asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan sistem neurologi.docx

7/23/2019 Asuhan Keperawatan pada pasien dengan Gangguan Sistem Neurologi.docx

1/22

Asuhan Keperawatan pada pasien dengan Gangguan Sistem

Neurologi : Cedera Kepala

Posted by nurse87on 1 Oktober 2013Posted in: Uncategorized.Tinggalkan sebuah o!entar

1. A. Konsep Dasar Medis

2. 1. Definisi

"edera ke#ala atau cedera otak !eru#akan suatu gangguan trau!atik dari $ungsi otak yang

disertai atau tan#a disertai #erdarahan interstiil dala! substansi otak tan#a diikuti ter#utusnyakontinuitas otak. (Arif Muttaqin, 2008, hal 270-271%.

Trau!a atau cedera ke#ala adalah di kenal sebagai cedera otak gangguan $ungsi nor!al otakkarena trau!a baik trau!a tu!#ul !au#un trau!a ta&a!. 'e$isit neurologis ter&adi karena

robeknya substansia alba( iske!ia( dan #engaruh !asa karena he!oragik( serta ede!a serebraldisekitar &aringan otak (Batticaca Fransisca, 2008, hal 96).

"edera ke#ala !eru#akan #roses di!ana ter&adi trau!a langsung atau deselerasi terhada# ke#ala

yang !enyebabkan kerusakan tengkorak dan otak. (Pierce Arace ! "eil #. B$rlei, 2006 hal

91).

)erdasarkan *lassgo+ "o!a ,cale -*",% cedera ke#ala atau otak da#at di bagi !en&adi 3

gradasi :

1. "edera ke#ala ringan -"% / *", 131

2. "edera ke#ala sedang -",% / *", 12

3. "edera ke#ala berat -")% / *", 8

1. 2. Anatomi Fisiologi

Otak dibungkus oleh sela#ut otak -!eningen% yang terdiri dari 3 la#isan yaitu:

1. 'ura!ater : 4a#isan luar( berasal dari &aringan ikat tebal dan kuat yang bersi$at liat(

tebal( tidak elastis( beru#a serabut dan ber+arna abuabu.

2. 5rachnoid : 6e!bran bagian tengah( bersi$at ti#is dan le!but. )er+arna #utih karenatidak dialiri darah( terda#at #leksus khoroid yang !e!#roduksi cairan serebros#inal
http://nurse87.wordpress.com/author/nurse87/http://nurse87.wordpress.com/2013/10/01/asuhan-keperawatan-pada-pasien-dengan-gangguan-sistem-neurologi-cedera-kepala/http://nurse87.wordpress.com/category/uncategorized/http://nurse87.wordpress.com/2013/10/01/asuhan-keperawatan-pada-pasien-dengan-gangguan-sistem-neurologi-cedera-kepala/#respondhttp://nurse87.wordpress.com/2013/10/01/asuhan-keperawatan-pada-pasien-dengan-gangguan-sistem-neurologi-cedera-kepala/#respondhttp://nurse87.wordpress.com/2013/10/01/asuhan-keperawatan-pada-pasien-dengan-gangguan-sistem-neurologi-cedera-kepala/http://nurse87.wordpress.com/category/uncategorized/http://nurse87.wordpress.com/2013/10/01/asuhan-keperawatan-pada-pasien-dengan-gangguan-sistem-neurologi-cedera-kepala/#respondhttp://nurse87.wordpress.com/author/nurse87/


2/22

-",,% terda#at illi yang !engabsorbsi ",, #ada saat darah !asuk ke dala! siste!

-akibat trau!a( aneuris!a( stroke%.

3. Pia!ater : 6e!bran #aling dala!( beru#a dinding yang ti#is( trans#aran yang!enutu#i otak dan !eluas ke setia# la#isan otak.

,erebru!( terdiri dari lobus( yaitu:

1. 4obus $rontal : 5rea ini !engontrol #erilaku indiidu( !e!buat ke#utusan(

ke#ribadian( dan !enahan diri. 4obus terbesar.

2. 4obus #arietal : 4obus sensori( area ini !enginter#retasikan sensasi( !engatur indiidu!a!#u !engetahui #osisi dan letak bagian tubuhnya.

3. 4obus te!#oral : ,ensasi keca#( bau( dan #endengaran( ingatan &angka #endek.

. 4obus oksi#ital : !enginter#retasikan #englihatan.

'iense$alon( terdiri dari tala!us( hi#otala!us( dan kelen&ar hi#o$isis.

1. Tala!us : Pusat #enya!bung sensasi bau dan nyeri.

2. 9i#otala!us : )eker&a sa!a dengan kelen&ar hi#o$isis untuk !e!#ertahankankesei!bangan cairan dan !e!#ertahankan #engaturan suhu tubuh. ,ebagai #usat la#ar

dan !engontrol ))( #engatur tidur( tekanan darah( #erilaku agresi$( seksual( res#on

e!osional.

3. elen&ar hi#o$isis : 'iangga# sebagai !aster kelen&ar( karena se&u!lah hor!on dan$ungsinya diatur oleh kelen&ar ini. hi#o$isis lobus anterior !e!#roduksi hor!on

#ertu!buhan( hor!on #rolaktin( T,9( 5"T9( 49. 4obus #osterior berisi hor!on 5'9.

