[isan] lapkas interna minggu 3 sle

7/23/2019 [ISAN] Lapkas Interna Minggu 3 SLE

1/50

1

Laporan Kasus RA1

SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS

PENYAJI : IKRAR RANANTA SIMANJUNTAK

JESSLYN FELIX

MUHAMMAD IHSAN NASUTION

EURIKA LAWRENCE

WILLIAM OMAR


2/50

2

LEMBAR PENGESAHAN

Telah dibacakan pada tanggal : 23 Desember 2015

Nilai :


3/50

1

KATA PENGANTAR

%u&i dan syukur kami pan&atkan kehadirat Tuhan ang #aha )sa' yang

telah memberikan berkat dan karunia*Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan

lap!ran kasus ini dengan &udul SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS.

%enulisan lap!ran kasus ini adalah salah satu syarat untuk menyelesaikan

+epaniteraan +linik eni!r %r!gram %endidikan %r!,esi D!kter di Departemen

-lmu %enyakit Dalam' akultas +ed!kteran /niersitas umatera /tara.

%ada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada %%D

pembimbing dr. Ayu it!ningrum dan dr. #. $alada Amin dan superis!r dr.

uryadi %an&aitan' p.%D yang telah meluangkan aktunya dan memberikan

banyak masukan dalam penyusunan lap!ran kasus ini sehingga penulis dapat

menyelesaikan tepat pada aktunya.

%enulis menyadari baha penulisan lap!ran kasus ini masih &auh dari

kesempurnaan. ehingga' penulis mengharapkan kritik dan saran dari pembaca

d i k b ik li l k l & t k l h l


4/50

2

BAB I

TINJAUAN PUSTAKA

1.1. L!" B#$%&'

ystemic upus )rythemat!sus ()" merupakan penyakit aut!imunkr!nis yang paling sering ditemukan pada perempuan usia pr!dukti, yaitu usia 15

44 tahun. #enurut The upus !undati!n !, America' diperkirakan sekitar 1'5

&uta penduduk Amerika menderita lupus dengan rasi! perbandingan : 1 antara

perempuan dan laki*laki pada setiap 100.000 penduduk.1

$erdasarkan data ayasan upus -nd!nesia' &umlah 6DA%/ di -nd!nesiameningkat dari tahun 2004 sampai akhir tahun 2007 yaitu tercatat 8018 !rang'

sementara di 9. asan adikin $andung terdapat 21 pasien lupus dari t!tal

pasien yang ber!bat ke %!liklinik 9eumat!l!gi selama tahun 2010. Dari data

ayasan upus -nd!nesia' ternyata di umatera /tara &uga terdapat sebuah

k it l b ;i t + didi ik l h d it


5/50

3

1.2 D#()&)*)

upus berasal dari bahasa latin yang berarti an&ing hutan atau serigala'

sedangkan erythemat!sus dalam bahasa unani berarti kemerah*merahan. -stilah

lupus erythemat!sus pernah digunakan pada


6/50

4

1. E!)/$/')

)ti!l!gi ) meliputi genetik dan k!mp!nen lingkungan dengan &enis

kelamin perempuan sangat berpengaruh dalam pat!genesis ) yang ditampilkan

dalam resp!n imun terhadap antigen nulkear.3

1..1 F%!/" '#!)%

ese!rang dengan saudara menderita ) adalah sekitar 30 kali lebih

mungkin mengembangkan ) dibandingkan dengan indiidu tanpa saudara yang

menderita. en yang bertanggung &aab dalam perkembangan ) antara lain :

Tabel 1 en yang bertanggung &aab terhadap )


7/50

5

akt!r pemicu lingkungan dari ) termasuk cahaya ultrai!let' !bat*

!batan' dan in,eksi atau elemen irus. inar matahari adalah ,akt!r yang paling

&elas yang dapat memperburuk ). )pstein*$arr irus ()$B" telah

teridenti,ikasi sebagai ,akt!r mungkin dalam pengembangan lupus. )$B dapat

tinggal dan berinteraksi dengan sel $ dan mempr!m!sikan pr!duksi inter,er!n C

(-NC" !leh sel dendritik plasmasit!id (pD;s"' menun&ukkan baha -NC tinggi

di lupus.3.4

al ini &uga ditetapkan baha !bat*!batan tertentu menginduksi

aut!antib!di di se&umlah pasien. ebih dari 100 !bat telah dilap!rkan

menyebabkan lupus (D-"' termasuk se&umlah yang lebih baru bi!l!gis dan agen

antiirus. #eskipun pat!genesis D- tidak dipahami dengan baik' kecenderungan

genetik mungkin berperan dalam kasus !bat*!batan tertentu' terutama yang agen

yang dimetab!lisme !leh asetilasi seperti pr!cainamide dan hydrala


8/50

>

4. $erkurangnya klirens sel ap!pt!tic dan k!mpleks imun.

el,*antigen (pr!teinEDNA nukle!s!mal' 9NAEpr!tein' ,!s,!lipid" dapat

ditemukan !leh sistem imun pada gelembung permukaan sel ap!pt!tik' sehingga

antigen aut!antib!dy' dan k!mpleks imun tersebut dapat bertahan untuk beberapa

&angka aktu yang pan&ang' menyebabkan in,lamasi dan penyakit berkembang.

