[analisis] psoriasis pustula von zumbusch edit

7/24/2019 [Analisis] Psoriasis Pustula Von Zumbusch Edit

1/16

BAB 3

ANALISIS KASUS

3.1. ANALISIS DIAGNOSIS KASUS

Dalam menegakkan diagnosis pada pasien, seorang dokter memerlukan data

yang diperoleh dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang bila

diperlukan. Oleh karena itu berdasarkan pemahaman tersebut, penulis dapat

melakukan proses analisis penegakan diagnosis sebagai berikut.

1. Pada anamnesis didapatkan

Pasien berusia 31 tahun Bercak kemerahan bersisik tebal yang terasa gatal hampir di seluruh

tubuh sejak tujuh hari yang lalu setelah pulang dari rawat inap di

!"D #ota Banjar

!embilan hari yang lalu pasien pasien pertama kali datang ke !

dengan keluhan gelembung$gelembung berisi nanah yang terasa

gatal dan panas seperti terbakar hampir di seluruh tubuhnya, kecuali

bagian wajah dan kepala.

!atu hari sebelumnya pasien mengaku demam hingga menggigil,

nyeri kepala, lemas, dan nyeri otot.

!etelah itu terjadi perubahan warna kulit di seluruh tubuh menjadi

kemerahan, sebelum akhirnya muncul gelembung berisi nanah di

saat yang hampir bersamaan di seluruh tubuhnya kecuali daerah

wajah dan kepala.

%elembung$gelembung berisi nanah kemudian saling menyatu dan

menjadi gelembung yang besar.

Pasien menyangkal adanya riwayat konsumsi obat dalam jangka

panjang sebelumnya dan kemudian menghentikannya secara

mendadak, &uga menyangkal konsumsi obat lain seperti obat darah

tinggi atau antibiotik.

iwayat hipertensi, diabetes melitus, dan hepatitis disangkal.

17


2/16

'erdapat riwayat konsumsi obat pegal yang diberikan oleh

saudaranya selama beberapa bulan, obat tersebut hanya diminum

bila merasa pegal saja.

Pasien menyangkal sedang hamil. !atu tahun terakhir sedang

mengkonsumsi pil #B.

iwayat nyeri menelan sebelumnya disangkal.

'erdapat riwayat merokok, sejak enam bulan yang lalu, sebanyak

dua sampai tiga batang per hari. #ebiasaan minum kopi tiga gelas

per hari.

'erdapat riwayat paparan sinar matahari sebanyak ()3 kali dalam

dua minggu terakhir selama satu jam.

iwayat keluarga dengan penyakit serupa disangkal.

Pernah mengalami keluhan serupa pada saat hamil tahun (*1+.

'erdapat keluhan bercak putih bersisik halus di tengahnya dengan

tepi kemerahan di lipat leher yang terasa gatal terutama saat

berkeringat sejak delapan hari yang lalu.

'erdapat riwayat memelihara hewan kucing, jarang mengeringkan

pakaian setelah mandi, dan seringkali tidak ganti baju setelah

mandi. Pasien mandi ( kali per hari dengan sabun batang yang tidakmengandung antibakteri bergantian dengan suaminya

Pada kasus, berdasarkan keluhan utama dan riwayat penyakit yang didapatkan

dari tahap anamnesis yang dilakukan pada saat pasien datang ke poliklinik untuk

kontrol, penulis memutuskan untuk membuat satu diagnosis kerja, yaitu Psoriasis

Vulgaris tanpa diagnosis banding lainnya, mengingat adanya riwayat rawat inap

enam hari yang lalu dengan diagnosis Psoriasis Pustulosa %eneralisata von

Zumbusch-.

unculnya diagnosis rawat inap ini juga diambil berdasarkan pross li!inasi

beberapa diagnosis yang paling !ung"in, diantaranya psoriasis pustulosa

generalisata von Zumbusch-, dermatosis pustular subkorneal, pustular eruption, dan

/ariola. Penulis memutuskan untuk memilih diagnosis kerja psoriasis pustulosa

18


3/16

generalisata von Zumbusch- sbagai diagnosis ra#at inapkarena beberapa alasan,

yaitu

1. Pada anamnesis riwayat penyakit sekarang didapatkan adanya informasi

sebagai berikut

a. Dermatosis pustular subkorneal dising"ir"ankarena

Pasien mengalami demam menggigil selama satu hari yang

disertai dengan sakit kepala, lemas, dan nyeri otot.