)atang otak( terdiri dari otak tengah( #ons( !edula oblongata.

1. Otak tengah!esence#halon( bagian yang !enghubungkan dience#halon dan #ons.;ungsi uta!a !enghantarkan i!#uls ke #usat otak yang berhubungan dengan #ergerakan

otot( #englihatan dan #endengaran.

2. Pons: 6enghantarkan i!#uls ke #usat otak.

3. 6edula oblongata( !eru#akan #usat re$leks guna !engontrol $ungsi inolunter se#erti

#erna$asan( bersin( !enelan( batuk( #engeluaran salia( !untah.

,erebru!: !erangsang dan !engha!bat dan tanggung &a+ab terhada# koordinasi gerak(

kesei!bangan( #osisi.


3/22

%ir&ulasi %ere'ral

6eneri!a kirakira 20< dari curah &antung70 !l #er !enit. ,irkulasi ini sangat dibutuhkan(

karena otak tidak !enyi!#an !akanan( se!entara !e!#unyai kebutuhan !etabolis!e yangtinggi.

Pe!buluh darah yang !endarahi otak tardiri dari :

1% ,e#asang #e!buluh darah karotis : denyut #e!buluh darah besar ini da#at kita raba dileher

de#an( sebelah kiri dan kanan diba+ah !andibula( se#asang #e!buluh darah ini setelah !asuk

ke rongga tengkorak akan bercabang !en&adi tiga :

a% ,ebagian !enu&u ke otak de#an -arteri serebri anterior%

b% ,ebagian !enu&u ke otak belakang -arteri serebri #osterior%

c% ,ebagian !enu&u otak bagian dala! -arteri serebri interior%

etiganya akan saling berhubungan !elalui #e!buluh darah yang disebut arteri ko!unikan

#osterior.

2% ,e#asang #e!buluh darah ertebralis : denyut #e!buluh darah ini tidak da#at diraba olehkarena kedua #e!buluh darah ini !enyusu# ke bagian sa!#ing tulang leher( #e!buluh darah ini

!e!#erdarahi batang otak dan kedua otak kecil( kedua #e!buluh darah tersebut akan saling

berhubungan #ada #er!ukaan otak #e!buluh darah yang disebut anasto!osis.

Supla darah !e Medula Spinalis

6eneri!a nutrisi !elalui cabangcabang arteri etebralis !elalui cabang aorta thorakalis dan

aorta abdo!inalis. 5rteri !edula s#inalis dan siste! ena ber&alan secara #aralel satu dengan

lainnya dan !e!#unyai hubungan #ercabangan yang luas untuk !encuku#i su#lay darah ke&aringan&aringan. 'ibentuk oleh #leksus koroideus( dan bersirkulasi dala! entrikelentrikel

dan ruang subaraknoid. ",; terdiri dari air( elektrolit( oksigen( karbondioksida( glukosa dan

sedikit #rotein( serta konsentrasi kaliu! dan klorida yg tinggi. Produksi dan reabsorbsi ",;berlangsung konstan serta olu!e total ",; sekitar 12 cc dengan kece#atan sekresi ",;

#erhari 00 = 70 cc. Tekanan dala! cairan ",; sekitar sa!#ai 12 c! 92O.

1. ". #tiologi

1. ,ebagian besar disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas( #erkelahian( &atuh dancedera oleh raga.


4/22

2. "edera ke#ala terbuka sering disebabkan akibat benda ta&a! dan te!bakan

sehingga da#at !enyebabkan $raktur tulang dan laserasi dura !ater.

6aca!!aca! Pendarahan #ada Otak

a. >ntraserebral he!ato!a ->"9%

Perdarahan intraserebral adalah #erdarahan yang ter&adi #ada &aringan otak biasanya akibat

sobekan #e!buluh darah yang ada dala! &aringan otak. ,ecara klinis ditandai dengan adanya

#enurunan kesadaran yang kadangkadang disertai lateralisasi( #e!eriksaan "T scan dida#atkan

adanya daerah hi#erdens yang diindikasi dilakukan o#erasi &ika single( dia!eter lebih dari 3 c!(#eri$er( adanya #ergerakan garis tengah( dan secara klinis he!ato!a tersebut da#at !enyebabkan

ganguan neurologis lateralisasi. O#erasi yang dilakukan biasanya adalah eakuasi he!ato!a

disertai deko!#resi dari tulang ke#ala.

b. ,ubdural he!ato!a -,'9%

,ubdural he!ato!a adalah terku!#ulnya darah antara dura !ater dan &aringan otak( da#at

ter&adi akut kronis. Ter&adi akibat #ecahan #e!buluh darah ena&e!batan ena yang biasanya

terda#at diantara dura !ater( #erdarahan la!bat dan sedikit. Pengertian lain dari subduralhe!ato!a adalah he!ato!a yang terletak diba+ah la#isan dura !ater dengan su!ber

#erdarahan da#at berasal dari )ridging ein -#aling sering%( 5? cortical( sinus enosus duralis.