Aktiasi imun dari sel yang bersirkulasi atau yang terikat &aringan diikuti

dengan peningkatan sekresi pr!in,lammat!rik tum!r necr!sis ,act!r (TN" dan

inter,er!n tipe 1 dan 2 (-Ns"' dan sit!kin pengendali sel $' $ lymph!cyte

stimulat!r ($y" serta -nterleukin (-" 10. %eningkatan regulasi gen yang dipicu

!leh inter,er!n merupakan suatu petanda genetik ). Namun' sel lupus T dan

natural killer (N+" gagal menghasilkan -*2 dan trans,!rming gr!th ,act!r

(T" yang cukup untuk memicu ;D4 dan inhibisi ;D8. Akibatnya adalah

pr!duksi aut!antib!dy yang terus menerus dan terbentuknya k!mpleks imun'

dimana akan berikatan dengan &aringan target' disertai dengan aktiasi

k!mplemen dan sel ,ag!sitik yang menemukan sel darah yang berikatan dengan

-g.3'4

Akti i d i k l d l i kib tk l


9/50

7

Asam Nukleat (DNA dan 9NA" : target pada upus

-nnate immunity

G T!ll*like recept!rs (T9s": mengubah innate immune system recept!rs di

permukaan sel membrane' sit!s!l' dan end!s!m. Aut!reakti, im,!sit $ dan T

akan mengakti,kan T9s dan kemudian A%; (dendritic' #6' $ cells" melalui

stimulasi $;9 dan T9.

G el Dendritic: terdiri dari dua tipe yaitu plasmacyt!id dendritic cells (pD;s" and

myel!id (;D11c" D; (mD;s".

G pD;s: merepresentasikan H-NC@ ,act!ries. %ada lupus' antigen atau aut!antigen

akan mengakti,kan sistem imun innate dan resept!r sel dendritik dan T9s dan

mempr!duksi -NC.yang nantinya &uga akan mempr!m!sikan maturasi mD;s:

yang &uga menyebabkan aut!reakti,.

G -nter,er!n C: sit!kin plurip!ten yang dihasilkan pD;s melalui T9*dependent

and T9*independent

G ;!mplement: aktiasi k!mplemen menyebabkan resp!n imun dalam

pembersihan sel ap!pt!tic.

N t hil d l b bk k k l d d k i


10/50

8

1. M&)(#*!*) K$)&)*

1..1 T,)$& M%/%!&

+eterlibatan muk!kutan hampir uniersal dalam ). 9uam*ruam malar

akut dengan tanda klasik Jbutter,ly signK yang merupakan lesi eritemat!sa' lesi

meninggi' pruritus atau nyeri yang umumnya dipicu !leh paparan sinar matahari.

9uam dapat berlangsung dari hari ke minggu dan umumnya disertai dengan

mani,estasi in,lamasi lain dari penyakit. Tampilan ruam malar harus dibedakan

dari penyebab lain dari eritema a&ah seperti r!sacea' seb!r!ik' at!pik' dan

dermatitis k!ntak' dan gluk!k!rtik!id*induced atr!,i kulit dan ,lushing. 9uam

kulit akut lupus erythemat!sus dapat bersi,at sementara dan sembuh tanpa

&aringan parut' meskipun terus*menerus ruam akti, dapat mengakibatkan

telangiectasias permanen.4

9uam subakut. ubakut lupus kulit erythemat!sus (;)" hadir dengan

annular atau lesi kulit ps!riasis' dan ini sangat terkait dengan anti*9! (*A" dan

anti*a (*$" antib!di. %asien dengan ;) memiliki insiden tinggi

, t iti,it d di k & d t h di d l i ti it


11/50

elain kelainan kulit' pada ) &uga dapat di&umpai al!pesia.

!t!sensiti,itas pada pasien ) diakibatkan paparan sinar /B $ pada >0*100?

pasien ). elain itu beberapa pasien &uga sensiti, terhadap radiasi /BA

(dipancarkan dari mesin ,!t!k!pi atau beberapa b!la lampu". Tidak semua

indiidu ,!t!sensiti, memiliki lupus'

tidak pula dua gangguan kausal terkait pada semua pasien ).

#embran muk!sa. +eterlibatan membrane muk!sa ter&adi pada 25*45?

pasien ). #ani,estasi umum termasuk plak putih meninggi' daerah eritema'

dan ulkus dengan eritema sekitarnya pada langit*langit atau muk!sa bukal. esi

ini harus dibedakan dari lichen planus' kandidiasis' st!matitis a,t!sa' herpes

intra!ral' %enyakit Adamantiades*$ehcet' bekas gigitan' leuk!plakia'dan

keganasan. /lkus !ral pada ) biasanya tidak menimbulkan rasa sakit. esi !ral

mungkin tanda*tanda pertama dari lupus. esi disk!id khas dengan eritema atr!,i

dan depigmentasi dapat ter&adi pada bibir. /lkus di hidung dan keterlibatan

muk!sa napas yang menimbulkan suara serak &uga dapat ditemui.4

.