!etelah itu, pasien mengalami perubahan warna kulit menjadi

eritematosa di seluruh tubuhnya, dalam beberapa jam muncul

pustul$pustul di hampir seluruh tubuhnya kecuali muka dan

daerah kepala.

Berdasarkan teori yang ada, dermatosis pustular subkorneal memiliki

gejala di antaranya 0(,

'idak diawali dengan gejala konstitusi.

Pustul superfisial dan tersusun anular dan serpiginosa

2rupsi dapat simetris, timbul terutama di abdomen, aksila,

inguinal, di mammary fold.b. Acute Generalized Exanthematous Pustulosis%2P- dising"ir"an

karena

!etelah demam menggigil selama satu hari, pasien

mengalami perubahan warna kulit menjadi eritematosa di

seluruh tubuhnya, dalam beberapa jam muncul pustul$pustul

di hampir seluruh tubuhnya kecuali muka dan daerah kepala.

Dua hari setelah masuk !, pasien mengaku mengalami

perbaikan gejala. Pustul$pustul sudah menghilang, kulit yang

mengelupas karena pustul yang pecah sudah mulai berganti

menjadi kulit yang baru.

Pasien !nyang"al adanya riwayat "onsu!si obat

antibioti"

Pasien !nyang"aladanya riwayat penyakit hipertensi dan

"onsu!si obat $iprtnsi

19


4/16

Berdasarkan teori yang ada, pustular eruption memiliki gejala di

antaranya 0(,3,

Pustul menghilang dalam beberapa hari hingga 1 hari

setelah muncul

Proses deskuamasi terjadi dua minggu setelah pustul

menghilang

4esi di!ulai dari #a%a$ atau dara$ lipatan, didahului

dengan adanyafacial edema.

Sangat br$ubungan dngan pnggunaan antibioti"

terutama dari golongan beta laktam dan makrolid.

Dapat berhubungan dengan penggunaan obat antihipertensi

dari golongan penghambat kanal kalsiun Calcium Channel

Blocker-.

c. 5ariola dising"ir"ankarena

Pasien menyangkal adanya orang di sekitar yang mengalami

keluhan serupa

Demam menggigil terjadi dalam satu hari, kemudiaan diikuti

dengan perubahan warna kulit menjadi eritematosa dalam

beberapa jam muncul pustul$pustul

Berdasarkan teori yang ada, /ariola memiliki gejala di

antaranya(,3,

6ase prodromal terjadi ()3 hari, setelah demam turun akan

muncul enanthema.

!atu hari setelah enanthema muncul, akan timbul lesi kulit

yang sentrifugal dimulai dari wajah.

walnya muncul sebagai makula eritema selama 1)( hari,

pada hari ke ()+ makula berubah menjadi papula, dan

menjadi /esikel pada hari ke +)7, berubah menjadi pustule

pada hari ke )1.

Penyakit ini tereradikasi sempurna pada tahun 189*.

20


5/16

%ejala klinis dari psoriasis pustulosa generalisata antara lain,

diawali dengan d!a!yang mungkin dapat terjadi beberapi

hari, tetapi umumnya tr%adi & 1 $ari.1)3 !elain demam,

terdapat gejala konstitusi lain seperti !nggigil, nyri

"pala, nyri otot, dan l!as.3 Kulit bruba$ !n%adi

"!ra$an, !un'ulnya pustul(pustul "'il bru"uran )

*3 !!yang seringkali br"on+lunsi, membentuk :lake of

pus;.1,3 Pustul tersebar di trun"us dan "str!itas, dapat

muncul di "u"u, tlapa" tangan, dan tlapa" "a"i.1)3

(. Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya lesi dengan distribusi

generalisata yang hampir mengenai seluruh tubuh kecuali wajah dan kepala

dengan efloresensi makula eritema dengan skuama tebal berlapis padabadan dan ekstremitas. !edangkan pada bagian lipat leher terdapat makula

eritema dengan skuama halus.

Pemeriksaan status dermatologikus dilakukan dua kali, yaitu pada hari

kedua rawat inap pasien 3


6/16

dengan distribusi yang sama dengan lesi sebelumnya. danya temuan ini

mengindikasikan adanya perbaikan dari gejala awal dan gejala saat ini.

