bab_2 topik

7/23/2019 Bab_2 topik

http://slidepdf.com/reader/full/bab2-topik 1/13

4

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Diare

1. Definisi diare

Diare adalah meningkatnya frekuensi buang air besar (BAB) disertai perubahan

konsistensi tinja dibandingkan dengan BAB normal (Spruill dan Wade, 2008).

Frekuensi dan konsistensi BAB bervariasi dalam dan antar individu, sebagai contoh

beberapa individu berdefekasi tiga kali sehari, sedangkan yang lainnya hanya dua atau

tiga kali seminggu (Sukandar,dkk.,2008).

2. Klasifikasi diare

Berdasarkan penyebabnya diare dibedakan menjadi 4 jenis :

1) Diare akibat virus

Contoh diare akibat virus adalah influenza perut dan yang

disebabkan oleh rotavirus dan adenovirus. Rotavirus merupakan penyebab diare akut

yang paling sering diidentifikasi pada anak dalam komunitas iklim tropis dan sedang

(Smith, 2003). Virus yang masuk melalui makanan dan minuman sampai ke enterosit,

akan menyebabkan infeksi dan kerusakan vili usus halus. Enterosit yang rusak diganti

dengan yang baru yang fungsinya belum matang, vili mengalami atropi dan tidak

dapat mengabsorpsi cairan dan makanan dengan baik, akan meningkatkan tekanan

koloid osmotik usus dan meningkatkan motilitasnya sehingga timbul diare. Diare

yang terjadi bertahan terus sampai beberapa hari sesudah virus lenyap dengan

sendirinya, biasanya dalam 3-6 hari (Irwanto dkk., 2002).

4

7/23/2019 Bab_2 topik


5

2) Diare bakterial (invasif)

Diare ini agak sering terjadi tetapi mulai berkurang berhubung semakin

meningkatnya derajat hygiene masyarakat. Bakteri-bakteri yang terdapat pada

makanan yang tidak hygienis menjadi invasif dan menembus sel mukosa usus halus,

kemudian bakteri-bakteri tersebut memperbanyak diri dan mengeluarkan toksin-

toksin yang dapat diresorpsi kedalam darah dan menimbulkan gejala hebat seperti

demam tinggi, nyeri kepala, kejang-kejang, disamping mencret berdarah dan

berlendir. Penyebab terkena jenis diare ini ialah Salmonella, Shigella, E. coli jenis

tertentu, Campylobacter (Tjay dan Rahardja, 2002).

3) Diare parasiter

Seperti protozoa Entamoeba histolytica, Giardia lambia, Cryptosporidium, dan

Cyclospora yang terutama terjadi di daerah (sub) tropis. Diare yang disebabkan oleh

parasit yang terutama terjadi di daerah subtropis biasanya bercirikan mencret yang

intermiten dan bertahan lebih lama dari 1 minggu. Gejala lainnya dapat berupa nyeri

perut, demam, anoreksia, nausea, muntah-muntah dan rasa letih umum (malaise)

(Tjay dan Rahardja, 2002).

4) Diare akibat enterotoksin

Diare jenis ini jarang terjadi, tetapi lebih dari 50% wisatawan di negara-negara

berkembang dihinggapi diare ini. Penyebabnya adalah kuman-kuman yang

membentuk enterotoksin seperti E. coli dan Vibrio cholerae. Toksin melekat pada sel-

sel mukosa dan merusaknya. Diare jenis ini bersifat self limiting disease, artinya akan

sembuh dengan sendirinya tanpa pengobatan dalam waktu kurang lebih 5 hari, setelah

sel-sel yang rusak diganti dengan mukosa baru (Tjay dan Rahardja, 2002).

7/23/2019 Bab_2 topik


6

Klasifikasi diare berdasarkan lamanya dapat dibedakan menjadi diare akut dan

diare kronis. Diare akut adalah diare yang terjadi kurang dari 14 hari pada bayi atau

anak-anak yang sebelumnya sehat. Diare kronik biasanya terjadi lebih dari 30 hari

(Spruill dan Wade 2008). Diare kronik bukan suatu kesatuan penyakit, melainkan

suatu sindrom yang penyebab dan patogenesisnya multikompleks. Diare akut

patofisiologis dan tercapainya dapat diketahui dengan jelas. Hal ini berbeda dengan

diare kronis yang diagnosis maupun terapinya lebih rumit dari diare akut. Bahkan

dilaporkan sekitar 20% diare kronik tetap tidak dapat diketahui penyebabnya

walaupun telah dilakukan pemeriksaan intensif selama 2-6 tahun (Wiryani dan

Wibawa, 2007).

