masuk dalam peredaran darah dan 98% akan
terikat oleh globulin menjadi sex hormon binding
globulin (SHBG). Sedang hanya 2% dalam keadaantestosteron bebas. Testosteron bebas inilah yang
bisa masuk ke dalam target cell yaitu sel prostat
melewati membran sel langsung masuk kedalam
sitoplasma, di dalam sel, testosteron direduksi oleh
enzim 5 alpha reductase menjadi 5 dyhidro
testosteron yang kemudian bertemu dengan
reseptor sitoplasma menjadi hormone receptor
complex. Kemudian hormone receptor complex
ini mengalami transformasi reseptor, menjadi
nuclear receptor yang masuk kedalam inti yang
-
7/22/2019 Skenario 3 Bph Blok Urin
9/34
kemudian melekat pada chromatin dan menyebabkan transkripsi m-RNA. RNA ini
akan menyebabkan sintese protein menyebabkan terjadinya pertumbuhan kelenjar
prostat.
6.Teori ReawakeningMc Neal tahun 1978 menulis bahwa lesi pertama bukan pembesaran stroma pada
kelenjar periuretral (zone transisi) melainkan suatu mekanisme glandular budding
kemudian bercabang yang menyebabkan timbulnya alveoli pada zona preprostatik.
Persamaan epiteleal budding dan glandular morphogenesis yang terjadi pada
embrio dengan perkembangan prostat ini, menimbulkan perkiraan adanya
reawakening yaitu jaringan kembali seperti perkembangan pada masa tingkat
embriologik, sehingga jaringan periuretral dapat tumbuh lebih cepat dari jaringan
sekitarnya, sehingga teori ini terkenal dengan nama teori reawakening of embryonic
induction potential of prostatic stroma during adult hood.
Selain teori-teori di atas masih banyak lagi teori yang menerangkan tentang penyebab
terjadinya BPH seperti; teori tumor jinak, teori rasial dan faktor sosial, teori infeksi
dari zat-zat yang belum diketahui, teori yang berhubungan dengan aktifitas hubungan
seks, teori peningkatan kolesterol, dan Zn yang kesemuanya tersebut masih belum
jelas hubungan sebab-akibatnya. (S. Reksoprodjo, 1995; D. Rahardjo, 1993; A.F.
Dudley Hugh, 1992)
L.O 2.3 Manifestasi Klinis
Gejala hiperplasia prostat menurut Boyarsky dkk pada tahun 1977 dibagi atas
gejala obstruktif dan gejala iritatif.
Gejala obstruktif disebabkan oleh karena penyempitan uretara pars prostatika
karena didesak oleh prostat yang membesar dan kegagalan otot detrusor untuk
berkontraksi cukup kuat dan atau cukup lama saehingga kontraksi terputus-putus.
Gejalanya ialah :
1. Harus menunggu pada permulaan miksi (Hesistency)2. Pancaran miksi yang lemah (Poor stream)3.
Miksi terputus (Intermittency)
4. Menetes pada akhir miksi (Terminal dribbling)5. Rasa belum puas sehabis miksi (Sensation of incomplete bladder emptying)
-
7/22/2019 Skenario 3 Bph Blok Urin
10/34
Manifestasi klinis berupa obstruksi pada penderita hipeplasia prostat masih
tergantung tiga faktor yaitu :
1. Volume kelenjar periuretral2. Elastisitas leher vesika, otot polos prostat dan kapsul prostat3. Kekuatan kontraksi otot detrusor
Tidak semua prostat yang membesar akan menimbulkan gejala obstruksi,sehingga meskipun volume kelenjar periuretal sudah membesar dan elastisitas leher
vesika, otot polos prostat dan kapsul prostat menurun, tetapi apabila masih
dikompensasi dengan kenaikan daya kontraksi otot detrusor maka gejala obstruksi
belum dirasakan.7
Pemeriksaan derajat beratnya obstruksi prostat dapat diperkirakan dengan cara
mengukur :
a. Residual urine yaitu jumlah sisa urin setelah penderita miksi spontan. Sisa urinini dapat dihitung dengan pengukuran langsung yaitu dengan cara melakukan
kateterisasi setelah miksi spontan atau ditentukan dengan pemeriksaan ultrasonografi
setelah miksi, dapat pula dilakukan dengan membuat foto post voiding pada waktumembuat IVP. Pada orang normal sisa urin biasanya kosong, sedang pada retensi urin
total sisa urin dapat melebihi kapasitas normal vesika. Sisa urin lebih dari 100 cc
biasanya dianggap sebagai batas indikasi untuk melakukan intervensi pada penderita
prostat hipertrofi.
b. Pancaran urin atau flow rate dapat dihitung secara sederhana yaitu denganmenghitung jumlah urin dibagi dengan lamanya miksi berlangsung (ml/detik) atau
dengan alat uroflowmetri yang menyajikan gambaran grafik pancaran urin. Untuk
dapat melakukan pemeriksaan uroflow dengan baik diperlukan jumlah urin minimal
di dalam vesika 125 sampai 150 ml. Angka normal untuk flow rata-rata (average flow
rate) 10 sampai 12 ml/detik dan flow maksimal sampai sekitar 20 ml/detik. Pada
obstruksi ringan flow rate dapat menurun sampai average flow antara 6-8 ml/detik,
-
7/22/2019 Skenario 3 Bph Blok Urin
11/34
sedang maksimal flow menjadi 15 mm/detik atau kurang. Dengan pengukuran flow
rate tidak dapat dibedakan antara kelemahan detrusor dengan obstruksi infravesikal.
Obstruksi uretra menyebabkan bendungan saluran kemih sehingga
mengganggu faal ginjal karena hidronefrosis, menyebabkan infeksi dan urolithiasis.
Tindakan untuk menentukan diagnosis penyebab obstruksi maupun menentukan
kemungkinan penyulit harus dilakukan secara teratur.1,3,11Gejala iritatif disebabkan oleh karena pengosongan vesica urinaris yang tidak
sempurna pada saat miksi atau disebabkan oleh karena hipersensitifitas otot detrusor
karena pembesaran prostat menyebabkan rangsangan pada vesica, sehingga vesica
sering berkontraksi meskipun belum penuh. Gejalanya ialah :
1. Bertambahnya frekuensi miksi (Frequency)2.Nokturia3. Miksi sulit ditahan (Urgency)4. Disuria (Nyeri pada waktu miksi) (P/UI)
Gejala-gejala tersebut diatas sering disebut sindroma prostatismus. Secara
klinis derajat berat gejala prostatismus itu dibagi menjadi :Grade I : Gejala prostatismus + sisa kencing < 50 ml
Grade II : Gejala prostatismus + sisa kencing > 50 ml
Grade III : Retensi urin dengan sudah ada gangguan saluran kemih
bagian atas + sisa urin > 150 ml 7
Derajat berat gejala klinik prostat hiperplasia ini dipakai untuk menentukan
derajat berat keluhan subyektif, yang ternyata tidak selalu sesuai dengan besarnya
volume prostat. Gejala iritatif yang sering dijumpai ialah bertambahnya frekuensi
miksi yang biasanya lebih dirasakan pada malam hari. Sering miksi pada malam hari
disebut nocturia, hal ini disebabkan oleh menurunnya hambatan kortikal selama tidur
dan juga menurunnya tonus spingter dan uretra. Simptom obstruksi biasanya lebih
disebabkan oleh karena prostat dengan volume besar. Apabila vesica menjadi
dekompensasi maka akan terjadi retensi urin sehingga pada akhir miksi masih
ditemukan sisa urin didalam vesica, hal ini menyebabkan rasa tidak bebas pada akhir
miksi. Jika keadaan ini berlanjut pada suatu saat akan terjadi kemacetan total,
sehingga penderita tidak mampu lagi miksi. Oleh karena produksi urin akan terus
terjadi maka pada suatu saat vesica tidak mampu lagi menampung urin sehingga
tekanan intravesica akan naik terus dan apabila tekanan vesica menjadi lebih tinggi
daripada tekanan spingter akan terjadi inkontinensia paradoks (over flow
incontinence). Retensi kronik dapat menyebabkan terjadinya refluk vesico uretra dan
meyebabkan dilatasi ureter dan sistem pelviokalises ginjal dan akibat tekanan
intravesical yang diteruskam ke ureter dari ginjal maka ginjal akan rusak dan terjadigagal ginjal. Proses kerusakan ginjal dapat dipercepat bila ada infeksi. Disamping
kerusakan tractus urinarius bagian atas akibat dari obstruksi kronik penderita harus
selalu mengedan pada waktu miksi, maka tekanan intra abdomen dapat menjadi
meningkat dan lama kelamaan akan menyebabkan terjadinya hernia, hemoroid. Oleh
karena selalu terdapat sisa urin dalam vesica maka dapat terbentuk batu endapan
didalam vesica dan batu ini dapat menambah keluhan iritasi dan menimbulkan
hematuri. Disamping pembentukan batu, retensi kronik dapat pula menyebabkan
terjadinya infeksi sehingga terjadi systitis dan apabila terjadi refluk dapat terjadi juga
pielonefritis.
