asma portofolio.docx

7/25/2019 Asma portofolio.docx

http://slidepdf.com/reader/full/asma-portofoliodocx 1/15

Nama Peserta : dr.Eldwin Suputro

Nama Wahana : RSUD Jombang

Topik : Asthma Bronkial Eksaserbasi Akut

Tanggal (Kasus) : 15 September 215 Presenter :

Nama Pasien : !". S No.RM : 2#52$%

Tanggal Presentasi : Nama Pendamping : dr. Sangidu

Tempat Presentasi :

Objek Presentasi :

& 'eilmuan ( 'eterampilan ( )en"egaran ( *in+auan )ustaka

& Diagnostik & ,ana+emen & ,asalah ( -stimewa

( !eonatus ( Ba"i ( Anak ( Rema+a & Dewasa ( ansia ( Bumil

( Deskripsi / )asien wanita dewasa berumur %2 tahun datang ke -0D dengan keluhan sesak napas. Sesak dirasakan munul se+ak 2

+am "ang lalu. )asien memiliki riwa"at pen"akit asma sebelum ini namun bisa hilang dengan obat umum. Sesak disertai

dengan mengi disertai +uga dengan batuk "ang munul se+ak % hari ini.



( *u+uan / ,enegakkan diagnosis dan penatalaksanaan pada Asma bronkial

ahan ahasan : ( *in+auan )ustaka ( Riset & 'asus ( Audit

!ara Membahas : & Diskusi ( )resentasi dan Diskusi ( Email ( )os

"ata Pasien : !ama / !". S !omor Registrasi / 2#52$%

Umur / %2 *ahun

Alamat / ,entaos 0udo Jombang

!ama 'linik / RSUD Jombang !omor *elp / %213$4514 *erda6tar se+ak / 15 September 215

"ata #tama untuk ahan "iskusi /



1. Diagnosis70ambaran 'linis/

Asma bronkiale eksaserbasi akut Sesak napas disertai dengan mengi

2. Riwa"at )engobatan/

)asien pernah berobat di )', namun keluhan tetap berulang.

%. Riwa"at kesehatan7)en"akit/ 3

8. Riwa"at keluarga/ tidak anggota keluarga sakit seperti ini sebelumn"a

5. Riwa"at peker+aan/ 3

4. 'ondisi lingkungan sosial dan 6isik 9RU,A: -!0'U!0A! )E'ERJAA!;/ 3

. Riwa"at imunisasi/ 3



$. ain3 lain /

)E,ER-'SAA! <-S-' 9157#7215;

'esadaran ompos mentis

*ensi 17# mm:g= !adi 128>7menit regular=

Respirasi %>7menit= Suhu %4.$?@

'epala/ Anemis93;7 -kterus93;7@"anosis93;7D"spneu93;

)ulmo/ es7es Rh -/- h C7C or/ S1S2 tunggal murmur 93;

Abdomen/ soe6l tenderness 93; Bising Usus positi6 normal

Ekstremitas/ akral hangat

Capilary refill / 2 detik

Ro *horaks A) / dalam batas normal

$asil Pembelajaran :

1. Deteksi dini dan diagnosis dari asma bronkial2. *atalaksana asma bronkial



Rangkuman $asil Pembelajaran Porto%olio

&. 'ubjekti%

)asi en wanita dewasa berumur %2 tahun datang ke -0D dengan keluhan sesak napas. Sesak dirasakan munul se+ak 2 +am "ang lalu.

)asien memiliki riwa"at pen"akit asma sebelum ini namun bisa hilang dengan obat umum. Sesak disertai dengan mengi disertai +uga

dengan batuk "ang munul se+ak % hari ini.

. Objekti%

Dari pemeriksaan 6isik ditemukan keadaan umum tampak sakit sedang suhu %4$o@. )emeriksaan 6isik pada auskultasi regio thoraks

ditemukan suara wheeing pada kedua lapangan paru dari pemeriksaan penun+ang didapatkan dalam batas normal.

. *ssesment

*elah dilaporkan seorang pasien wanita %2 tahun datang ke -0D dengan keluhan sesak napas disertai dengan mengi. Dari pemeriksaan 6isik

didapatkan wheeing pada kedua lapangan paru. Dari pemeriksaan penun+ang tidak didapatkan kelainan "ang bermakna. Adan"a riwa"at

asma sebelumn"a akan lebih mudah untuk menegakkan diagnosa Asma bronkial eksaserbasi akut pada pasien ini.