1 2 T )$ M % $ % $ ! $


12/50

10

Nekr!sis tulang Aascular. Nekr!sis aascular (ABN" dari tulang adalah

penyebab utama m!rbiditas dan kecacatan pada ). e&ala ABN ter&adi pada 5*

12? yang ter&adi pada bahu' pinggul' dan lutut. akt!r*,akt!r yang dapat

menyebabkan iskemia dan nekr!sis tulang termasuk ,en!mena 9aynaud'

askulitis' emb!li lemak' k!rtik!ster!id' dan sindr!m anti,!s,!lipid. 4

1..+ T,)$& G)&3$

+eterlibatan gin&al ter&adi pada 40*70? dari semua pasien ) dan

merupakan penyebab utama m!rbiditas. !rmasi -mmune k!mpleks ,!rmasi di

gin&al pada peradangan intra*gl!merular dengan keterlibatan leuk!sit dan aktiasi

dan pr!li,erasi sel gin&al. %r!teinuria berbagai tingkatan adalah ,itur d!minan

lupus nephritis (N" dan biasanya disertai dengan hematuria gl!merulus.4

/rinalisis adalah met!de yang paling penting dan e,ekti, untuk mendeteksi

dan memantau aktiitas penyakit gin&al. ematuria (biasanya mikr!sk!pik' &arang

makr!sk!pik" menun&ukkan in,lamasi gl!merulus atau penyakit tubul!interstitial.

)ritr!sit yang ter,ragmentasi atau misshaped (dism!r,ik" dan adanya silinder

l d l k $i i i & l & b t di i l t t i


13/50

11

Tabel 1 Dampak ) pada sara, pusat dan peri,er

1..5 T,)$& K"-)/4*%$"

%erikarditis dapat ter&adi pada sekitar 25? dari pasien ). ),usi

ik di l ki i ik d bi i i d d


14/50

12

e,usi pleura selalu eksudati, dengan gluk!sa yang lebih tinggi dan tingkat laktat

dehidr!genase lebih rendah dari yang ditemukan di rheumat!id arthritis.4

upus pneum!nitis akut tampil dengan batuk' dyspn!ea' nyeri pleuritik'

hip!ksemia' dan demam ter&adi pada 1*4?. 9adi!gra,i dada mengungkapkan

unilateral atau bilateral in,iltrat. %erdarahan paru adalah &arang namun berp!tensi

k!mplikasi parah' dan yang sering di&umpai adalah perdarahan ale!lar.

indr!ma penyusutan paru ditandai dengan dyspn!ea pr!gresi, dan

!lume paru*paru kecil pada radi!gra,i dada' dan diduga dis,ungsi dia,ragma.

ipertensi paru (%" &arang namun berp!tensi mengancam &ia.4'5

1.. L6,7-#&/,!76 &- *,$#&/#'$6

im,aden!pati ter&adi pada sekitar 40 ? dari pasie ' biasanya pada !nset

penyakit atau selama penyakit. %embesaran kelen&ar getah bening biasanya lunak'

tidak nyeri' diskrit' dan biasanya terdeteksi di leher' ketiak' dan inguinal.

plen!megali ter&adi pada 10*45 ? dari pasien' terutama selama penyakit

akti,' dan tidak tentu terkait dengan cyt!penias. Atr!,i limpa dan hip!splenisme

, i l & t l h dil k d ) d ki di i i k lik i


15/50

13

mikr!angi!pati dengan atau tanpa ,itur lainnya (demam' tr!mb!sit!penia'

keterlibatan gin&al' ge&ala neur!l!gis" dari tr!mb!tik thr!mb!cyt!penic purpura

(TT%" telah di&elaskan dalam ). kehadiran schist!cytes dalam apusan darah

tepi dan peningkatan laktat dehidr!genase (D" adalah tanda khas penyakit ini.4

euk!penia adalah umum pada ) &umlah sel darah putih O4500 E mm3

telah dilap!rkan dalam hingga 30*40? kasus' terutama dalam penyakit akti,.

euk!penia berat (&umlah neutr!,il O500 Emm3" &arang ter&adi. ymph!cyt!penia

(lim,!sit O1500 Emm3" ter&adi pada sekitar 20? pasien ).5

Tr!mb!sit!penia ringan (tr!mb!sitc!unts 100 000*150 000 E mm3" telah

dilap!rkan di 25*50? pasien &umlah O50 000 E mm3 ter&adi hanya 10?.

%enyebab paling umum dari tr!mb!sit!penia pada ) dimediasi penghancuran

platelet' tetapi peningkatan k!nsumsi tr!mb!sit &uga dapat ter&adi karena anemia

hem!litik mikr!angi!pati atau hipersplenisme.5

-di!patik Tr!mb!sit!penia %urpura (-T%" mungkin merupakan tanda

pertama dari )' diikuti !leh ge&ala lain selama bertahun*tahun kemudian.

