panduan pasien koma 2003

7/25/2019 Panduan Pasien Koma 2003

1/22

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang.

Kesadaran adalah pengatahuan penuh atas diri, lokasi dan waktu. Agar

sadar penuh maka diperlukan system pengaktifan retikuler yang utuh dan

fungsinya pusat-pusat otak di korteks sereberi serta utuhnya hubungan-

hubungan melalui thalamus. Kesadaran dapat didefiniskan sebagai suatu

keadaan dimana seseorang mengenali diri dan lingkungannya. Serta respon

trehadap stimulus dari luar dan kebutuhan dirinya. Kesadaran mempunyai dua

komponen, yaitu derajat dan kualitas. Derajat kesadaran menunjukan tingkat

kesadaran ditentukan oleh jumlah atau kuantitas input susunan saraf pusat,

sedangkan kualitas kesadaran yang menunjukan isi pikiran dan tingkah laku

ditentukan oleh cara pengolahan input sehingga menghasilkan pola-pola

output susunan system saraf pusat. Secara sederhana derajat kesadaran dibagi

menjadi komposmentis, somnolen, spoor dan koma. Untuk menilai derajat

kesadaran dapat digunakan suatu skala yang dikenal dengan nama skala koma

glasglow. erubahan kedasaran biasanya berawal dari gangguan fungsi

diensefalon, yang ditandai oleh kebingungan, letargi dan akhirnya stupor

seiring dengan makin sulitnya seseorang untuk terjaga. enurunan kesadaran

yang berlanjut terjadi pada disfungsi otak tengah, dtandai oleh semakin

dalamnya kesadaran stupor dan pada akhirnya dapat terjadi disfungsi medulla

!


2/22

serta pons yang menyebabkan keadaan koma sejati. enurunan progresif

kesadaran ini digambarkan sebagai perkembangan rostralkaudal.

Koma adalah keadaan hilangnya respon fisiologis terhadap stimulus dari

luar atau kebutuhan dirinya. Koma merupakan derajat kesadaran yang

terrendah, dimana pasien tidak dapat dibangunkan dengan rangsangan "erbal

maupun rangsangan nyeri.

enurunan kesadaran dan koma termasuk masalah yang paling sering

ditemui dalam kedokteran. Kedua keadaan ini tercatat sebagi kasus yang

sering menyebabkan pasien dibawa ke ruang gawat darurat rumah sakit dan

menyebabkan ketegangan dalam penanganannya. ara dokter memberikan

perhatian khusus pada gangguan tingkat kesadaran #koma$.

B. Tujuan

!. %emberikan pelayanan sesuai dengan kebutuhannya

&. %emperbaiki keadaan patologis

'. %empertahankan sirkulasi oksigen dan sirkulasi aliran darah dalam otak

(. %empertahankan diffus dan metabolik pada otak

). %empertahankan homeostasis otak

*. Definisi.

Koma adalah suatu keadaan tidak sadar atau hilangnya kesadaran pasien,

dimana diberi rangsangan dari luar seberapa keraspun tidak bereaksi dan juga

tidak mampu berkomunikasi dengan orang-orang disekitarnya.

&


3/22

Koma bukanlah suatu penyakit tertentu akan tetapi suatu keadaan yang

mempunyai banyak macam penyebab. Serangan anoksik-iskemik akut yang

fokal atau total, gangguan traumatik, peradangan, kelainan metabolik,

perdarahan atau neoplasma, dapat mengakibatkan edema dan menurunkan

aliran darah otak #AD+$, menimbulkan gangguan neurologik dan kesadaran,

menyebabkan kerusakan otak yang menetap.

Kerusakan atau cedera pertama #lesi primer$, pada jaringan otak itu

sendiri yang tidak dapat diobati sering diikuti oleh perubahan sekunder #lesi

sekunder$ yang disebabkan oleh hipoksia, hiperkapnia, hipotensi atau

peninggian tekanan intrakranial # K$. erubahan sekunder itulah yang harus

segera di cegah dan diobati.

ang menonjol pada keadaan koma atau hilangnya kesadaran adalah

ketidakmampuan penderita untuk berkomunikasi dengan orang-orang

disekitarnya, malah dalam keadaan yang berat tidak bereaksi terhadap

rangsangan-rangsangan dari luar.