+. Planning

*. "iagnosis

Diagnosis ker+a / Asma Bronkiale eksaserbasi akut

. Pengobatan

- )emberian F2 nasal annule 8lpm

- !ebulisasi Gentolin 1 respul

- )F ,etilprednisolon %>8mg

- )F Aminoph"llin %>25mg

-)F Ambro>ol %>%mg

!. ,dukasi

- Edukasi pasien dan keluarga pasien tentang pen"akitn"a diderita

- Edukasi pasien dan keluargan"a untuk kontrol rutin dan minum obat teratur untuk mengurangi kekambuhan pen"akit



T-N*#*N P#'T*K*

&.& ",/-N-'- *'M*

Asma merupakan sebuah pen"akit kronik saluran napas "ang terdapat di

seluruh dunia dengan kekerapan berGariasi "ang berhubungan dengan peningkatan

kepekaan saluran napas sehingga memiu episode mengi berulang 9wheeing; sesak

napas 9breathlessness; dada rasa tertekan 9hest tightness; d"spneu dan batuk

9ough; terutama pada malam atau dini hari.

,enurut National Heart, Lung, and Blood Institute pada indiGidu "ang rentan

ge+ala asma berhubungan dengan in6lamasi "ang akan men"ebabkan obstruksi dan

hiperesponsiGitas dari saluran pernapasan "ang berGariasi dera+atn"a.

&. ,P-",M-O0O1-

Asma dapat ditemukan pada laki3laki dan perempuan di segala usia terutama pada usia dini. )erbandingan laki3laki dan perempuan pada usia dini adalah 2/1 dan

pada usia rema+a perbandingan men+adi 1/1. )reGalensi asma lebih besar pada wanita

dewasa. aki3laki lebih memungkinkan mengalami penurunan ge+ala di akhir usia

rema+a dibandingkan dengan perempuan.

Berdasarkan data :F hingga saat ini +umlah penderita asma di dunia

diperkirakan menapai % +uta orang dan diperkirakan angka ini akan terus

meningkat hingga 8 +uta penderita pada tahun 225. :asil penelitian International

Study on Asthma and Allergies in Chilhood (ISAAC pada tahun 25 menun+ukkan

bahwa di -ndonesia preGalensi pen"akit asma meningkat dari 82H men+adi 58H.

Diperkirakan preGalensi asma di -ndonesia 5H dari seluruh penduduk -ndonesia

artin"a saat ini ada 125 +uta pasien asma di -ndonesia.

&. P*TO/-'-O0O1-

!rigger 9pemiu; "ang berbeda akan men"ebabkan eksaserbasi asma oleh

karena in6lamasi saluran napas atau bronkospasme akut atau keduan"a. Sesuatu "ang

dapat memiu serangan asma ini sangat berGariasi antara satu indiGidu dengan

indiGidu "ang lain dan dari satu waktu ke waktu "ang lain. Beberapa hal di antaran"a

adalah alergen polusi udara in6eksi saluran napas keapaian perubahan uaa

makanan obat atau ekspresi emosi "ang berlebihan. <ak"Itor lain "ang kemungkinan

dapat men"ebabkan eksaserbasi adalah rinitis sinusitis bakterial poliposis

menstruasi re6luks gastro esopageal dan kehamilan. ,ekanisme keterbatasan aliran

udara "ang bersi6at akut ini berGariasi sesuai dengan rangsangan. Alergen akan

memiu ter+adin"a bronkokonstriksi akibat dari pelepasan -gE dependent dari sel mastsaluran pernapasan dari mediator termasuk di antaran"a histamin prostaglandin



leukotrien sehingga akan ter+adi kontraksi otot polos. 'eterbatasan aliran udara "ang

bersi6at akut ini kemungkinan +uga ter+adi oleh karena saluran pernapasan pada pasien

asma sangat hiper responsi6 terhadap bermaam3maam +enis serangan.

