bab i ii iii thalasemia kita ma.docx

7/23/2019 BAB I II III Thalasemia Kita ma.docx

1/50

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Masalah

Thalassemia adalah kelainan bawaan dari sintesis hemoglobin. Presentasi

klinisnya bervariasi dari asimtomatik sampai berat hingga mengancam jiwa.

Dahulu dinamakan sebagai Mediterannian anemia, diusulkan oleh Whipple,

namun kurang tepat karena sebenarnya kondisi ini dapat ditemukan di mana saja

di seluruh dunia..

Thalassemia juga merupakan sindroma kelainan dara herediter yang paling

sering terjadi didunia, sangat umum dijumpai pada daerah endemis malaria.

Heterogenitas molecular penyakit tersebut baik carrier thalassemia-a maupuncarrier thalassemia ! sangat bervariasi dan berkaitan erat dengan pengelompokan

populasi sehingga dapat dijadikan petanda genetic populasi tertentu. Penyebab

anemia yang terdapat pada penderita thalassemia bersi"at primer dan sekunder.

Penyakit thalassemia ini tersebar luas didaerah #editerania, Timur

Tengah, $ndia sampai %sia Tenggara termasuk $ndonesia, daerah ini dikenal

sebagai kawasan thalassemia dikarenakan letak geogra"is dan iklim yang tropis.

&ecara umum thalassemia terdiri dari thalassemia mayor, minor, intermedia.

'ejala yang ditimbulkan pada thalassemia bervariasi terutama in"eksi dan gagal

jantung merupakan penyumbang kematian paling besar bagi penderita

thalassemia, sehingga membutuhkan penaganan dan diagnosa yang tepat salah

satunya dengan dilakukan skrining premarital dengan menggunakan pedigree.

%tau bisa juga dilakukan pemeriksaan terhadap setiap wanita hamil berdasar ras,

melalui ukuran eritrosit, kadar Hb %( )meningkat pada thalassemia-!*. +ila

kadarnya normal, pasien dikirim ke pusat yang bisa menganalisis rantai .

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

1


2/50

2.1 Defenisi

Thalasemia merupakan sindrom kelainan yang diwariskan )inherited* dan

masuk kedalam kelompok hemoglobinopati, yakni kelainan yang disebabkan

oleh gangguan sintesis hemoglobin akibat mutasi di dalam atau dekat gen

globin. Penurunan kecepatan sintesis atau kemampuan produksi satu atau

lebih rantai globin a atau b, ataupun rantai globin lainnya, dapat menimbulkan

de"isiensi produksi sebagian parsial atau menyeluruh komplit rantai globin

tersebut. %kibatnya, terjadi thalassemia yang jenisnya sesuai dengan rantai

globin yang terganggu produksinya.

2.2 Ei!e"i#l#gi

Di seluruh dunia, juta orang memiliki presentasi klinis dari thalassemia.

/akta ini mendukung thalassemia sebagai salah satu penyakit turunan yang

terbanyak0 menyerang hampir semua golongan etnik dan terdapat pada hampir

seluruh negara di dunia.

WH1 memperkirakan ada 2.333-4.333 bayi thalassemia-a lahir setiaptahun didunia. 5ika mereka bisa mencapai usia dewasa ,diperkirakan ada

sekitar 463.333 penderita thalassemia-a di %sia Tenggara. +eberapa tipe

thalassemia lebih umum terdapat pada area tertentu di dunia. Thalassemia-!

lebih sering ditemukan di negara-negara #editeraniam seperti 7unani, $tali,

dan &panyol. +anyak pulau-pulau #editerania seperti 8iprus, &ardinia, dan

#alta, memiliki insidens thalassemia-! mayor yang tinggi secara signi"ikan.

Thalassemia-! juga umum ditemukan di %"rika 9tara, $ndia, Timur Tengah,

dan :ropa Timur. &ebaliknya, thalassemia- lebih sering ditemukan di %sia

Tenggara, $ndia, Timur Tengah, dan %"rika. $ndonesia merupakan daerah

endemis malaria sehingga hal ini berkaitan erat akan terjadinya thalassemia a

dan ! dalam proses mikroevolusi .

2.$ Eti#l#gi

Thalassemia terjadi akibat adanya perubahan pada gen globin pada

kromosom manusia. 'en globin adalah bagian dari sekelompok gen yang terletak

2


3/50

pada kromosom . +entuk dari pada gen beta globin ini diatur locus control

region. +erbagai mutasi pada gen atau pada unsur unsur dasar gen menyebabkan

cacat pada inisiasi atau pengakhiran transkripsi, pembelahan ;


4/50

@ebih dari (3 mutasi pada gen H++ telah ditemukan menyebabkan talasemia

beta. &ebagian besar mutasi melibatkan perubahan dalam satu blok bangunan

D


5/50

'ambar ( diatas menunjukkan bahwa kedua orangtua merupakan

carier/trait. #aka anaknya (E normal, 3E carier/trait, (E mewarisi (

gen yang termutasi )thalasemia mayor*.

A. Pato"isiologi thalassemia al"a

%l"a-globin adalah sebuah komponen )subunit* dari protein yang lebih besar

yang disebut hemoglobin, yang merupakan protein dalam sel darah merah yang

membawa oksigen ke sel dan jaringan di seluruh tubuh. Hemoglobin terdiri dari

empat subunit dua subunit al"a-globin dan dua subunit jenis lain globin.H+% )Hemoglobin, al"a * adalah gen yang memberikan instruksi untuk

membuat protein yang disebut alpha-globin. Protein ini juga diproduksi dari gen

yang hampir identik yang disebut H+%( )Hemoglobin, al"a (*. =edua gen globin

alpha-terletak dekat bersama-sama dalam sebuah wilayah kromosom 4 yang

dikenal sebagai lokus globin al"a.

5


6/50

'ambar 2 kromosom 4 atau lokus globin al"a

H+% dan H+%( terletak di kromosom 4lengan pendek di posisi 2.2.

H+% terletak di gen pasangan basa ((4.4B6 ke ((B.F sedangkan H+% (

terletak di pasangan basa (((.6C ke ((2.B36 .

Pada manusia normal terdapat C kopi gen alpha-globin yang terdapat masing-

masing ( pada kromosom 4. 'en-gen ini membuat komponen globin alpha pada

hemoglobin orang dewasa normal, yang disebut hemoglobin %. dan juga

merupakan komponen dari hemoglobin pada janin dan orang dewasa lainnya,

yang disebut hemoglobin %(. #utasi yang terjadi pada gen alpha globin adalah

delesi.

