asuhan keperawatan pasien sistem persyarafan : sol

7/23/2019 Asuhan Keperawatan pasien sistem persyarafan : SOL

http://slidepdf.com/reader/full/asuhan-keperawatan-pasien-sistem-persyarafan-sol 1/29

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

PADA AN. AI DENGAN GANGGUAN SISTEM NEUROLOGI : SOL, NON-

COMUNICATING H IDROCEPHAL US , EPILEPSI DAN RETARDASI MENTAL

DI RUANG PERAWATAN BEDAH SARAF KEMUNING LT. II

RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG

Disusun Oleh :

Mita Andriyani 220120150106

Melda Iskawati 220112150118

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXX

UNIVERSITAS PADJADJARAN

FAKULTAS KEPERAWATAN

BANDUNG

2015



LAPORAN KASUS An. AI

DI RUANG PERAWATAN BEDAH SARAF KEMUNING LT. II

RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG

1. PENGKAJIAN ANAK

1. Identitas klien

Nama : An. AI

Tanggal Lahir : 5 Maret 2004

Umur : 11 tahun 9 bulan

Alamat : Kp Geger RT 02 RW 03 Kel. Sukadarma Kec. Sukatani

Bekasi.

Agama : Islam

Kultur : Sunda

Diagnosa Medis : SOL, non communicating hidrochepalus, epilepsi, dan

retardasi mental

Tgl. Dikaji : 29 November 2015

Tgl. Masuk RS : 17 November 2015

No. Medrec : 0001304995

Nama Ayah/Ibu : Tn. H / Ny. N

Pekerjaan ayah/ibu : Wiraswasta / IRT

2. Keluhan utama

klien tidak bisa melihat

3. Riwayat kesehatan sekarang

Ayah klien mengatakan klien dibawa ke rumah sakit karena klien tidak bisa

melihat. Klien tidak bisa melihat sejak 5 bulan yang lalu. Menurut ayah klien,

klien tidak bisa melihat secara tiba-tiba, tanpa ada keluhan. Semenjak klien tidak

bisa melihat aktivitas sehari-hari klien menjadi terganggu. Klien menjadi lebih

ketergantungan kepada orang lain, mulai dari personal hygiene (mandi), makan,

dan berpakaian.



4. Riwayat kehamilan dan kelahiran

a. Prenatal :

Menurut pengakuan ibu klien selama kehamilan, ibu selalu memeriksakan

kehamilannya ke bidan. Nutrisi selama hamil menurut ibu klien tidak ada

masalah, makan 3-4x per hari dengan menu nasi, lauk pauk dan sayur.

b.

Natal :

Klien lahir yang ditolong oleh bidan dengan prosesi kelahiran Spontan, BB

4300 gr, PB 50 cm. Sesaat setelah lahir klien langsung menangis kencang.

c.

Post natal :

Menurut penuturan ibu klien, anak tidak pernah mengalami keluhan

pertumbuhan dan penyakit lain. ASI ekslusif dan susu formula (SGM).

Menurut ibu klien, imunisasi wajib semuanya diberikan kepada klien.

5. Riwayat masa lalu

Ayah klien mengatakan klien sudah mengalami epilepsi sejak usia 8 bulan.

Klien rutin dibawa ke puskesmas dan rumah sakit untuk pengobatan epilepsi.

Awalnya klien tidak mengguakan obat-obatan apapun untuk menangangi

kejangnya. Namun seteleh berobat diberikan obat dan kejangnya berkurang

yang awalnya bisa setiap hari menjadi jarang.

Saat klien berusia 3 tahun muncul benjolan di daerah kepala sampai dahi dan di

bagian femoral. Awalnya benjolan terlihat kecil, namun lama kelamaan

benjolan semakin membesar. Usia 10 tahun klien dilakukan operasi

pengangkatan benjolan tersebut sebanyak 4x di rumah sakit yang sama (RSHS).

Selain mengidap tumor otak, menurut ayah klien An I telah dilakukan operasi di

RSHS pengangkatan benjolan pada kulit bagian kaki.

6. Riwayat keluarga

Ayah klien mengatakan di dalam keluarganya ada yang memiliki penyakit yang

sama dengan klien bibi klien, mengidap penyakit epilepsi.

Selain itu, An AI merupakan anak keempat dari enam bersaudara. Namun,

keempat kakaknya meninggal karena mengalami demam yang tinggi.