-
7/22/2019 Skenario 3 Bph Blok Urin
12/34
Timbulnya dekompensasi vesica urinaria biasanya didahului oleh beberapa faktor
pencetus, antara lain:
Volume vesica urinaria tiba-tiba terisi penuh yaitu pada cuaca dingin, menahankencing terlalu lama, mengkonsumsi obat-obatan atau minuman yang mengandung
diuretikum (alkohol, kopi) dan minum air dalam jumlah yang berlebihan
Massa prostat tiba-tiba membesar, yaitu setelah melakukan aktivitas seksual ataumengalami infeksi prostat akut
Setelah mengkonsumsi obat-obatan yang dapat menurunkan kontraksi ototdetrusor atau yang dapat mempersempit leher vesica urinaria, antara lain: golongan
antikolinergik atau alfa adrenergik.7
2. Gejala pada saluran kemih bagian atas
Keluhan akibat penyulit hiperplasi prostat pada saluran kemih bagian atas berupa
gejala obstruksi antara lain nyeri pinggang, benjolan di pinggang (yang merupakan
tanda dari hidronefrosis)., atau demam yang merupakan tanda dari infeksi atau
urosepsis.
3. Gejala di luar saluran kemih
Tidak jarang pasien berobat ke dokter karena mengeluh adanya hernia inguinalis atau
hemoroid. Timbulnya kedua penyakit ini karena sering mengejan pada saat miksi
sehingga mengakibatkan peningkatan tekanan intraabdominal.7
Keluhan-keluhan diatas biasanya disusun dalam bentuk skor simtom. Terdapat
beberapa jenis klasifikasi yang dapat digunakan untuk membantu diagnosis dan
menentukan tingkat beratnya penyakit, diantaranya adalah skor internasional gejala-
gajala prostat WHO (International Prostate Symptom Score, IPSS) dan skor MadsenIversen.
-
7/22/2019 Skenario 3 Bph Blok Urin
13/34
Tabel 1. Skor Madsen Iversen dalam bahasa Indonesia
Pertanyaan 1 2 3 4 5
Pancaran Normal Berubah-ubah Lemah Menetes
Mengedan pada
saat berkemihTidak Ya
Harus
menunggu pada
saat akan
kencing
Tidak Ya
Buang air kecil
terputus-putusTidak Ya
Kencing tidak
lampias
Tidak
tahu
Berubah-ubahTidak
lampias
1 kali
retensi
>1 kali
retensiInkontinensia Ya
Kencing sulit
ditundaTidak ada Ringan Sedang Berat
Kencing malam
hari0-1 2 3-4 >4
Kencing siang
hari
>3 jam
sekali
Setiap 2-3 jam
sekali
Setiap 1-2
jam sekali
15 kali
Hampir
selalu
Adakah
anda
merasa buli-
buli tidak
kosong
setelah
buang air
kecil
0 1 2 3 4 5
Berapa kali
anda
hendak
buang air
kecil lagi
dalam
waktu 2 jam
setelahbuang air
0 1 2 3 4 5
-
7/22/2019 Skenario 3 Bph Blok Urin
14/34
kecil
Berapa kali
terjadi air
kencing
berhenti
sewaktubuang air
kecil
0 1 2 3 4 5
Berapa kali
anda tidak
dapat
menahan
keinginan
buang air
kecil
0 1 2 3 4 5
Berapa kali
arus air seni
lemah sekali
sewaktu
buang kecil
0 1 2 3 4 5
Berapa kali
terjadi anda
mengalami
kesulitan
memulai
buang air
kecil (harusmengejan)
0 1 2 3 4 5
Berapa kali
anda
bangun
untuk
buang air
kacil di
waktu
malam
0 1 2 3 4 5
Andaikatahal yang
anda alami
sekarang
akan tetap
berlangsung
seumur
hidup,
bagaimana
perasaan
anda
Sangat
senang
Cukup
senag
Biasa
saja
Agak
tidak
senang
Tidak
menyenangkan
Sangat tidak
menyenangkan
-
7/22/2019 Skenario 3 Bph Blok Urin
15/34
Jumlah nilai :
0 = Baik sekali
1 = Baik
2 = Kurang baik
3 = Kurang
4 = Buruk5 = Buruk sekali
Sistem skoring I-PSS terdiri atas tujuh pertanyaan yang berhubungan dengan
keluhan miksi (LUTS) dan satu pertanyaan yang berhubungan dengan kualitas hidup
pasien. Setiap pertanyaan yang berhubungan dengan keluhan miksi diberi nilai dari 0
sampai dengan 5, sedangkan keluhan yang menyangkut kualitas hidup pasien diberi
nilai dari 1 hingga 7.
Dari skor I-PSS itu dapat dikelompokkan gejala LUTS dalam 3 derajat, yaitu
(1) ringan: skor 07, (2) sedang: skor 819, dan (3) berat: skor 2035
L.O 2.4 Patofisiologi
Pembesaran prostat menyebabkan penyempitan lumen uretra pars prostatika
dan akan menghambat aliran urine. Keadaan ini menyebabkan peningkatan tekanan
intravesikal. Untuk dapat mengeluarkan urin, buli-buli harus berkontraksi lebih kuat
guna melawan tahanan itu. Kontraksi yang terus-menerus ini menyebabkan perubahan
anatomik dari buli-buli berupa hipertrofi otot detrusor, trabekulasi, terbentuknya
selula, sakula, dan divertikel buli-buli. Fase penebalan otot detrusor ini disebut fase
kompensasi.
-
7/22/2019 Skenario 3 Bph Blok Urin
16/34
Perubahan struktur pada buli-buli dirasakan oleh pasien sebagai keluhan pada
saluran kemih sebelah bawah atau lower urinary tract symptom (LUTS) yang dahulu
dikenal dengan gejala-gejala prostatismus.