)erdasarkan +aktu ter&adinya #erdarahan !aka subdural he!ato!a dibagi !en&adi tiga !eli#uti

subdural he!ato!a akut ter&adi kurang dari 3 hari dari ke&adian( subdural he!ato!a subakutter&adi antara 3 hari = 3 !inggu dan subdural he!ato!a kronis &ika #erdarahan ter&adi lebih dari

3 !inggu.

,ecara klinis subdural he!ato!a akut ditandai dengan adanya #enurunan kesadaran( disertaiadanya lateralisasi yanag #aling sering beru#a he!i#aresehe!i#legia dan #e!eriksaan "T scandida#atkan ga!baran hi#erdens yang beru#a bulan sabit -cresent%.

>ndikasi o#erasi( !enurut @uro#e )rain >n&ury "o!!ition -@)>"%( #ada #erdarahan subdural

adalah &ika #erdarahan lebih dari 1 c!. Aika terda#at #ergesaran garis tengah labih dari !!.O#erasi yang dilakukan adalah eakuasi he!ato!a( !enghentikan su!ber #erdarahan. )ila ada

ede!a serebri biasanya tulang tidak dike!balikan -deko!#resi% dan disi!#an sugalea. Prognosis

dari klien ,'9 ditentukan dari *", a+al saat o#erasi( la!anya klien datang sa!#ai dilakukan

o#erasi( lesi #enyerta di&aringan otak( serta usia klien #ada klien dengan *", kurang dari 8#rognosisnya 0


5/22

@#idural he!ato!a adalah he!ato!a yang terletak antara dura !ater dan tulang( biasanya

su!ber #erdarahannya adalah sobeknya arteri !eningica !edia -#aling sering%( ena di#loica

-oleh karena adanya $raktur kalaria%( ena e!!isaria( sinus enosus duralis. ,ecara klinisditandai dengan #enurunan kesadaran yang disertai lateralisasi -ada ketidaksa!aan antara tanda

tanda neurologis sisi kiri dan kanan tubuh% yang da#at beru#a he!i#aresehe!i#legia( #u#il

anisokor( adanya re$leks #atologis satu sisi( adanya lateralisasi dan &e&as #ada ke#ala !enun&ukanlokasi dari @'9. Pu#il anisokor dilatasi dan &e&as #ada ke#ala letaknya satu sisi dengan lokasi

@'9 sedangkan he!i#aresehe!i#legia letaknya kontralateral dengan lokasi @'9. 4ucid

interal bukan !eru#akan tanda #asti adanya @'9 karena da#at ter&adi #ada #erdarahanintrakranial yang lain( teta#i lucid interal da#at di#akai sebagai #atokan dari #rognosisnya.

,e!akin #an&ang lucid interal !aka se!akin baik #rognosisnya klien @'9 -karena otak

!e!#unyai kese!#atan untuk !elakukan ko!#ensasi%. Byeri ke#ala yang hebat dan !eneta#

tidak hilang #e!berian analgetik. Pada #e!eriksaan "T scan dida#atkan ga!baran areahi#erdens dengan bentuk bikoneks di antara 2 sutura( ga!baran adanya #erdarahan olu!enya

lebih dari 20 cc atau lebih dari 1 c! atau dengan #ergeseran garis tengah -!idline shi$t% lebih

dari !!. O#erasi yang dilakukan adalah eakuasi he!ato!a( !enghentikan su!ber

#erdarahan sedangkan tulang ke#ala da#at dike!bangkan. Aika saat o#erasi tidak dida#atkanadanaya ede!a serebri sebaliknya tulang tidak dike!bangkan &ika saat o#erasi dida#atkan dura

!ater yang tegang dan da#at disi!#an subgalea.

1. $. %atofisiologi

)ebera#a ariabel yang !e!#engaruhi luasnya cedera ke#ala adalah :

a% 4okasi dan arah dari #enyebab benturan

b% ece#atan kekuatan yang datang

c% Per!ukaan dari kekuatan yang !eni!#a

d% ondisi ke#ala ketika !enda#at #enyebab benturan

erusakan otak yang di&u!#ai #ada cedera ke#ala da#at ter&adi !elalui dua cara

1. @$ek langsung C trau!a #ada $ungsi otak

1. @$ek tidak langsung C kerusakan neurologik langsung disebabkan oleh suatu bendaatau ser#ihan tulang yang !ene!bus dan !erobek &aringan otak. ,e!ua ini

berakibat ter&adinya akselerasi deselarasi.

'era&at kerusakan di#engaruhi oleh kekuatan yang !eni!#a. 5da 2 !aca! kekuatan yangdihasilkan :


6/22

1. "idera sete!#at yang disebabkan oleh benda ta&a!( kerusakan neurologik ter&adi

#ada te!#at yang terbatas #ada te!#at serangan.

2. "idera !enyeluruh yang lebih lazi! di&u!#ai #ada trau!a tu!#ul dan setelahkecelakaan.

erusakan ter&adi +aktu energi atau kekuatan diteruskan #ada otak. )anyak energi disera# oleh

la#isan #elindung yaitu : ra!but( kulit ke#ala dan tengkorak. Teta#i #ada cidera berat #enyera#an

ini tidak cuku# untuk !elindungi otak.