7. Genogram

Keterangan:

: laki-laki

: perempuan

:meninggal

: klien

: penderita epilepsi

: tinggal serumah

8. Riwayat sosial

a. Sosial keluarga

Keluarga tampak kooperatif dengan perawat dan menerima keberadaan

perawat dengan terbuka. Keluarga juga mampu berkomunikasi dengan baik

dengan keluarga pasien lain. Menurut pengakuan ayah klien bahwa

keluarganya selalu bersosialisasi dengan masyarakat sekitar rumah dan

masyarakat desa dengan baik dan mengikuti kegiatan kemasyarakatan.



b. Psikologis keluarga

Keluarga klien sudah memasrahkan semua yang terjadi pada klien

pada Allah. Keluarga menganggap ini sebagai cobaan dari Allah dan tetap

berusaha melakukan sebisanya untuk kebaikan klien.

c.

Spiritual

Ayah klien mengatakan percaya pada kebesaran Allah. Mengaku taat

beribadah dan selalu berdoa untuk kesembuhan anaknya. Ayah klien

mengatakan semoga bisa melewati cobaan yang dihadapi dengan sabar.

9. Kebutuhan dasar

No. Keutuhan Dasar Anak Sebelum Masuk Rumah

Sakit

Masuk Rumah Sakit

1. Pola Nutrisi :

a. Makan :

Jenis makanan

Frekuensi

b. Minum :

Jenis

Jumlah

Nasi, sayur, tahu, tempe,

lauk pauk, buah-buahan3x/hari

Habis 1 porsi

Air putih ,

Tidak terkaji

Bubur, sayur, lauk pauk

3x/hari

¾ porsi

Air putih

± 1000 ml

2. Eliminasi

a.

BAK :

Frekuensi

Warna

Jumlah

b. BAB :

Frekuensi

Warna

3-5x / hari

Kuning jernih

Tidak terkaji

1x /hari

Kuning kecoklatan

3-5x / hari

Kuning jernih

Tidak terkaji

1x /hari

Kuning kecoklatan



konsistensi lembek Lembek

3. Istirahat Tidur :

a.

Kualitas

b. Kuantitas

Tidur baik

± 8-9 jam (tidur malam)

± 1 jam (tidur siang)

Tidur baik

± 8 jam (tidur malam)

Tidak tentu

4. Aktivitas Bermain :

Anak aktif bermain sesuai

tahap perkembangannya

Anak hanya terbaring di

tempat tidur, dan

mendengarkan musik.

5. Personal Hygiene :

Cara

Jumlah

Di mandikan orang tua

2x/hari

Di mandikan orang tua

2x/hari

10. . Pola Kebutuhan Dasar

- Pertumbuhan

BB = 34 kg TB= 134 cm

Tinggi badan normal sesuai usia menurut Needlman (1999, dalam Garna, 2005)

adalah sebagai berikut:

Untuk umur 2-12 tahun = [usia (th) x 6] + 77

= (11x 6) +77

= 143 cm

Dari hasil perhitungan, tinggi badan klien kurang ideal karena seharusnya klien

memiliki tinggi badan 143 cm

Perhitungan BB ideal BMI

= BB/(TB)2

= 34/(1,34) 2

= 34/1,8

= 18,9

Karena klien memilik BMI 18,9 maka BMI klien tergolong normal tergolong normal.

- Kebutuhan cair an

Kebutuhan cairan anak usia 11-18 tahun adalah 60-75 ml/KgBB

= 34 x 60 = 2040 ml

Kebutuhan cairan anak usia 11-18 tahun 60-75 ml/KgBB

= 34 x 75 = 2550 ml

Idealnya usia 11 dengan BB 34 kg, cairan yang seharusnya masuk yaitu antara



2,04 liter – 2,55 liter/hari

- Kebutuhan Kalori

Berdasarkan kebutuhan kalori pada BB >20 Kg adalah 1500 + (bb – 20) 20

Kcal

= 1500 + (BB-20)20 Kcal

= 1500 + 280

= 1780 Kkal

Jadi kebutuhan kalori anak 1780 kkal/BB

- Kebutuhan Energi

Kebutuhan kalori pada anak usia 11-18 tahun adalah 45-55Kcal/KgBB/hari, maka

Kebutuhan energi anak usia 11 tahun 45-55 Kcal/KgBB/hari,= 45 x 34 KgBB

= 1530 Kcal

Kebutuhan energi anak usia 11 tahun 45-55 Kcal/KgBB/hari,

= 55 x 34 KgBB

= 1870 Kcal

Idealnya usia 11 dengan BB 34 kg, kebutuhan energi yaitu antara 1530 - 1870

Kcal/KgBB/hari

11.