Dengan semakin meningkatnya resistensi uretra, otot detrusor masuk ke
dalam fase dekompensasi dan akhirnya tidak mampu lagi untuk berkontraksi sehingga
terjadi retensi urin. Tekanan intravesikal yang semakin tinggi akan diteruskan keseluruh bagian buli-buli tidak terkecuali pada kedua muara ureter. Tekanan pada
kedua muara ureter ini dapat menimbulkan aliran balik urin dari buli-buli ke ureter
atau terjadi refluks vesico-ureter. Keadaan ini jika berlangsung terus akan
mengakibatkan hidroureter, hidronefrosis, bahkan akhirnya dapat jatuh ke dalam
gagal ginjal. (T. Tenggara, 1998; B.P. Purnomo, 2000)
Pada BPH terdapat dua komponen yang berpengaruh untuk terjadinya gejala
yaitu komponen mekanik dan komponen dinamik. Komponen mekanik ini
berhubungan dengan adanya pembesaran kelenjar periuretra yang akan mendesak
uretra pars prostatika sehingga terjadi gangguan aliran urine (obstruksi infra vesikal)
sedangkan komponen dinamik meliputi tonus otot polos prostat dan kapsulnya, yang
merupakan alpha adrenergik reseptor. Stimulasi pada alpha adrenergik reseptor akanmenghasilkan kontraksi otot polos prostat ataupun kenaikan tonus. Komponen
dinamik ini tergantung dari stimulasi syaraf simpatis, yang juga tergantung dari
beratnya obstruksi oleh komponen mekanik.
-
7/22/2019 Skenario 3 Bph Blok Urin
17/34
L.O 2.5 Diagnosis
Anamnesis
Gejala obstruktif ?
Gejala iritatif ?
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan colok dubur atau
Digital Rectal Eamination (DRE) sangatpenting. Pemeriksaan colok dubur dapat
memberikan gambaran tentang keadaan
tonus spingter ani, reflek bulbo
cavernosus, mukosa rektum, adanya
kelainan lain seperti benjolan pada di
dalam rektum dan tentu saja teraba prostat.
Pada perabaan prostat harus diperhatikan :
Bagaimana konsistensi prostat ?(pada BPH konsistensinya kenyal)
-
7/22/2019 Skenario 3 Bph Blok Urin
18/34
Adakah prostat asimetris ? (pada BPH prostat asimetri dan menonjol kedalam rektum)
Adakah nodul pada prostat ? Apakah batas atas prostat dapat diraba ? (pada BPH prostat teraba, dengan
permukaan yang rata, namun pada derajat yang berat batas atas semakinsulit diraba)
Bagaimana sulcus medianus prostat ? Adakah krepitasi ?
Colok dubur pada hiperplasia prostat menunjukkan konsistensi prostat
kenyal seperti meraba ujung hidung, lobus kanan dan kiri simetris dan tidak
didapatkan nodul. Sedangkan pada carcinoma prostat, konsistensi prostat keras
dan atau teraba nodul dan diantara lobus prostat tidak simetris. Sedangkan pada
batu prostat akan teraba krepitasi.
Pemeriksaan fisik apabila sudah terjadi kelainan pada traktus urinaria
bagian atas kadang-kadang ginjal dapat teraba dan apabila sudah terjadi
pnielonefritis akan disertai sakit pinggang dan nyeri ketok pada pinggang. Vesica
urinaria dapat teraba apabila sudah terjadi retensi total, daerah inguinal harus
mulai diperhatikan untuk mengetahui adanya hernia. Genitalia eksterna harus
pula diperiksa untuk melihat adanya kemungkinan sebab yang lain yang dapat
menyebabkan gangguan miksi seperti batu di fossa navikularis atau uretra
anterior, fibrosis daerah uretra, fimosis, condiloma di daerah meatus.
Pada pemeriksaan abdomen ditemukan kandung kencing yang terisi
penuh dan teraba masa kistus di daerah supra simfisis akibat retensio urin dan
kadang terdapat nyeri tekan supra simfisis.
Pemer iksaan Laboratori um Berperan dalam menentukan ada tidaknya komplikasi
Darah : Ureum dan kreatinin Elektrolit Blood urea nitrogen (BUN) Prostate specific antigen (PSA) Gula darah
Urin : Kultur urin + sensitifitas test Urinalisis dan pemeriksaan mikroskopik Sedimen
Pemeriksaan Pencitraan
Pada pielografi intravena terlihat adanya lesi defek isian kontras pada
dasar kandung kemih atau ujung distal ureter membelok ke atas berbentuk seperti
mata kail. Dengan trans rectal ultra sonography (TRUS), dapat terlihat prostat
yang membesar.
Foto Polos Abdomen (BNO)Dari sini dapat diperoleh keterangan mengenai penyakit ikutan misalnya batu
saluran kemih, hidronefrosis, atau divertikel kandung kemih juga dapat untuk
menghetahui adanya metastasis ke tulang dari carsinoma prostat.
Pielografi Intravena (IVP)
-
7/22/2019 Skenario 3 Bph Blok Urin
19/34
Pembesaran prostat dapat dilihat sebagai lesi defek isian kontras (fillingdefect/indentasi prostat) pada dasar kandung kemih atau ujung distal ureter
membelok keatas berbentuk seperti mata kail (hooked fish).
Mengetahui adanya kelainan pada ginjal maupun ureter berupa hidroureterataupun hidronefrosis serta penyulit yang terjadi pada buli buli yaituadanya trabekulasi, divertikel atau sakulasi bulibuli.
Foto setelah miksi dapat dilihat adanya residu urin Sistogram Retrograd
Apabila penderita sudah dipasang kateter oleh karena retensi urin, maka
sistogram retrograd dapat pula memberi gambaran indentasi.
Transrektal Ultrasonografi (TRUS) Deteksi pembesaran prostat Mengukur volume residu urin
MRI atau CT (jarang dilakukan)Digunakan untuk melihat pembesaran prostat dan dengan bermacammacam
potongan.
Pemer iksaan Lain
a. UroflowmetriUntuk mengukur laju pancaran urin miksi. Laju pancaran urin
ditentukan oleh:
Daya kontraksi otot detrusor Tekanan intravesica Resistensi uretra
Angka normal laju pancaran urin ialah 12 ml/detik dengan puncak laju
pancaran mendekati 20 ml/detik. Pada obstruksi ringan, laju pancaranmelemah menjadi 6-8 ml/detik dengan puncaknya sekitar 11-15 ml/detik.
Semakin berat derajat obstruksi semakin lemah pancaran urin yang dihasilkan.
b. Pemeriksaan Tekanan Pancaran (Pressure Flow Studies)Pancaran urin melemah yang diperoleh atas dasar pemeriksaan
uroflowmetri tidak dapat membedakan apakah penyebabnya adalah obstruksi
atau daya kontraksi otot detrusor yang melemah. Untuk membedakan kedua
hal tersebut dilakukan pemeriksaan tekanan pancaran dengan menggunakan
Abrams-Griffiths Nomogram. Dengan cara ini maka sekaligus tekanan
intravesica dan laju pancaran urin dapat diukur.c. Pemeriksaan Volume Residu Urin
-
7/22/2019 Skenario 3 Bph Blok Urin
20/34
Volume residu urin setelah miksi spontan dapat ditentukan dengan cara
sangat sederhana dengan memasang kateter uretra dan mengukur berapa
volume urin yang masih tinggal. Pemeriksaan sisa urin dapat juga diperiksa
(meskipun kurang akurat) dengan membuat foto post voiding atau USG.1,2,3,7,8
Pada hiperplasi prostat terdapat volume residu urin yang meningkat
sesuai dengan beratnya obstruksi (lebih dari 150 ml dianggap sebagai batasindikasi untuk melakukan intervensi).