3. Etiologi diare

Secara fisiologi dalam lambung makanan dicerna menjadi bubur (chymus),

kemudian diteruskan ke usus halus untuk diuraikan lebih lanjut oleh enzim-enzim.

Setelah terjadi resorpsi, sisa chymus tersebut yang terdiri dari 90% air dan sisa-sisa

makanan yang sukar dicernakan, diteruskan ke usus besar (colon). Bakteri-bakteri

yang biasanya selalu berada di usus besar ini akan mencernakan lagi sisa-sisa (serat-

serat) tersebut, sehingga sebagian besar dari padanya dapat diserap pula selama

perjalanan melalui usus besar. Air juga diresorpsi kembali, sehingga lambat laun isi

usus menjadi lebih padat. Adanya peningkatan peristaltik usus hingga perlintasan

chymus sangat dipercepat dan masih mengandung banyak air pada saat meninggalkan

tubuh sebagai tinja, atau terjadi bertumpuknya cairan di usus akibat terganggunya

resorpsi air atau dan terjadinya hipersekresi, maka hal ini dapat menyebabkan

terjadinya diare (Tjay dan Rahardja, 2002).

7/23/2019 Bab_2 topik


7

Penyebab diare dapat dikarenakan faktor infeksi, malabsorpsi (gangguan

penyerapan gizi), makanan dan faktor psikologis. Faktor infeksi pada saluran

pencernaan adalah yang paling sering menyebabkan diare pada anak E. coli dan

Sallmonela. Malabsorpsi menyebabkan diare pada bayi karena kepekaan bayi pada

lactoglobilus pada susu formula. Makanan tercemar dan kotor juga dapat menjadi

penyebab diare pada anak. Sedangkan psikologis anak yang mengalami kecemasan,

perasaan takut dan juga tegang dapat juga menyebabkan diare (Juwono, 2003).

4. Patofisiologi diare

Mekanisme dasar penyebab timbulnya diare adalah gangguan osmotik (makanan

yang tidak dapat diserap dapat menyebabkan tekanan osmotik dalam rongga usus

meningkat sehingga terjadi pergeseran air dan elektrolit kedalam rongga usus, isi

rongga usus berlebihan sehingga timbul diare). Selain itu menimbulkan gangguan

sekresi akibat toksin di dinding usus, sehingga sekresi air dan elektrolit meningkat

kemudian terjadi diare. Gangguan motilitas usus yang mengakibatkan hiperperistaltik.

Akibat dari diare adalah kehilangan air dan elektrolit (dehidrasi) yang mengakibatkan

gangguan asam basa (asidosis metabolik dan hipokalemia), gangguan gizi (intake

kurang, output berlebih), hipoglikemia dan gangguan sirkulasi darah(Dongoes, 2000).

5. Manifestasi klinis

Manifestasi klinik diare pada 1-2 hari pertama yaitu demam (di atas 38°C),

muntah, diare dan gejala muntah mulai menurun pada hari kelima. Gejala diare,

muntah dan demam mengakibatkan penderita mengalami dehidrasi dan kehilangan

banyak elektrolit tubuh (Fischer, 2000).

7/23/2019 Bab_2 topik


8

Diare dapat mengakibatkan hal-hal sebagai berikut :

1) Kehilangan cairan (dehidrasi)

Diare menyebabkan hilangnya sejumlah besar air dan elektrolit dan sering sisertai

dengan asidosis metabolik karena kehilangan basa. Dehidrasi dapat diklasifikasikan

berdasarkan defisit air dan/atau keseimbangan elektrolit (Irwanto dkk., 2002).

Dehidrasi ringan bila penurunan berat badan kurangdari 5%, dehidrasi sedang bila

penurunan berat badan antara 5- 10% dan dehidrasi berat bila penurunan lebih dari

10%.