Pemeriksaan fisik1)

Keadaan umum : klien tampak sedikit lemah, kesadaran kompos mentis

2) Antropometri

PB : 134 cm BB: 34 kg

3) TTV

N : 72 x/menit

S : 36,4oC

RR : 20 x/menit

A. Sistem pernafasan

- Hidung : Simetris, tidak adanya polip/sekret, rambut hidung bersih, tidak ada

nyeri dan tidak bengkak

- Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar, tidak ada tumor

-

Dada : Dada kanan kiri simetris, tidak ada nyeri dan lesi, tidak ada suara

tambahan

B.

Sistem kardiovaskuler

- Inspeksi : konjuntiva merah muda



- Palpasi : tidak terdapat massa, nadi 72 x/menit

- Perkusi : dulnes pada ICS II-IV

- Auskultasi : Bunyi jantung I-II normal

C. Sistem perncernaan

-

Mulut : Mukosa lembab, terdapat benjolan kecil sekitar satu cm pada gusi

dekat gigi seri

-

Abdomen :

Inspeksi : Datar lembut, tidak adanya lesi

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus 6x/menit

D. Sistem indra

1. Mata

Sklera tidak ikterik, Konjungtiva tidak anemis

2. Hidung

Pasien tidak ada sekret yang menghalangi penciuman, tidak ada polip

3. Telinga

Telinga kotor, tidak ada lesi atau kemerahan.

E. Sistem muskuloskeletal

1. Kepala : persebaran rambut merata, rambut berwarna hitam, terdapat bekas

jahitan pada kepala bagian frontal dan dekat pina sinistra

2. Kaki : Tidak ada odema pada kedua kaki, terdapat bekas jahitan operasi

pada pada femur dextra, terdapat bekas luka pada tibia sinistra

3. Bahu : Klien dapat menggerakan kedua bahu

4. Tangan : Kedua tangan klien bisa digerakkan, tidak ada lesi di kedua tangan,

namun tangan terlihat kotor

F. Sistem integumen

1. Rambut : rambut tampak berminyak, rambut berwarna hitam.

2.

Kulit : Kulit hitam, turgor kulit elastic, tidak edema, CRT<3 detik, terdapat

bintik kecoklatan di area muka.

3. Kuku : Kuku klien pendek dan bersih



G. Sistem Saraf

1) Fungsi serebral

Tanggal Pemeriksaan 30 November 2015

a. Status mental

- Tingkat kesadaran

- GCS

- Gaya bicara

Klien sadar,

E4,M6,V5

Klien lancar dalam berbicara namun

terkadang inkoheren

b. Fungsi intelektual

- Orientasi tempat

- Orientasi orang

-

-

c. Daya pikir

- Spontan, alamiah

- Kesulitan berfikir

- Halusinasi

+

+

-

d.

Status emosional

- Alamiah dan datar

- Pemarah

- Cemas

- Apatis

+

-

-

+

2) Fungsi kranial

a. Nervus I (Olfactorius)

Tanggal 30 november 2015Sensasi hidung kanan +

Sensasi hidung kiri +

b. Nervus II (Optikus)

Tanggal 30 November

2015

Ketajaman penglihatan Klien tidak



Mata kanan Lapang pandang

Melihat warna

dapat melihat

objek

Mata kiri

Ketajaman penglihatan

Lapang pandang

Melihat warna

Klien tidak

dapat melihat

objek

c. Nervus III (Okulomotorius)

Tanggal 30 November

2015

Mata kanan

Bentuk

Besar pupil

Reflek cahaya

Bulat, isokor

Belum terkaji

+

Mata kiri

Bentuk

Besar pupil

Reflek cahaya

bulat, isokor

Tidak terkaji

+

d. Nervus IV (Trochlearis)

Tanggal 30-11-15

Mata kanan Pergerakan mata ke atas dan ke bawah +

Mata kiri Pergerakan mata ke atas dan ke bawah +

e. Nervus V (Trigeminus)

Tanggal 30-11-2015

Membuka mulut Klien dapat

membuka

mulut

Mengunyah +

Menggigit +

Reflek kornea Belum terkaji

Sensasi nyeri

pada wajah

Dahi

Dagu

Pipi kanan

+

+

+



Pipi kiri +

f. Nervus VI (Abduscen)

Tanggal 30-11-15

Mata

kanan

Pergerakan mata lateral +

-Melihat kembar

Mata

kiri

Pergerakan mata lateral -

g. Nervus VII (Fasial)

Tanggal 30-11-15

Mengerut dahi +

Tersenyum +

Mengangkat alis +

Menutup mata +

Rasa kecap 2/3 anteror lidah Belum terkaji

h. Nervus VIII ( Vestibulochhoclearis)

Tanggal 30-11-2015

Telinga

kanan

Suara bisikan +

+Detik arloji

Telinga

kiri

Suara bisikan +

+Detik arloji

i. Nervus IX (Glossopharyngeus)

Tanggal 30-11-2015

Merasakan asam Tidak terkaji

Merasakan asin Tidak terkaji



j. Nervus X (Vagus)

Tanggal 30-11-2015

Menelan Normal

Bicara Normal

k. Nervus XI (Accesorius)

Tanggal 30-11-15

Mengangkat

bahu

Kanan +

+Kiri

Mengangkat kepala +

l. Nervus XII (Hypoglasus)

Tanggal 30-11-15

Menjulurkan lidah +

Menggerakkan

lidah

Ke kanan +

+Ke kiri

Tremor -

1.