Kr iter ia pembesaran prostat
Untuk menentukan kriteria prostat yang membesar dapat dilakukan
dengan beberapa cara, diantaranya adalah :
1. Rektal Grading Berdasarkan Penonjolan Prostat ke dalam Rektum Derajat 1 : Penonjolan 0-1 cm ke dalam rektum Derajat 2 : Penonjolan 1-2 cm ke dalam rektum Derajat 3 : Penonjolan 2-3 cm ke dalam rektum Derajat 4 : Penonjolan > 3 cm ke dalam rektum
Berdasarkan Jumlah Residual Urine Derajat 1 : < 50 ml Derajat 2 : 50-100 ml Derajat 3 : >100 ml Derajat 4 : Retensi urin total
2. Intra Vesikal Grading Derajat 1 : Prostat menonjol pada bladder inlet Derajat 2 : Prostat menonjol diantara bladder inlet dengan muara ureter Derajat 3 : Prostat menonjol sampai muara ureter Derajat 4 : Prostat menonjol melewati muara ureter
Berdasarkan Pembesaran Kedua Lobus Lateralis yang Terlihat padaUretroskopi
Derajat 1 : Kissing 1 cm Derajat 2 : Kissing 2 cm Derajat 3 : Kissing 3 cm Derajat 4 : Kissing >3 cm
8
L.O 2.6 Diagnosis Banding Benign Hiperplasia Prostat
Kelemahan Detrusor Kandung Kemih Kelainan medula spinalis Neuropatia diabetes mellitus Pasca bedah radikal di pelvis Farmakologik
Kandung Kemih Neuropati,disebabkan oleh : Kelainan neurologik
-
7/22/2019 Skenario 3 Bph Blok Urin
21/34
Neuropati perifer Diabetes mellitus Alkoholisme Farmakologik (obat penenang, penghambat alfa dan parasimpatolitik)
Obstruksi F ungsional Dissinergi detrusor-sfingter terganggunya koordinasi antara kontraksi
detrusor dengan relaksasi sfingter
Ketidakstabilan detrusor Kekakuan L eher Kandung Kemih Fibrosis
Resistensi Ur ethr a yang Meningkat,disebabkan oleh : Hiperplasia prostat jinak atau ganas Kelainan yang menyumbatkan uretra Uretralitiasis Uretritis akut atau kronik Striktur uretra Prostatitis akut atau kronis 1,2
L.O 2.7 Tatalaksana
Non Operatif :Sampai dengan tahun 1980-an kasus-kasus BPH selalu diatasi dengan operasi.Didorong oleh faktor biaya dan morbiditas post operatif yang tidak nyaman maka
terus dicari pendekatan yang lebih aman, nyaman dan bahkan lebih ekonomis. Di
dalam penatalaksanaan terapi hiperplasia prostat ini terdapat istilah terapi konservatif
yang merupakan terapi non operatif. Untuk penderita yang oleh karena keadaan
umumnya tidak memungkinkan dilakukan operasi dapat diusahakan pengobatan
konservatif (non operatif).3,9
Terapi konservatif (non operatif) ini masih terbagi lagi ke dalam berbagai kelompok,
yaitu :
1. Observasi (Watchful Waiting)Tidak semua pasien hiperplasia prostat perlu menjalani tindakan medik. Kadang-
kadang mereka yang mengeluh pada saluran kemih bagian bawah (LUTS) ringandapat sembuh sendiri dengan observasi ketat tanpa mendapatkan terapi apapun. Tetapi
diantara mereka akhirnya ada yang membutuhkan terapi medikamentosa atau
tindakan medik yang lain karena keluhannya semakin parah.
2. Medikamentosa Penghambat AdrenergikSeperti kita ketahui persyarafan trigonum leher vesika, otot polos prostat dan kapsul
prostat terutama oleh serabut-serabut saraf simpatis, terutama mengandung reseptor
alpha, jadi dengan pemberian obat golongan alpha adrenergik bloker, terutama alpha
1 adrenergik bloker maka tonus leher vesika, otot polos prostat dan kapsul prostat
akan berkurang, sehingga sehingga menghasilkan peningkatan laju pancaran urin danmemperbaiki gejala miksi. Bila serangan prostatismus memuncak menjurus kepada
-
7/22/2019 Skenario 3 Bph Blok Urin
22/34
retensio urin ini adalah pertanda bahwa tonus otot polos prostat meningkat atau
berkontraksi sehingga pemberian obat ini adalah sangat rasional. Episode serangan
biasanya cepat teratasi.
Contoh obatnya adalah Phenoxy benzanmine (Dibenyline) dosis 210 mg/hari.
Sekarang telah tersedia obat yang lebih selektif untuk alpha 1 adrenergik bloker yaitu
Prazosine, dosisnya adalah 1-5 mg/hari, obat lain selain itu adalah Terazosin dosis 1mg/hari, Tamzulosin dan Doxazosin. Pengobatan dengan penghambat alpha ini
pertama kali dilakukan oleh Caine dan kawan-kawan yang dilaporkan pada tahun
1976. Dengan pengobatan secara ini ditemukan perbaikan sekitar 30-70% pada
symptom skore dan kira-kira 50% pada flow rate. Tetapi kelompok obat ini tidak
dapat digunakan berkepanjangan karena efek samping obat ini berupa hipotensi
ortostatik, palpitasi, astenia vertigo dan lain-lain yang sangat mengganggu kualitas
hidup kecuali bagi penderita hipertensi.
Penelitian terakhir di Amerika Serikat menyebutkan bahwa Doxazosin terbukti efektif
dalam pengobatan hiperplasia prostat jangka panjang pada pasien hipertensi dan
normotensi. Prazosine diketahui lebih selektif sebagai alpha 1 adrenergik bloker,
sedang phenoxy benzanmine meskipun lebih kuat tetapi tidak selektif untuk reseptoralpha 1 dan alpha 2, dan sekarang ditakutkan phenoxy benzanmine bersifat
karsinogenik. Jadi kelompok obat penghambat adrenoreseptor alpha ini hanya dapat
digunakan untuk jangka pendek dan akan lebih fungsional pada terapi tahap awal,
obat ini mempunyai efek positif segera terhadap keluhan, tetapi tidak mempengaruhi
proses hiperplasia prostat sedikitpun. Bila respon dari pengobatan ini baik maka ini
merupakan indikator untuk masuk kedalam tahap perawatan watch and
wait.2,3,5,6,7,8,9
FitoterapiKelompok kemoterapi pada umumnya telah mempunyai informasi farmakokinetik
dan farmakodinamik terstandar secara konvensional dan universal. Kelompok obat inijuga disebut dengan obat modern. Tidak semua penyakit dapat diobati secara tuntas
dengan kemoterapi ini. Banyak penyakit kronis, degeneratif, gangguan metabolisme,
dan penuaan yang belum ada obatnya seperti: kanker, hepatitis, HIV, demensia, dll.
Banyak pula yang belum bisa dituntaskan pengobatannya. Termasuk ini adalah: BPH,
DM, hipertensi, rematik, dll. Sehingga diperlukan terapi komplementer atau alternatif.
Kelompok terapi ini disebut Fitoterapi. Disebut demikian karena berasal dari
tumbuhan. Bahan aktifnya belum diketahui dengan pasti, masih memerlukan
penelitian yang panjang.
Namun secara empirik, manfaat sudah lama tercatat dan semakin diakui. Diantara
sekian banyak fitoterapi yang sudah masuk pasaran, diantaranya yang terkenal adalah
Serenoa repens atau Saw Palmetto dan Pumpkin seeds yang digunakan untukpengobatan BPH. Keduanya, terutama Serenoa repens semakin diterima
pemakaiannya dalam upaya pengendalian prosatisme BPH dalam kontek watchfull
waiting strategy. Di Jerman 90% kasus BPH di terapi dengan Serenoa repens tunggal
atau kombinasi, dan di negara-negara Eropa dan Amerika pemakaiannya terus
meningkat dengan cepat.
a. Saw Palmetto Berr y (SPB)Disebut juga Serenoa Repens adalah suatu obat tradisional Indian. Catatan empiriknya
tentang manfaat tumbuhan ini untuk gangguan urologis sudah ada sejak tahun 1900.
