BAB ITINJAUAN PUSTAKA2 .1 Fraktur Terbuka2.1.1 Definisi :Fraktur terbuka adalah fraktur dimana terdapat hubungan fragmen fraktur dengan dunia luar, baik ujung fragmen fraktur tersebut yang menembus dari dalam hingga kepermukaan kulit atau kulit dipermukaan yang mengalami penetrasi suatu objek yang tajam dari luar hingga kedalam.Fraktur terbuka sering tmbul komplikasi berupa infeksi. Infeksi bisa berasal dari flora normal di kulit ataupun bakteri pathogen khususnya bakteri gram (-). Golongan flora normal kulit, seperti Staphylococus, Propionibacterium acne , Micrococus dan dapat juga Corynebacterium .Selain dari flora normal kulit , hasil juga menunjukan gambaran bakteri yang bersifat pathogen, tergantung dari paparan (kontaminasi ) lingkungan pada saat terjadinya fraktur. Seperti cedera pada lingkungan perkebunan, sering terjadi, bakteri golongan Clostridium perfringens. Tapi berbeda lagi Jika terpapar lingkungan berair akan dijumpai bakteri golongan Pseudomonas. Infeksi nosokomial juga sering sebagai penyebab infeksi luka pada fraktur terbuka. Kuman yang paling sering dijumpai adalah Staphylococus aureus2.2. KlasifikasiFraktur terbuka dibagi menjadi tiga kelompok :1. Grade I :Fraktur terbuka dengan luka kulit kurang dari 1 cm dan bersih Kerusakan jaringan minimal, frakturnya simple atau oblique dan sedikit kominutif .2. Grade II :Fraktur terbuka dengan luka robek lebih dari 1 cm, tanpa ada kerusakan jaringan lunak, flap kontusio avulsi yang luas serta fraktur kominutif sedang dan kontaminasi sedang.3. Grade III :Fraktur terbuka segmental atau kerusakan jaringan lunak yang luas atau amputasi traumatic,derajad kontaminasi yang berat dan trauma dengan kecepatan tinggi.Fraktur grade III dibagi menjadi tiga yaitu :grade IIIa : Fraktur segmental atau sangat kominutif penutupan tulang dengan jaringan lunak cukup adekuat.grade IIIb : Trauma sangat berat atau kehilangan jaringan lunak yang cukup luas , terkelupasnya daerah periosteum dan tulang tampak terbuka , serta adanya kontaminasi yang cukup berat. grade IIIc : Fraktur dengan kerusakan neurovaskuler.2.3. DiagnosisA. AnamnesisBiasanya penderita datang dengan suatu trauma (traumatic fraktur), baik yang hebat maupun trauma yang ringan dan diikuti dengan ketidakmampuan untuk menggunakan anggota gerak. Penderita biasanya datang karena adanya nyeri, pembengkakkan, gangguan fungsi anggota gerak, deformitas, kelainan gerak, krepitasi atau datan dengan gejala-gejala lain.1. Riwayat penderitaPada riwayat penderita dicantumkan dengan jelas data pribadi meliputi nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan, serta alamat yang jelas.2. Keluhan utamaBeberapa keluhan yang membuat penderita datang untuk di periksa adalah: Trauma waktu terjadinya trauma cara terjadinya trauma lokalisasi trauma Nyeri lokasi nyeri gradasi nyeri intensitas nyeri, apakah nyeri berkurang waktu beraktivitas variasi sehari-hari, apakah pada waktu malam/pagi lebih nyeri atau lebih baik Kekakuan pada sendi Pembengkakkan Deformitas (kelainan bentuk) waktu, sejak deformitas terjadi perubahan, apakah deformitas makin bertambah setelah selang waktu karakteristik/sifat-sifat deformitas, apakah bertambah dengan adanyainflamasi dan kekakuan sendi kecacatan herediter riwayat pengobatan Ketidakstabilan sendi Kelemahan otot waktu dan sifatnya, apakah terjadi secara tiba-tiba atau bertahap batas bagian tubuh yang mengalami kelemahan bersifat regenerasi atau spontan apakah disertai dengan kelainan sensoris apakah menimbulkan kecacatan riwayat pengobatan sebelumnya Gangguan sensibilitas Gangguan atau hilangnya fungsi Jalan pincang3. Riwayat penyakit sekarang4. Riwayat penyakit dahulu5. Riwayat keluarga