Dalam kasus tersebut' kehadiran tinggi titer ANA atau antigen nuklir eFtractable

() " i k tk k ki ) d i t b it i d


16/50

14

usus melebar' penebalan usus kecil dan ascites. Baskulitis umumnya melibatkan

arteri kecil' yang dapat menyebabkan arteri!gram negati,. %ankreatitis karena

lupus bisa ter&adi akibat askulitis atau tr!mb!sis dan ter&adi di sebanyak 2*8?

dari pasien. %eningkatan kadar serum amilase telah di&elaskan pada pasien dengan

) tanpa pankreatitis dan dengan demikian harus dita,sirkan dalam terang

pemeriksaan klinis secara keseluruhan.4

%enyakit hati mungkin lebih umum di ) daripada yang diperkirakan

semula. +e&adian hepat!megali adalah 12*25?. -n,iltrasi emak berlebihan

(steat!sis" sering ditemukan. ungsi hati (aspartate amin!trans,erase (AT"'

%T (AT"' D' alkaline ,!s,atase" mungkin abn!rmal pada pasien dengan

) akti, atau mereka yang menerima NA-D. -stilah Plup!id hepatitis

Psebelumnya digunakan untuk menggambarkan aut!imun hepatitis karena klinis

dan ser!l!gi kesamaan dengan ). Aut!antib!di dapat membantu untuk

membedakan antara hepatitis aut!imun dan penyakit hati terkait dengan lupus.

ANAs dapat dilihat di kedua gangguan' tapi antism!!th antib!di !t!t dan anti*

mit!k!ndria tidak umum di ) (O30?" dan biasanya ketika ditemukan berada di

i d h D l l k i h i i hi l i & & kk


17/50

15

ingga 8 ? pasien ) mengalami in,lamasi arteri retina selama

per&alanan penyakit mereka. e&umlah pasien memiliki in,ark retina akibat

antib!di anti,!s,!lipid . hal ini memberikan gambaran Jc!tt!n*all sp!tK pada

retina yang merupakan tanda pat!gn!m!mis iskemik retina.Baskulitis retina

biasanya berhubungan dengan penyakit sistemik akti, umum dan ter&adi aal

dalam pr!ses penyakit. +!rnea dan keterlibatan k!n&ungtia biasanya merupakan

bagian dari &!gren sindr!m yang berhubungan dengan ) ueitis dan scleritis

adalah mani,estasi sangat langka di ) ' terlihat pada O 1 ? dari pasien .

Neuritis !ptik &arang dan mungkin terkait dengan mielitis transersa.4

1. D)'&/*)*

Diagn!sis dari lupus eritemat!sus sistemik didasarkan pada kriteria klinis

dan lab!rat!rium. +riteria yang dikembangkan !leh American ;!llege !,

9heumat!l!gy (A;9" adalah kriteria yang paling luas digunakan. %ada kriteria

ini' diagn!sis dari lupus eritemat!sus sistemik memerlukan adanya 4 atau lebih

dari 11 kriteria' secara serial atau simultan' selama peri!de !bserasi manapun. >

+ i i kl i,ik i A i ; ll , 9h l k l i


18/50

1>

Artritis n!ner!si, yang melibatkan dua atau lebih sendi peri,er' ditandai !leh

nyeri tekan' begkak' atau e,usia.

>. er!sitis

%leuritis: terbukti nyeri pleuritik atau pleuritic ,ricti!n rub yang didengar !leh

d!kter pemeriksa' atau terdapat bukti e,usi pleura' atau

%erikarditis: terbukti dengan rekaman )+ atau pericardial ,ricti!n rub atau

terdapat bukti e,usi perikardium.

7. +elainan gin&al

%r!teinuria menetap M0'5gramEhari atau M3 bila tidak dilakukan pemeriksaan

kuantitati,' atau silinder seluler dapat berupa silinder eritr!sit' hem!gl!bin'

glanular' tubular' atau campuran.

8. +elainan neur!l!gis

+e&ang yang bukan disebabkan !leh !bat*!batan atau gangguan metab!lik

(misalnya uremia' ket!asid!sis' atau ketidakseimbangan elektr!lit"' atau

%sik!sis yang bukan disebabkan !leh !bat*!batan atau gangguan metab!lik

(misalnya uremia' ket!asid!sis' atau ketidakseimbangan elektr!lit".

+ l i h l i


19/50

17

Titer abn!rmal dari antib!di anti*nuklear berdasarkan pemeriksaan

imun!,lu!resensi atau pemeriksaan setingkat pada setiap kurun aktu per&alanan

penyakit tanpa keterlibatan !bat yang diketahui berhubungan dengan sindr!ma

lupus yang diinduksi !bat.

$ila di&umpai 4 atau lebih kriteria di atas' diagn!sis ) memiliki sensiti,itas

85? dan spesi,isitas 5?. edangkan bila hanya 3 kriteria dan salah satunya ANA

p!siti,' maka sangat mungkin ) dan diagn!sis bergantung pada pengamatan

klinis. $ila hasil ANA negati,' maka kemungkinan bukan ). Apabila hanya tes

ANA p!siti, dan mani,estasi klinis lain tidak ada' maka belum tentu )' dan

!bserasi &angka pan&ang diperlukan.

1.8 D#"3! B#"! R)&'&&6 P#&6%)! SLE1+

eringkali ter&adi kebingungan dalam pr!ses pengel!laan )' terutama

menyangkut !bat yang akan diberikan' berapa d!sis' lama pemberian dan

pemantauan e,ek samping !bat yang diberikan pada pasien. alah satu upaya yang

dilakukan untuk memperkecil berbagai kemungkinan kesalahan adalah dengan

di k b i k k h )


20/50

18

a. Qantung: end!karditis ibman*acks' askulitis arteri k!r!naria' mi!karditis'

tamp!nade &antung' hipertensi maligna.

b. %aru*paru: hipertensi pulm!nal' perdarahan paru' pneum!nitis' emb!li paru'

in,ark paru' ibr!sis interstisial'shrinking lung.

c. astr!intestinal: pankreatitis' askulitis mesenterika.

d. in&al: ne,ritis pr!li,erati, dan atau membran!us.

e. +ulit: askulitis berat' ruam di,us disertai ulkus atau melepuh (blister".