!esuai dengan teori e/olusi lesi psoriasis yang telah dipaparkan di paragraf

sebelumnya.(

Ssuai dngan pr%alanan pnya"itnya, dan mengingat pasien ini sudah

diberikan terapi pada saat di rawat inap, maka pasien saat ini suda$

!ngala!i prbai"an g%alayang ditandai dengan hilangnya pustul$pustul

dan hilangnya warna kemerahan pada kulit. !ehingga perlu diingat bahwa

pasien dengan berbagai bentuk psoriasis, terutama psoriasis pustular a"an

!ngala!i ,olusi lsi, dari bntu" pustular !n%adi lsi psoriasis

,ulgaris.(

Oleh karena itu, sebagai kesimpulan dari poin analisis ini, penulis

menyimpulkan bahwa diagnosis Psoriasis Vulgaris pada kasus ini tida"

!!rluan diagnosis banding oleh "arna adanya ri#ayat Psoriasis

Pustulosa Gnralisatavon Zumbusch- pada rawat inap sebelumnya.

3. Pada pemeriksaan khusus ditemukan fenomena tetesan lilin ?-.

+. Pada pemeriksaan penunjang kerokan kulit dari sediaan lesi kulit di leher

ditemukan hifa panjang, bercabang, dan bersepta serta double contourpada

pemeriksaan mikroskopis.

Psoriasis Brdasar"an -ori

Psoriasis adalah penyakit peradangan "roni" dan r"urnpada kulit dengan

karakteristik perubahan pertumbuhan dan diferensiasi sel epidermis dengan

gambaran lesi sir"u!s"rip, rit!atosa, "ring, dan plak dengan berbagai

ukuran yang seringkali diselubungi dengan s"ua!a brlapis(lapis. Predileksi

dari psoriasis dapat trlo"alisasi, misalnya pada siku, lutut, atau kulit kepala,

ba$"an !nyrang $a!pir sluru$ tubu$.1) #eluhan subjektif dari

22


7/16

psoriasis dapat berupa gatal atau rasa trba"ar. da beberapa macam

psoriasis berdasarkan gejala klinisnya, salah satunya adalah psoriasis pustulosa

generalisata von Zumbusch- yang terjadi apabila pustul !un'ulsangat parah

dan menyerang $a!pir sluru$ tubu$.1)

Dari segi usia psoriasis dapat dimulai pada usia berapapun, tetapi !n'apai

pun'a"nya pada usia 1*3/ ta$un dengan rata$rata usia ((. tahun.(,3

@amun, dapat pula terjadi pada dekade keenam kehidupan.+ Psoriasis

pustulosageneralisata von Zumbusch- lbi$ sring !ngnai pr!puan,

pada dekade keempat hingga kelima kehidupan.1,3

Pada keadaan seperti ini, pasien mengeluh rasa gatal dan panas sprti

trba"ar dan nyeri.1,3, Perjalanan penyakit dari psoriasis pustulosa

generalisata von Zumbusch- akan berakhir dengan makulopapular kering

berwarna kecoklatan.1

!esuai dengan perjalanan penyakitnya, dan mengingat pasien ini sudah

diberikan terapi pada saat di rawat inap, maka pasien saat ini sudah mengalami

perbaikan gejala yang ditandai dengan hilangnya pustul$pustul dan hilangnya

warna kemerahan pada kulit. !ehingga perlu diingat bahwa pasien dengan

berbagai bentuk psoriasis, terutama psoriasis pustular akan mengalami e/olusi

lesi, dari bentuk pustular menjadi lesi psoriasis /ulgaris.(

"ntuk mendiagnosis psoriasis pada umumnya dapat dilakukan pemeriksaan

khusus seperti fenomena tetesan lilin, fenomena uspitA, dan fenomena

#oebner.1) 0no!a ttsan lilin adalah skuama yang bruba$ #arnanya

!n%adi puti$ pada gorsan sprti lilin yang digors, disebabkan oleh

perubahan indeks bias. 6enomena uspitA adalah apabila skuama kasar

dihilangkan akan muncul bercak perdarahan.3 6enoma #oebner adalah

timbulnya lesi kulit yang sama apabila terjadi trauma atau garukan yang timbul

dalam waktu 7)1+ hari.(

23


8/16

-ina 2orporis Brdasar"an -ori

'inea korporis termasuk dalam mikosis superfisial dengan yang melibatkan

"ulit slain"ulit "pala, dara$ dagu, #a%a$, tangan, "a"i, dan inguinal.