B. Pemeriksaan FisikPada pemeriksaan awal penderita, perlu diperhatikan adanya :1. syok, anemia atau perdarahan2. kerusakan pada organ-organ lain, misalnya otak, sumsum tulang belakang atau organ-organ dalam rongga toraks, panggul dan abdomen3. factor predisposisi, misalnya pada fraktur patologisTanda-tanda fisik klasik yang umum dijumpai pada semua jenis fraktur adalah berupa : nyeri tekan setempat, fungsio laesa, deformitas, mobilitas abnormal, dan krepitasi.4Pemeriksaan local1. Inspeksi (look)Inspeksi dimulai ketika penderita memasuki ruangan periksa. Perhatikan raut muka penderita, apakah terlihat kesakitan, cara berjalan, cara duduk, dan cara tidur. Bandingkan dengan bagian yang sehat Perhatikan posisi anggota gerak Lidah kering atau basah Adanya tanda-tanda anemia karena perdarahan Apakah terdapat luka pada kulit dan jaringan lunak untuk membedakan fraktur tertutup atau terbuka Ekstravasasi darah subkutan dalam beberapa jam sampai beberapa hari Perhatikan adanya deformitas berupa angulasi, rotasi, dan kependekkan Lakukan survey pada seluruh tubuh apakah ada trauma pada organ-organ lain Perhatikan kondisi mental penderita2. Palpasi (feel)Yang perlu diperhatikan pada palpasi adalah : Suhu kulit, biasanya suhu setempat meningkat Nyeri tekan. Nyeri tekan yang bersifat superficial biasanya disebabkan oleh kerusakan jaringan lunak yang dalam akibat fraktur pada tulang Krepitasi. Dapat diketahui dengan cara perabaan dan harus dilakukan secara hati-hati Pemeriksaan vaskuler pada daerah distal trauma Pengukuran tungkai terutama pada tungkai bawah untuk mengetahui adanya perbedaan panjang tungkai3. pergerakan (move)Pergerakan dengan mengajak penderita untuk menggerakan secara aktif dan pasif sendi proximal dan distal dari daerah yang mengalami trauma. 4. pemeriksaan neurologistBerupa pemeriksaan saraf secara sensorik dan motorik serta gradasi kelainan neurologis. C. Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan radiologis :1. foto polos2. tomografi3. CT scan4. MRI5. radioisotope scanningTujuan pemeriksaan radiologis adalah : Mempelajari gambaran normal tulang dan sendi Konfirmasi adanya fraktur Melihat sejauh mana pergerakan dan konfigurasi fragmen serta pergerakannya Menentukan teknik pengobatan Menentukan apakah fraktur itu baru atau tidak Menentukan apakah fraktur intra-artikuler atau ekstra-artikuler Melihat adanya keaadan patologis lain pada tulang Melihat adanya benda asing, misalnya peluru2.4. Penanganan fraktur terbukaGolden period dalam tatalaksana fraktur terbuka adalah 6 sampai 7 jam. 1. Bersihkan luka.Dengan menggunakan larutan aquades steril atau isotonik salin (NaCl 0,9 %) untuk membersihkan luka dari benda-benda asing yang mungkin terkontaminasi dengan luka. Tekniknya dilakukan dengan cara menyemprotkan larutan pada luka (pulsating irrigation). Hal ini lebih baik dilakukan daripada memberikan larutan antiseptik yang bisa menyebabkan kerusakan jaringan. Diperlukan cairan yang cukup untuk fraktur terbuka. Grade I diperlukan cairan yang bejumlah 1-2 liter , sedangkan grade II dan grade III diperlukan cairan sebanyak 5-10 liter, menggunakan cairan normal saline. 2. Antibiotika.Pembeian antibiotik dilakukan sebelum, selama dan sesudah treatment dari fraktur terbuka. Bagaimanapun pemberian antibiotik tidak akan menjamin kemampuannya untuk melawan kuman pada fraktur terbuka, disebabkan oleh ketidakmampuan dari antibiotik untuk mencapai tempat infeksi karena jaringan kehilangan blood supplynya dan banyaknya antibakteri yang dewasa ini mengalami resistensi. Untuk itu diperlukan debridement yang adekuat dan perawatan luka yang maksimal atau dilakukan kultur. Antibiotika yang diberikan sebaiknya dengan dosis yang besar. Untuk fraktur terbuka antibiotika yang dianjurkan adalah golongan cephalosporin,dan dikombinasi dengan golongan aminoglikosida. 