Tabel I. Derajat Dehidrasi (Sandhu, 2001).

Gejala

dan

Tanda

Keadaan

Umum

Mata Mulut/Lidah Rasa

Haus

Kulit %

turun

BB

Estimasi

defisiensi

cairan

Tanpa

dehidrasi

Baik,

sadar

Normal Basah Minum

normal,tidakhaus

Dicubit

kembalicepat

<5 50%

Dehidrasiringan-

sedang

Gelisah,rewel

Cekung Kering Tampakkehausan

Kembalilambat

5-10 50-100%

Dehidrasi

berat

Letargik,

kesadaranmenurun

Sangat

cekungdan

kering

Sangat

kering

Sulit,

tidak bisa

minum

Kembali

sangatlambat

>10 >100%

2) Malnutrisi

Malnutrisi berat dengan dehidrasi berat akibat diare merupakan hal yang umum

terjadi di negara-negara tropis dan subtropis (Nelson, 2000).

3) Hipoglikemia

Hipoglikemia terjadi pada 2-3% dari anak-anak yang menderita diare Shigellosis.

Pada anak-anak dengan gizi cukup atau baik, hipoglikemia ini jarang terjadi, lebih

sering terjadi pada anak yang sebelumnya sudah menderita KKP (kekurangan kalori

protein). Hal ini terjadi karena penyimpanan atau persediaan glikogen dalam hati

7/23/2019 Bab_2 topik


9

terganggu dan adanya gangguan absorpsi glukosa. Gejala hipoglikemia akan muncul

jika kadar glukosa darah menurun sampai 40% pada bayi dan 50% pada anak-anak.

Gejala hipoglikemia tersebut dapat berupa : lemas, apatis, peka rangsangan, tremor,

berkeringat dingin, pucat, syok, kejang sampai koma (Nelson, 2000).

4) Hiponatremia

Hiponatremia juga banyak terjadi pada Shigellosis. Hiponatremia muncul karena

gangguan reabsorpsi natrium di usus. Manifestasi klinik dari hiponatremia adalah

hipotonia, apati, dan jika berat dapat menimbulkan kejang (Sastromiharjo, 1985).

6. Tanda dan gejala

Menurut Widjaja (2002) tanda dan gejala diare adalah sebagai berikut:

1) Bayi atau anak menjadi cengeng, gelisah dan suhu badan tinggi

2) Tinja bayi encer, berlendir atau berdarah

3) Warna tinja kehijauan akibat bercampur dengan cairan empedu

4) Lecet pada anus

5) Gangguan gizi akibat intake (asupan) makanan yang kurang

6) Muntah sebelum dan sesudah diare

7) Hipoglikemia (penurunan kadar gula darah)

8) Dehidrasi (kekurangan cairan).

B. Tata Laksana Terapi diare

Menurut Priyanto (2009) penatalaksanaan diare dapat dilakukan dengan:

1. Rehidrasi sebagai prioritas utama pengobatan, yaitu menggunakan oralit

2. Identifikasi penyebab diare, spesifik atau non spesifik. Non spesifik menggunakan

7/23/2019 Bab_2 topik


10

obat yang bersifat supportif dan simtomatik, sedangkan spesifik menggunakan

antimikroba

3. Terapi definit : pemberian edukasi yang jelas sangat penting sebagai langkah

pencegahan sanitasi lingkungan, dan imunisasi sangat berarti, selain terapi

farmakologi.

1) Pengobatan cairan

Dehidrasi adalah suatu keadaan yang ditandai kurangnya cairan sehingga dapat

mengakibatkan kematian terutama pada bayi dan anak-anak bila tidak segera diatasi.

Pasien yang mengalami dehidrasi berat harus segera dirujuk kerumah sakit untuk

mendapatkan pengganti cairan dan elektrolit (Sastromiharjo, 1985).