#arakteristik dari infeksi dermatofita ini adalah !a"ula brs"ua!a $alus

yang biasanya $ipopig!ntasi atau eritematosa, dan dengan lesi yang

sirkumskripta.1)

Dari segi usia, tinea corporis dapat mengenai s!ua usia.3,+Dapat bertransmisi

secara langsung maupun tidak langsung. Penyebab dari tinea corporis dapat

bermacam$macam, biasanya lsi yang !ultipl dan "'il("'il disbab"an

ol$M. canisyang didapatkan melalui "onta" dngan $#an pli$araan.

!edangkan T rubrum lebih sering menyebabkan lesi polisiklik berkonfluensi

yang sifatnya psoriasiform.(

).). ANALISIS 0AK-O ISIKO KASUS

Pada pasien ditemukan beberapa faktor yang berhubungan dengan timbulnya

psoriasis 0

1. Pasien kerap mengonsumsi obat yang tidak diketahui namanya dan

dikatakan sebagai obat penghilang pegal

(. Pasien memiliki kebiasaan merokok sejak = bulan terakhir sebanyak ()3

batang per hari.

3. Pernah mengalami keluhan yang sama satu tahun yang lalu pada saat

hamil.

+. 'erdapat riwayat mengalami tinea korporis sebelumnya, pernah diobati

namun timbul kembali di tempat yang berbeda. 'erdapat riwayat memelihara hewan kucing yang sering masuk dan tidur

di dalam rumah

=. &arang mengganti pakaian meskipun sudah mandi

0a"tor isi"o Psoriasis Brdasar"an -ori

24


9/16

6aktor risiko psoriasis terdapat pada poin 1)3 dari anamnesis. Berdasarkan

teori, dapat diketahui bahwa faktor risiko dari psoriasis adalah,

1. 6aktor lingkungan jelas berpengaruh pada pasien dengan predisposisi

genetik.1

(. 6aktor kimiawi, mekanik, dan termal akan memicu psoriasis melalui

mekanisme #oebner, misalnya garukan, aberasi superfisial, reaksi

fototoksik, atau pembedahan.1,3

3. 6aktor emosional dapat menjadi pencetus yang mungkin diperantarai

mekanisme neuroimunologis.1)3

+. 6aktor obat misalnya beta$bloker, 2 inhibitor, antimalarial, litium,

@!CD, gemfibroAil, dan beberapa antibiotik.

1)3

. 6aktor bakteri juga merupakan faktor pembangkit psoriasis. 2ndotoksin

bakteri, berperan sebagai superantigen dapat mengakibatkan efek

patologik dengan akti/asi imunitas selular, sel 4angerhans, dan

keratinosit.1,3

=. O/erweight, obsitas, diabetes melitus, maupun sindroma metabolik

dapat memperparah kondisi psoriasis.1,=

7. #arena sifatnya yang kronik dan cenderung berulang, maka psoriasis

dapat terjadi pada indi/idu yang prna$ !ngala!i psoriasis

sblu!nya.1)

9. 4ro"o" dan alkohol juga dapat merupakan faktor pencetus dari

psoriasis.1,=,7

0a"tor isi"o -ina 2orporis Brdasar"an -ori

6aktor risiko psoriasis terdapat pada poin +)= dari anamnesis. Berdasarkan

teori, dapat diketahui bahwa faktor risiko dari tinea corporis adalah,

1. Konta" langsungerat dengan manusia ataupun dngan $#andapat

menyebarkan infeksi ini.(,3(. !elain itu, pakaian yang ketat, autoino"ulasi dari bagian tubu$ yang

lain, dan adanya mikrolesi dapat menjadi faktor predisposisi.(,3

25


10/16

).3. ANALISIS DIAGNOSIS KASUS

(. Pada anamnesis keluhan tambahan didapatkan informasi sebagai berikut

a. 'inea orporis et causa 'richophyton dan 2pidermophyton

disingkirkan karena

Lsi yang !ultipl dan "'il("'il disbab"an ol$ M.

canis.#arena dermatofita dari spesies ini bersifat Aoofilik,

maka kemungkinan transmisinya melalui "onta" dngan

$#an pli$araan.