3. Antitetanus.Semua pasien fraktur terbuka memerlukan pencegahan terhadap tetanus. Jika pasien sebelumnya telah diimunisasi tetanus toxoid, dapat dilakukan booster toxoid terhadap pasien. Jika tidak ada, atau tidak ada informasi yang adekuat maka imunitas pasif dapat diberikan dengan menggunakan 250 units human tetanus immune globulin.4. Debridement.Membuang jaringan devitalized (jaringan mati) dari tempat fraktur baik itu kulit, subkutis, lemak, fascia, otot, dan ujung tulang. Karena jaringan yang kehilangan supplay darahnya akan mencegah terjadinya penyembuhan luka dan menjadi fokus infeksi. Ada baiknya di kamar operasi juga dilakukan kultur terhadap luka. 5. Tatalaksana untuk tulang yang fraktur.Beberapa cara yang dapat dilakukan :a. Pemasangan gips.Jika luka pada fraktur kecil seperti pada fraktur terbuka grade I maka dapat dilakukan tatalaksana secara tertutup (reposisi dan pemasangan gips ) dengan syarat luka sudah dibersihkan dan didebridement terlebih dahulu. b. Traksi.Skin traksi tidak dianjurkan pada fraktur dengan kulit byang terbuka, laserasi, ekskoriasi, infeksi, varises, gangguan sirkulasi dan kulit yang tipis. Skeletal traksi dapat dilakukan pada fraktur terbuka derajat 1 dan 2, terutama yang fraktur yang tidak stabil, obliq atau komunitif dan fraktur derajat 3 dengan luka yang sangat jelek dimana fiksasi eksterna tidak dapat dilakukan.c. Fiksasi eksterna (OREF)Pada kerusakan jaringan lunak yang luas disertai dengan fraktur yang komunitif (lebih dari 3 fragmen) dapat dipertimbangkan eksternal fiksasi.d. Fiksasi interna (ORIF)Jika terjadi kerusakan jaringan lunak yang luas dan posisi dari tulang yang tidak stabil atau disertai dengan trauma vaskular dapat dipertimbangkan untuk ORIF (open reduction internal fixation).

BAB IIILUSTRASI KASUSSeorang pasien laki-laki umur 55 tahun datang ke IGD dengan :Keluhan Utama : Nyeridan luka pada kedua tungkai sejak 2 jam SMRS setelah mengalami KLL. PRIMARY SURVEY :A : Paten B: Frekuensi Nafas: 20x/ menitC: Nadi : 82x/ menit Tekanan darah: 140/90 mmHg D: GCS 15 Pupil Isokor Reflek Cahaya +/+Secondary Survey Pasien sedang berjalan kaki dan tiba-tiba ditabrak oleh sepeda motor. Pasien tidak sadar setelah kejadian. Pasien sadar kembali saat di perjalanan menuju puskesmas. Nyeri kepala (-) Muntah (-) Rhinorea (-), otorrhea (-).Pemeriksaan Fisik KU : Sakit sedang Kesadaran : GCS 15 Tekanan darah : 140/90 mmHg Nadi : 82 x/menit Nafas : 20 x/menit Suhu: 37,20CStatus Generalis Kepala: Luka robek post hecting di regio temporo parietal sinistra Mata : konjungtiva tidak anemis sklera tidak ikterik Thorax: tidak ada kelainan Abdomen: tidak ada kelainan. Ekstremitas: - Luka lecet pada daerah proksimal lateral lengan bawah kanan dengan ukuran 2x4 cm. Luka lecet pada distal medial lengan bawah kiri dengan ukuran 1x2 cm.Status Lokalis 1. Regio Kruris Sinistra Look : Deformitas (+) Tampak luka robek dengan ukuran 5x3x1,5 cm dengan tulang mencuat. Feel: Nyeri tekan (+) Krepitasi (+) Akral baik. Movement ROM pasen berkurang karena saat digerakkan terasa nyeri.2. Regio Kruris Dekstra Look : Deformitas (+) Tampak luka robek dengan ukuran 3x1x1 cm Feel: Nyeri tekan (+) Krepitasi (+) Akral baik. Movement ROM pasen berkurang karena saat digerakkan terasa nyeri.Pemeriksaan Penunjang: 1. Laboratorium Hb : 15,5 g %; Leukosit : 15.900 /mm3 2. Rontgen(LEFT)(RIGHT)Diagnosis KerjaCK GCS 15 + Fraktur terbuka tibia fibula sinistra 1/3 medial grade 3A + fraktur terbuka tibia dekstra 1/3 distal grade 3A + fraktur tertutup tibia 1/3 proksimal dekstra.

Terapi inisial Tetagam Ceftriakson 2x1 gr Ranitidin 2x1 gr IVFD drip tramadol Tindakan di IGD :Penjahitan pada luka dan pemasangan slab pada kedua ekstrimitas bawah.Rencana Tindakan :Pemasangan ORIF

11