)en"empitan saluran pernapasan "ang bersi6at progresi6 "ang disebabkan oleh

in6lamasi saluran pernapasan dan atau peningkatan tonus otot polos bronkhioler

merupakan ge+ala serangan asma akut dan berperan terhadap peningkatan resistensi

aliran hiperin6lasi pulmoner dan ketidakseimbangan Gentilasi dan per6usi. Apabila

tidak dilakukan koreksi terhadap obstruksi saluran pernapasan ini akan ter+adi gagal

napas "ang merupakan konsekuensi dari peningkatan ker+a pernapasan ine6isiensi

pertukaran gas dan kelelahan otot3otot pernapasan.

Fbstruksi aliran udara merupakan gangguan 6isiologis terpenting pada asma

akut. 0angguan ini akan menhambat aliran udara selama inspirasi dan ekspirasi dan

dapat dinilai dengan tes 6ungsi paru "ang sederhana seperti pea" e#piratory flo$ rate

(%&'R dan '&) ('or*ed e#piration +olume. 'etika ter+adi obstruksi aliran udara

saat ekspirasi "ang relati6 ukup berat akan men"ebabkan pertukaran aliran udara "ang

keil untuk menegah kembalin"a tekanan alGeolar terhadap tekanan atmos6er maka

akan ter+adi hiperin6lasi dinamik. Besarn"a hiperin6lasi dapat dinilai dengan dera+at

penurunan kapasitas adangan 6ungsional dan Golume adangan. <enomena ini dapat

pulaterlihat pada 6oto toraks "ang memperlihatkan gambaran Golume paru "ang

membesar dan dia6ragma "ang mendatar.:ipoksemia tingakt ringan3sedang hipokapnea dalam +ngka lama dan

alkalosis respiratori merupakan hal umum "ang di+umpai pada pemeriksaan analisa

gas darah 9A0D; pada pasien dengan serangan asma akut berat. Jika obstruksi aliran

udara sangat berat dan tak berkurang mungkin akan berkembang epat men+adi

hiperkapnea dan asidosis metabolik. Awlan"a akan timbul kelelahan otot dan

ketidakmampuan mempertahankan Gentilasi alGeolar seara adekuat. Akhirn"a akan

ter+adi produksi laktat.

'etika pasien asimptomatis <E1 enderung men+adi sekurang3kurangn"a

835H dari prediksi. 'etika tanda3tanda 6isik menghilang <E1 berkusar antara 43

H dari prediksi atau lebih tinggi lagi. 'ombinasi antara hiperkapnea akut dan

tinggin"a tekanan intratorakal pada pasien dengan asma akut berat akan men"ebabkan

peningkatan tekanan intra kranial "ang bermakna.

'ematian akibat asma keban"akan ter+adi di rumah saat ker+a atau selama

per+alanan ke RS. )ertanda "ang dihubungkan dengan peningkatan resiko kematian

akibat asma adalah riwa"at seringn"a pasien memerlukan perawatan di RS terutama

+ika memerlukan Gentilator. Ada dua kemungkinan "ang dapat men"ebabkan kematian

pada pasien asma ini. Aritmia berpean terhadap beberapa kasus kematian "ang telah



diamati terutama pada pasien dewasa. Aritmia bisa ter+adi oleh karena peningkatan

hipokalemia dan ter+adin"a peman+angan segmen * akibat penggunaan K2 agonis

dosis tinggi. 'ematian +uga bisa ter+adi oleh karena as6iksia "ang disebabkan oleh

keterbatasan aliran udara dan hipoksemia.

&.+ /*KTOR2/*KTOR R,'-KO

Adapun 6aktor36aktor "ang berhubungan dengan ke+adian asma adalah /

&. -munitas dasar

,ekanisme imunitas terhadap ke+adian in6lamasi pada sma kemungkinan ter+adi

ekspresi sel *h2 "ang berlebihan. 0en FR,D% mempun"ai hubungan kuat

sebagai 6aktor predisposisi asma.

. #mur

-nsidensi tertinggi asma biasan"a mengenai anak3anak 931H; "aitu umur 5318

tahun. Sedangkan pada orang dewasa angka ke+adian asma lebih keil "aitu

sekitar %35H. ,enurut studi "ang dilakukan oleh Australian Institute of Health

and elfare ke+adian asma pada kelompok umur 1$3%8 tahun adalah 18H

sedangkan L45 tahun menurun men+adi $.$H. Di +akarta sebuah studi pada RS

)ersahabatan men"impulkan rerata angka ke+adian asma adalah umur 84 tahun.