Isu back to nature memberikan iklim yang kondusif bagi pemakaian obat ini.
Bukti-bukti empirik lapangan dan empirik uji klinik semakin banyak mencatat
efektifitas dan keamanannya. Dalam Current Medical Diagnosis and Treatment(2001) dinyatakan bahwa Saw Palmetto Berry (SPB) ini didalam 18 RCT
-
7/22/2019 Skenario 3 Bph Blok Urin
23/34
(Randomized Clinical Trial) dengan 2939 subyek adalah superior terhadap placebo
dan efektifitasnya sama dengan finasteride. Efek samping obat berupa disfungsi ereksi
= 1,1% sedangkan finasteride = 4,9%. Dalam Life Extension Update dimuat, dari
sebanyak 32 publikasi studi terdapat catatan bahwa extract dari SPB ini secara
signifikan menunjukan perbaikan klinis dalam hal :
Frekuensi nokturia berkurang Aliran kencing bertambah lancar Volume residu dikandung kencing berkurang Gejala kurang enak dalam mekanisme urinoir berkurangMekanisme kerja obat ini belum dapat dipastikan tetapi diduga kuatnya :
Menghambat aktifitas enzim 5 alpha reduktase dan memblokir reseptor androgen Bersifat anti inflamasi dan anti udem dengan cara menghambat aktifitas enzim
cycloxygenase dan 5 lipoxygenase
b. Pumpkin Seeds (Cucurbitae Peponis Semen)Testimoni empirik tradisional bahan ini telah digunakan di Jerman dan Austria sejak
abad 16 untuk gangguan urinoir dan belakangan ini ekstraknya dipakai untuk
mengatasi gejala yang berhubungan dengan BPH didalam konteks farmakoterapi
maupun uji klinis kombinasi dengan ekstraks serenoa repens.
Penelitian di Jerman melakukan studi terhadap preparat yang mengandung komponen
utama beta-sitosterol dengan sedikit campuran campesterot dan stigmasterol untuk
mengobati hiperplasia prostat. Hasilnya, terjadi perbaikan seperti halnya terapi
menggunakan penghambat reseptor alpha dan 5-alpha reduktase, tetapi dengan efek
samping yang lebih minimal. Walaupun mekanisme kerja dari preparat campuran
fitosterol ini belum dapat dibuktikan, penelitian terus dikembangkan untuk keperluan
di masa depan.9,10
HormonalPada tingkat supra hypofisis dengan obat-obat LH-RH (super) agonist yaitu obat yang
menjadi kompetitor LH-RH mempunyai afinitas yang lebih besar dengan reseptor
bagi LH-RH, sehingga obat ini akan menghabiskan reseptor dengan membentuk
LH-RH super agonist reseptor kompleks. Sehingga mula-mula oleh karena banyaknya
LH-RH super agonist yang menangkap reseptor, pada permulaan justru akan terjadi
kenaikan produksi LH oleh hypofisis. Tetapi setelah reseptor habismaka LH-RH
tidak dapat lagi mencari reseptor , maka LH akan menurun. Contoh obat adalah
Buserelin, dengan dosis minggu I 3dd 500 g s.c. (7 hari) dan minggu II intra nasalspray 200 g, 3 kali sehari.
Pemberian obat-obat anti androgen yang dapat mulai pada tingkat hipofisis misalnya
dengan pemberian Gn-RH analogue sehingga menekan produksi LH, yang
menyebabkan produksi testosteron oleh sel leydig berkurang. Cara ini tentu saja
menyebabkan penurunan libido oleh karena penurunan kadar testosteron darah.
Pada tingkat infra hipofisis pemberian estrogen dapat memberikan umpan balik
dengan menekan produksi FSH dan LH, sehingga produksi testosteron juga menurun.
Contoh preparatnya ialah Diaethyl Stilbestrol (DES) dosis satu kali 1-5 mg sehari.
Pada tingkat testikular, orchiectomi untuk pengobatan pembesaran prostat jinak hanya
dikenal pada sejarah, sekarang cara pengobatan ini untuk hiperplasia prostat telah
ditinggalkan. Untuk karsinoma prostat tentu saja orchiectomi masih dikerjakan oleh
-
7/22/2019 Skenario 3 Bph Blok Urin
24/34
karena pertimbangan kemungkinan penyebaran ca prostat dan juga biasanya penderita
telah tua.
Pada tingkat yang lebih rendah dapat pula diberikan obat anti androgen yang
mekanisme kerjanya mencegah hidrolise testosteron menjadi DHT dengan cara
menghambat 5 alpha reduktase, suatu enzim yang diperlukan untuk mengubah
testosteron menjadi dehidrotestosteron (DHT), suatu hormon androgen yangmempengaruhi pertumbuhan kelenjar prostat, sehingga jumlah DHT berkurang tetapi
jumlah testosteron tidak berkurang, sehingga libido juga tidak menurun. Penurunan
kadar zat aktif dehidrotestosteron ini menyebabkan mengecilnya ukuran prostat.
Contoh obat tersebut ialah Finesteride, Proscar dengan dosis 5 mg/hari dalam jangka
waktu lebih dari 3 bulan, Finasteride mengurangi volume prostat sampai 30%.
Penelitian lain di Kanada menyatakan bahwa Finasteride mengurangi volume prostat
pada 613 pria dengan angka rata-rata 21%, mengurangi gejala dan memperbaiki laju
pancaran urin sampai 12%. Obat ini mempunyai toleransi baik dan tidak mempunyai
efek samping yang bermakna.
Obat anti androgen lain yang juga bekerja pada tingkat prostat ialah obat yang
mempunyai mekanisme kerja sebagai inhibitor kompetitif terhadap reseptor DHTsehingga DHT tidak dapat membentuk kompleks DHT-Reseptor. Contoh obatnya
ialah : Cyproterone acetate 100 mg 2 kali/hari, Flutamide, medrogestone 15 mg2
kali/hari dan Anandron. Obat ini juga tidak menurunkan kadar testosteron pada darah,
sehingga libido tidak menurun. Golongan gestagen dan ketokonazole, obat-obat ini
mempunyai khasiat : mengurangi enzim dehidrogenase dan isomerase yang berguna
untuk metabolisme steroid, menekan LH dan FSH, menjadi saingan testosteron untuk
5 alpha reduktase sehingga DHT tidak terbentuk. Contoh obatnya adalah Megestrol
acetat 160 mg empat kali sehari dan MPA 300-500 mg/hari. Kesulitan pengobatan
konservatif ini adalah menentukan berapa lama obat harus diberikan dan efek
samping dari obat.2,3,7,8
3. Invasif Minimal Trans Urethral M icrowave Thermotherapy (TUMT)Cara memanaskan prostat sampai 44,5C 47C ini mulai diperkenalkan dalam tiga
tahun terakhir ini. Dikatakan dengan memanaskan kelenjar periuretral yang membesar
ini dengan gelombang mikro (microwave) yaitu dengan gelombang ultarasonik atau
gelombang radio kapasitif akan terjadi vakuolisasi dan nekrosis jaringan prostat,
selain itu juga akan menurunkan tonus otot polos dan kapsul prostat sehingga tekanan
uretra menurun sehingga obstruksi berkurang. Prinsip cara ini ialah memasang kateter
semacam Foley dimana proximal dari balon dipasang antene pemanas yang baru
dipanaskan dengan gelombang mikro melalui kabel kecil yang berada didalam
kateter. Pemanasan dilakukan antara 1-3 jam. Dengan cara pengobatan ini denganmempergunakan alat THERMEX II diperoleh hasil perbaikan kira-kira 70-80% pada
symptom obyektif dan kira-kira 50-60% perbaikan pada flow rate maksimal.