!edangkan T rubrum lebih sering menyebabkan lesi

polisiklik berkonfluensi yang sifatnya psoriasiform.(

Dermatofita dari spesies ini bersifat antropofilik, sehingga

transmisinya lebih cenderung pada kontak manusia ke

manusia.(,

4esi yang terdapat pada bagian leher pasien adalah lesi kecil$

kecil dan multipel. !esuai dengan lesi yang disebabkan oleh

. anis.

).5. ANALISIS P6NA-ALAKSANAAN

Pada kasus ini terdapat dua diagnosis yaitu psoriasis pustular generalisata /on

umbusch- dan 'inea orporis. Oleh karena itu penulis memutuskan untuk

mengobati kedua keluhan karena keduanya dirasakan mengganggu bagi pasien.

1. @on edikamentosa

a. emberikan edukasi kepada pasien mengenai penyakitnya,

penyebab, perjalanan penyakit, sampai prognosisnya

b. emberikan edukasi mengenai cara penggunaan obat

sitostatika dan kontrol setelah obat habis

'.emberikan edukasi kepada pasien mengenai faktor pencetus yang

paling mungkin pada pasien seperti kebiasaan merokok, dan

penggunaan obat.

d. enghindari garukan pada area yang gatal

.andi dan mengganti pakaian setelah berakti/itas

26


11/16

+. enghindari mengelupasi kulit pada area yang gatal

g. engurangi berat badan dengan memperbanyak akti/itas fisik

di dalam maupun luar rumah seperti berolah raga.

(. edikamentosa

1. Psoriasis Pustulosa %eneralisata von Zumbusch-

etotre>ate 3 > (. mg setiap 1( jam untuk satu minggu

regimen Eeinstein-

inyak aitun dioleskan setelah selesai mandi dan sebelum

tidur

(. 'inea orporis

#etokonaAole tablet 1** mg 1 > 1 selama 1+ hari

#etokonaAole krim (F dioleskan ( > 1 selama 1+ hari

-rapi Psoriasis Brdasar"an -ori"ntuk lesi generalisata, terdapat beberapa pilihan di antaranya fotokemoterapi,

retinoid oral, metotre>at 'G- oral, siklosporin, atau antibodi monoklonal.

Penulis mempertimbangkan terapi metotre>at atas dasar sebagai berikut 0

4ebih efisien, tidak seperti terapi fotokemoterapi yang

memerlukan 18)( kali pertemuan atau menggunakan

antibodi monoklonal yang membutuhkan biaya lebih dan

cenderung sulit diperoleh.(

elatif tidak memiliki risiko keratosis atau perkembangan sel

skuamosa kulit menjadi #arsinoma !el !kuamosa #!!-.(

'erapi untuk psoriasis dapat dipertimbangkan pemberian terapi

topikal atau sistemik.()+ @amun, pada kasus ini penulis

mempertimbangkan untuk memberikan trapi sist!i",

mengingat distribusi lsi yang gnralisata.

27


12/16

Pemilihan terapi sistemik pada psoriasis juga beraneka ragam.

@amun, beberapa penelitian telah menunjukkan keefektifan

'G dalam manajemen psoriasis eritrodermik dan pustular

psoriasis.(,3,

ara kerja 'G sendiri adalah untuk !ng$a!bat s'ara

langsung $iprproli+rasi pidr!al melalui inhibisi

terhadap enAim dihidrofolat reduktase DH6-. ethotre>ate

'G- juga menurunkan a/ailabilitas asam tetrahidrofolat

yang diperlukan untuk sintesis purin dan selanjutnya sintesis

D@.(,1*

2fek terapi yang diharapkan dari pemberian 'G adalah

!n"an p!bla$an sl pada lsi psoriasis.(,1*

ethotre>ate bersifat $patoto"si" terkait dengaan

peningkatan kadar amilase serum dan diekskresi melalui

ginjal.(,1*,11

Pemberian terapi 'G pada pasien ini mengikuti rgi!n

7instin8sdengan cara pemberian dosis awal mg dalam

rentang (+ jam setelah itu dilakukan e/aluasi fungsi hepar,darah lengkap, dan kadar kreatinin serum.(

!etelah dilakukan e/aluasi dan $asilnya nor!al, maka dapat

diberikan (. mg setiap 1( jam sediaan 'G (. mg


13/16

meninggalkan bekas di pakaian.9 Oleh karena itu, penulis memilih sediaan

!inyak Zaitunyang merupakan salah satu jenis Aat dari golongan hidrokarbon

terdapat di pasaran dengan harga yang cukup terjangkau.