Keadaan koma berarti gangguan berat fungsi susunan syaraf pusat yang

perlu ditangani secara tepat, karena makin lama keadaan koma berlangsung,

makin parah keadaan susunan syaraf pusat dan makin kecil kemungkinan

akan penyembuhan yang baik.

'


4/22

BAB II

RUANG LINGKUP

Secara struktur anatomi yang berperan dalam kesadaran adalah/

A. Ascending Reticular Acti ating !"ste# $ ARA! $

0ungsi A1AS adalah menyampaikan implus ke inti nucleus intralaminaris

alami Kanan 2 kiri implus kemudian diteruskan secara difus ke seluruh

korteks serebri. 3umlah impuls yang disampaikan ke korteks serebri

menentukan derajat kesadaran. 3adi A1AS merupakan 4566A7AK

K4SADA1A5. Apabila fungsi A1AS terganggu maka akan menimbulkan

koma yang disebut Koma Diencefalik. 6angguan ini dapat disebabkan oleh

proses desak ruang di supratentorial maupun infra tentorial. Keadaan ini

sering disebabkan oleh, tumor serebri, stroke, abses serebri dan meningitis

B. K%RTEK! !EREBRI

8erfungsi mengelola impuls yang dikirim lewat A1AS. engelolaan impuls

aferen ini menentukan kualitas kesadaran. 3adi Korteks Serebri sebagai

4564%8A5 K4SADA1A5. Apabila neuron-neuron kortikal kedua

hemisferium tidak dapat bekerja akan menimbulkan koma yang disebut koma

8ihemisferik. Koma bihemisferik dapat dibedakan dua yaitu kelompok

ensepalopati metabolic primer dan ensefalopati metabolic sekunder. Keadaan

yang dapat menimbilkan koma bihemisferik adalah perdarahan

hebat,gangguan respirasi,diare hebat, toksemia dan intoksikasi. 8iasanya

koma ini didahului oleh gejala syndrome otak oraganik

(


5/22

Eti&l&gi Ka

Secara umum stupor dan koma dapat disebabkan menjadi tiga kategori besar/

!. Kelainan struktur intrakranial #''9$: Kebanyakan kasus ditegakkan melalui

pemeriksaan imajing otak # computed tomography ;* < or magnetic

resonance imaging ;%1 < atau melalui lumbal punksi ;7


6/22

enyebab koma seringkali dapat ditentukan melalui anamnesis perjalanan

penyakit melalui keluarga, teman atau orang lain yang terakhir kontak dengan

pasien dengan menanyakan/

!. Kejadian terakhir

&. 1iwayat medis pasien

'. 1iwayat psikiatrik

(. +bat-obatan

). enyalahgunaan obat-obatan atau alcohol

Dalam menangani pasien dalam keadaan stupor dan koma untuk pertama kali ada

beberapa pertanyaan sebagai pertimbangan yaitu/

!. 8agaimana tanda "ital dari pasien tersebut?

&. Apakah jalan napas baik?

asien stupor dan koma beresiko tinggi untuk terjadinya aspirasi , yang

disebabkan karena hilangnya refleks batuk dan muntah, hipoksia , yang terjadi

karena hilangnya kemampuan bernafas. emasangan endotracheal tube #4 $

dengan intubasi merupakan cara yang paling efektif untuk menjaga jalan nafas

baik dan oksigenasi yang adekuat. 8ila pasien dalam keadaan koma yang dalam

atau adanya tanda gangguan respirasi lebih baik dilakukan intubasi. ada pasien

stupor dengan pernafasan yang normal dapat kita berikan !@@ 9 oksigen dengan

face mask sampai hipoksemia tidak kita temukan.

Setelah keadaan umum pasien kita dapat langkah selanjutnya adalah memberikan

terapi emergensi dan melakukan pemeriksaan penunjang yang diperlukan, antara

lain/

=


7/22

!. Konsultasi ke anestesiologis bila diperlukan intubasi atau lakukan intubasi

bila telah mendapat pelatihan dari Advance Trauma Life Support #A 7S$

ataupun Advance Cardiac Life Support #A*7S$.