Delesi gen tidak ada dampak pada kesehatan, tetapi orang tersebut

mewarisi gen thalasemia, atau disebut juga Thalassaemia 8arierGTrait

Delesi ( gen hanya berpengaruh sedikit pada kelinan "ungsi darah

Delesi 2 gen anemia berat, disebut juga Hemoglobin H )Hbh* disease

Delesi C gen berakibat "atal pada bayi karena alpha globin tidak

dihasilkan sama sekali

6
http://translate.googleusercontent.com/translate_c?hl=id&ie=UTF-8&sl=en&tl=id&u=http://ghr.nlm.nih.gov/chromosome%3D16&prev=_t&rurl=translate.google.co.id&usg=ALkJrhi0RuPmvJhPgubBhGx2Cj94kjrNHghttp://translate.googleusercontent.com/translate_c?hl=id&ie=UTF-8&sl=en&tl=id&u=http://ghr.nlm.nih.gov/chromosome%3D16&prev=_t&rurl=translate.google.co.id&usg=ALkJrhi0RuPmvJhPgubBhGx2Cj94kjrNHg


7/50

'ambar C diatas menunjukkan bahwa kedua orang tua yang pada gen nya

terdapat masing-masing ( gen yang sudah termutasi. #aka anaknya (E normal,

(E carrier, (E ( gen delesi, (E menderita hemoglobin H disease.

Per'e!aan antara thalasse"ia alfa !an 'eta

Thalassemia al"a Thalassemia beta

#utasi Delesi gen umum terjadi Delesi gen jarang terjadi

&i"at-si"at globin yang

berlebihan

Tetramer yang larut

Pembentukan

hemikrom lambat

+and C. tak

teroksidasi

Terikat pada band 2

Tetramer yang larut

Pembentukan

hemikrom cepat

+and C. teroksidasi

$nteraksi kurang pada

band 2

&el darah merah Hidrasi berlebihan

=aku

#embran hiperstabil

P3 menurun

Dehidrasi

=aku

#embran tak stabil

P3 menurun

%nemia Terutama hemolitik Terutama disetropoetik

Perubahan tulang 5arang 9mum

+esi berlebih 5arang 9mum

Tabel . Perbedaan Thalassemia %l"a dan +eta

2.( Klasifikasi Thalasse"ia

&aat ini dikenal sejumlah besar sindrom thalasemia0 masing-masing

melibatkan penurunan produksi satu atau lebih rantai globin, yang membentuk

bermacam-macam jenis Hb yang ditemukan pada sel darah merah. 5enis yang

paling penting dalam praktek klinis adalah sindrom yang mempengaruhi baik atau

sintesis rantai maupun !.

. Thalasemia +eta

Disebabkan karena penurunan sintesis rantai beta. Dapat dibagi

berdasarkan tingkat keparahannya, yaitu talasemia mayor, intermedia, dan karier.

Pada kasus talasemia mayor Hb sama sekali tidak diproduksi. #ungkin saja pada

awal kelahirannya, anak-anak talasemia mayor tampak normal tetapi penderita

akan mengalami anemia berat mulai usia 2-6 bulan. 5ika tidak diobati, bentuk

tulang wajah berubah dan warna kulit menjadi hitam.

7


8/50

&elama hidupnya penderita akan tergantung pada trans"usi darah. $ni

dapat berakibat "atal, karena e"ek sampingan trans"usi darah terus menerus yang

berupa kelebihan at besi )/e*I2J. &alah satu ciri "isik dari penderita talasemia

adalah kelainan tulang yang berupa tulang pipi masuk ke dalam dan batang

hidung menonjol )disebut gacies cooley*, penonjolan dahi dan jarak kedua mata

menjadi lebih jauh, serta tulang menjadi lemah dan keropos.

. Thalasemia beta mayor

#erupakan jenis yang paling parah. Penderita thalasemia jenis ini harus

melakukan trans"usi terus-menerus sejak didiagnosis, meskipun sejak bayi.

9mumnya bayi yang lahir akan sering sakit selama -( tahun pertama

kehidupannya. Pertumbuhan dan perkembangannya juga mengalami

keterlambatan akibat sirkulasi at gii yang kurang lancar.

b. Thalasemia beta minor

#enyebabkan penderitanya mengalami anemia ringan dan ketidaknormalan

sel darah minor. 9ntuk thalasemia ini penderita tidak perlu melakukan trans"usi

darah.

c. Thalasemia beta intermedia

Pada thalasemia jenis ini trans"usi bisa dilakukan sewaktu-waktu tergantung

dari seberapa parahnya kebutuhan untuk menambah darah.

(. Thalasemia %l"a

Pada talasemia al"a, terjadi penurunan sintesis dari rantai al"a

globulin. Dan kelainan ini berkaitan dengan delesi pada kromosom 4. %kibat dari

kurangnya sintesis rantai al"a, maka akan banyak terdapat rantai beta dan gamma

yang tidak berpasangan dengan rantai al"a. #aka dapat terbentuk tetramer dari

rantai beta yang disebut HbH dan tetramer dari rantai gamma yang disebut Hb

+arts. Talasemia al"a sendiri memiliki beberapa jenis, diantaranya

. Thalasemia al"a mayor

Terjadi bila seseorang tak memiliki gen perintah produksi protein globin.

=ondisi ini dapat membuat janin menderita anemia parah, penyakit jantung, dan

8


9/50

penimbunan cairan tubuh. 9ntuk thalasemia jenis ini, bayi harus melakukan

trans"usi sejak dalam kandungan dan setelah anak dilahirkan agar tetap sehat.

b. Thalasemia al"a minor+iasanya tidak menyebabkan gangguan kesehatan berarti, tetapi bila berbakat

anemia ringan, kelainan gen ini memiliki kemungkinan besar untuk diturunkan

pada anaknya. Penderita thalasemia jenis ini pun tidak memerlukan trans"usi.

Darah merupakan sumber kehidupan yang memiliki banyak man"aat bagi

tubuh.


10/50

#erupakan tipe thalassemia subklinik yang paling umum, biasanya ditemukan

secara kebetulan diantara populasi, seringnya pada etnik %"ro-%merika. &eperti

telah dijelaskan sebelumnya, terdapat ( gen yang terletak pada kromosom 4.

Pada tipe silent carrier, salah satu gen pada kromosom 4 menghilang,

menyisakan hanya 2 dari C gen tersebut. Penderita sehat secara hematologis,

hanya ditemukan adanya jumlah eritrosit )sel darah merah* yang rendah dalam

beberapa pemeriksaan.