Aika ke#ala bergerak dan berhenti dengan !endadak dan kasar( kerusakan tidak hanyadisebabkan oleh cidera sete!#at teta#i &uga oleh akselerasi dan deselarasi. ekuatan akselerasi

dan deselerasi !enyebabkan isi dala! tengkorak yang keras bergerak( sehingga !e!aksa otak

!e!bantur #er!ukaan dala! tengkorak #ada te!#at yang berla+anan benturan dan da!#akyang ter&adi adalah cedera &aringan otak.

,etia# kali &aringan !engala!i cidera( akan ter&adi #erubahan isi cairan intrasel dan ekstrasel.Penigkatan su#lai darah kete!#at di!ana ter&adi cidera yang !eni!bulkan tekanan intracranial

!engala!i #enigkatan sebagai akibat cidera sirkulasi otak untuk !engatur olu! darah ke otakyang !engala!i ke!a!#uannya sehingga !enyebabkan iske!ia #ada otak.

1. &. 'anda dan Ge(ala

Tanda dan ge&ala yang ti!bul da#at beru#a ganguan kesadaran( kon$usi( abnor!alitas #u#il(

serangan -onset% tibatiba beru#a de$isit neuorologis( #erubahan tanda ital( ganguan

#englihatan( dis$ungsi sensorik( ke&ang otot( sakit ke#ala( ertigo-#using%( ganguan #ergerakan(ke&ang( dan syok akibat cidera !ulti siste!.

lasi$ikasi cidera ke#ala berdasarkan !ekanis!e dan ke#arahan cidera :

1. 6ekanis!e berdasarkan adanya #enetrasi dura!ater :

1. Trau!a tu!#ul C kece#atan tinggi -tabrakan%

2. Trau!a ta&a! C luka te!bus #eluru dan cidera te!bus lainnya.

3. e#arahan cidera :

1. "edera ke#ala ringan -kelo!#ok resiko rendah%

1% ,kor skala co!a *lasgo+ 13 = 1 -sadar #enuh dan orientati$%

2% Tidak ada kehilangan kesadaran


7/22

3% Tidak ada intoksikasi alcohol atau obat terlarang

% Pasien da#at !engeluh nyeri ke#ala dan #using

% Pasien da#at !enderita hae!ato!a #ada kulit ke#ala

D% Tidak ada criteria cedera sedang = berat

1. "edera ke#ala sedang -kelo!#ok resiko sedang%

1% ,kor skala co!a *lasgo+ = 12 -letargi%

2% 5!nesia #aska trau!a

3% 6untah

% Tanda ke!ungkinan $raktur kraniu! -!ata rabun( he!oti!#anu!( otorea( rinorea cairanserebros#inal%

% e&ang

1. "edera ke#ala berat -kelo!#ok resiko berat%

1% ,kor skala co!a *lasgo+ 8 -co!a%

2% Penurunan dera&at kesadaran secara #rogresi$

3% Tanda neurologis ocal

% "edera ke#ala #enetrasi atau teraba $raktur kraniu!.

1. ). 'est Diagnosti!

Pe!eriksaan #enun&ang yang di#erlukan #ada klien dengan cedera ke#ala !eli#uti :

1. "T ,can - dengantan#a kontras%

6engidenti$ikasi luasnya lesi( #erdarahan( deter!inan( entrikuler( dan #erubahan &aringan otak


8/22

1. 6> -6agnetic esonance >!aging%

'igunakan sa!a dengan "T ,can dengantan#a kontras radio akti$

1. "erebral angiogra$i

6enun&ukan ano!aly sirkulasi serebral se#erti #erubahan &aringan otak sekunder !en&adiede!a( #erdarahan( dan trau!a.

1. ,erial @@* -@lectroence#halogra#hy%

'a#at !elihat #erke!bangan gelo!bang #atologis

1. ,inar E

6endeteksi #erubahan struktur tulang -$raktur%( #erubahan struktur garis -#erdarahanede!a%

$rag!en tulang

1. )5@ -)rainste! 5uditory @oked es#onse%

6engoreksi batas $ungsi korteks dan otak kecil

1. P@T -Positron @!ission To!ogra#hy%

6endeteksi #erubahan akti$ititas !etabolis!e otak

1. ",, -"airan ,erebros#inal%

4u!bal $ungsi da#at dilakukan &ika diduga ter&adi #erdarahan subarachnoid

1. adar elektrolit

Untuk !engoreksi kesei!bangan elektrolit sebagai #eningkatan intracranial

1. ,creen toFicology

Untuk !endeteksi #engaruh obat yang da#at !enyebabkan #enurunan kesadaran

1. ontgen thorak 2 arah -P55P dan lateral%

ontgen thorak !enyatakan aku!ulasi udara cairan #ada area #leural.