Mekanisme yang pasti mengenai efek pemanasan prostat ini belum semuanya jelas,
salah satu teori yang masih harus dibuktikan ialah bahwa dengan pemanasan akan
terjadi perusakan pada reseptor alpha yang berada pada leher vesika dan prostat.
Di Jakarta telah tersedia dua macam alat yaitu Prostatron yang menggunakan
gelombang mikro dan dipanaskan selama satu jam. Cara ini disebut dengan Trans
Urethral Microwave Treatment (TUMT). Sedangkan alat yang lain menggunakan
radio capacitive frequency yang dapat memanaskan prostat sampai 44,5C 47C
selama 3 jam (TURF). Pengobatan di RS. Pondok Indah pada 112 kasus yang diobati
dengan cara ini didapatkan hasil : perbaikan symptom score pada 79 penderita
-
7/22/2019 Skenario 3 Bph Blok Urin
25/34
(75%) dan perbaikan pada sisa kencing pada 62 penderita (60%) tetapi perbaikan
pada maximal flow rate hanya ditemukan pada 55 penderita (50%).
Cara pengobatan hypertermia ini masih memerlukan penelitian lebih lanjut mengenai
cara kerja dasar klinikal, efektifitasnya serta side efek yang mungkin timbul.
Cara kerja TUMT ialah antene yang berada pada kateter dapat memancarkan
microwave kedalam jaringan prostat. Oleh karena temperatur pada antene akan tinggimaka perlu dilengkapi dengan surface costing agar tidak merusak mucosa ureter.
Dengan proses pendindingan ini memang mucosa tidak rusak tetapi penetrasi juga
berkurang.
Cara TURF (trans Uretral Radio Capacitive Frequency) memancarkan gelombang
radio frequency yang panjang gelombangnya lebih besar daripada tebalnya prostat
juga arah dari gelombang radio frequency dapat diarahkan oleh elektrode yang
ditempel diluar (pada pangkal paha) sehingga efek panasnya dapat menetrasi sampai
lapisan yang dalam. Keuntungan lain oleh karena kateter yang ada alat pemanasnya
mempunyai lumen sehingga pemanasan bisa lebih lama, dan selama pemanasan urine
tetap dapat mengalir keluar.2,7,8
Trans Urethral Ballon Dil atation (TUBD)Dilatasi uretra pars prostatika dengan balon ini mula-mula dikerjakan dengan jalan
melakukan commisurotomi prostat pada jam 12.00 dengan jalan melalui operasi
terbuka (transvesikal). Pertama kali dikerjakan oleh Hollingworth 1910 dan Franck
1930. Kemudian Deisting 1956 melakukan dengan dilator transuretral. Tetapi
sebenarnya pelopor penggunaan balon adalah H.Joachus Burhenne yang mula-mula
mencoba pada anjing dan cadaver, akhirnya dicoba di klinik.
Castaneda bersama-sama Reddy dan Hulbert kemudian menyempurnakan tehnik
Burhenne tersebut. Konsep dilatasi dengan balon ini ialah mengusahakan agar uretra
pars prostatika menjadi lebar melalui mekanisme:
1.
Prostat di tekan menjadi dehidrasi sehingga lumen uretra melebar2. Kapsul prostat diregangkan3. Tonus otot polos prostat dihilangkan dengan penekanan tersebut4. Reseptor alpha adrenergic pada leher vesika dan uretra pars prostatika dirusakProsedur ini meskipun bisa dilakukan dengan anestesi topikal, sebaiknya dilakukan
dengan narkose. Balon mempunyai diameter 30 mm kemudian dengan alat
dikembangkan sampai 4 atm yang sama dengan 58,8 psi atau 3040 mmHg dan kaliber
uretra menjadi 30 mm atau 90 F. Kemudian setelah balon dikempeskan kembali
kateter dilepaskan dengan menggunakan guide wire dan kateter dilepas memutar
kebalikan dari arah jarum jam sementara dapat dipasang cystostomi dengan trocard.
TUBD ini biasanya memberikan perbaikan yang bersifat sementara.2,7,8
Trans Urethral Needle Ablation (TUNA)Yaitu dengan menggunakan gelombang radio frekuensi tinggi untuk menghasilkan
ablasi termal pada prostat. Cara ini mempunyai prospek yang baik guna mencapai
tujuan untuk menghasilkan prosedur dengan perdarahan minimal, tidak invasif dan
mekanisme ejakulasi dapat dipertahankan.
Stent Ur ethr aPada hakekatnya cara ini sama dengan memasang kateter uretra, hanya saja kateter
tersebut dipasang pada uretra pars prostatika. Bentuk stent ada yang spiral dibuat dari
logam bercampur emas yang dipasang diujung kateter (Prostacath). Stents ini
digunakan sebagai protesis indwelling permanen yang ditempatkan dengan bantuan
endoskopi atau bimbingan pencitraan. Untuk memasangnya, panjang uretra parsprostatika diukur dengan USG dan kemudian dipilih alat yang panjangnya sesuai, lalu
-
7/22/2019 Skenario 3 Bph Blok Urin
26/34
alat tersebut dimasukkan dengan kateter pendorong dan bila letak sudah benar di
uretra pars prostatika maka spiral tersebut dapat dilepas dari kateter pendorong.
Pemasangan stent ini merupakan cara mengatasi obstruksi infravesikal yang juga
kurang invasif, yang merupakan alternatif sementara apabila kondisi penderita belum
memungkinkan untuk mendapatkan terapi yang lebih invasif. Akhir-akhir ini
dikembangkan juga stent yang dapat dipertahankan lebih lama, misalnya PorgesUrospiral (Parker dkk.) atau Wallstent (Nording, A.L. Paulsen).
Bentuk lain ialah adanya mesh dari logam yang juga dipasang di uretra pars prostatika
dengan kateter pendorong dan kemudian didilatasi dengan balon sampai mesh logam
tersebut melekat pada dinding uretra
Operatif1. Prostatektomi Terbuka
a. Retropubic Infravesika (Terence Millin)Keuntungan
Tidak ada indikasi absolut, baik untuk adenoma yang besar padasubservikal
Mortaliti rate rendah Langsung melihat fossa prostat Dapat untuk memperbaiki segala jenis obstruksi leher buli Perdarahan lebih mudah dirawat Tanpa membuka vesika sehingga pemasangan kateter tidak perlu
selama bila membuka vesika
KerugianDapat memotong pleksus santorini
Mudah berdarah
Dapat terjadi osteitis pubis
Tidak bisa untuk BPH dengan penyulit intravesikal
Tidak dapat dipakai kalau diperlukan tindakan lain yang harus
dikerjakan dari dalam vesika
Komplikasi :
Perdarahan
Infeksi Osteitis pubis Trombosis
b. Suprapubic Transvesica atau TVP (Freyer)Keuntungan
Baik untuk kelenjar besarBanyak dikerjakan untuk semua jenis pembesaran prostatOperasi banyak dipergunakan pada hiperplasia prostat dengan
penyulit :
Batu buliBatu ureter distal
-
7/22/2019 Skenario 3 Bph Blok Urin
27/34
DivertikelUretrokelAdanya sistsostomiRetropubik sulit karena kelainan os pubis
Kerusakan spingter eksterna minimalKerugian
Memerlukan pemakain kateter lebih lama sampai luka pada dinding
vesica sembuh
Sulit pada orang gemuk
Sulit untuk kontrol perdarahan
Merusak mukosa kulit
Mortality rate 1 -5 %
Komplikasi
Striktura post operasi (uretra anterior 2 5 %, bladder neck stenosis4%)
Inkontinensia (
-
7/22/2019 Skenario 3 Bph Blok Urin
28/34
diperoleh pasien yang sungguh membutuhkan tindakan bedah. Untuk keperluan
tersebut, evaluasi urodinamik sangat berguna untuk membedakan pasien dengan
obstruksi dari pasien non-obstruksi. Evaluasi ini berperan selektif dalam penentuan
perlu tidaknya dilakukan TUR. Suatu penelitian menyebutkan bahwa hasil
obyektif TUR meningkat dari 72% menjadi 88% dengan mengikutsertakan
evaluasi urodinamik pada penilaian pra-bedah dari 152 pasien. Mortalitas TURsekitar 1% dan morbiditas sekitar 8%.