&. asang jalur intrra"ena # iv line $

'. 7akukan pemeriksaan kadar gula sewaktu dengan glucose stick . >al ini

harus dilakukan secepatnya, karena hipoglikemia merupakan kasus yang

dapat ditangani secara cepat sebagai penyebab stupor atau koma yang dapat

disertai keadaan lain seperti sepsis, henti jantung, atau trauma$

(. 7akukan pemeriksaan darah antara lain/

a. Kimia darah # glukosa darah sewaktu, elektrolit, 8U5 ureum, kreatinin$

b. >itung darah lengkap

c. Analisa gas darah

d. Kalsium dan magnesium

e. rotrombin time # $ partial thromboplastin time # $

). 8ila etiologi dari koma tidak jelas lakukan pemeriksaan skrining

toksikologi, tes fungsi tiroid, fungsi hepar, kortisol serum, dan kadar

ammonia.

=. 7akukan pemasangan folley catheter

B. 7akukan pemeriksaan urinalisa, elektrokardiogram #4K6$ dan rontgen

thoraks.

C. 8erikan terapi emergensi. >al ini dapat diberikan dilapangan atau bila

etiologi dari penyebab koma tidak jelas

B


8/22

Pe#eriksaan 'isik(

!. anda "ital/ hipertensi yang berat dapat disebabkan oleh lesi intrakranial

dengan peningkatan K atau ensefalopati karena hipertensi.

&. Kulit/ tanda eksternal dari trauma, neddle track , rash , cherry redness

# keracunan *+$, atau kuning

'. 5afas/ alkohol, aseton, atau fetor hepaticus dapat menjadi petunjuk

(. Kepala/ tanda fraktur, hematoma, dan laserasi

). > / otorea atau rhinorea *S0, hemotimpanum terjadi karena robeknya

duramater pada fraktur tengkorak, tanda gigitan pada lidah menandakan

serangan kejang.

=. 7eher #jangan manipulasi bila ada kecurigaan fraktur dari cer"i"al spine$/

kekakuan disebabkan oleh meningitis atau perdarahan subarakhnoid.

B. emeriksaan neurologis/ untuk menentukan dalamnya koma dan lokalisasi

dari penyebab koma.

Pe#eriksaan Neur&l&gis

!. Status generalis/ terbukannya kelopak mata dan rahang yang lemas

menandakan dalamya koma. De"iasi dari kepala dan gaEe menandakan suatu

lesi hemisfer ipsilateral yang luas. %yoklonus menandakan suatu proses

metabolik$, twitching otot yang ritmik #indikasi dari kejang$, tetani.

&. ingkat kesadaran/ dapat ditentukan melalui skala koma 6lasgow untuk

memudahkan kita untuk mencatat perkembangan pasien. Untuk lebih

C


9/22


10/22

'. ernafasan/ pola pernafasan yang abnormal dapat membantu kita menentukan

lokalisasi dari koma. Diantaranya /

a. Cheyne-Stokes / lesi bihemisfer atau ensefalopati merabolik

b. Central neurogenic hiperventilation / *5S limfoma atau kerusakan batang

otak karena herniasi tentorial

c. Apneustic breathing / kerusakan pons

d. Cluster breathing / kerusakan pons dan cerebellar

e. Ataxic breathing / kerusakan pusat pernafasarn medular #lesi di fosa

posterior$

(. 7apang pandang/ dapat diperiksa dengan melakukan refleks ancam terhadap

mata sehingga berkedip. Kehilangan refleks ancam pada salah satu sisi mata

menandakan terjadinya suatu hemianopia.

). 0unduskopi/ edema papil terjadi pada peningkatan K setelah lebih dari !&

jam dan jarang terjadi secara akut. idak adanya suatu edema papil

menyingkirkan adanya peningkatan K. ulsasi spontan dari "ena sulit

diidentifikasikan, tetapi bila kita temukan menandakan K yang normal.

erdarahan subhialoid yang berbentuk seperti globul bercak darah pada

permukaan retina biasanya berhubungan dengan terjadinya suatu perdarahan

subarakhnoid.