Pada tipe ini, diagnosis tidak dapat dipastikan dengan pemeriksaan

elektro"oresis Hb, sehingga harus dilakukan tes lain yang lebih canggih. +isa juga

dicari akan adanya kelainan hematologi pada anggota keluarga ) misalnya

orangtua* untuk mendukung diagnosis. Pemeriksaan darah lengkap pada salah

satu orangtua yang menunjukkan adanya hipokromia dan mikrositosis tanpa

penyebab yang jelas merupakan bukti yang cukup kuat menuju diagnosis

thalasemia.

Trait thalassemia-

Trait ini dikarakterisasi dengan anemia ringan dan jumlah sel darah merah

yang rendah. =ondisi ini disebabkan oleh hilangnya ( gen pada satu kromosom

4 atau satu gen pada masing-masing kromosom. =elainan ini sering ditemukan

di %sia Tenggara, subbenua $ndia, dan Timur Tengah. Pada bayi baru lahir yang

terkena, sejumlah kecil Hb +arts )>C* dapat ditemukan pada elektro"oresis Hb.

@ewat umur satu bulan, Hb +arts tidak terlihat lagi, dan kadar Hb % (dan Hb/

secara khas normal

10


11/50

'ambar . Thalassemia alpha menurut hukum #endel

Penyakit Hb H

=elainan disebabkan oleh hilangnya 2 gen globin , merepresentasikan

thalassemia- intermedia, dengan anemia sedang sampai berat, splenomegali,

ikterus, dan jumlah sel darah merah yang abnormal. Pada sediaan apus darah tepi

yang diwarnai dengan pewarnaan supravital akan tampak sel-sel darah merah

yang diinklusi oleh rantai tetramer ! )Hb H* yang tidak stabil dan terpresipitasi di

dalam eritrosit, sehingga menampilkan gambaran golf ball. +adan inklusi ini

dinamakan sebagaiHeinz bodies.

'ambar 4. Pewarnaan supravital pada sapuan apus darah tepi Penyakit Hb

H yang menunjukkan Hein-+odies

Thalassemia- mayor

11


12/50

+entuk thalassemia yang paling berat, disebabkan oleh delesi semua gen

globin-, disertai dengan tidak ada sintesis rantai sama sekali. =arena Hb /, Hb

%, dan Hb %(semuanya mengandung rantai , maka tidak satupun dari Hb ini

terbentuk. Hb +arts )>C* mendominasi pada bayi yang menderita, dan karena >C

memiliki a"initas oksigen yang tinggi, maka bayi-bayi itu mengalami hipoksia

berat. :ritrositnya juga mengandung sejumlah kecil Hb embrional normal )Hb

Portland L N(>(*, yang ber"ungsi sebagai pengangkut oksigen. =ebanyakan dari

bayi-bayi ini lahir mati, dan kebanyakan dari bayi yang lahir hidup meninggal

dalam waktu beberapa jam. +ayi ini sangat hidropik, dengan gagal jantung

kongesti" dan edema anasarka berat. 7ang dapat hidup dengan manajemen

neonatus agresi" juga nantinya akan sangat bergantung dengan trans"usi.

(. Thalassemia-!

&ama dengan thalassemia-, dikenal beberapa bentuk klinis dari

thalassemia-!0 antara lain

Silent carrier thalassemia-!

Penderita tipe ini biasanya asimtomatik, hanya ditemukan nilai eritrosit yang

rendah. #utasi yang terjadi sangat ringan, dan merepresentasikan suatu

thalassemia-!A.

+entuk silent carrierthalassemia-! tidak menimbulkan kelainan yang dapat

diidenti"ikasi pada individu heteroigot, tetapi gen untuk keadaan ini, jika

diwariskan bersama-sama dengan gen untuk thalassemia-!O, menghasilkan

sindrom thalassemia intermedia.

12


13/50

'ambar B. Thalassemia beta menurut Hukum #endel

Trait thalassemia-!

Penderita mengalami anemia ringan, nilai eritrosit abnormal, dan

elektro"oresis Hb abnormal dimana didapatkan peningkatan jumlah Hb %(, Hb

/, atau keduanya. $ndividu dengan ciri )trait* thalassemia sering didiagnosis

salah sebagai anemia de"isiensi besi dan mungkin diberi terapi yang tidak

tepat dengan preparat besi selama waktu yang panjang. @ebih dari F3E

individu dengan trait thalassemia-! mempunyai peningkatan Hb-%( yang

berarti )2,CE-BE*. =ira-kira 3E individu ini juga mempunyai sedikit

kenaikan Hb/, sekitar (-4E. Pada sekelompok kecil kasus, yang benar-benar

khas, dijumpai Hb %( normal dengan kadar Hb/ berkisar dari E sampai

E, yang mewakili thalassemia tipe ?!.

Thalassemia-! yang terkait dengan variasi struktural rantai !

Presentasi klinisnya bervariasi dari seringan thalassemia media hingga

seberat thalassemia-! mayor. :kspresi gen homoigot thalassemia )!A*

menghasilkan sindrom mirip anemia 8ooley yang tidak terlalu berat )thalassemia

13


14/50

intermedia*. De"ormitas skelet dan hepatosplenomegali timbul pada penderita ini,

tetapi kadar Hb mereka biasanya bertahan pada 4-6 grGd@ tanpa trans"usi.

=ebanyakan bentuk thalassemia-! heteroigot terkait dengan anemia ringan.

=adar Hb khas sekitar (-2 grGd@ lebih rendah dari nilai normal menurut umur.

:ritrosit adalah mikrositik hipokromik dengan poikilositosis, ovalositosis, dan

seringkali bintik-bintik baso"il. &el target mungkin juga ditemukan tapi biasanya

tidak mencolok dan tidak spesi"ik untuk thalassemia. #8 rendah, kira-kira 4

"@, dan #8H juga rendah )Q(4 pg*. Penurunan ringan pada ketahanan hidup

eritrosit juga dapat diperlihatkan, tetapi tanda hemolisis biasanya tidak ada. =adar

besi serum normal atau meningkat.