,. Neur!l!gi: ke&ang' acute confusional state' k!ma' str!ke' miel!pati transersa'

m!n!neuritis' p!lineuritis' neuritis !ptik' psik!sis' sindr!ma demielinasi.

g. emat!l!gi: anemia hem!litik' neutr!penia (leuk!sit O1.000Emm3"'

tr!mb!sit!penia O 20.000Emm3 ' purpura tr!mb!tik tr!mb!sit!penia' tr!mb!sis

ena atau arteri.

1.9 D)'&/*)* B&-)&'

$eberapa penyakit atau k!ndisi di baah ini seringkali mengacaukan

diagn!sis akibat gambaran klinis yang mirip atau beberapa tes lab!rat!rium yang

i 7


21/50

1

%r!gram peng!batan yang tepat sangat indiidual karena gambaran klinis

dan per&alanan penyakit sangat berariasi.8

* )dukasi

%asien ) memerlukan in,!rmasi yang benar dan dukungan dari sekitarnya

dengan maksud agar dapat hidup mandiri. %asien perlu pen&elasan mengenai

per&alanan penyakit dan k!mpleksitasnya. %asien memerlukan pengetahuan akan

masalah aktiitas ,isik' mengurangi atau mencegah kekambuhan.. %asien harus

memperhatikan bila mengalami in,eksi. %erlu pengaturan diet agar tidak kelebihan

berat badan' !ste!p!r!sis' atau ter&adi dislipidemia. Diperlukan in,!rmasi akan

pengaasan berbagai ,ungsi !rgan' baik berkaitan dengan aktiitas penyakit

ataupun akibat pemakaian !bat*!batan.7

$utir*butir edukasi terhadap pasien ):7

1. %en&elasan mengenai apa itu lupus dan penyebabnya

2. Tipe dari penyakit ) dan perangai dari masing*masing tipe tersebut

3. #asalah yang terkait dengan ,isik: kegunaan latihan terutama yang

berkaitan dengan pemakaian ster!id seperti !ste!p!r!sis' istirahat'

k i l b di i i , k i


22/50

20

$entuk peng!batan ) ditentukan antara lain !leh aktiitas penyakit.

#eskipun agak sulit ditetapkan secara tepat' aktiitas penyakit sebenarnya

merupakan gabungan antara gambaran klinis dan hasil pemeriksaan lab!rat!rium

yang mencerminkan adanya in,lamasi akti,' sekunder terhadap ).8

NA-D dan alisilat

NA-D terutama dipakai pada ) dengan ge&ala ringan' seperti

menurunkan in,lamasi dan rasa sakit pada !t!t' sendi' dan &aringan lain. ering

&uga dipakai bersama*sama dengan k!rtik!ster!id untuk mengurangi d!sis

k!rtik!ster!id. %reparat salisilat atau preparat lain seperti ind!metasin

(3F25mgEhari"' asetamin!,en (>F>50mgEhari"' dan ibupr!,en (4F300*400mgEhari".

-ni harus disertai dengan istirahat yang cukup.8

K/"!)%/*!#"/)-13

+!rtik!ster!id (+" digunakan sebagai peng!batan utama pada pasien

dengan ). #eski dihubungkan dengan munculnya banyak lap!ran e,ek

samping' + tetap merupakan !bat yang banyak dipakai sebagai antiinflamasi dan

imun!supresi. D!sis + yang digunakan &uga berariasi. /ntuk meminimalkan

l h i i d i b i i i k dil k k l h d i i


23/50

21

Na;l 0' ? 100 cc dan diberikan dalam 1 &am. #!nit!r tekanan darah dan tanda

ital lain setiap 15 menit selama pemberian pulse terapi. Qika didapatkan tekanan

darah meningkat atau menurun drastis' pemberian dihentikan sementara' atasi

tekanan darah. Qika tekanan darah telah teratasi pemberian dapat dilan&utkan

dengan kecepatan yang lebih perlahan' dan tetap dim!nit!r. $ilas dengan Na;l

0'? 10*20 cc setelah in,us selesai. %emberian diulang pada hari berikutnya

dengan cara dan d!sis yang sama' t!tal

pemberian 3 hari berturut*turut.

C" ,#&'"&'& -/*)* %/"!)%/*!#"/)-

+arena berp!tensial mempunyai e,ek samping' maka d!sis + mulai

dikurangi segera setelah penyakitnya terk!ntr!l. Tapering harus dilakukan secara

hati*hati untuk menghindari kembalinya aktiitas penyakit' dan de isiensi k!rtis!l

yang muncul akibat penekanan aksis hipotalamus-pituitari-adrenal (%A" kr!nis.

Tapering secara bertahap memberikan pemulihan terhadap ,ungsi adrenal.