Tingkat kesadaran (GCS)

E4V5M6

2. Aktivitas kejang : ada

3.

Fungsi sensorik

- Reaksi terhadap nyeri : +

12. Pemeriksaan perkembangan

Menurut ayah klien, meskipun klien menderita epilepsi sejak usia 8 bulan, klien

tidak mengalami hambatan dalam pertumbuhan dan perkembangannya. Karena

klien mengalami retardasi mental, orangtua klien tidak menyekolahkan klien di

sekolah formal. Ayah klien mengatakan klien hanyak belajar mengaji saja di

dekat rumah, sedangkan untuk belajar baca dan tulis klien belajar dari

ibu/ayahnya.



13. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan pada tanggal 21 November 2015

Pemeriksaan Hasil Rujukan Satuan

HEMATOLOGI

PT INR

Masa Prothrombin 13 10.4 ~ 14.4 Detik

INR 1.17 0.83~1.16

APTT 32.6 20 ~ 40 Detik

Hemoglobin 8 Parameter

Hemoglobin 13.5 11.5 ~ 15.5 g/dL

Hematokrit 37 35 ~ 45 %

Leukosit 8.400 4.500 – 13.500 /mm3

Eritrosit 4.60 4.88 – 6.16 Juta/UL

Trombosit 279.000 150000 - 450000 /mm3

Index Eritrosit

MCV 81.3 77 – 95 fL

MCH 29.3 25 – 33 Pg

MCHC 36.1 31 – 37 %

Kimia Klinik

AST (SGOT) 15 <51 U/L 37

ALT (SGPT) 6 <39 U/L 37

Ureum 19 15 – 50 mg/dL

Kreatinin 0.48 0.39 – 0.73 mg/dL

GDS 83 <140 mg/dL

Natrium 138 135 – 145 mEq/L

Kalium 3.7 3.6 – 5.5 mEq/L

Klorida 101 98-108 mEq/L

Kalsium 4.7 4.7-5.2 Mg/dl



Pemeriksaan CT Scan pada tanggal 30 Oktober 2015

Dengan hasil sebagai berikut :

Jaringan lunak ekstra calvaria masih memberikan bentuk dan densitas yang

normal. Tampak lesi hiperdens inhomogen dengan lesi isodens di bagian perifer batas

tegas tepi ireguler berukuran ± 4 x 4 x 5 cm yang mengobliterasi ventrikel lateralis

kiri yang mendesak dan menyempitkan ventrikel lateralis kanan terutama bagian

cornu anterior. Post kontras sanning memberikan enchacement homogen kuat pada

bagian tengahnya.

Sulci corticalis, fissura sylvii bilateral dan fissura inhemisfer masih dalam

batas normal. Bentuk dan posisi ventrikel lateralis kanan dan kiri tampak asimetris.

Ukuran ventrikel lateralis kanan dna kiri, ventrikel 3 dan 4 tampak melebar. Tampak

kalsifikasi multiple di daerah periventrikuler lateralis bilateral.

14. Terapi

Paracetamol 250 mg 3x1 tablet/hari per oral

Dexamethasone 0,5 gram 3x1/2 tablet per oral

15. Pengkajian Risiko Jatuh (Humpthy Dumpthy) 30 November 2015

Parameter Kriteria Nilai Skor

Umur

< 3 tahun 4

23-7 tahun 3

7-13 tahun 2

≥13 tahun 1

Jenis

Kelamin

Laki-laki 22

Perempuan 1

Diagnosis

Kelainan Neurologi 4

4

Perubahan dalam oksigenasi (masalah sal.