Thalassemia-!O homoigot )%nemia 8ooley, Thalassemia #ayor*

#erupakan anemia hemolitik kronis yang progresi" selama 4 bulan kedua

kehidupan. Trans"usi darah yang reguler diperlukan pada penderita ini untuk

mencegah kelemahan yang amat sangat dan gagal jantung yang disebabkan oleh

anemia. Tanpa trans"usi, 63E penderita meninggal pada tahun pertama

kehidupan. Pada kasus yang tidak diterapi atau pada penderita yang jarang

menerima trans"usi pada waktu anemia berat, terjadi hipertro"i jaringan

eritropoetik disumsum tulang maupun di luar sumsum tulang. Tulang-tulang

menjadi tipis dan "raktur patologis mungkin terjadi. :kspansi masi" sumsum

tulang di wajah dan tengkorak menghasilkan bentuk wajah yang khas.

2.) M#rtalitas !an M#r'i!itas

Thalassemia- mayor adalah penyakit yang mematikan, dan semua janin

yang terkena akan lahir dalam keadaan hydrops fetalis akibat anemia berat.

+eberapa laporan pernah mendeskripsikan adanya neonatus dengan thalassemia-mayor yang bertahan setelah mendapat trans"usi intrauterin. Penderita seperti ini

membutuhkan perawatan medis yang ekstensi" setelahnya, termasuk trans"usi

darah teratur dan terapi khelasi, sama dengan penderita thalassemia-! mayor.

Terdapat juga laporan kasus yang lebih jarang mengenai neonatus dengan

thalassemia- mayor yang lahir tanpa hydrops fetalis yang bertahan tanpa

trans"usi intrauterin. Pada kasus ini, tingginya level Hb Portland, yang merupakan

14


15/50

Hb "ungsional embrionik, diperkirakan sebagai penyebab kondisi klinis yang

jarang tersebut.

Pada pasien dengan berbagai tipe thalassemia-!, mortalitas dan morbiditas

bervariasi sesuai tingkat keparahan dan kualitas perawatan. Thalassemia-! mayor

yang berat akan berakibat "atal bila tidak diterapi. 'agal jantung akibat anemia

berat atau iron overload adalah penyebab tersering kematian pada penderita.

Penyakit hati, in"eksi "ulminan, atau komplikasi lainnya yang dicetuskan oleh

penyakit ini atau terapinya termasuk merupakan penyebab mortalitas dan

morbiditas pada bentuk thalassemia yang berat. #ortalitas dan morbiditas tidak

terbatas hanya pada penderita yang tidak diterapi0 mereka yang mendapat terapi

yang dirancang dengan baik tetap berisiko mengalami bermacam-macamkomplikasi. =erusakan organ akibat iron overload, in"eksi berat yang kronis yang

dicetuskan trans"usi darah, atau komplikasi dari terapi khelasi, seperti katarak,

tuli, atau in"eksi, merupakan komplikasi yang potensial.

9sia

#eskipun thalassemia merupakan penyakit turunan )genetik*, usia saat

timbulnya gejala bervariasi secara signi"ikan. Dalam talasemia, kelainan klinis

pada pasien dengan kasus-kasus yang parah dan temuan hematologik pada

pembawa )carrier* tampak jelas pada saat lahir. Ditemukannya hipokromia dan

mikrositosis yang tidak jelas penyebabnya pada neonatus, digambarkan di bawah

ini, sangat mendukung diagnosis.

'ambar 6. &apuan apus darah tepi Penyakit Hb H pada neonatus

dan

penggabungannya ke Hb /etal dapat menutupi gejala untuk sementara.

15


16/50

+entuk thalassemia ringan sering ditemukan secara kebetulan pada

berbagai usia. +anyak pasien dengan kondisi thalassemia-! homoigot yang jelas

)yaitu, hipokromasia, mikrositosis, elektro"oresis negati" untuk Hb %, bukti bahwa

kedua orang tua terpengaruh* mungkin tidak menunjukkan gejala atau anemia

yang signi"ikan selama beberapa tahun. Hampir semua pasien dengan kondisi

tersebut dikategorikan sebagai thalassemia-! intermedia. &ituasi ini biasanya

terjadi jika pasien mengalami mutasi yang lebih ringan.

'ambar F. De"ormitas tulang pada thalassemia beta mayor )FaciesCooley*

Pucat, hemosiderosis, dan ikterus sama-sama memberi kesan coklat

kekuningan. @impa dan hati membesar karena hematopoesis ekstrameduler dan

hemosiderosis. Pada penderita yang lebih tua, limpa mungkin sedemikian

besarnya sehingga menimbulkan ketidaknyamanan mekanis dan hipersplenisme

sekunder.

16


17/50

'ambar 3. &plenomegali pada thalassemia

Pertumbuhan terganggu pada anak yang lebih tua pubertas terlambat atau

tidak terjadi karena kelainan endokrin sekunder. Diabetes mellitus yang

disebabkan oleh siderosis pankreas mungkin terjadi. =omplikasi jantung,

termasuk aritmia dan gagal jantung kongesti" kronis yang disebabkan oleh

siderosis miokardium sering merupakan kejadian terminal. =elainan mor"ologi

eritrosit pada penderita thalassemia-!O homoigot yang tidak ditrans"usi adalah

ekstrem. Disamping hipokromia dan mikrositosis berat, banyak ditemukan

poikilosit yang ter"ragmentasi, aneh )sel biarre* dan sel target. &ejumlah besar

eritrosit yang berinti ada di darah tepi, terutama setelah splenektomi. $nklusi

intraeritrositik, yang merupakan presipitasi kelebihan rantai , juga terlihat pasca

splenektomi. =adar Hb turun secara cepat menjadi Q grGd@ kecuali mendapat

trans"usi. =adar serum besi tinggi dengan saturasi kapasitas pengikat besi )iron

binding capacity*.

2.* Sta!i+" Thalasse"ia

Terdapat suatu sistem pembagian stadium thalassemia berdasarkan jumlah

kumulati" trans"usi darah yang diberikan pada penderita untuk menentukan

tingkat gejala yang melibatkan kardiovaskuler dan untuk memutuskan kapan

untuk memulai terapi khelasi pada pasien dengan thalassemia-! mayor atau

intermedia. Pada sistem ini, pasien dibagi menjadi tiga kelompok, yaitu

17


18/50

&tadium $

#erupakan mereka yang mendapat trans"usi kurang dari 33 unitPacked Red

Cells)P;8*. Penderita biasanya asimtomatik, pada echokardiogram ):8'* hanyaditemukan sedikit penebalan pada dinding ventrikel kiri, dan elektrokardiogram

):='* dalam (C jam normal.