Ada dua jenis cairan yang dapat digunakan dalam pengobatan diare yaitu Cairan

Rehidrasi Oral (CRO) seperti oralit dan cairan rumah tangga (larutan garam-gula,

larutan tepung beras-garam, air tajin, air kelapa) dan Cairan Rehidrasi Parenteral

(CRP) seperti Ringer Laktat, KAEN3A, KAEN3B, Asering, D5%, KCl, dan

sebagainya. Keuntungan dari cairan rehidrasi oral adalah relatif murah, tidak invasif,

dan dapat diberikan di rumah. Komponen utama dari CRO adalah glukosa, natrium,

kalium, klorida dan air. Pemberian CRP dapat dilakukan jika pasien mengalami

muntah yang hebat dan tidak memungkinkan untuk diberikan cairan rehidrasi secara

oral (Martin dan Jung, 2008).

2) Pengobatan kausal

Pengobatan yang tepat terhadap kausa diare diberikan setelah mengetahui

penyebab yang pasti. Jika kausa ini penyakit parenteral, diberikan antibiotik sistemik.

Antibiotik adalah zat-zat yang dihasilkan oleh fungi dan bakteri yang berkhasiat

7/23/2019 Bab_2 topik


11

mematikan dan menghambat pertumbuhan kuman, sedangkan toksisitas bagi manusia

kecil (Tjay dan Rahardja, 2007). Pada kasus diare yang disebabkan oleh bakteri,

penggunaan antibiotik adalah suatu keharusan (Triatmodjo, 1994). Jika tidak terdapat

infeksi parenteral, sebenarnya antibiotik baru boleh diberikan jika pada pemeriksaan

laboratorium ditemukan bakteri patogen. Karena pemeriksaan untuk menemukan

bakteri ini kadang-kadang sulit atau hasil pemeriksaan datang terlambat, antibiotik

dapat diberikan dengan memperhatikan umur penderita, perjalanan penyakit, sifat

tinja dan sebagainya. Pemberian antibiotik kepada pasien hanya boleh diberikan jika

(i) ditemukan bakteri patogen pada pemeriksaan mikroskopis pada biakan, (ii) pada

pemeriksaan makroskopis dan mikroskopis ditemukan darah pada tinja, (iii) di daerah

endemik kholera. Penggunaan terapi antibiotik harus sesuai dengan aturan yang jelas

yaitu dapat menemukan diagnosis klinis yaitu infeksi mikroba, mendapatkan bahan

pemeriksaan labolatorium, menentukan diagnosa mikrobiologis dan mengubah

pengobatan (Suraatmaja, 2010).

Sebagian besar kasus diare tidak memerlukan pengobatan dengan antibiotika oleh

karena pada umumnya sembuh sendiri (self limiting) (Hegar dan Kadim, 2003).

Antibiotik hanya diperlukan pada sebagian kecil penderita diare misalnya kholera

shigella, karena penyebab terbesar diare pada anak adalah virus (rotavirus). Kecuali

pada bayi berusia di bawah 2 bulan karena potensi terjadinya sepsis oleh karena

bakteri mudah mengadakan translokasi ke dalam sirkulasi, atau pada anak/bayi yang

menunjukkan secara klinis gejala yang berat serta berulang atau menunjukkan gejala

diare dengan darah dan lendir yang jelas atau segala sepsis. Jenis antimikroba yang

sering digunakan pada penanganan kasus diare anak tercantum pada tabel II.

7/23/2019 Bab_2 topik


12

Tabel II. Pilihan dan dosis antibiotik pada diare anak

Kolera

The New England Journal OfMedicine*

Erythromycin 30 mg/kg, 3x sehari selama 3 hari ;Azithromycin10 mg/kg dosis tunggal dalam sehariselama 3 hari

WHO** Tetrasiklin 12,5 mg/kg, 4 x sehari selama 3 hari

Alternatif : Furazolidone 1,25 mg/kg, 4 x sehari selama 3

hari ;Trimetoprim (TMP)- Sulfametoksazol(SMX) TMP5 mg/kg + SMX 25mg/kg 2 x sehari selama 4hari

World Gastroenterology OrganisationGlobal Guidline***

Azytromycin 20 mg/kg dalam dosis tunggal

Trimethoprim/sulfamethoxazole (TMP/SMX; 5 mg/kgTMP + 25 mg/kg SMX 2x sehari selama 3 hari) dannorfloxacin.