Nafas, anemia), dehidrasi, anoreksi, sakit

kepala, sinkop/pusing)

3

Kelainan psikis/perilaku 2

Diagnosis lain 1

Faktor

Lingkungan

Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi

anak

42



Pasien menggunakan alat bantu atau tempat

tidur bayi/pencahayaan

3

Pasien berada di tempat tidur 2

Rawat jalan 1Respon

Terhadap

Operasi/obat

penenang/

efek anestesi

Dalam 24 jam 3

1

Dalam 48 jam 2

≥ 48 jam/tidak ada 1

Penggunaan

Obat

Bermacam-macam obat digunakan: obat

sedative (diluar pasien ICU yang sedang

mengalami sedasi dan paralisis), hipnotik,

barbiturat, fenotiazin, antidepresan, laksatif,

diuretik, narkotik

3

2

Salah satu pengobatan diatas 2

Pengobatan lain/tidak ada 1

Gangguan

kognitif

Tidak sadar terhadap keterbatasan 3

2Lupa keterbatasan 2

Mengetahui kemampuan diri 1

Skor 7-11 :

resiko rendah

untuk jatuh

Skor ≥ 11:

resiko tinggi

untuk jatuh

Skor minimal : 7

Skor Maksimal : 23

15



16. ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DO :

- Klien tidak bisa melihat

objek

- Klien tidak dapat duduk

dan berdiri dalam waktu

yang lama

- Hasil pengkajian

Humpthy Dumpthy

adalah resiko jatuh

tinggi

DS :

- Menurut keluarga klien

tidak bisa melihat sejak

5 bulan yang lalu

- Menurut ayah klien,

klien sering merasa

pusing jika duduk dalam

waktu yang lama

sehingga ketika

berjalanpun harus

didampingi

- Menurut kelurga klien,

selama di rawat di

RSHS klien pernah

mengalami kejang

Tumor di otak

Mendesak ruang TIK

TIK meningkat

Tidak ada kompensasi

Statis vena serebral

Obstruksi sistem cerebral, obstruksi

drainage vena retina

Papil edema

Kompresi saraf optikus (N III/IV)

Resiko jatuh (injuri)

Resiko injuri

2. DO :

- Klien tidak dapat

melihat objek

- Mengalami kelemahan

pada tangan kanan

Kerusakan fungsi otak

Penurunan fungsi intelektual secara

umum

perkembangan

Gangguan aktivitas

fisik dan

ketergantungan

sekunder



DS :

- Menurut keluarga

klein, semua perawatan

diri klien seperti mandi,

buang air kecil, buang

air besar dibantu oleh

keluarga

-

Menurut ayah klien, An

AI masih bisa makan

sendiri dengan sedikit

bantuan

- Ayah klien mengatakan

tingkat kemampuan

dalam aktivitas sehari-

hari minimal daripada

anak sesuaianya klien

(klien lebih sering di

kamar tidur, segala

kebutuhan akan dirinya

perlu disiapkan oleh

keluarga klien)

fungsi intelektual menurun

gangguan aktivitas fisik dan

ketergantungan

3. DS :

- Menurut keluarga

klien, klien sudah

mengalami gangguan

penglihatan kurang

lebih 5 bulan yang lalu

- Keluarga mengatakan

klien mengalami

kelemahan pada tangan

kanannya, terkadang

klien tidak dapat

Tumor otak

Kerusakan pada fungsi otak

Penuruan fungsi intelektual secara

umum

Mempengaruhi perkembangan

klien yakni fungsi intelektualitas

menurun

Gangguan

Perkembangan



bertahan lama berdiri

sendiri sehingga

aktivitas klien banyak

di tempat tidur

- Menurut ayah klien,

karena penyakit yang

diderita klien, An AI

tidak sekolah sehingga

klien hanya belajar di

rumah

DO :

- saat dilakukan

pengkajian konsentrasi

dan berhitung klien

sulit fokus dan hanya

dapat menghitung dari

1-10

Gangguan perkembangan



Diagnosa Keperawatan

1.

Resiko injuri berhubungan dengan gangguan penglihatan (kompresi saraf optikus) dan

kejang ditandai dengan

2. Gangguan perkembangan berhubungan dengan atrofi hemisfer kiri (disfungsi otak)

Ditandai dengan:

DO :

- Klien tidak dapat melihat objek

- Mengalami kelemahan pada tangan kanan

DS :

- Menurut keluarga klein, semua perawatan diri klien seperti mandi, buang air

kecil, buang air besar dibantu oleh keluarga

- Menurut ayah klien, An AI masih bisa makan sendiri dengan sedikit bantuan

-

Ayah klien mengatakan tingkat kemampuan dalam aktivitas sehari-hari minimal

daripada anak sesuaianya klien (klien lebih sering di kamar tidur, segala

kebutuhan akan dirinya perlu disiapkan oleh keluarga klien)

3. Gangguan aktivitas fisik dan ketergantungan sekunder berhubungan dengan disfungsi

otak ditandai dengan

DS :