&tadium $$

#erupakan mereka yang mendapat trans"usi antara 33-C33 unit P;8 dan

memiliki keluhan lemah-lesu. Pada :8' ditemukan penebalan dan dilatasi pada

dinding ventrikel kiri. Dapat ditemukan pulsasi atrial dan ventrikular abnormal

pada :=' dalam (C jam

&tadium $$$

'ejala berkisar dari palpitasi hingga gagal jantung kongesti", menurunnya

"raksi ejeksi pada :8'. Pada :=' dalam (C jam ditemukan pulsasi prematur dari

atrial dan ventrikular.

2., Malaria

Pada tahun FCF, Haldane menyatakan adanya suatu keuntungan selekti" untuk

bertahan hidup pada individu dengan trait thalassemia pada daerah endemik

malaria. Hardane berpendapat bahwa penyakit sel darah merah letal seperti pada

thalassemia, anemia sel sabit, dan de"isiensi '4PD terdapat hampir secara

eksklusi" pada daerah tropis dan subtropis. $nsidens dari mutasi genetik ini pada

populas tertentu mere"leksikan adanya keseimbangan antara kematian dini pada

penderita homoigot dengan peningkatan kesehatan pada penderita heteroigot.

#ekanisme proteksi terhadap malaria pada penderita trait thalassemia belum jelas.

&el Hb / telah didemonstrasikan dapat menghambat pertumbuhan parasit malaria,

dan, berdasarkan tingginya level Hb / tersebut pada bayi dengan trait thalassemia-

!, malaria serebral "atal yang diketahui dapat menyebabkan kematian pada bayi

tersebut dapat dicegah. &el darah merah pada penderita Penyakit Hb H juga

memiliki semacam e"ek supresi" terhadap pertumbuhan parasit.


19/50

2.1- Terai

Penderita trait thalassemia tidak memerlukan terapi ataupun perawatan

lanjut setelah diagnosis awal dibuat. Terapi preparat besi sebaiknya tidak

diberikan kecuali memang dipastikan terdapat de"isiensi besi dan harus segera

dihentikan apabila nilai Hb yang potensial pada penderita tersebut telah tercapai.

Diperlukan konseling pada semua penderita dengan kelainan genetik, khususnya

mereka yang memiliki anggota keluarga yang berisiko untuk terkena penyakit

thalassemia berat.

Penderita thalassemia berat membutuhkan terapi medis, dan regimen

trans"usi darah merupakan terapi awal untuk memperpanjang masa hidup.

Trans"usi darah harus dimulai pada usia dini ketika anak mulai mengalami gejala

dan setelah periode pengamatan awal untuk menilai apakah anak dapat

mempertahankan nilai Hb dalam batas normal tanpa trans"usi.

a. Trans"usi Darah

Trans"usi darah bertujuan untuk mempertahankan nilai Hb tetap pada level F-F.

grGd@ sepanjang waktu. Pada pasien yang membutuhkan trans"usi darah reguler,

maka dibutuhkan suatu studi lengkap untuk keperluan pretrans"usi. Pemeriksaan

tersebut meliputi "enotip sel darah merah, vaksinasi hepatitis + )bila perlu*, dan

pemeriksaan hepatitis. Darah yang akan ditrans"usikan harus rendah leukosit0 3-

m@Gkg P;8 dengan kecepatan m@GkgGjam setiap 2- minggu biasanya

merupakan regimen yang adekuat untuk mempertahankan nilai Hb yang

diinginkan. Pertimbangkan pemberikan asetamino"en dan di"enhidramin sebelum

trans"usi untuk mencegah demam dan reaksi alergi.

=omplikasi Trans"usi Darah

=omplikasi utama dari trans"usi adalah yang berkaitan dengan transmisi

bahan in"eksius ataupun terjadinya iron overload. Penderita thalassemia mayor

biasanya lebih mudah untuk terkena in"eksi dibanding anak normal, bahkan tanpa

diberikan trans"usi. +eberapa tahun lalu, (E pasien yang menerima trans"usi

terekspose virus hepatitis +. &aat ini, dengan adanya imunisasi, insidens tersebut

sudah jauh berkurang. irus Hepatitis 8 )H8* merupakan penyebab utama

19


20/50

hepatitis pada remaja usia di atas tahun dengan thalassemia. $n"eksi oleh

organisme opurtunistik dapat menyebabkan demam dan enteriris pada penderita

dengan iron overload, khususnya mereka yang mendapat terapi khelasi dengan

De"eroksamin )D/1*. Demam yang tidak jelas penyebabnya, sebaiknya diterapi

dengan 'entamisin dan Trimetoprim-&ul"ametoksaol.

b Terapi =helasi )Pengikat +esi!

%pabila diberikan sebagai kombinasi dengan trans"usi, terapi khelasi dapat

menunda onset dari kelainan jantung dan, pada beberapa pasien, bahkan dapat

mencegah kelainan jantung tersebut.Chelating agent yang biasa dipakai adalah

D/1 yang merupakan kompleks hidroksilamin dengan a"initas tinggi terhadap

besi. ;ute pemberiannya sangat penting untuk mencapai tujuan terapi, yaitu untuk

mencapai keseimbangan besi negati" )lebih banyak diekskresi dibanding yang

diserap*. =arena D/1 tidak diserap di usus, maka rute pemberiannya harus

melalui parenteral )intravena, intramuskular, atau subkutan*. Dosis total yang

diberikan adalah 23-C3mgGkgGhari diin"uskan selama 6-( jam saat pasien tidur

selama hariGminggu.

c Transplantasi &el &tem Hematopoetik )T&&H*

T&&H merupakan satu-satunya yang terapi kurati" untuk thalassemia yang

saat ini diketahui. Prognosis yang buruk pasca T&&H berhubungan dengan adanya

hepatomegali, "ibrosis portal, dan terapi khelasi yang ine"ekti" sebelum

transplantasi dilakukan. Prognosis bagi penderita yang memiliki ketiga

karakteristik ini adalah FE, sedangkan pada penderita yang tidak memiliki

ketiganya adalah F3E.