=. upil/ pastikan bentuk, ukuran, dan reaksi pupil terhadap rangsang cahaya.

a. Simetris dan reaktif terhadap rangsang cahaya menandakan midbrain

dalam keadaan intak. upil yang reaktif tanpa disertai respon dari kornea

!@


11/22

dan okulosefalik menandakan suatu keadaan koma yang disebabkan

kelainan metabolik.

b. Midposition #&-) mm$ terfiksir atau pupil ireguler menandakan suatu lesi

fokal di midbrain .

c. upil pinpoint yang reaktif menandakan kerusakan pada tingkat pons.

ntoksikasi dari opiat dan kholinergik #pilokarpin$ juga dapat

menyebabkan pupil seperti ini.

d. upil anisokor dan terfiksir terjadi pada kompresi terhadap *5 pada

herniasi unkus. tosis dan eIode"iasi juga terlihat pada kejadian tersebut.

e. upil terfiksir dan dilatasi menandakan suatu herniasi sentral, iskemia

f. hipoksia global, keracunan barbiturat, scopolamine, atau gluthethimide

B. ergerakan bola mata # ga e$/

a. erhatikan posisi saat istirahat /

o De"iasi gaEe menjauhi sisi yang hemiparesis menandakan suatu lesi

hemisper kontralateral dari sisi yang hemiparesis

o De"iasi gaEe ke arah sisi yang hemiparesis menunjukkan, lesi di pons

kontralateral hemiparesis, lesi di thalamus kontralateral dari

hemiparesia, dan akti"itas kejang pada hemisfer kontralateral dari

hemiparesis

o De"iasi mata kearah bawah menandakan suatu lesi di tectum dari

midbrain , disertai dengan gangguan reaktifitas pupil dan nistagmus

refrakter dikenal sebagai sindroma parinoud

!!


12/22

b. Slo! roving eye movement yang dapat konjugasi atau diskonjugae tidak

menunjukkan lokalisasi lesi yang berarti, berhubungan dengan disfungsi

hemisfer bilateral dan aktifnya refleks okulosefalik

c. "ccular bobbing# yaitu terdapat reaksi cepat dari pergerakan bola mata ke

arah bawah yang kembali ke posisi semula dengan lambat menunjukkan

kerusakan bilateral dari pusat gaEe horisontal pada pons.

d. Saccadic eye movement tidak terlihat pada pasien koma dan menunjukkan

suatu psikogenik unresponsi"e.

e. 0ase tonik tanpa disertai respons fase cepat dari nistagmus menandakan

koma disebabkan disfungsi bihemisfer

f. aresis konjugae dari gaEe menandakan lesi unilateral hemisfer atau pons

g. Kelemahan mata asimetris menandakan lesi pada batang otak

h. 1efleks okulo"estibular negatif menandakan koma yang dalam yang

mendepresi fungsi batang otak.

C. erintah "erbal/ normal

J. 1angsang nyeri/ dengan menggosokkan kepalan tangan pemeriksa pada

sternum dan penekanan pada nailbed dengan menggunakan handel dari

hammer.

!@. 1efleks okulosefalik # doll$s eye $, respons yang intak terjadi pergerakan bola

mata berlawanan dari arah pemutaran kepala. 8ila tidak terjadi refleks ini

menunjukkan disfungsi dari bilateral hemisfer serebri dan gangguan integritas

dari struktur batang otak, yang sering terlihat pada koma metabolik.

!&


13/22

!!. 1efleks okulo"estibular #kalori dingin$, respons yang normal terdiri dari

de"iasi tonik kearah rangsangan air dingin yang dimasukkan ke lubang

telinga dan terjadi nistagmus cepat ke arah kontralateral.

!&. 1efleks kornea/ menandakan intaknya batang otak setinggi *5 ) #aferen$ dan

*5 #eferen$

!'. 1efleks muntah/ dapat dilakukan dengan memanipulasi endotrakheal tube.

!(. 1espons motorik/ merupakan indikator terbaik dalam menentukan dalam dan

beratnya keadaan koma. ang diperhatikan yaitu/

a. ergerakan spontan/ lihat adanya suatu asimetr

b. onus otot/ peningkatan tonus otot bilateral pada ekstremitas bawah

merupakan tanda penting terjadinya suatu herniasi serebri.

c. nduksi pergerakan

!). 1espon sensoris/ respons asimetris dari stimulasi menandakan suatu

lateralisasi deficit sensori

!=. 1efleks/

a. 1efleks tendon dalam/ bila asimetris menunjukkan lateralisasi defisit

motoris yang disebabkan lesi structural

b. 1efleks plantar/ respon bilateral 8abinski s menunjukkan coma akibat

struktural atau metabolic

Pe#eriksaan Interna

!. 0rekuensi, isi, ritme nadi

&. ekanan darah

!'