Shigella


Azithromycin 10 mg/kg, dosis tunggal dalam sehariselama 3 hari; ceftriaxone 50 mg/kg 1xsehari selama 3hari

WHO** Trimetoprim (TMP)- Sulfametoksazol(SMX) TMP 5mg/kg + SMX 25mg/kg 2 x sehari selama 4hari

Alternatif: Asam Nalidiksat 15mg/kg, 4 x sehari selama 5hari; Ampicilin 25mg/kg, 4 x sehari selama 5 hari

World Gastroenterology Organisation

Global Guidline***

Pivmecillinam 20mg/kg 4x sehari selama 5 hari;

Ceftriaxon 50 100 mg/kg 1sehari i.m selama 2 5 hari

Amoebiasis

WHO** Metronidazol 30 mg/kg/hari selama 5 hari

Alternatif: Pada kasus berat: injeksi intramuscular :

dehydroemetine hydro-cloride, 1-1,5mg/kg

World Gastroenterology OrganisationGlobal Guidline***

Metronidazole 10 mg/kg 3× sehari selama 5 hari-10 hariuntuk penyakit berat

Giardiasis

WHO** Metronidazol 15 mg/kg/hari selama 5 hari

Alternatif : Quinacrine 2,5 mg/BB, 3 x sehari selama 5hari


Global Guidline***

Metronidazole 5 mg/kg 3× sehari selama 5 hari

Campilobacter


Azithromycin 10 mg/kg dosis tunggal dalam sehariselama 3 5 hari; Erythromycin 30 mg/kg/hari dalam 2 4dosis terbagi selama 3 5 hari


Global Guidline***

Azithromycin dosis tunggal 30 mg/kg diberikan awal

sesuai penyakitE.coli


Azithromycin 10 mg/kg/hari dalam dosis tunggal selama3 hari; Ceftriaxone50 mg/kg, 1x sehari selama 3 hari

Alternatif: SMX 400 mg dan TMP 80 mg tiap 12-24 jamKeterangan :

* : The New England Journal of Medicine 2009

** : WHO 2005

*** : World Gastroenterology Organisation Global Guidelines 2012

7/23/2019 Bab_2 topik


13

3) Pengobatan simptomatik

Obat-obat yang berkhasiat menghentikan diare secara cepat, seperti

antispasmodik/spasmolitik atau opium (papaverin, ekstrak belladon, loperamid,

kodein dan sebagainya) justru akan memperburuk keadaan karena akan menyebabkan

terkumpulnya cairan di lumen usus dan akan menyebabkan terjadinya berlipatgandaan

(overgrowth) bakteri, gangguan digesti dan absorpsi. Obat-obat ini hanya berkhasiat

untuk menghentikan peristaltik saja, tetapi justru akibatnya sangat berbahaya karena

baik si pemberi obat maupun penderita akan terkelabui. Diarenya terlihat tidak ada

lagi, tetapi perut akan bertambah kembung dan dehidrasi bertambah berat yang

akhirnya dapat berakibat fatal untuk penderita (Suraatmaja, 2010). Loperamid tidak

boleh diberikan pada anak-anak dibawah 2 tahun karena fungsi hatinya belum

berkembang dengan sempurna untuk dapat menguraikan loperamid (Tjay dan

Rahardja, 2007).

Obat-obat adsorben seperti kaolin, pektin dan sebagainya telah dibuktikan tidak

ada manfaatnya (Suraatmaja, 2010). Menurut Priyanto (2009), bismuth subsalisilat

sering digunakan untuk pengobatan atau pencegahan, mempunyai efek antisekretori,

antiinflamasi, dan antibakterial. Bismuth subsalisilat mempunyai efek samping warna

hitam pada lidah dan feses yang akan timbul pada pemakaian berulang (Spruill dan

Wade, 2008).

Zink adalah antidiare yang paling banyak diberikan pada pasien diare anak, hal ini

karena pasien diare mengalami defisiensi zink. Zink adalah mikronutrien yang

penting bagi tubuh. Pemberian zink selama diare telah dibuktikan mampu mengurangi

frkuensi buang air besar, mengurangi volume tinja dan dapat mencegah kekambuhan

7/23/2019 Bab_2 topik


14

diare dalam 3 bulan selanjutnya. Zink tetap diberikan selama 10-14 hari berturut-turut

meskipun anak sudah sembuh dari diare (Aminah, 2012).