#eskipun trans"usi darah tidak diperlukan setelah transplantasi sukses

dilakukan, individu tertentu perlu terus mendapat terapi khelasi untuk

menghilangkan at besi yang berlebihan. Waktu yang optimal untuk memulai

20


21/50

pengobatan tersebut adalah setahun setelah T&&H. Prognosis jangka panjang

pasca transplantasi , termasuk "ertilitas, tidak diketahui. +iaya jangka panjang

terapi standar diketahui lebih tinggi dari pada biaya transplantasi. =emungkinan

kanker setelah T&&H juga harus dipertimbangkan.

d. Terapi +edah

&plenektomi merupakan prosedur pembedahan utama yang digunakan

pada pasien dengan thalassemia. @impa diketahui mengandung sejumlah besar

besi nontoksik )yaitu, "ungsi penyimpanan*. @impa juga meningkatkan perusakan

sel darah merah dan distribusi besi. /akta-"akta ini harus selalu dipertimbangkan

sebelum memutuskan melakukan splenektomi.. @impa ber"ungsi sebagai

penyimpanan untuk besi nontoksik, sehingga melindungi seluruh tubuh dari besi

tersebut. Pengangkatan limpa yang terlalu dini dapat membahayakan.

&ebaliknya, splenektomi dibenarkan apabila limpa menjadi hiperakti",

menyebabkan penghancuran sel darah merah yang berlebihan dan dengan

demikian meningkatkan kebutuhan trans"usi darah, menghasilkan lebih banyak

akumulasi besi. &plenektomi dapat berman"aat pada pasien yang membutuhkan

lebih dari (33-(3 m@ G kg P;8 per tahun untuk mempertahankan tingkat Hb 3

gr G d@ karena dapat menurunkan kebutuhan sel darah merah sampai 23E.

21


22/50

'ambar . &plenektomi

;isiko yang terkait dengan splenektomi minimal, dan banyak prosedur

sekarang dilakukan dengan laparoskopi. +iasanya, prosedur ditunda bila

memungkinkan sampai anak berusia C- tahun atau lebih. Pengobatan agresi"

dengan antibiotik harus selalu diberikan untuk setiap keluhan demam sambil

menunggu hasil kultur. Dosis rendah %spirinR setiap hari juga berman"aat jika

platelet meningkat menjadi lebih dari 433.333 G S@ pasca splenektomi.

e. Diet

Pasien dianjurkan menjalani diet normal, dengan suplemen sebagai berikut

asam "olat, asam askorbat dosis rendah, dan al"a-toko"erol. &ebaiknya at besi

tidak diberikan, dan makanan yang kaya akan at besi juga dihindari. =opi dan teh

diketahui dapat membantu mengurangi penyerapan at besi di usus.

2.11 Pr#gn#sis

Prognosis bergantung pada tipe dan tingkat keparahan dari thalassemia.

&eperti dijelaskan sebelumnya, kondisi klinis penderita thalassemia sangat

bervariasi dari ringan bahkan asimtomatik hingga berat dan mengancam jiwa.

2.12 K#"likasi

Pada thalassemia komplikasi sering terjadi namun pada thalassemia

intermedia tidak lebih sering dari komplikasi mayor. &indrom neuropati juga

mungkin terjadi dengan kelemahan otot-otot proksimal. Terutama ekstermitas

bawah akibat iskemia serebal dapat timbul episode kelainan neurologic "okal

ringan, gangguan pendegaran mungkin pula terjadi pada anemia hemolitik ataudiseritropoitik lain ada peningkatan kecendrungan untuk terbentuknya batu

pigmen dalam empedu.

22


23/50

BAB III

LAP/AN KASUS

$.1 I!entitas Pasien


24/50

Tanggal #asuk 3F %gustus (3 )pukul 3F (F W$+*

Tanggal Pemeriksaan C %gustus (3 )pukul (.33 W$+*

$.2 Ana"nesis

2.(. =eluhan utama

Perut membesar sejak kurang lebih tahun yang lalu.

2.(.( ;iwayat penyakit sekarang

Pasien datang dengan keluhan perut membesar sejak kurang lebih tahun

yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Perut membesar secara perlaha-lahan dan

kadang - kadang pasien mengeluhkan nyeri pada perut sehingga membuat

pasien merasa tidak nyaman. &esak na"as tidak ada. #ata pasien tampak kuning

namun tidak kabur yang dirasakan sejak hari ini. Pasien tidak mengeluhkan

mual maupun muntah riwayat muntah hitam tidak ada. Pasien tampak pucat dan

lemas sejak hari disertai dengan demam sejak hari yang lalu. Pasien

merasakan demam tinggi namun hilang dengan minum obat penurun panas,

demam tidak dipengaruhi cuaca. =emudian pasien mengeluhkan kaki bengkak

dan sulit digerakan sejak sejak hari yang lalu. +uang %ir +esar tidak ada

keluhan dengan "rekuensi C- Ghari riwayat +uang air besar berdarah, hitam atau

seperti ter disangkal, +uang air kecil berwarna kuning pekat seperti teh dengan

"rekuensi -4 kali riwayat kencing keluar pasir atau batu dan darah disangal.

Pasien merupakan rujukan dari ahli penyakit dalam dengan diagnosa anemia

berat et.dd . Thalasemia, ( keganasan, menurut pasien pada tahun yang lalu ia

dirawat dan mendapatkan trans"use 6 kantong disalah satu rumah sakit daerah

dikotanya.

2.(.2 ;iwayat penyakit dahulu

Pasien pernah dirawat tahun yang lalu di ;&9D Datuh +euruh

Takengon %ceh Tengah selama bulan. ;iwayat penyakit hipertensi tidak ada.

;iwayat Diabetes #ellitus tidak ada. ;iwayat %lergi tidak ada.

2.(.C ;iwayat penyakit keluarga

24


25/50

Tidak ada keluarga pasien yang memiliki keluhan yang sama seperti pasien.

;iwayat penyakit hipertensi tidak ada, riwayat diabetes mellitus dan alergi

disangkal.

2.(. ;iwayat pemakaian obat

Pasien tidak memilki riwayat mengkonsumsi obat.

2.(.4 ;iwayat kebiasaan sosial

Pasien merupakan seorang perokok dengan menghabiskan C- bungkus

rokok per hari. Pasien merupakan seorang penikmat kopi sehari mampu

menghabiskan 2- gelas kopi. Pasien menyangkal tidak pernah menggunakan


26/50


27/50

$nspeksi &imetris, tidak ada jejas didada, pergerakan dinding dada kanan

dan kiri simetris saat diam dan saat bernapas, tidak adanya

penggunaan otot bantu napas, tidak ada retraksi suprakalvikular,

tidak ada pelebaran sela iga dan sela iga yang tertinggal sewaktu

bernapas.

Palpasi &imetris saat dada diam dan bernapas, stem "remitus sama antara

dada kanan dan kiri, nyeri tekan )-*, krepitasi )-*.