- Menurut keluarga klien, klien sudah mengalami gangguan penglihatan kurang

lebih 5 bulan yang lalu

- Keluarga mengatakan klien mengalami kelemahan pada tangan kanannya,

terkadang klien tidak dapat bertahan lama berdiri sendiri sehingga aktivitas klien

banyak di tempat tidur

DO :-

Klien tidak bisa melihat objek

- Klien tidak dapat duduk dan berdiri dalam waktu yang lama

- Hasil pengkajian Humpthy Dumpthy adalah resiko jatuh tinggi

DS :

- Menurut keluarga klien tidak bisa melihat sejak 5 bulan yang lalu

-

Menurut ayah klien, klien sering merasa pusing jika duduk dalam waktu yang lama

sehingga ketika berjalanpun harus didampingi

-

Menurut kelurga klien, selama di rawat di RSHS klien pernah mengalami kejang



- Menurut ayah klien, karena penyakit yang diderita klien, An AI tidak sekolah

sehingga klien hanya belajar di rumah

DO :

- saat dilakukan pengkajian konsentrasi dan berhitung klien sulit fokus dan hanya

dapat menghitung dari 1-10



RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO

DX

DIAGNOSA

KEPERAWATAN

PERENCANAAN

TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1. Resiko injuri berhubungan

dengan gangguan

penglihatan (kompresi saraf

optikus) dan kejang ditandaidengan:

DO :

- Klien tidak bisa melihat

objek

-

Klien tidak dapat duduk

dan berdiri dalam waktu

yang lama

-

Hasil pengkajian

Humpthy Dumpthy

adalah resiko jatuh

tinggi

DS :

-

Menurut keluarga klientidak bisa melihat sejak

5 bulan yang lalu

-

Menurut ayah klien,

klien sering merasa

pusing jika duduk dalam

waktu yang lama

Setelah dilakukan asuhan

keperawatan selama 2x24 jam,

diharapkan klien tidak

mengalami injury dengankriteria hasil:

- Pernyataan pemahaman

faktor yang terlibat dalam

kemungkinan cedera.

- Menunjukkan perilaku ,

gaya hidup untuk

menurunkan faktor resiko

dan melindungi dari cedera

- Mengubah lingkungan

sesuai indikasi untuk

meningkatkatkan

keamanan

1. Monitor tanda-tanda kejang

2.

Persiapkan lingkungan yangaman seperti batasan ranjang

, papan pengaman

3. Jauhkan benda-benda yang

dapat melukai klien

4.

Berikan obat phenytoin

sesuai instruksi dokter

Mengetahui saat terjadinya kejang

untuk antisipasi

Anak berusia dibawah 12 tahun berisiko jatuh sehingga

pemasangan railbed akan

menurunkan terjadinya cedera

Menjauhkan benda-benda yang

tajam akan meminimalisir terjadi

cedera karena anak mempunya

gangguan penglihatan

Phenytoin adalah Antikonvulsan

yaitu sebagai terapi konservatif

yang akan menurunkan aktivitas

kejangnya sehingga meminimalisir

terjadinya cedera akibat kejang.



NO

DX

DIAGNOSA

KEPERAWATAN

PERENCANAAN


sehingga ketika

berjalanpun harus

didampingi

-

Menurut kelurga klien,

selama di rawat di RSHS

klien pernah mengalami

kejang

2. Gangguan perkembangan

berhubungan dengan atrofi

hemisfer kiri (disfungsi

otak) ditandai dengan:

-

Klien tidak dapat

melihat objek

-

Mengalami kelemahan

pada tangan kanan

DS :

- Menurut keluarga klein,

semua perawatan diriklien seperti mandi,

buang air kecil, buang

air besar dibantu oleh

keluarga

-

Menurut ayah klien, An

AI masih bisa makan

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 2x 24 jam

memperlihatkan perkembangan

(personal sosial, bahasa,

kognitif) seoptimal mungkin

sesuai kelompok usianya.

Kriteria hasil:

-

Perilaku sangat ingin tahu

dan lebih memungkinkankegiatan secara mandiri

-

Belajar dengan kata-kata

melalui perabaan bahasa

- Keluarga mampu

melakukan stimulan

terhadap tugas-tugas

1. Monitor tingkat pertumbuhan

dan perkembangan anak pada

area fungsi motorik kasar dan

halus

2. Diskusikan dan ajarkan

keluarga dan pengasuh

tentang tugas-tugas

perkembangan sesuai dengan

kelompok usia dan

stimulasinya

Pada dasarnya pertumbuhan dan

perkembangan individu

bergantung pada sensitivitas suatu

organ dalam fase cepat seperti

fungsi biologis, gizi, dan faktor

lingkungan serta pola asuh, asah,

dan asih dapat menilai tingkat

kenormalan fisik individu yang

sesuai dengan usianya.