Saat ini tindakan TUR P merupakan tindakan operasi paling banyak dikerjakan
diseluruh dunia. Reseksi kelenjar prostat dilakukan trans-uretra dengan
mempergunakan cairan irigan (pembilas) agar supaya daerah yang akan direseksi
tetap terang dan tidak tertutup oleh darah. Cairan yang dipergunakan adalah berupa
larutan non ionik, yang dimaksudkan agar tidak terjadi hantaran listrik pada saat
operasi. Cairan yang sering dipakai dan harganya cukup murah adalah H2O steril
(aquades).
Salah satu kerugian dari aquades adalah sifatnya yang hipotonik sehingga cairan
ini dapat masuk ke sirkulasi sistemik melalui pembuluh darah vena yang terbuka
pada saat reseksi. Kelebihan air dapat menyebabkan terjadinya hiponatremia relatifatau gejala intoksikasi air atau dikenal dengan sindroma TUR P. Sindroma ini
ditandai dengan pasien yang mulai gelisah, kesadaran somnolen, tekanan darah
meningkat, dan terdapat bradikardi.
Jika tidak segera diatasi, pasien akan mengalami edema otak yang akhirnya jatuh
dalam keadaan koma dan meninggal. Angka mortalitas sindroma TUR P ini adalah
sebesar 0,99%. Karena itu untuk mengurangi timbulnya sindroma TUR P dipakai
cairan non ionik yang lain tetapi harganya lebih mahal daripada aquades, antara
lain adalah cairan glisin, membatasi jangka waktu operasi tidak melebihi 1 jam,
dan memasang sistostomi suprapubik untuk mengurangi tekanan air pada buli-buli
selama reseksi prostat.
Keuntungan :
Luka incisi tidak ada Lama perawatan lebih pendek Morbiditas dan mortalitas rendah Prostat fibrous mudah diangkat Perdarahan mudah dilihat dan dikontrol
Kerugian :
Tehnik sulit
Resiko merusak uretra
Intoksikasi cairanTrauma spingter eksterna dan trigonum
Tidak dianjurkan untuk BPH yang besar
Alat mahal
Ketrampilan khusus
b. Trans Urethral Incision of Prostate (TUIP)Metode ini di indikasikan untuk pasien dengan gejala obstruktif, tetapi ukuran
prostatnya mendekati normal. Pada hiperplasia prostat yang tidak begitu besar
dan pada pasien yang umurnya masih muda umumnya dilakukan metode tersebut
atau incisi leher buli-buli atau bladder neck incision (BNI) pada jam 5 dan 7.Terapi ini juga dilakukan secara endoskopik yaitu dengan menyayat memakai
-
7/22/2019 Skenario 3 Bph Blok Urin
29/34
-
7/22/2019 Skenario 3 Bph Blok Urin
30/34
masing-masing lobus prostat (lobus lateralis kanan, kiri dan medius). Pada waktu
ablasi akan ditemukan pop corn effect sehingga tampak melalui sistoskop terjadi
ablasi pada permukaan prostat, sehingga uretra pars prostatika akan segera akan
menjadi lebih lebar, yang kemudian masih akan diikuti efek ablasi ikutan yang kan
menyebabkan laser nekrosis lebih dalam setelah 4-24 minggu sehingga hasil
akhir nanti akan terjadi rongga didalam prostat menyerupai rongga yangterjadi sehabis TUR.
Keuntungan
Tidak menyebabkan perdarahan sehingga tidak mungkin terjadiretensi akibat bekuan darah dan tidak memerlukan transfusi
Teknik lebih sederhana Waktu operasi lebih cepat Lama tinggal di rumah sakit lebih singkat Tidak memerlukan terapi antikoagulan Resiko impotensi tidak ada Resiko ejakulasi retrograd minimal
Kerugian
Memerlukan anestesi (regional) 1,2,3,7,8,11Terbagi atas 3 teknik, yaitu:
1. Trans urethral ultrasound guided laser induced prostatectomy(TULIP)
2. Trans urethral evaporation of prostate (TUEP)3. Teknik koagulasi
L.O 2.8 Komplikasi
Dilihat dari sudut pandang perjalanan penyakitnya, hiperplasia prostat dapat
menimbulkan komplikasi sebagai berikut :
1. Inkontinensia Paradoks2. Batu Kandung Kemih3. Hematuria4. Sistitis5. Pielonefritis6. Retensi Urin Akut Atau Kronik7. Refluks Vesiko-Ureter8. Hidroureter9. Hidronefrosis10.Gagal Ginjal.
-
7/22/2019 Skenario 3 Bph Blok Urin
31/34
L.O 2.9 Pencegahan
Untuk menghindari gangguan prostat, pria berusia 40 tahun ke atas perlu
memperhatikan beberapa hal sebagai berikut:
1. Menjalankan pola hidup sehat. Cara yang paling sederhana adalah
mengonsumsi buah-buahan yang mengandung antioksidan yang penting
bagi prostat, seperti tomat, avokad, dan kacang-kacangan.
2. Cukupi kebutuhan lemak esensial. Asam lemak omega 3, dan mineral seng
dapat mengurangi gejala gangguan prostat. Makanan yang kaya akan
katekin terutama epigalokatekin galat (epigallocatechinsgallate), selenium,
sulforafan, dan vitamin C mendorong kemampuan sistem kekebalan tubuh
dan menghilangkan racun pencetus kanker (karsinogenik). Tidak hanya itu,
zat-zat tersebut juga meningkatkan pembentukan enzim penumpas sel
tumor dan kanker, termasuk kanker prostat.
3. Seringlah mengonsumsi kubis-kubisan. Beberapa hasil penelitian
menyebutkan, pria yang sering mengonsumsi kubis-kubisan kurang
berisiko mendapatkan gangguan prostat.
4. Periksakan kesehatan prostat secara rutin ke dokter. Ini untuk
mengantisipasi munculnya gangguan pada prostat. Jika ditemukan problem,
maka bisa segera diobati.
L.O 2.10 Prognosis
Prognosis untuk BPH berubah-ubah dan tidak dapat diprediksi pada tiap individu
walaupun gejalanya cenderung meningkat. Namun BPH yang tidak segera ditindak
memiliki prognosis yang buruk karena dapat berkembang menjadi kanker prostat.
Menurut penelitian, kanker prostat merupakan kanker pembunuh nomer 2 pada pria
setelah kanker paru-paru. BPH yang telah diterapi juga menunjukkan berbagai efek
samping yang cukup merugikan bagi penderita.