1. Toraksentesis !enyatakan darahcairan

2. 5nalisa gas darah -5*'astru#%


9/22

5nalisa gas darah -5*'astru#% adalah salah satu tes diagnostik untuk !enentukan status status

res#irasi. ,tatus res#irasi da#at diga!barkan !elalui #e!eriksaan 5*' ini adalah status

oksigenisasi dan status asa! basa

1. Pe!eriksaan laboratoriu! C he!atokrit( tro!bosit( darah lengka#( !asa #roto!bin.

1. *. %enatala!sanaan Medis

Penatalaksanaan saat a+al trau!a #ada cedera ke#ala selain dari $aktor !e!#ertahankan $ungsi

5)" -air+ay( breathing( circulation% dan !enilai status neurologis -disability( eF#osure%( !aka$aktor yang harus di#erhitungkan #ula adalah !engurangi iske!ia serebri yang ter&adi. eadaan

ini da#at dibantu dengan #e!berian oksigen dan glukosa sekali#un #ada otak yang !engala!i

trau!a relatie !e!erlukan oksigen dan glukosa yang lebih rendah.

,elain itu #erlu dikontrol ke!ungkinan intrakranial yang !eninggi disebabkan oleh ede!aserebri. ,ekali#un tidak &arang !e!erlukan tindakan o#erasi( teta#i usaha untuk !enurunkan

tekanan intracranial ini da#at dilakukan dengan cara !enurunkan Pa"O2 dengan hi#erentilasi

yang !engurangi asidosis intraserebral dan !ena!bah !etabolis! intraserebral. 5da#un usahauntuk !enurunkan Pa"O2 ini yakni dengan intubasi endotrakeal. >ntubasi dilakukan sedini

!ungkin ke#ada klienklien yang ko!a untuk !encegah ter&adinya Pa"O2 yang !eninggi.

Prinsi# 5)" dan entilasi yang teratur da#at !encegah #eningkatan tekanan kranial.

Penatalaksanaan konserati$ !eli#uti :

1. )edrest total

2. Obserasi tandatanda ital -*", dan tingkat kesadaran%

3. Pe!berian obatobatan

1% 'eFa!ethasonkal!ethason sebagai #engobatan antiede!a serebral( dosis sesuai dengan

berat ringannya trau!a

2% Tera#i hi#erentilasi -trau!a ke#ala berat%( berat untuk !engurangi asodilatasi.

3% Pengobatan antiede!a dengan larutan hi#ertonis( yaitu !anitol 20


10/22

1. 6akanan atau cairan. Pada trau!a ringan bila !untah!untah tidak da#at diberikan a#a

a#a( hanya cairan in$us deFtrose


11/22

3% ehilangan #enyera#an

% 9i#erter!i

1. Pola eli!inasi

1% Perubahan #ola berke!ih dan buang air besar -inkontinensia%

2% )ising usus negati$

3% *angguan )5) -obsti#asi%

1. Pola aktiitas dan latihan

1% ele!ahan $isik

2% *angguan tonus otot ter&adinya kele!ahan otot( gangguan tingkat kesadaran

1. Pola tidur dan istirahat

1% *elisah

2% ,ulit tidur( sering terbangun

3% "enderung tidur.

1. Pola #erse#si sensori dan kogniti$

1% Perubahan status !ental -orientasi( #erhatian( e!osi( tingkah laku( !e!ori%.

2% *angguan #englihatan

3% ehilangan re$leks tendon.

% ele!ahan

% 9ilangnya rangsangan sensorik

D% *angguan rasa #engeca#an dan #enciu!an

7% Penurunan kesadaran sa!#ai dengan ko!a

8% Penurunan !e!ori( #e!ecahan !asalah

% ehilangan ke!a!#uan !asuknya rangsangan $isual


12/22

1. Pola #erse#si dan konse# diri

1% Perasaan tidak berdaya dan #utus asa.

2% @!osi labil dan kesulitan untuk !engeks#resikan

1. Pola #eran hubungan dengan sesa!a

1% etidak!a!#uan dala! berko!unikasi -kehilangan ko!unikasi erbal bicara #elo%

1. Pola re#roduksi seksualitas

1% Tidak da#at !elakukan hubungan seksual

2% Penyi!#angan seksualitas

1. Pola !ekanis!e ko#ing dan toleransi terhada# stress

1% Perasaan tidak berdaya( #utus asa

2% @!osi labil

3% 6udah tersinggung

1. Pola sisti! ke#ercayaan

1% egiatan ibadah terganggu

1. 2. Diagnosa Keperawatan

'iagnosa ke#era+atan yang sering !uncul #ada #asien cedera ke#ala sedang !enurut 'oengoes

6arilyn @ -2000 : 273%

1. Perubahan #er$usi &aringan cerebral berhubungan dengan adanya ede!a atau he!ato!adan #erdarahan otak.

2. esiko tinggi #ola na#as tidak e$ekti$ yang berhubungan dengan kerusakanneuroaskuler.

3. Perubahan #erse#si sensorik yang berhubungan dengan #erubahan #erse#si sensori(tran!isi( dan atau integrasi - trau!a de$icit neurologist%.

. erusakan !obilitas $isik yang berhubungan dengan kerusakan #erse#si atau kogniti$(

#enurunan ketahanan( thera#y #e!batasan ke+as#adaan kea!anan -tirah baring%.