14/22

'. Suhu badan

(. 8au ernafasan penderita

). Farna dan permukaan kulit

=. 7uka luka karena rauma

B. Selaput mulut dan bibir

C. urgor kulit

J. Kepala/ darah liLuor dari telinga, hidung, hematom dsb

!@. 7eher

!!. horaks

!&. Abdomen

)ANE*E)EN PA!IEN K%)A

enanganan emergensi dekompresi pada lesi desak ruang # space occupying

lesions S+7$ dapat menyelamatkan nyawa pasien.

!. 8ila terjadi suatu peningkatan K, berikut adalah penanganan pertamanya

/

a. 4le"asi kepala

b. ntubasi dan hiper"entilasi

c. Sedasi jika terjadi agitasi yang berat # midaEolam ! & mg i" $

d. Diuresis osmotik dengan manitol &@9 ! g kg 88 i"

e. DeIametason !@ mg i" tiap = jam pada kasus edema serebri oleh tumor

atau abses setelah terapi ini monitor * harus dipasang.

!(


15/22

&. Kasus encephalitis yang dicurigai oleh infeksi "irus herpes dapat diberikan

acyclo"ir !@ mg kg i" tiap C jam

'. Kasus meningitis lakukan terapi secara empiris. 7indungi pasien dengan

ceftriaIon &M! g i" dan ampicillin (M! g i" sambil menunggu hasil kultur

erawatan secara Umum

!. roteksi jalan nafas/ adekuat oksigenasi dan "entilasi

&. >idrasi intra"ena/ gunakan normal saline pada pasien dengan edema

serebri atau peningkatan K

'. 5utrisi/ lakukan pemberian asupan nutrisi "ia enteral dengan

nasoduodenal tube, hindari penggunaan naso gastrik tube karena adanya

ancaman aspirasi dan refluks

(. Kulit/ hindari dekubitus dengan miring kanan dan kiri tiap ! hingga & jam,

dan gunakan matras yang dapat dikembangkan dengan angin dan pelindung

tumit

). %ata/ hindari abrasi kornea dengan penggunaan lubrikan atau tutup mata

dengan plester

=. erawatan bowel/ hindari konstipasi dengan pelunak feses #docusate

sodium !@@ mg 'M!$ dan pemberian ranitidin )@ mg i" tiap C jam untuk

menghindari stress ulcer akibat pemberian steroid dan intubasi

B. erawatan bladder/ ind!elling cateter urin dan intermiten kateter tiap =

jam

C. %obilitas joint/ latihan pasif 1+% untuk menghindari kontraktur

!)


16/22

J. rofilaksis deep vein trombosis #DH $ / pemberian )@@@ iu sc tiap !& jam,

penggunaan stoking kompresi pneumatik, atau kedua-duanya

erawatan secara khusus

!. asien harus dirawat diruang intensif dengan pengawasan &( jam

&. 8ila ada gangguan pernapasan maka pasien dibantu dengan alat bantu hidup

dasar dan lanjut #"entilator$

'. Alat bantu hidup dasar untuk adalah alat untuk membantu mempertahankan

terbukanya jalan napas,dapat digunakan pada awal penangann pasien yang

tidak responsip dan dilanjutkan sepanjang pernapasan. Alat bantu jalan napas

tersebut adalah pipa orofaring dan pipa nasofaring.

+ara ,e#asangan %PA(

a. %enentukan ukuran + A yang tepat bagi pasien dengan

meletakkan + A disamping pipi pasien dan memilih + A yang

panjangnya sesuai dari sudut mulut hingga ke sudut rahang bawah

#angulus mandibulae$

b. %emasang alat, terdapat & cara/

o *ara pertama/

%embuka mulut dan memasukkan + A terbalik

%emutar merotasi + A jika telah mencapai palatum molle.