-rapi -ina 2orporis Brdasar"an -ori

'atalaksana non(!di"a!ntosaterutama diarahkan untuk

'etap menjaga "brsi$an dirimelalui mandi dan mengganti pakaian,

menjaga tubuh agar tidak terlalu berkeringat

'idak menggunakan handuk


14/16

dapat menjadi alternatif pilihan bila terjadi resistensi pada griseoful/in.

P!brian dila"u"an sla!a 1/ $ari ; ) !inggupada pagi hari setelah

makan. Obat ini brsi+at $patoto"si" s$ingga tida" bol$ dibri"an

pada pasin dngan "lainan $par.8

4amanya pengobatan bergantung pada lokasi penyakit, penyebab

penyakit, serta keadaan imunitas penderita. Pemberian obat dilakukan

hingga secara klinis ditemukan perbaikan diikuti dengan hasil negatif pada

pemeriksaan laboratorium.8

gar tidak residif, pengobatan dilanjutkan selama ( minggu setelah terjadi

kesembuhan secara klinis.8

Pertimbangan penulis memakai obat sistemik karena pasien dengan

infeksi berulang selama sejak bulan @o/ember (*1, diberi topikal karena

untuk pengobatan lokal pada lesi, diberikan ketokonaAol karena pasien

masih belum terbukti resisten ketokonaAol dan ketokonaAol efektif dan

lebih mudah didapat.

).. ANALISIS P646IKSAAN P6NUN, kemudian dengan pembesaran +*>.

30


15/16

Pada sediaan kulit pada kasus yang terlihat adalah hifa, sbagai dua garis s%a%ar

trbagi ol$ s"at dan br'abang pada lsi "ulit.1

).=. ANALISIS 6N2ANA P646IKSAAN P6NUN

serum. 'ujuan dari pemeriksaan ini adalah 0

%ambaran pemeriksaan histopatologis yang diharapkan dalam

menegakkan diagnosis psoriasis adalah adanya neutrophil pada puncaktumpukan parakeratosis !unro#s microabscess- dan micropustules of

$o%o&pada lapisan atas stratum korneum.(,3,1(

Obat sistemik yang akan diberikan adalah 'G yang dapat menyebabkan

an!ia d+isinsi asa! +olatmegaloblastik-.(

etotre>at 'G- di"s"rsi !lalui gin%al dan sebaiknya tidak

diberikan pada pasien yang memiliki gangguan fungsi ginjal, karena efek

samping 'G sangat bergantung dengan dosis.(,1*

Pemeriksaan fungsi hepar yang dilakukan pada pasien ini dapat dilakukan

dengan dua tujuan, yakni untuk pemberian ketokonaAole sistemik dan

pemberian 'G yang "duanya brsi+at $patoto"si".(,8)11

!elain pemeriksaan kerokan kulit, pemeriksaan dengan pembiakan

diperlukan untuk menyokong pemeriksaan langsung sediaan basah dan

menentukan spesies jamur. Pemeriksaan ini dilakukan dengan

menanamkan bahan klinis pada media buatan. Iang dianggap paling baik

dalam waktu ini adalah Sabouraud8s D>tros Agar. Pada agar

!abouraud dapat ditambah antibiotik kloramfenikol- atau ditambah pula

klorheksimid.

31


16/16

).=. ANALISIS POGNOSIS

1. Juo d 5itam 0 d Bonam artinya saat ini tidak ada gejala atau

tanda yang mengarah kepada ancaman kematian. #eadaan umum,

kesadaran, dan tanda /ital pasien dalam batas normal.

(. Juo d 6unctionam 0 d Bonam maksudnya psoriasis menimbulkan

lesi yang tidak mengganggu fisiologi kulit secara bermakna.3. Juo ad !anationam 0 Dubia ad Bonam artinya psoriasis memang

dapat remisi, namun karena sifatnya yang kronik dan cenderung residif

maka, selama pasien tidak mampu menghindari faktor pencetus,

kekambuhan dari psoriasis akan terus terjadi.1)

32

[analisis] psoriasis pustula von zumbusch edit

Documents