Anak harus lebih diberlakukan

sebagai pribadi anak yang aktif

yang perlu dirangsang atau

distimulasi untuk menghadapi dan

mampu mengatasi masalah melalui

interaksi dan komunikasi antara



NO

DX

DIAGNOSA

KEPERAWATAN

PERENCANAAN


sendiri dengan sedikit

bantuan

- Ayah klien mengatakan

tingkat kemampuan

dalam aktivitas sehari-

hari minimal daripada

anak sesuaianya klien

(klien lebih sering di

kamar tidur, segala

kebutuhan akan dirinya

perlu disiapkan oleh

keluarga klien)

perkembangan anak

3.

Ajarkan dan beri kesempatan

pada anak untuk memenuhi

tugas perkembangan sesuai

dengan kelompok seusianya

4. Ajarkan dan tingkatkan

perkembangan kata-kata

dengan pengulangan kata-

kata yang dipergunakan anak

5. Berikan waktu bermain

dengan anak sebaya

6. Kolaborasi dengan

rehabilitasi medis dan

audiologi

orang tua dan klien

Tindakan pemberian stimulasi

untuk ungkapkan rasa kasih

sayang yang dilakukan secara

bertahap dan berkelanjutan yang

dimulai dari tahap yang sudah

dicapai oleh anak dengan wajar

atau tanpa paksaan serta beri

pujian bila hal yang dilakukan itu

mencapai keberhasilan

Stimulasi pendengaran dengan

memanggil nama anak,

mengulangi kata-kata yang

diucapkan dengan jelas, dengan

menyebutkan anggota badan atau

melalui latihan mengingat dapat

memori sel otak anak

Memenuhi tingkat perkembangan

naka pada masa sekolah

Latihan berbicara dapat

merangsang otot-otot berbicara

dan memori sel otak, sekaligus

memberikan pelajaran pada orang

tua tentang cara menstimulasi

anaknya. Audiologi dapat



NO

DX

DIAGNOSA

KEPERAWATAN

PERENCANAAN


mengevaluasi kelainan pada

bidang THT.

3. Gangguan aktivitas fisik dan

ketergantungan sekunder

berhubungan dengan

disfungsi otak ditandai

dengan:

DS :

-

Menurut keluarga klien,

klien sudah mengalami

gangguan penglihatan

kurang lebih 5 bulan

yang lalu

- Keluarga mengatakan

klien mengalami

kelemahan pada tangan

kanannya, terkadang

klien tidak dapat bertahan lama berdiri

sendiri sehingga

aktivitas klien banyak

di tempat tidur

-

Menurut ayah klien,

karena penyakit yang

Dalam waktu 2 x 24 jam

aktivitas fisik dan kemandirian

klien dalam batas normal

dengan kriteria hasil:

- Klien mampu melakukan

aktvitas sesuai dengan

kemampuan dan tingkat

perkembangan anak pada

usia yang sama

- Tingkat ketergantungan

sekunder minimal

- Stimulasi pada anak dalam

aktivitas efektif dan

adekuat

1.

Monitor tingkat pertumbuhan

dan perkembangan anak pada

area fungsi motorik kasar dan

motorik halus

2.

Diskusikan dan ajarkan

keluarga tentang tugas-tugas

perkembangan anak sesuai

dengan kelompok usia dan

stimulasinya

3. Ajarkan dan beri kesempaan

pada anak untuk memenuhi

Pada dasarnya pertumbuhan dan

perkembangan individu

bergantung pada sensitivitas suatu

organ dalam fase cepat seperti

fungsi biologis, gizi, dan faktor

lingkungan serta pola asuh, asah,

dan asih dapat menilai tingkat

kenormalan fisik individu yang

sesuai dengan usianya.

Anak harus lebih diberlakukan

sebagai pribadi anak yang aktif

yang perlu dirangsang atau

distimulasi untuk menghadapi dan

mampu mengatasi masalah melalui

interaksi dan komunikasi antara

orang tua dan klien

Tindakan pemberian stimulasi

untuk ungkapkan rasa kasih



NO

DX

DIAGNOSA

KEPERAWATAN

PERENCANAAN


diderita klien, An AI

tidak sekolah sehingga

klien hanya belajar di

rumah

DO :

- saat dilakukan pengkajiankonsentrasi dan

berhitung klien sulit

fokus dan hanya dapat

menghitung dari 1-10

tugas perkembangan sesuai

dengan kelompok usianya

4.