13/22

. esiko in$eksi yang berhubungan dengan &aringan trau!a( kulit rusak( #rosedur inasie.

D. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan intake yang

tidak adekuat.

1. ". -enana Keperawatan

1. Perubahan #er$usi &aringan cerebral berhubungan dengan adanya ede!a atau

he!ato!a dan #erdarahan otak.

Tu&uan : Per$usi &aringan cerebral o#ti!al secara bertaha# setelah di lakukan tindakan

ke#era+atan dala! +aktu 7 F 2 &a!

,asaran :

esadaran #asien co!#os !entis

TT? dala! batas nor!al - T' : 100130D00!!9g( P:1220F!nt( B : D0100F!nt( ,:

3DG"37G"%.

Pasien ta!#ak rileks.

>nterensi :

1% a&i keluhan( obserasi TT? tia# 2 &a! dan kesadaran klien

asional : Untuk !engetahui keadaan u!u! #asien sebagai standar

dala! !enentukan interensi yang te#at

2% a&i karakteristik nyeri -intensitas( lokasi( $rekuensi dan $aktor yang

!e!#engaruhi%.

asional :Penurunan tanda dan ge&ala neurologis atau kegagalan dala!

#e!ulihannya !eru#akan a+al #e!ulihan dala! !e!antau T>.

3% a&i ca#illary re$ill( *",( +arna dala! kele!ba#an kulit.

asional : Untuk !engetahui tingkat kesadaran dan #otensial #eningkatan T>

% a&i tanda #eningkatan T> - kaku kuduk( !untah #royektil dan


14/22

#enurunan kesadaran.

asional : Untuk !engetahui #otensial #eningkatan T>.

% )erikan klien #osisi se!i$o+ler( ke#ala ditinggikan 30 dera&at.

asional : 6e!beri rasa nya!an bagi klien

D% 5n&urkan orang terdekat - keluarga % untuk bicara dengan klien +alau#un hanya le+atsentuhan.

asional : Ungka#an keluarga yang !enyenangkan !e!berikan e$ek

!enurunkan T> dan e$ek relaksasi bagi klien.

7% olaborasi dengan dokter dala! #e!berian thera#i obatobatan

neurologis.

asional : ,ebagai thera#i terhada# kehilangan kesadaran akibat

kerusakan otak( kecelakaan lalu lintas dan o#erasi otak.

1. esiko tinggi #ola na#as tidak e$ekti$ yang berhubungan dengan kerusakan

neuroaskuler - cidera #ada #usat #erna#asan %

Tu&uan : bersihan &alan na$as ke!bali e$ekti$ setelah dilakukan tindakan

ke#era+atan dala! +aktu 3 F 2 &a!.

,asaran : #ola na$as dala! batas nor!al dan ira!a teratur.

>nterensi :

1% a&i keluhan TT?

asional : !engetahui keadaan u!u! dan standar untuk !enentukan

interensi selan&utnya.

2% 5uskutasi bunyi na$as( $rekuensi( ira!a dan kedala!an #erna$asan.

asional : #erubahan da#at !enandakan luasnya keterlibatan otak.

3% )erikan klien #osisi yang nya!anC #osisi se!i $o+ler.


15/22

asional : !e!berikan ke!udahan klien dala! berna$as dan

6e!berikan rasa nya!an.

% 5n&urkan klien untuk batuk e$ekti$ dala! !elakukan na$as dala! &ika

klien sadar

asional : !encegah !enurunkan atelektasis.

% 4akukan #engisa#an sly! dengan hatihati.

asional : #engisa#an sly! #ada trakeosto!i lebih dala! da#at

!enyebabkan hy#oFia.

D% 4akukan cla##ing dan ibrasi #ada klien teruta!a #ada #ada area

#unggung.

asional : agar klien lebih rileks dan nya!an.

7% olaborasi dengan dokter dala! #e!berian thera#i bronkodilator dan

oksigen.

asional : bronkodilator sebagai #engencer dahak dan oksigen !e!beri ke!udahan klien dala!

berna$as.

1. Perubahan #ese#si sensori yang berhubungan dengan #erubahan #erse#si

sensori( trans!isi -trau!a de$icit neurologist% ditandai oleh : disorientasi

+aktu( te!#at orang( #erubahan re#on terhada# rangsang.

Tu&uan : Perse#si sensori da#at ke!bali o#ti!al secara bertaha#

setelah dilakukan tindakan ke#era+atan 3 F 2 &a!.

,asaran :

Orientasi terhada# +aktu( te!#at( orang.

6e!#ertahankan tingkat kesadaran biasanya dan $ungsi #erse#si


16/22

>nterensi :

1% @aluasi #antau secara teratur orientasi( ke!a!#uan berbicara dan

sensorik.

asional : $ungsi serebral bagian atas biasanya ter#engaruh lebih dulu oleh adanyagangguan sirkulasi( oksigenasi( kerusakan da#at ter&adi

saat trau!a a+al atau kadangkadang.

2% 9ilangkan suara bising sti!ulasi yang berlebihan sesuai kebutuhan.

asional : !enurunkan ansietas( res#on e!osi yang berlebihan bingung yang

berhubungan dengan sensorik yang berlebihan.