Perkusi &onor untuk seluruh lapangan paru

%uskultasi esikuler )AGA*, ronkhi )-G-*, wheing )-G-*

5antung

$nspeksi $ktus cordis tidak terlihat

Palpasi $ctus cordis teraba di $8& linea midclavicula sinistra

Perkusi +atas atas $8& $$$ linea midclavicula sinistra

+atas kanan $8& $ linea parasternal detra

+atas kiri $8& linea midklavikula sinistra.

%uskultasi +unyi jantung K bunyi jantung (, reguler, bising atau gallop &2.

%bdomen

$nspeksi +entuk tidak tampak simetris, tampak adanya pembesaran perut.

Dinding perut ikterus )-*, sikatrik )-*, striae alba )-*, kaput

medusa )-*, spider navi )-*, pelebaran vena )-*, dram stei"ung )-*,

darm countur )-*, pulsasi pada dinding perut )-*, ascites )A*.

%uskultasi Peristaltik usus )A*, 2- kaliGmenit, bising pembuluh darah tidak

ada.

Palpasi &oepel, hepar teraba 6 cm +%8, 3 cm Procecus Uypoideus,

permukaan rata dan tepi tumpul, konsistensi padat dan imobile,

spleen teraba di scu""ner 4.

Perkusi Timpani )A*, shi"ting dullness )A*, nyeri ketok costovertebrae

tidak ada.

:kstremitas

&uperior :dema )-G-*, pucat )AGA*, ikterik )-G-*

27


28/50

$n"erior :dema )AGA*, pucat )AGA*, ikterik )-G-*

$.% Pe"eriksaan en+n0ang

2.C. @aboratorium ;&9DV%

Pemeriksaan


29/50

%lbumin

'D&

C3G(-6 E

(,64

6(

2GB

KIMIA KLINIK tanggal 1-3-*32-1&4

Hati dan empedu

+ilirubin total

+ilirubin direct

)tanggal (-6

(3*

%&TG&'1T

%@TG&'PT

/os"atase %lkali

Protein total

> - 'T

3,2 ,( mgGd@

Q3,( mgGd@

Q2 9G@

QC 9G@

C( F6 9G@

4,C 6,2 gGd@

Q 9G@

(,((

.C3

B3

24

(2C

B,

(3B

Elektr#lit 1-3-*32-1&4


30/50

Trombosit

IMMUNSE/LI 123-*32-1&4

/erritin B3-C2ngGm@ (3(2,F3

2.C.( @aboratorium $PD ;&9DV%

9rin rutin )3F %gustus (3*

Protein urin A2)timbul kekeruhan yang jelas disertai

endapan protein berkeping*

;eduksi urin negati"

9robilinogen negati"

+ilirubin negati"

30


31/50

2.C.2 /oto Thoraks )3F %gustus (3*

8or jantung membesar kekanan dan kekiri

Paru corakan bronkovaskular kedua paru meningkat

tidak tampak in"iltrat di paru kanan dan kiri

=esimpulan =ardiomegali dd G e"usi pericard, =ardiomiopati

disertai kongesti" paru.

2.C.C 9ltrasonograpy )3 %gustus (3*

9&' 'injal

31


32/50

=esimpulan 'injal kanan dan kiri tidak tampak kelainan

9ltrasonograpy 'allbledder

=esimpulan Tidak tampak metastase hepar dan para aorta,hepatosplenomegali, cholecystitis.

9ltrasonograpy Pancreas

32


33/50

=esimpulan ukuran normal tidak tampak massa

H:#1'@1+$< :@:=T;1PH1;:&$&

33


34/50

$.& Diagn#sa Ban!ing

34


35/50

. %nemia +erat e.c dd .Thalasemia

(.=eganasan

(. Hepatosplenomegali e.c dd .8ronic #yeloid @eukemia

2.@im"oma #aligna

C.&erosis Hepatis

$.( Diagn#sa Ker0a

. %nemia +erat e.c dd .Thalasemia

(.=eganasan

(.Hepatosplenomegali e.c dd .8ronic #yeloid @eukemia

2.@im"oma #aligna

C.&erosis Hepatis

$.) Penatalaksanaan

+ed rest

Diet mb

Drip Plasbumin ( E 33 cc perhari

Domperidom 23 mg

%lparaolam 3,( mg

@ansopraole (23 mg

Tran"usi P;8 sampai dengan Hb X 3 mgGdl

$.) Planning

#DT

35


36/50

9&' %bdomen

/eses rutin

;eticulosit

/eritin serum

DD;

Hb elektro"orese 'lobulin

$.) Pen6egahan

Program pencegahan berdasarkan penapisan pembawa si"at thalassemia dan

diagnosis prenatal telah dapat menurunkan secara bermakna kejadian thalassemia

mayor pada anak-anak. Penapisan pembawa si"at thalassemia-! lebih ber"ungsi

dengan penilaian indeks sel darah merah. #enurut WH1 menyarankan dua tahap

strategi dalam pencegahan thalassemia. Tahap pertama melibatkan pasangan yang

beresiko tinggi berupa pasangan yang memiliki anak dengan thalassemia. Tahap

kedua berupa penyaringan langsung kepada penduduk akan resiko dan

menyediakan diagnosis prenatal hal ini akan menurunkan jumlah bayi mengidap

thalassemia.

$.* K#"likasi

&erosis Hepatis

Diabetes meliitus

Penyakit jantung.

$., Pr#gn#sis

- Yuo ad vitam dubia ad bonam

- Yuo ad "uctionam dubia ad malam

- Yuo ad sanactionam dubia ad malam

36


37/50

$., 5#ll#7 U Harian

37

Hari, Tanggal &ubjective, 1bjective, %ssessment Planning

#inggu 3F

%gustus

(3

)2.23 W$+*

& pucat )A*

Teraba benjolan diperut

1

kesadaran compos mentis

Tekanan darah 3GB3 mmHg


38/50


&enin, 3

%gustus (3

)3B.33 W$+*

& pucat )A*, mata kuning )A*,

riwayat trans"usi darah 6 kantong (

tahun yang lalu.