Berikan reinforcement

terhadap keberhasilan anak

dalam aktivitas tertentu

5. Dukung anak untuk

melakukan aktivitas

perawatan diri (makan,

minum, toileting sendriri)

6. Berikan area yang aman,

dimana anak dapat bermain

bebas menggerakan alat bantu

jalan7.

Kolaborasi rehabilitasi medis

(latihan fisik)

sayang yang dilakukan secara

bertahap dan berkelanjutan yang

dimulai dari tahap yang sudah

dicapai oleh anak dengan wajar

atau tanpa paksaan serta beri

pujian bila hal yang dilakukan itu

mencapai keberhasilan

Reinforcement dapat

meningkatkan semangat dan rasa

percaya diri anaka dalam

pengembangan aktivitasnya

Beri stimulus untuk membantu

anak mencapai perkembangan

yang optimal

Tempat aman dimana anak

bermain hendaknya diperhatikan

sehingga terhindar dari cedera, dan

efek keracacunan baha mainan

Fasilitas latihan fisik untuk

mendapatkan kemampuan yang

optimal



I. IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : An. AI RUANGAN :Bedah syaraf Kemuning

NO MEDREC : 0001304995 DIAGNOSA : SOL, RM, epilepsi

Tanggal Jam Dx Implementasi Evaluasi Paraf

30/11/

2015

06.00 1,2,3,

4

Melakukan pengkajian pada An AI Terdapat ketidarnormalan pada kepala

menurut hasiil CT scan, kelainan pada

mata

06.20 1 Meninggikan posisi kepala klien Posisi kepala klien 15 derajat

06.25 1 Menganjurkan keluarga untuk tidak

memberi makanan yang akan

menyebabkan konstipasi seperti makanan

yang tinggi karbohidrat

Keluarga mengatakan ia hanya memberi

makanan kepada anaknya yang di beri

oleh tim gizi saja

06.30 1 meningkatkan tirah baring, membantu perawatan diri pasien.

Klien dengan nyaman mengobrol dantidur di kasur klien

06.35 2 Menjelaskan pada keluarga bahwa

railbed harus terpasang untuk

meminimalisir terjadinya cedera

Rail bed terpasang



2 Menjauhkan benda-benda yang tajam

yang dapat melukai klien di sekelilingnya

Benda-benda tajam disekeliling klien

dihindarkan dan kebutuhan klien dibantu

oleh keluarga

3 Meganjurkan kepada keluarga untuk

tetap menstimulasi anak dan mengajak

mengobrol pada anak

Ayah klien mengatakan akan melakukan

stimulasi pada anak dengan mengajak

mengobrol

06.00 1,2 Melakukan pemeriksaan TTV N : 72 x/menit

S : 36,4 oC

RR : 20 x/menit

1 Memantau status neurologis dengan

teratur dan bandingkan dengan keadaan

normalnya seperti GCS

GCS 15 kesadaran klien kompos mentis

4 Menganjurkan pada keluarga untuk

melakukan personal hyigine

Keluarga klien melakukan personal

hyihine terhadap anaknya di kamar

mandi karena pampers klien sudah mulai

penuh

4 Menganjurkan pada keluarga untuk terus

memfasilitasi perkembangan anak sesuai

dengan usia

Kelurga klien mngetakan akan

menstimulasi perkembangan klien sesuai

usia dengan mengajak mengobrol,

membeirkan kesempatan bermain,

mengajak belajar berhitung.



II. CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN : An. AI RUANGAN :Bedah syaraf Kemuning

NO MEDREC : 0001304995 DIAGNOSA : SOL, RM, epilepsi

Tanggal/Jam DP Catatan Perkembangan

1 29/11/2015 1 S:

O:

A:

P:

- Ayah klien mengatakan jika akan meninggalkan

pasien memasang bed-rail atau menitipkan pada

keluarga pasien yang lain

Bed rail terpasang, tidak terdapat benda tajam

disekitar pasien

Masalah teratasi sebagian

Lanjutkan intervensi

3 1/12/2015 3 S:

O:

A:

P:

-ibu klien mengatakan akan menyeka pasien.

Personal hygiene klien dibantu oleh ibu/ayah klien

Masalah teratasi sebagian

Lanjutkan intervensi, anjurkan keluarga untuk

membantu personal hygiene klien.

4 30/11/2015 2 S:

O:

A:

P:

Ayah klien mengatakan sering mengajak bicara

klien

Klien dapat diajak bicara, namun terkadang isi

pembicaraan inkoheren

Masalah belum teratasi

Ulangi intervensi untuk menstimulasi klien

asuhan keperawatan pasien sistem persyarafan : sol

Documents