3% )icara dengan suara le!but dan #elan( gunakan kali!at yang #endek dan sederhana(#ertahankan kontak !ata.

asional : Pasien !ungkin !engala!i keterbatasan #erhatian #e!aha!an sela!a $ase

akut dan #enye!buhan dan tindakan ini !e!bantu #asien untuk !e!unculkan ko!unikasi.

% )uat &ad+al istirahat yang adekuat #eriode tidur tan#a ada gangguan.

asional : !engurangi kelelahan( !encegah ke&enuhan( !e!berikankese!#atan untuk tidur.

% olaborasi dengan ahli $isiothera#y..

asional : Pendekatan antara disi#lin da#at !enci#takan rencana #enatalaksanaan

integrasi yang didasarkan atas ko!binasi ke!a!#uan ketidak!a!#uan secara indiidu yangunik dengan ber$okus #ada #eningkatan ealuasi dan $ungsi $isik( kogniti$( dan ketera!#ilan

aktual.

1. erusakan !obilitas $isik yang berhubungan dengan kerusakan #erse#si atau kogniti$(

#enurunan kekuatan #ertahanan( teta#i #e!batasan ke+as#adaan -tirah baring%.

Tu&uan : 5ktiitas ter#enuhi setelah di lakukan tindakan ke#era+atan 3H2 &a!.

,asaran :lien !a!#u !elakukan aktiitas ringan se#erti !andi sendiri dika!ar !andi( keluhan

nyeri dike#ala kurang.

>nterensi :


17/22

1% Periksa ke!bali ke!a!#uan dan keadaan secara $ungsional #ada

kerusakan yang ter&adi.

asional : 6engidenti$ikasi ke!ungkinan kerusakan secara $ungsional

dan !e!#engaruhi interensi yang akan dilakukan.

2% 4etakkan klien #ada #osisi tertentu untuk !enghindari kerusakan

karena tekanan.

asional : #erubahan #osisi yang teratur !eningkatkan sirkulasi #ada

seluruh tubuh.

3% )antu untuk !elakukan rentang gerakan.

asional : !e!#ertahankan !obilisasi dan $ungsi sendi

% Tingkatkan aktiitas dan #artisi#asi dala! !era+at diri sendiri sesuai

ke!a!#uan.

asional : #roses #enye!buhan yang la!bat sering kali !enyertai

trau!a ke#ala( keterlibatan klien dala! #erencanaan dan

keberhasilan

% )eri #era+atan kulit dengan cer!at( !asase dengan #ele!bab

asional : !eningkatkan sirkulasi dan elastisitas kulit.

D% olaborasi dengan ahli $isiothera#i untuk #rogra! rehabilitasi sesuai

indikasi.

asional : !e!bantu dengan !etode #enga&aran yang baik untuk

ko!#ensasi gangguan #ada ke!a!#uan #ergerakan.

1. esiko tinggi in$eksi sekuder yang berhubungan dengan #rosedur in$asi$.


18/22

Tu&uan : >n$eksi tidak ter&adi setelah dilakukan tindakan ke#era+atan 3H2

&a!.

,asaran :

Tidak terda#at tanda in$eksi -tu!or( dolor( kalor( rubor dan $ungsileisa%.

TT? dala! batas nor!al.

4uka ta!#ak bersih

>nterensi :

1% a&i TT?( #erhatikan #eningkatan suhu.

asional : #eningkatan suhu bagian dari tanda in$eksi.

2% a&i tandatanda in$eksi -tu!or kalor rubor( dolor( $ungsileisa%

asional : untuk !enentukan tindakan selan&utnya yang lebih te#at.

3% 4akukan tehnik #era+atan luka secara steril 1Fhari

asional : !encegah in$eksi lebih lan&ut.

% "uci tangan sebelu! dan sesudah !elakukan #era+atan luka.

asional : !engurangi ter&adinya konta!inasi silang.

% )eri #osisi !iring kiri atau kanan sesuai kebutuhan.

asional : #enekanan yang berlebihan #ada area luka da#at !engiritasi

kulit.

D% olaborasi dengan dokter dala! #e!berian antibiotic

asional : antibiotic untuk !encegah in$eksi

1. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan

intake yang tidak adekuat.


19/22

Tu&uan : ebutuhan nutrisi ter#enuhi setelah dilakukan tindakan

ke#era+atan dala! +aktu 3H2 &a!.

,asaran :

lien da#at !enghabiskan 1 #orsi !akanan.

eluhan !ual( !untah dan anoreFia berkurang sa!#ai hilang.

lien !akan secara s#ontan.

)erat badan !eningkat.

>nterensi :

1% Obserasi TT? dan keadaan u!u! klien.

asional : untuk !engetahui kesehatan actual klien

2% a&i tugor kulit( !ukosa !ulut klien.

asional : untuk !engetahui tandatanda kekurangan nutrisi.

3% a&i keluhan !ual( !untah dan na#su !akan klien.

asional : untuk !engetahui berat ringannya keluhan( sebagai standar

dala! !enentukan interensi yang te#at.