1


Tekanan darah 3G43 mmHg


39/50

&elasa,

%gustus (3

)3B.33 W$+*

& pucat )A*

1




40/50

;abu,(

%gustus (3

& pucat )A*

1


Tekanan darah 33 G43 mmHg


41/50

=amis, 2

%gustus

(3

)3B.33 W$+*

& pucat )A*

1




42/50


5umMat, C

%gustus (3)3B.33 W$+*

& pucat )A*

1




43/50

sabtu,

%gustus (3

)3B.33 W$+*

& pucat )A*

$kterik )A*

1




44/50

#inggu, 4

%gustus (3

)3B.33 W$+*

& pucat )A*

$kterik )A*

1


Tekanan darah 33GB3 mmHg


45/50


&enin , B

%gustus (3

& pucat

1




46/50


&elasa, 6

%gustus (3

& lemas

1




47/50

BAB I8

PEMBAHASAN

Thalassemia merupakan penyakit genetik yang ditandai dengan de"isiensi

hemoglobin dalam eritrosit. Pada pasien ini dapat ditemui penurunan hemoglobin

dan adanya anemia. %nemia merupakan penurunan "ungsional jumlah masaa

eritrosit sehingga tidak dapat memenuhi "ungsinya untuk membawa oksigen

dalam jumlah yang cukup ke jaringan peri"er. Pada dasarnya orang yang

menderita thalassemia dapat mengalami anemia ringan maupun berat. Hal ini

dikarenakan rendahnya jumlah sel darah merah atau tidak cukupnya hemoglobin

di dalam tubuh penderita. &ederhananya, thalassemia terjadi karena tubuh tidak

dapat memperoduksi rantai protein hemoglobin yang cukup. Hal ini menyebabkan

sel darah merah gagal terbentuk dengan baik dan tidak dapat membawa oksigen

yang cukup. 'en memiliki peran dalam mensintesis rantai protein hemoglobin.

5ika gen gen ini hilang atau diubah atau terganggu maka thalassemia akan terjadi.

9sia yang rentan terjadi pada thalassemia adalah 6-4B tahun. Hal tersebut

sejalan dengan usia pasien saat ini dimana pasien datang dengan gejala klinis yang

jelas, namun membutuhkan pendekatan diagnostic agar memudahkan dalam

perawatanya.

Pada pemeriksaan "isik pasien tampak pucat dan dijumpai adanya

hepatosplenomegali. Hal ini disebabkan oleh karena limpa adalah organ yang

membantu tubuh untuk bertahan terhadap in"eksi. Pada orang dengan thalassemia

lim"anya berkerja sangat keras, sehingga limpa menjadi besar dari biasanya.

Pucat, hemosiderosis, dan ikterus sama-sama memberi kesan coklat kekuningan.

@impa dan hati membesar karena hematopoesis ekstrameduler dan hemosiderosis.

Pada penderita yang lebih tua, limpa mungkin sedemikian besarnya sehingga

menimbulkan ketidaknyamanan mekanis dan hipersplenisme sekunder.

%danya keluhan berupa kaki yang bengkak dan sulit digerakan,

disebabkan oleh adanya pro"i"erasi eritroid yang terus menurus dalam sumsum

tulang yang ine"ekti", sehingga terjadi ekspansi sumsum tulang. Hal ini kemudian

menyebabkan de"ormitas skeletal dan berbagai gangguan pertumbuhan serta

metabolism. %nemia kemudian akan ditimbulkan lagi dengan adanya hemodilusi

47


48/50

akibat adanya hubungan langsung darah akibat sumsum tulang yang berekspansi

dan juga oleh adanya splenomegaly.

Pada limpa yang membesar makin banyak sel darah merah yang

terjebak , untuk kemudian akan dihancurkan oleh system "agosit. Hyperplasia

sumsum tulang kemudian akan meningkatkan absorpsi dan buatan besi. Trans"use

yang diberikan secara teratur juga menambah muatan besi. Hal ini akan

menyebabkan penimbunan besi yang progersi" di jaringan berbagai organ, yang

akan diikuti kerusakan organ dan diakiri dengan kematian. +ila terdapat

perubahan warna kulit hal tersebut dikarenakan adanya hemosiderosis karena

peningkatan endapan melanin dikatalisasi oleh endapan besi yang meningkat.

Pada pemeriksaan Hemoglobin elektrhoporesis ditemukan Hb% yang

menurun, pada dasarnya nilai normal Hb%)F4E*, terdiri atas ( rantai pasang

rantai globin al"a dan beta, pada pasien ini telah terjadi pelepasan beta. &ementara

itu Hb/ merupakan predominasi, terdiri atas ( pasang rantai globin al"a dan

gamma. Pada saat bayi Hb/ biasanya tinggi kemudian saat dewasa akan terjadi

penurunan.


49/50

BAB 8

KESIMPULAN

Thalassemia adalah gangguan pembuatan hemoglobin yang diturunkan.

Thalassemia ditemukan tersebar di seluruh ras di #editerania, Timur Tengah,

$ndia sampai %sia Tenggara. Thalassemia memiliki dua tipe utama berdasarkan

rantai globin yang hilang pada hemoglobin individu yaitu Thalassemia- dan

thalassemia-!, yang nantinya akan dibagi lagi menjadi beberapa subtipe

berdasarkan derajat mutasi )secara genetik* ataupun berat ringannya gejala.

Thalassemia diturunkan berdasarkan hukum #endel, resesi" atau ko-dominan.

Heteroigot biasanya tanpa gejala, sedangkan homoigot atau gabungan

heteroigot gejalanya lebih berat dari thalassemia dan !. Terapi thalassemia

antara lain adalah terapi trans"usi, terapi pengikat besi )khelasi*, splenektomi, dan

transplantasi sumsum tulang. #asing-masing terapi memiliki kriteria dan e"ek

samping tertentu sehingga perlu dipertimbangkan secara seksama. =onseling

mengenai thalassemia sangat diperlukan untuk skrining dan pemahaman terhadap

penderita. &ampai saat ini, penderita thalassemia yang berat biasanya tidak dapat

bertahan hingga mencapai usia dewasa normal meskipun kemungkinan ini tidak

tertutup sama sekali.

49


50/50

DA5TA/ PUSTAKA

. #ansjoer, %, dkk. =apita selekta kedokteran jilid $. 5akarta #edia

%esculapius, (33.

(. #iranie, H. $nternoid. 7ogyakarta Tosca :nterprise, (33.

2. $khwan ;inaldi, dkk. +uku %jar $lmu Penyakit Dalam. :disi $, jilid $$.

5akarta Pusat Penerbitan Departemen $lmu Penyakit Dalam /=9$.(33B.

C. &lyvia %. Price, @orraine #.Wilson. Pato"isiologi =onsep =linis Proses-

Proses Penyakit. :disi 4, olume (. 5akarta :'8. (334.

. Hay WW, @evin #5. 8urrent Diagnosis and Treatment in Pediatrics. 6th

:dition.

bab i ii iii thalasemia kita ma.docx

Documents