. enis Kelamin

Jenis kelamin laki3laki merupakan sebuah 6aktor resiko ter+adin"a asma pada

anak3anak. Akan tetapi pada masa pubertas rasio preGalensi bergeser dan men+adi

lebih sering ter+adi pada perempuan. )ada manusia dewasa tidak didapati

perbedaan angka ke+adian asma di antara dua +enis kelamin.

+. /aktor Pen3etus

)aparan terhadap alergen merupakan 6aktor penetus asma "ang paling

penting. Alergen3alergen ini dapat berupa kutu debu keoak binatang dan

polen7tepung sari. 'utu debu umumn"a ditemukan pada lantai rumah karpet dan

tempat tidur "ang kotor. 'eoak telah dibuktikan men"ebabkan sensitisasi alergi

teruama pada rumah di perkotaan. )aparan terhadap binatang khususn"a bulu

an+ing dan kuing dapat meningkatkan sensitisasi alergi asma. 'onsentrasi poelndi udara berGariasi pada setiap daerah dan biasan"a dibawa oleh angin dalam

bentuk partikel3partikel besar.

-ritan3iritan berupa paparan terhadap rokok dan bahan kimia +uga telah

dikaitkan dengan ke+adian asma. Dimana rokok diasosiasikan dengan penurunan

6ungsi paru pada penderita asma meningkatkan dera+at keparahan asma dan

mengurangi responsiGitas terhadap pengobatan asma dan pengontrolan asma.

'egiatan 6isik "ang berat tanpa diselingi istirahat "ang adekuat +uga dapat

memiu ter+adin"a serangan asma. Riwa"at pen"akit in6eksi saluran pernapasan +uga telah dihubungkan dengan ke+adian asma.

4. 'tatus 'osioekonomik



)reGalensi dera+at asma berat paling ban"ak ter+adi pada penderita dengan status

sosioekonomik "ang rendah "aitu 8H.

&.4 "-*1NO'-'

Asma akut merupakan kegawatdaruratan medis "ang harus segera di diagnosis dan

diobati. Diagnosis ditegakkan berdasarkan riwa"at pen"akit pemeriksaan 6isik dan

pemeriksaan penun+ang.

Ri5a6at Pen6akit

*u+uann"a untuk menentukan waktu saat timbuln"a serangan dan beratn"a ge+ala

terutama untuk membandingkan dengan eksaserbasi sebelumn"a semua obat "ang

digunakan selama ini riwa"at di RS sebelumn"a kun+ungan ke gawat darurat riwa"at

episode gagal napas sebelumn"a 9intubasi penggunaan Gentilator; gangguan

psikiatrik atau psikologis. *idak adan"a riwa"at asma sebelumn"a terutama pada

pasien dewasa harus dipikirkan diagnosis banding lainn"a seperti gagal +antung

kongesti6 ))F' dan lainn"a.

Pemeriksaan /isik

)erhatian terutama ditu+ukan kepada keadaan umum pasien. )asien dengan kondisi

sangat berat akan duduk tegak. )enggunaan otot3otot tambahan untuk membantu

bernapas +uga harus men+adi perhatian sebagai indikator adan"a obstruksi "ang berat.

Adan"a retraksi otot sternokleidomastoideus dan supra sternal menun+ukkan adan"a

kelemahan 6ungsi paru.

<rekuensi pernapasan L%>7menit takikardi L12>7menit atau pulsus paradoksus L12

mm:g merupakan tanda Gital adan"a serangan asma akut berat. ebih dari 5H

pasien dengan asma akut berat 6rekuensi +antungn"a berkisar antara #312>7menit.

Umumn"a keberhasilan pengobatan terhadap obstruksi saluran pernapasan

dihubungkan dengan penurunan 6rekuensi den"ut +antung meskipun beberapa pasien

tetap mengalami takikardi oleh karena e6ek bronkotropik dari bronkodilator.

)engukuran saturasi oksigen dengan pulse o>imetr" perlu dilakukan pada seluruh

pasien dengan asma akut untuk mengekslusi hipoksemia. )engukuran Sp2

diindikasikan saat kemungkinan pasien +atuh ke dalam gagal napas dan kemudian

memerlukan penatalaksanaan "ang lebih intensi6. *arget pengobatan ditentukan agar

saturasi oksigen #2H tetap ter+aga.