Tapering tergantung dari penyakit dan aktiitas penyakit' d!sis dan lama terapi'

serta resp!n klinis. ebagai panduan' untuk tapering d!sis prednis!n lebih dari 40

h i k d dil k k i i iik i


24/50

22

%ada keadaan yang berat' terutama gangguan % dengan ke&ang*ke&ang

dan psik!sis' diberikan prednis!n d!sis tinggi (100*200mgEhari atau

2mgEkg$$Ehari".

etelah kelainan klinis men&adi tenang' d!sis k!rtik!ster!id diturunkan

(tapering" dengan kecepatan 2'5*5'0mgEminggu sampai mencapai d!sis

pemeliharaan yang diberikan selang sehari.

Qika terdapat kelainan gin&al' perlu dilakukan bi!psi gin&al untuk

memastikan &enis kerusakan gin&al. l!merulus ne,ritis lupus ,!kal memberikan

resp!n yang baik terhadap peng!batan atau dapat sembuh sp!ntan. $iasanya

diberikan prednis!n atau prednis!l!n 40*>0mgEhari selama beberapa minggu

sampai ge&ala klinis menghilang' diteruskan dengan d!sis pemeliharaan.

%ada kerusakan ,!kal yang berat' gl!merul!ne,ritis di,us atau membran!s'

pemberian d!sis tinggi (prednis!n atau prednis!l!n 150*200mgEhari" ternyata

dapat memberikan perbaikan pada beberapa pasien.3

6bat antimalaria e,ekti, dalam mengatasi mani,estasi kulit'

muskul!skeletal' dan kelainan sistemik ringan pada ). %reparat yang paling

i di k i i l h kl k i hid kl k i d d i Eh i


25/50

23

ikl!,!s,amid diberikan dengan d!sis 100*500mgEhari. Diduga e,ek kedua !bat

ini pada ) lebih bertindak sebagai antiirus daripada sebagai !bat

imun!supresi,.8

* %eng!batan Terhadap +!mplikasi

+!mplikasi yang paling sering adalah in,eksi sekunder. %ada sistem

kardi!pulm!ner mungkin timbul gagal &antung karena mi!karditis' e,usi pleura

dan perikard sampai tamp!nade &antung yang memerlukan perikardiekt!mi.

+elainan gin&al dapat berupa kegagalan gin&al ringan sampai berat. Dalam

keadaan ini dipertimbangkan pemberian diuretik' !bat antihipertensi' dan

mungkin &uga dilakukan dialisis serta transplantasi gin&al. Ada &uga yang

mengan&urkan pemberian antik!agulan. eparin diberikan dalam d!sis

antik!agulasi' kemudian dilan&utkan dengan d!sis pemeliharaan 250mgEhari

subkutan.

Terhadap ke&ang*ke&ang yang timbul akibat gangguan susunan sara, pusat'

diberikan !bat*!bat antik!nulsi.8


26/50

24

surial rate lebih tinggi pada pasien dengan keterlibatan kulit yang teris!lasi dan

muskul!skeletal dibandingkan pada yang dengan penyakit gin&al dan penyakit

%.12


27/50

25

BAB II

STATUS ORANG SAKIT

N!m!r 9# : 00.>>.0.5

Tanggal #asuk: 1> Desember 2015D!kter 9uangan:

dr. Darmadi

Qam: 15.00=-$ D!kter ;hie, !, =ard:

Dr. AyuE Dr. Tau,iLE Dr. Qulahir

9uang: 9A1 --- 3 bed 1D!kter %enanggung Qaab %asien

ANAMNESIS PRIBADI

Nama : Nuraini

/mur : 2> Tahun

Qenis +elamin : %erempuan

tatus %erkainan : udah #enikah


28/50

2>

Demam(" bersi,at hilang timbul' hilang dengan !bat penurun demam'

berlangsung S 7 bulan.

%enurunan $$ diakui sebanyak S 15kg dalam S 7 bulan ini.

9iayat bercak putih di lidah diakui > bulan yang lalu

9iayat nyeri sendi (" S > bulan lalu' tidak berhubungan dengan aktiitas dan

cuaca.

9iayat haid meman&ang (" selama S 3 bulan tidak berhenti.

9iayat pendarahan saat melahirkan (*"' gusi berdarah (*".

ebelumnya !s mengaku sering keluar masuk 9 %$ karena demam dan

pernah mendapat trans,usi darah karena bnya rendah.

+eluarga !s mengaku ingatan !s terganggu S 1 bulan yang lalu.

$A+ (" n!rmal' $A$ (" n!rmal.

9%T : Tidak ada

9%6 : Tidak ingat nama !bat


29/50

27

ANAMNESIS ORGAN

Qantung esak Napas: * )dema: *

Angina %ekt!ris: * %alpitasi: *

ain*lain: *

aluran %erna,asan $atuk*batuk: * Asma' br!nkitis: *

Dahak : * ain*lain: *

aluran %encernaan Na,su #akan: $erkurang %enurunan $$: S 15kg+eluhan #enelan: * +eluhan De,ekasi: *

+eluhan %erut: * ain*lain: *

aluran /r!genital akit $A+: * $A+ tersendat: *

#engandung batu: * +eadaan urin: N!rmal

aid: meman&ang ain*lain:*

endi dan Tulang akit %inggang: * +eterbatasan erak: *+eluhan %ersendian: ain*lain: *