!=


17/22

o *ara kedua

%embuka mulut dengan spatel dengan hati-hati memasukkan

+ A hingga ke belakang.

ada anak-anak, sebaiknya memakai cara ini, karena rotasi

dapat menyebabkan patahnya gigi dan kerusakan faring

c. %engecek ketepatan pemasangan + A dengan memberikan

"entilasi pada pasien. 3ika pemasangan tepat akan tampak

pengembangan dada dan suara napas terdengar melalui auskultasi

paru dengan stetoskop selama "entilasi

+ara Pe#asangan Nas&-, aringeal Air/a" $NPA0

a. %enentukan ukuran 5 A yang tepat bagi pasien/

o %eletakkan 5 A di samping pipi pasien dan memilih 5 A

yang panjangnya sesuai dari pangkal cuping hidung sampai

cuping telinga

o 5 A yang terlalu panjang dapat menstimulasi gag refleI

sedangkan 5 A yang telalu pendek tidak dapat menjauhkan

lidah dari faring anterior

b. %elubrikasi ujung 5 A dengan lubrikan larut air #water-soluble

lubricant$ untuk meminimalkan tahanan dan menurunkan iritasi

pada saluran lubang hidung

!B


18/22

c. %emasukkan 5 A dengan cara memegang 5 A seperti memegang

pensil dan secara perlahan dimasukkan ke dalam lubang hidung

pasien dengan be"el menghadap ke nasal septum

d. %endorong alat sepanjang dasar lubang hidung, mengikuti lekukan

saluran lubang hidung, hingga pinggiran pangkal 5 A rata dengan

lubang hidung

e. 3ika terjadi tahanan selama insersi, merotasi 5 A bolak balik

dengan lembut di antara kedua jari

f. 3ika tahanan tetap terjadi, tidak memaksakan pemasangan alat

karena dapat menyebabkan abrasi dan laserasi mukosa hidung yang

dapat mengakibatkan perdarahan dan risiko aspirasi

g. %engecek ketepatan pemasangan 5 A dengan memberikan

"entilasi pada pasien. 3ika pemasangan tepat akan tampak

pengembangan dada dan suara napas terdengar melalui auskultasi

paru dengan stetoskop

Hentilator adalah suatu alat yang digunakan untuk membantu sebagian atau

seluruh proses "entilasi untuk mempertahankan oksigenasi.

Indikasi ,e#asangan entilat&r

!. asien dengan respiratory failure #gagal napas$

a. enyebab sentral

o rauma kepala/ *ontusio cerebri.

o 1adang otak/ 4ncepalitis.

!C


19/22

o 6angguan "askuler/ erdarahan otak, infark otak.

o +bat-obatan/ 5arkotika, +bat anestesi.

b. enyebab perifer

o Kelainan 5euromuskuler

o Kelainan jalan napas

o Kelainan di paru

o Kelainan tulang iga thorak

o Kelainan jantung

&. asien dengan operasi tekhik hemodilusi.

'. ost repanasi dengan black out.

(. 1espiratory Arrest.

!J


20/22

BAB III

TATA LAK!ANA

ata laksana pelayanan pasien koma

!. asien dilakukan pemeriksaan anamnesa, fisik dan ditentukan diagnose oleh

dokter D 3

&. Dokter menentukan apakah pasien koma ada indikasi pemakaian "entilator

atau tidak

'. 3ika pasien tidak memerlukan "entilator maka pasien dirawat di >*U

(. 8ila pasien koma memerlukan "entilator maka pasien dirujuk ke rumah sakit

yang lebih tinggi yang mempunyai fasilitas "entilator

a. Secara Umum/

!$ 8reathing/

o 8ersihkan jalan napas

o 6unakan pipa orofaring

o osisi dirubah-ubah terlentang miring

o Kepala ekstensi N&@-'@

o 7ender dihisap

&@


21/22

o emberian oksigen &-( lt mnt

&$ 8lood #%engatur ekanan darah$

o furosemide (@-C@ mg i"

o 5ifedipine &@-'@ mg

'$ 8lader

o %engosongkan blaas 'I hari

o Dower kateter ganti tiap (C jam

($ 8owel

o infus dan pemberian sonde makanan hr ke '-(

o nutrisi &@@@ kalori

o nutrisi parenteral / '@-(@ ml kg 88 hr

o

8A8 dengan laksati"um gliserin atau yang lain bila &-' hr pasien

tidak 8A8

b. !ecara K usus

!$ erapi etiologi

&$ asien dirawat diruang >*U bila membutuhkan alat bantu hidup dasar

atau "entilator pasien dirujuk.

&!


22/22

BAB I1

D%KU)ENTA!I

1. 7embar encatatan monitoring pasien di >*U *U

2. Semua perkembangan pelayanan pasien ditulis dalam catatan terintegrasi di

rekam medis

&&

panduan pasien koma 2003

Documents