*nalisa 1as "arah

'eputusan untuk dilakukan pemeriksaan A0D +arang diperlukan pada awal

penatalaksanaan. 'arena ketepatan dan kegunaan pulse o>imetr" han"a pasien dengan

terapi oksigen "ang SpF2 tak membaik sampai L#H perlu dilakukan pemeriksaan

A0D. ,eskipun sudah diberikan terapi oksigen tetapi oksigenasi tetap tidak adekuat

perlu dipikirkan kondisi lain "ang memperberat seperti adan"a pneumonia.

/oto Toraks



<oto toraks han"a dilakukan pada pasien dengan tanda dan ge+ala adan"a

pneumothoraks 9n"eri dada pleuritik em6isema sub kutis instabilitas kardioGaskular

atau suara napas "ang asimetris; pada pasien "angs eara klinis diurigai adan"a

pneumonia atau pasien asma "ang stelah 4312 +am dilakukan pengobatan seara

intensi6 tetapi tidak respon terhadap terapi.Monitor -rama antung

E'0 tidak diperlukan seara rutin tetapi monitor terus menerus sangat tepat

dilakukan pada pasien lansia dan pada pasien "ang selain menderita asma +uga

menderita pen"akit +antung. -rama +antung "ang biasan"a ditemukanadalah sinus

takikardi dan supraGentrikular takikardi. Jika gangguan irama +antung ini han"a

disebabkan oleh pen"akit asman"a sa+a diharapkan gangguan irama tadi akan segera

kembali ke irama normal dalam hitungan +am setelah ada respon terapi terhadap

pen"akit asman"a.

&.7 K0*'-/-K*'-

'lasi6ikasi dera+at asma berdasarkan 6rekuensi serangan dan obat "ang digunakan

sehari3hari asma +uga dapat dinilai berdasarkan berat3ringann"a serangan.lo.al

Initiati+e for Asthma (INA membuat pembagian dera+at serangan asma berdasarkan

ge+ala dan tanda klinis u+i 6ungsi paru dan pemeriksaan laboratorium. Dera+at

serangan menentukan terapi "ang akan diterapkan. 'lasi6ikasi tersebut meliputi asma

serangan ringan asma serangan sedang dan asma serangan berat.)erlu dibedakan

antara asma 9aspek kronik; dengan serangan asma 9aspek akut;.



&.8 P,N*T*0*K'*N**N

*arget pengobatan asma meliputi beberapa hal di antaran"a adalah men+aga saturasi

oksigen arteri tetap adekuat dengan oksigenasi membebaskan obstruksi saluran

pernapasan dengan pemberian bronkodilator inhalasi ker+a epat 9K23agonis dan anti

kolinergik; dan mengurangi in6lamasi saluran pernapasan serta menegah

kekambuhan dengan pemberian kortikosteroid sistemik "ang lebih awal.

Oksigen

'arena kondisi hipoksemia dihasilkan oleh ketidakseimbangan Gentilasi dan per6usi

hal ini biasan"a dapat terkoreksi dengan pemberian oksigen 13%liter7menit dengan

nasal kanul atau masker. ,eskipun demikian penggunaan oksigen dengan aliran epat

tidak membaha"akan dan direkomndasikan pada semua pasien dengan asma akut.

*arget pemberian oksigen ini adalah mempertahankan SpF2 pada kisaran #2H.

92agonis

inhalasi K23agonis ker+a pendek merupakan obat pilihan untuk pengobatan asma akut.

Fnset aksi obat tadi epat dan e6ek sampingn"a bisa ditoleransi. Salbutamol

merupakan obat "ang ban"ak dipakai di instalasi gawat darurat 9-0D;. Fnset aksi obat

ini sekitar 5 menit dengan lama aksi sekitar 4 +am. Fbat lain "ang +uga sering

digunakan adalah metaproterenol terbutalin dan 6enoterol. Fbat dengan aksi ker+a

pan+ang tidak direkomendasikan untuk pengobatan kegawatdaruratan. )emberian

epine6rin sub kutan +arang dilakukan oleh karena memiu timbuln"a e6ek samping

pada +antung. Fbat ini han"a ber6ungsi sebagai adangan saat pasien tidak

mendapatkan keuntungan dengan pemakaian obat seara inhalasi.

)emakaian seara inhalasi memiliki onset "ang lebih epat dengan e6ek samping "ang

lebih sedikit serta lebih e6ekti6 bila dibandingkan dengan pemakaian seara sistemik.