)nd!krin ausE%!lidipsi: * ugup: *

%!liuri: * %erubahan suara:

%!li,agi: * ain*lain: *


30/50

28

ens!rium : ;!mp!s #entis %ancaran =a&ah: %ucat

Tekanan darah : 1>0E100 mmg ikap %aksa : *Nadi : 80 FEi' "#'Eirreg' tE: cukup 9e,leks isi!l!gis :

%erna,asan : 28 FEi 9e,leks %at!l!gis : *

Temperatur : 3>.5;

Anemia("' -kterus (*"' Dispnu (*"

ian!sis (*"' )dema (*"' %urpura ("

+eadaan i0 cm

$$ U >3'5 kg


31/50

2

truma membesarE tidak membesar' tingkat: (*" ' n!dular E multi n!dular E di,,use

%embesaran kelen&ar lim,a (*"' l!kasi: (*" ' &umlah (*"' k!nsistensi (*"' m!bilitas:(*"'

nyeri tekan (*"

%!sisi trakea: medial' TBQ: 9*2 cm 26

+aku kuduk (*"' lain*lain: V

T69AI D)%AN

-nspeksi

$entuk : imetris ,usi,!rmis

%ergerakan : imetris' tidak ada ketinggalan bernapas

%alpasi

Nyeri tekan : Tidak ada

remitus suara: kanan : kiri U kanan kesan n!rmal

-ktus : Tidak terlihat' teraba -; B 1 cm medial #;


32/50

30

#1 M #2' %2 M %1' T1 M T2' A2 M A1' desah sist!lis (*"' tingkat (*"

Desah diast!lis (*"' lain*lain: (*"

9: 80 FEmenit' "#'Eirreg' intensitas: cukup

T69AI $)A+AN

-nspeksi : imetris ,usi,!rmis' gibbus (*"'

%alpasi : kiri U kanan' kesan n!rmal

%erkusi : !n!r paru kanan dan kiri

Auskultasi :

uara perna,asan : Besikuler melemah pada lap paru kiri

uara tambahan : Tidak ada


33/50

31

A$D6#)N

-nspeksi

$entuk : imetris

erakan ambungE/sus : Tidak terlihat

Bena +!lateral : Tidak di&umpai

;aput #edusae : Tidak di&umpai

%alpasi

Dinding Abd!men : !epel #assa (*"

AT-

%embesaran : *

%ermukaan : *

%inggir : *

Nyeri tekan : *


34/50

32

%inggang

Nyeri +etuk (*"' +iri E +anan

-N/-NA : %embesaran +$ (*"

)N-TA-A /A9 : Tidak dilakukan pemeriksaan

%)#)9-+AAN ;66+ D/$/9 (9T" : Tidak dilakukan pemeriksaan

AN6TA )9A+ ATA

DWe,!rmitas sendi

:

*

!kasi : *

Qari Tabuh : *

Trem!r /&ung Qari : *

Telapak tangan sembab : *


35/50

33

AN6TA )9A+ $A=A +iri +anan

)dema: * *

Arteri em!ralis :

Arteri Tibialis %!steri!r :

Arteri D!rsalis %edis :

9e,leks +%9 :

9e,leks A%9 :

9e,leks isi!l!gis : 9e,leks %at!l!gis : * *

ain*lain : *

P##")%*& L/"!/") R!)&

Darah +emih Tin&a

b:8'40gEd

)ritr!sit: 3'2F10>Emm3

euk!sit:7'12F103;mm3

Tr!mb!sit: 13F103;mm3

t: 25'50?

Neutr!,il:74.00 ?

=arna: +uning Qernih

%r!tein: *

9eduksi: *

$ilirubin: *

/r!bilin!gen:

=arna: *

+!nsistensi: *

)ritr!sit:*

euk!sit:*

Am!ebaE+ista:*


36/50

34

Albumin: 1'0 gEd

/reum: 52'40 mgEd

+reatinin: 0'8 mgEd

$ilirubin T!tal: 0'13 mgEd

$ilirubin Direk: 0'05 mgEd

!s,atase alkali (A%": 31 /E

ATE6T: 23 /E

ATE%T: 12 /E

amma*T: 18 /E

%r!tein T!tal: 3'5 grEd

Asam urat: >'5 mgEd

Natrium: 128 m)LE

+alium: 3'5 m)LE

+l!rida: 100 m)LE

aal em!stasis

=aktu %r!tr!mbin: 13'5 detik

-N9: 0'>

a%TT: 28'0 detik


37/50

35

RESUME

ANA#N)-

+eluhan /tama : bercak merah kehitaman pada a&ah.

Telaah : hal ini telah dialami !s selama S 7 bulan

yang semakin panas dan memerah &ika terkena sinar

matahari. $ercak &uga timbul di punggung' dada'

lengan atas kiri dan kanan. 9ambut r!nt!k ("'

penurunan $$ (" 15kg se&ak 7 bulan yang lalu.

9iayat bercak putih ("' nyeri sendi ("' se&ak 7

bulan yang lalu. haid meman&ang (" selama S 3 bulan

tidak berhenti' ingatan !s terganggu (" se&ak 1 bulan

yang lalu.