% Ti!bang berat badan klien &ika !e!ungkinkan.

asional : untuk !enilai keadaan nutrisi klien.

% )eri !akan cair ia B*T.

asional : untuk !e!enuhi kebutuhan nutrisi.

D% "atat &u!lah #orsi !akanan yang dihabiskan klien.

asional : untuk !engetahui bera#a banyak nutrisi yang !asuk.

7% )eri !akanan cair yang !udah ditelan se#erti bubur.

asional : !akanan yang !udah ditelan da#at !engurangi ker&a


20/22

la!bung.

8% olaborasi dengan dokter dala! #e!berian thera#y #arenteral( anti

e!etik.

asional : untuk !encuku#i intake yang kurang dan !engurangi !ual

dan !untah.

1. $. %ela!sanaan Keperawatan

Pelaksanaan adalah asuhan ke#era+atan secara nyata beru#a serangkaian kegiatan yang

siste!atis berdasarkan #erencanaan untuk !enca#ai hasil yang o#ti!al. ,ebelu! !elakukan

rencana tindakan ke#era+atan( #era+at hendaklah !en&elaskan tindakan ke#era+atan yangdilakukan terhada# #asien. 'ala! #elaksanaan( #era+atan !elakukan $ungsinya sebagai

inde#endent( interde#endent dan de#endent. Pada $ungsi inde#endent #era+at !elakukan

tindakan atas dasar inisiati$ sendiri. "ontohnya !e!berikan latihan #erna#asan #erut dala!#osisi duduk dan berbaring. Pada $ungsi interde#endent( #era+at !elakukan $ungsi kolaborasi

dengan ti! kesehatan lainnya. 'an $ungsi inde#endent #era+at !elakukan $ungsi ta!bahan

untuk !en&alankan #rogra! dari ti! kesehatan lain se#erti #engobatan.

'i sa!#ing itu #era+at harus !e!#erhatikan keadaan u!u! dan res#on #asien sela!a#elaksanaan. 'an untuk !elatih #asien agar !andiri( sebaiknya dala! taha# #elaksanaan ini

adalah sebagai berikut : #ersia#an( #elaksanaan dan doku!entasi. Pada $ase #ersia#an( #era+at

dituntut !e!iliki #engetahuan dan ketera!#ilan. ,elain itu #era+at &uga harus !a!#u!enganalisa situasi dan kondiri #asien baik $isik !au#un !entalnya sehingga dala!

!erencanakan( !e!alidasi rencana serta dala! #elaksanaannya #era+at akan terhindar dari

kesalahan.

1. &. #/aluasi Keperawatan

@aluasi !eru#akan taha# akhir #roses ke#era+atan yang da#at digunakan sebagai alat #engukurkeberhasilan suatu rencana ke#era+atan yang telah dibuat. 6eski#un ealuasi diangga# sebagai

taha# akhir dari #roses ke#era+atan #roses ini tidak berhenti( yang telah ter#ecahkan dan

!asalah yang #erlu dika&i ulang( direncanakan ke!bali( dilaksanakan dan diealuasikan ke!bali.

1. ). Disharge %lanning

2. Aelaskan ke#ada keluarga( bah+a #erubahan yang ter&adi #ada #asien bukan !eru#akan

bentuk kelainan &i+a( teta#i adalah ko!#likasi dari benturan yang diala!i #asien.


21/22

3. 5n&urkan #ada keluarga( agar #ada saat berbicara dengan #asien !enggunakan !etode

Ike!bali ke realitaJ

. 5n&urkan #ada keluarga agar tidak !erubah #osisiletak barangbarang yang ada diru!ah khususnya ka!ar #asien.

. 5n&urkan #ada keluarga untuk !e!bantu #asien dala! #era+atan diri dan #e!enuhan

kebutuhan dasar.

DAF'A- %0S'AKA

5ri$ 6uttaKin( -2008%(Bu&u Aar Asuhan e*era+atan lien enan anuan %iste

PersarafanAakarta : ,ale!ba 6edika

)atticaca ;ransisca )( -2008%(Asuhan e*era+atan lien enan anuan %iste

Persarafan( Aakarta : ,ale!ba 6edika

)runner and ,uddarth -2000%.Bu&u Aar e*era+atan Me/i&al Be/ah. Aakarta: @*".

'oengoes( 6arilyn( @ -2000%#encana Asuhan e*era+atane/isi ,@*"( Aakarta

9ard&asa#utra( ,.4.P. dkk -2002%. ata 'at n/$nesia. #disi 1Aakarta: *ra$idian6edia#ress

6ans&oer 5ri$ 6. - 2000 %.a*ita %ele&ta e/$&teran. 3/isi . Aakarta : 6edia 5euscula#ius.

Pearse @elyn "( -2002%(Anat$i Fisi$l$i untu& Parae/is.PT *ra!edia Aakarta.


22/22

Pierce 5. *race L Beil . )orley( -200D%.lu Be/ah,Aakarta : @rlangga

Price( ,ylia 5. -1%.Pat$fisi$l$i $nse* linis Pr$ses-*r$ses Pen4a&it. 3/isi 5. Aakarta:

@*".

asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan sistem neurologi.docx

Documents