)enggunaan K23aginis seara intraGena pada pasien dengan asma akut diberikan han"a

+ika respon terhadap obat per3inhalasi sangat kurang atau +ika pasien batuk berlebihan

dan hampir meninggal.

)emberian obat perinhalasi seara terus menerus diperkirakan lebih menguntungkan

bila dibandingkan dengan pemberian seara berkala. E6ek samping pemakaian selekti6

K23agonis diperantarai melalui reseptor pada otot polos Gaskular 9takikardi dan

takiaritmia; otot rangka 9termor hipokalemi oleh karena masukn"a kalium ke dalam

sel otot; dan keterlibatan sel dalam metabolisme lipid dan karbohidrat 9peningkatan

kadar asam lemak besar dalam darah insulin glukosa dan piruGat;.

*nti Kolinergik

)enggunaan antikolinergik berdasarkan asumsi terdapatn"a peningkatan tonus Gagal

saluran pernapasan pada pasien asma akut tetapi e6ekn"a tidak sebaik K23agonis.

)enggunaan ipatripium bromida 9-B; seara inhalasi digunakan sebagai bronkodilator

awal pada pasien asma akut. 'ombinasi pemberian -B dan K23agonis diindikasikan



sebagai terapi pertama pada pasien dewasa dengan eksaserbasi asma berat. Dosis

8>semprot 9$mg; tiap 1 menit dengan ,D- atau 5mg setiap 2 menit dengan

nebulier akan lebih e6ekti6.

Kortikosteroid

)emberian kortikosteroid seara sistemik harus diberikan pada penatalaksanaan

keuali kalau dera+at ekaserbasin"a ringan. Agen ini tidak bersi6at bronkodilator tetapi

seara ekstrem sangat e6ekti6 dalam menurunkan in6lamasi pada saluran napas.

)emberian hidrokortison $mg atau 14mg metilprednisolon dalam 8 dosis terbagi

setiap harin"a umumn"a sudah memberikan e6ek "ang adekuat pada keban"akan

pasien.



Penanganan *sma *kut

Keputusan untuk Memulangkan atau Mera5at Pasien

Spirometri dan ge+ala klinis dipakai untuk mengambil keputusan ini. )asien harusdirawat +ika meskipun sudah diberikan penatalaksanaan intensi6 selama 23% +am di

-0D tetapi masih didapatkan mengi "ang n"ata penggunaan otot3otot bantu

pernapasan masih memerlukan pemberian oksigen untuk mena+ga SpF2 L#2H dan

6ungsi paru "ang masih belum membaik 9<E1 dan )E< M8H prediksi;. 'ondisi lain

"ang perlu dipertimbangkan untuk merawat pasien adalah bila pada pasien tersebut

didapatkan adan"a 6aktor resiko "ang tinggi dan untuk ter+adin"a kematian oleh

karena asma 9tidak tersedian"a akses untuk mendapatkan pengobatan7 ke rumah sakit

kondisi rumah "ang men"ulitkan sulitn"a transposrtasi ke rumah sakit bila sewaktu3

waktu ter+adi perburukan ge+ala;.



Jika pasien bebas dari ge+ala dan 6ungsi parun"a N4H prediksi pasien dapat

dipulangkan. Umumn"a %38 +am di -0D sudah ukup waktu untuk menentukan +ika

pasien asma akut dapat membaik ge+alan"a dan aman untuk dipulangkan.

Keputusan untuk Memasukkan Pasien ke -!#

)asien dengan obstruksi aliran udara dera+at berat "ang memburuk atau han"a

mengalami perbaikan minimal meskipun sudah diberikan terapi harus masuk -@U.

)ertanda klinis untuk memasukkan ke -@U adalah distress pernapasan tinggin"a

pulsus paradoksus atau hilangn"a den"ut nadi pada pasien dengan 6atigue atau pasien

"ang seara sub+ekti6 merasakan adan"a anaman gagal napas. -ndikasi lain untuk

memasukkan pasien ke -@U adalah bila didapatkan adan"a gagal napas status

mentaln"a berubah spF2 #H meskipun sudah mendapatkan oksigenasi dan

kenaikan )a@F2 disertai dengan keadaan klinis "ang tak mengalami perbaikan.

asma portofolio.docx

Documents