7/24/2019 formulir pelatihan radiografi.pdf

1/1

PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

BADAN TENAGA NUKLIR NASIONAL

Jl. Lebak Bulus Raya No. 9, Pasar Jumat, Jakarta

Telp: (021)7659409, 7659410

Fax. : (021)7659408, 75902845

FORMULIR PENDAFTARAN CALON PESERTA PELATIHAN

RADIOGRAFI LEVEL I / II

( diisi dengan lengkap, jelas dan benar )

1. Nama Lengkap : ...

2. Tempat dan Tanggal Lahir : ...

3. Jenis Kelamin & Status *) : (Pria/ Wanita ) & ( Kawin / Tidak Kawin )

4. Pendidikan Terakhir *) : SLTA/D1/D2/D3 / D4 / SM / S1/ S2 / S3

Jurusan : ...

Fakultas : ...

Universitas/Institut : ...

5. Instansi/Perusahaan : ...

Bidang/Bagian/Divisi : ...

6. Alamat Instansi/Perusahaan : ...

: ...

No. Telepon & Facsimili : Telp: .. Fax: .

7. Alamat Rumah : ...

: ...

No. Telepon & HP : Telp: HP: ..

E-mail : ...

8. Pelatihan yang akan diikuti *) : Radiografi Level I / Radiografi Level II /

Penyegaran Radiografi Level I / Penyegaran Radiografi Level II, ..........200

Mengetahui/Menyetujui :

Penanggung Jawab Instansi**) Calon Peserta

(. ) ( . )

Catatan :* Coret yang tidak perlu

**) Tanda tangan, Nama terangJabatan dan Stempel Perusahaan