4) Pengobatan dietetik

Makanan diberikan kepada penderita diare sesegera mungkin, termasuk susu.

Susu buatan khusus (susu rendah laktosa, susu formula, atau lainnya) hanya diberikan

atas indikasi yang jelas. Pada anak yang lebih besar makanan yang direkomendasikan

meliputi tajin, kentang, pisang, gandum dan sereal. Makanan yang harus dihindarkan

adalah makanan dengan kandungan tinggi gula sederhana yang dapat memperburuk

diare seperti minuman kaleng dan sari buah apel. Juga makanan tinggi lemak yang

sulit ditoleransi karena menyebabkan lambatnya pengosongan lambung (Dongoes,

2000).

C. Anak (Pediatrik)

Pediatric berasal dari bahasa Yunani yakni Paedes = anak dan iztric =

pengobatan. Penggunaan obat pada anak merupakan sesuatu yang bersifat khusus

karena berkaitan langsung dengan laju perkembangan organ, sistem dalam tubuh juga

masih belum sempurna seperti enzim yang bertugas dalam metabolisme serta proses

eskresi obat (Aslam dkk., 2003).

Anak dibagi menjadi neonate, infant dan child. Neonate adalah istilah untuk anak

yang baru lahir hingga usia 28 hari, infant adalah istilah untuk anak yang berusia 28

hari hingga 1 tahun. Sedangkan child dibagi menjadi young child yaitu anak yang

berusia 1 hingga 4 tahun, toddler yaitu anak berusia 2 hingga 3 tahun, dan older child

yaitu anak yang berusia 5 sampai 12 tahun (Aslam dkk., 2003).

7/23/2019 Bab_2 topik


15

D. Kerangka Pemikiran

Riset Kesehatan Dasar tahun 2014, di

Indonesia menunjukkan KLB

(Kejadian Luar Biasa) diare pada

tahun 2013 terjadi di 6 provinsi

dengan penderita terbanyak terjadi di

Jawa Tengah yang mencapai 294

kasus. Sedangkan CFR (Case Fatality

Rate) akibat KLB diare tertinggi

terjadi di Sumatera Utara yaitu

sebesar 11,76%.

Pada kasus diare spesifik yang

disebabkan bakteri penggunaan

antibiotik merupakan suatu keharusan.

Penggunaan antibiotik yang tidak tepat

dapat menimbulkan masalah resistensi

dan efek obat yang tidak dikehendaki

sehingga perlu dilakukan evaluasi

penggunaan antibiotik. Penelitian

mengenai evaluasi penggunaan

antibiotik pada pasien diare anak sudah

dilakukan di beberapa wilayah

Indonesia tetapi belum sepenuhnya

sesuai.

Penelitian mengenai evaluasi

penggunaan antibiotik pada pasien

diare anak di instalasi rawat inap

RSUD Dr. Moewardi tahun 2014.

7/23/2019 Bab_2 topik


16

F.

Keterangan Empirik

Penelitian yang dilakukan di instalasi rawat inap RSUD Dr. Moewardi oleh

Darmastuti pada bulan Januari 2013 tentang Evaluasi Pengobatan Diare Akut Pada

Pasien Anak di Instalasi Rawat Inap RSUD Dr.Moewardi didapatkan persentase

pemberian vitamin sebanyak 3,2% dan mineral 25,1%, antibiotik 4,37%, antiemetik

4,78%, prebiotik 29,1%, analgetik antipiretik 2,79%, dan terapi cairan sebanyak

30,67%. Pengobatan diare akut pada pasien anak di Instalasi Rawat Inap di RSUD Dr.

Moewardi secara keseluruhan tepat obat 42,11% dan tepat dosis 8,01% berdasar

standar WHO 2005.

Penelitian ini dilakukan untuk mengetahui evaluasi penggunaan antibiotik dengan

mencari data pasien berupa data rekam medik dan hasil kulturnya yang meliputi tepat

obat, tepat indikasi dan tepat dosis pada pasien diare anak di Instalasi rawat inap di

RSUD Dr. Moewardi pada tahun 2014.

bab_2 topik

Documents