L.I 3. Memahami dan Menjelaskan Pandangan islam dalam pemeriksaan dengan
lawan jenis
Dokter atau perawat yang harus melakukan pemeriksaan fisik terhadap pasiennya
yang pastinya harus menyentuh tubuh pasien, melakukan injeksi (suntikan) dibagian
tertentu yang kadang harus mmbuat pasien membuka pakaiannya. Tidak hanya itu, \
bahkan kadang dokter atau perawat harus memegang alat vital dari kliennya untuk
berbagi keperluan seperti pada pemasangan kateter atau operasi pada bagian tersebut
yang tidak jarang bahwa petugas medis yang berlainan jenis kelaminlah yang
melakukan tindakan tersebut.
Sedangkan yang kita ketahui bahwa islam melarang hamba-hambaNya untuk menjaga
-
7/22/2019 Skenario 3 Bph Blok Urin
32/34
dirinya dari orang yang bukan muhrimnya. Selain itu juga dikuatkan oleh sabda
Rasulullah Shallallahu 'alaihi wa sallam : "Andaikan ditusukkan ke kepala salah
seorang diantara kalian dengan jarum besi, yang demikian itu lebih baik daripada dia
harus menyentuh wanita yang tidak diperbolehkan baginya". [Thabrani dalam Kitab
Al-Kabir, Bab XX No. 211 dengan isnad hasan]. Jadi sebenarnya bagaimanakah
pandangan islam mengenai fenomena yang ada di tempat pelayanan kesehatan ini.Suatu kondisi yang sangat tidak mungkin untuk ditinggalkan sebab keurgentannya.
Dalam prakteknya di tempat pelayanan itu sendiri banyak sekali kondisi yang
membuat interaksi antara tenaga medis dengan pasiennya yang kadang membuat kita
bertanya mengenai hal tersebut dalam pandangan Islam. Adapun prosedur-prosedur
yang sering dilaksanakan dalam tahap pemeriksaan di Rumah Sakit atau tempat
pelayanan kesehatan lain tersebut antara lain:
a. Mengambil anamnesa (riwayat penyakit)
Pasien diharapkan menjawab pertanyaan-pertanyaan yang diajukan dokter secara
jujur dan jelas, karena kadang kadang pasien tidak ingin menceritakan riwayat
penyakitnya karena merasa malu.
b. Melakukan inspeksiInspeksi ini sudah dilakukan sejak pasien memasuki kamar kerja dokter, cara dia
berjalan, normal atau dipapah, napas sesak, kemudian bentuk
badan,emosionalnya,dan lain-lain
c. Melakukan palpasi
Yaitu meraba tubuh dengan telapak tangan. Untuk ini perlulah pasien diminta untuk
membuka pakaiannya terutama bagian atas, kalau nanti ternyata diperlukan
pemeriksaan yang lebih lengkap barulah si pasien diminta untuk membuka celana,
gune pemeriksaan dalam, baik melalui vagina maupun anus (dubur).
d. Melakukan perkusi
Yaitu dengan memukulkan jari tengah kanan diatas jari tengah tangan kiri yang
diletakkan dibagian atas tubuh yang diperiksa. Pada perkusi akan menimbulkan suara
sehingga dapat ditentukan batas konfigurasi jantung, paru-paru dan sebagainya.
Apakah ada cairan di rongga dada atau pada rongga perut.
e. Melakukan aukultasi
Dengan alat pendengar stetoskop dokter dapat mendengar bunyi-bunyi udara di dalam
paru-paru, baik yang normal maupun yang tidak normal, bunyi jantung yang normal
dan yang tidak normal, bunyi bising, bunyi gerakan usus dan sebagainya.
f. Pemeriksaan Pelengkap
Dilakukan dengan alat-alat seperti Reflek hamer dan Elektro Cardiograf, alat yang
untuk mencatat aktivitas jantung yang mengungkapkan peristiwa-peristiwa abnormal
yang tidak diketahui dengan cara-cara diatas.g. Pemeriksaan Laboratorium
Permeriksaan darah untuk mengetahui sel-sel darah, berbagai macam zat-zat dalam
darah seperti gula, empedu , kolesterol, dan sebagainya.
Dengan berbagai cara pemeriksaan ini dokter mendapat bahan-bahan dalam
menegakkan suatu diagnosa penyakit.
Untuk pemeriksaan dokter dalam menegakkan diagnosa penyakit, maka dokter
berkhalwat, melihat aurat, malah memeriksa luar dalam pasien dibolehkan hanya
didasarkan pada keadaan darurat, sebagai yang dijelaskan oleh qaidah ushul fiqh yang
berbunyi : yang darurat dapat membolehkan yang dilarang.
Islam memang mengenal darurat yang akan meringankan suatu hukum. Ada kaidah
Idzaa dhoogal amr ittasi (jika kondisi sulit, maka Islam memberikan kemudahan dan
-
7/22/2019 Skenario 3 Bph Blok Urin
33/34
kelonggaran). Bahkan Kaedah lain menyebutkan: Kondisi darurat menjadikan
sesuatu yang haram menjadi mubah.
Berbicara mengenai kaidah fiqhiyyah tentang darurat maka terdapat dua kaidah yaitu
kaidah pokok dan kaidah cabang. Kaidah pokok disini menjelaskan bahwa
kemudharatan harus dilenyapkan yang bersumber dari Q.S Al- Qashash : 77),
contohnya meminum khamar dan zat adiktif lainnya yang dapat merusak akal,menghancurkan potensi sosiol ekonomi, bagi peminumnya akan menurunkan
produktivitasnya. Demikian pula menghisap rokok, disamping merusak diri
penghisapnya juga mengganggu orang lain disekitarnya. Para ulama menganggap
keadaan darurat sebagai suatu kesempitan, dan jika kesempitan itu datang agama
justru memberikan keluasan.
Akan lebih baik lagi jika pasien diperiksa oleh dokter sejenis, pasien perempuan
diperiksa oleh dokter perempuan dan pasien laki-laki diperiksa oleh dokter laki-laki.
Karena dalam dunia kedokteran sendiri banyak cerita-cerita bertebaran di seluruh
dunia, di mana terjadi praktek asusila baik yang tak sejenis hetero seksual, maupun
yang sejenis homoseksual antara dokter dan pasien.
Dalam batas-batas tertentu, mayoritas ulama memperbolehakan berobat kepada lawanjenis jika sekiranya yang sejenis tidak ada, dengan syarat ditunggui oleh mahram atau
orang yang sejenis. Alasannya, karena berobat hukumnya hanya sunnah dan bersikap
pasrah (tawakkal) dinilai sebagai suatu keutamaan (fadlilah). Ulama sepakat bahawa
pembolehan yang diharamkan dalam keadaan darurat, termasuk pembolehan melihat
aurat orang lain,ada batasnya yang secara umum ditegaskan dalam al-quran ( Q.S Al-
baqarah : 173; Al-anam :145 ;An-nahl : 115) dengan menjauhi kezaliman dan lewat
batas.
Di Indonesia, dalam fatwa MPKS disebutkan, tidak dilarang melihat aurat perempuan
sakit oleh seorang dokter laki-laki untuk keperluan memeriksa dan mengobati
penyakitnya. Seluruh tubuhnya boleh diperiksa oleh dokter laki-laki, bahkan hingga
genetalianya, tetapi jika pemeriksaan dan pengobatan itu telah mengenai genitalian
dan sekiatarnya maka perlu ditemani oleh seorang anggota keluarga laki-laki yang
terdekat atau suaminya. Jadi, kebolehan berobat kepada lain jenis dipersyaratkan jika
yang sejenis tidak ada. Dalam hal demikian, dianjurakan bagi pasien untuk menutup
bagian tubuh yang tidak diobati. Demikian pula dokter atau yang sejenisnya harus
membatasi diri tidak melihat organ pasien yang tidak berkaitan langsung.
-
7/22/2019 Skenario 3 Bph Blok Urin
34/34
top related