TAT/ %9))N+eadaan /mum : $aik E edangE$uruk+eadaan %enyakit : 9ingan E edang E $erat

+eadaan i


38/50

3>

%erkusi : timpani

Auskultasi : n!rm!peristaltik

)kstremitas

#akula eritemat!us di lengan atas sinistra dan deFtra'

edema(*"

b:8'40gEDl)ritr!sit: 3'2 F10>Emm3

euk!sit:7'12 F103;mm3

Tr!mb!sit: 13 F103;mm3

t: 25'50?

Neutr!,il:74.00 ?im,!sit: 1.20?

#!n!sit:4.50 ?

)!sin!,il: 0.10?

$as!,il:2.200 ?


39/50

37

D-AN6- $AND-N

1. )

2. Dermat!mi!sitis

3. N%)

D-AN6-

)#)NTA9A

) berat

%)NATAA+ANAAN

Aktiitas : Tirah baringDiet : Diet #$

Tindakan up!rti, : -BD Na;l 0.? 20gttEmenit

#edikament!sa:

e!,l!Facin 1F500mg tab

-n& 9anitidine 50mgE12&amE-B

-n& #ethilprednis!l!n 500 mg dalam 100cc Na;l

0'? habis dalam 1 &am lalu bilas Na;l 0'? 20*

30gttEi

R#&


40/50

38

BAB III

FOLLOW UP

T'$ S O AP

T#",) D)'&/*!)%

1>E12E

2015

Nyeri sendi(*"

#ual(*"

Demam(*"

emas(*"

ens: ;!mp!s #entis' dis!rieantasi ("

TD :1>0E100 mmg

Nadi:80FEmnt' reguler' tE: cukup

99: 28FEmnt Temp: 3>.5 ;

#ata: c!n&.palb.in,.pucat (E"' sklera ikterik(*E*"

eher: TBQ 9*2cm26' trakea medial'

pembesaran +$ (*"

Th!raF: %: Besikuler melemah lap.paru kiri'

T: (*"

Abd!men: s!epel' EE9 tak teraba' timpani'

peristaltik (" n!rmal)kstremitas: edema (*E*"

) berat

Anemia penyakit

kr!nik

N%)

usp. upus ne,ritis

Tirah baring pakai

masker

Diet #$

-BD Na;l0.? 20

gttEi

-n&. 9anitidine

50mgE12&amE-B

-n&. #etilprednis!l!n

500mg dalam 100cc

Na;l 0'? habis

dalam 1 &am diberikan

selama 3 hari (2"'

bilas dengan Na;l

0'? 2 0*30cc e!,l!Facin 1F500mg

9E

!t! Th!raF


41/50

3

-n,!rmed c!nsent

ikl!,!s,amide

750mg

k!nsul Neur!l!gi

k!nsul +ed!kteran

%sikiatri

k!nsul Ne,r!l!gi

1>E12E

2015

)kpertisi hasil ,!t! th!raF

udut c!st!,renikus dan dia,ragma kiri berselubung' sinus dan dia,ragma kanan licin

Tampak perselubungan di lapangan baah paru kiri

Qantung ukuran membesar' ;T9 : 57'12

Trakea di tengah

Tulang tulang dan s!,t tissue baik

+esimpulan: suspek pleurale,usi!n kiri' kardi!megali

1>E12E

2015

Qaaban k!nsul Neur!l!gi

A: disartria %arese nerus B-- tipe /#N deF ddE str!ke iskemik ddE str!ke hem!ragik

%: sesuai terapi sebelumnya

An&uran: ead ;T*can n!n k!ntras17E12E

2015

upa ingatan

("

$ingung ("

ens: ;!mp!s #entis

TD :1>0E100 mmg


) berat

Anemia penyakit

kr!nik

),usi pleura kiri

Tirah baring pakai

masker

Diet #$

-BD Na;l0.? 20


42/50

40

!y!ng (" 99: 20FEmnt Temp: 3>.5;

#ata: c!n&.palb.in,.pucat (E"' sklera ikterik

(*E*"


pembesaran +$ (*"


T: (*"


peristaltik (" n!rmal

)kstremitas: edema (*E*"

N%)

usp. upus ne,ritis

ip!natremia (128"

hip!!sm!lar

ip!albuminemia

berat (1'0"

Disartria %N B--

/#N deF ec

ddEstr!ke iskemik

ddEstr!ke hem!ragik

gttEi

-n&. 9anitidine

50mgE12&amE-B

-n&. #etilprednis!l!n

500mg dalam 100ccNa;l 0'? habis

dalam 1 &am diberikan

selama 3 hari (2"'

bilas dengan Na;l

0'? 20*30cc

e!,l!Facin 1F500mg

Drips Albumin 20gtt

1,lsEhari

17E12E

2015

%asien dan keluarga telah berunding dan men!lak pemberian ikl!,!s,amide

(sudah menandatangani lembar pen!lakan"

17E12E

2015

Qaaban k!nsul Ne,r!l!gi

A: A+- std 9-+ T stg -- hip!natremia ) berat N%) e,usi pleura kiri anemia ec peny.kr!nik hip!albuminemia

%:

Tirah baring

Diet #$

-BD Na;l 0'? 20gttEi Balsartan 1F1>0mg

9E /rin 24 &am' / gin&al


43/50

41

17E12E

2015

Qaaban k!nsul +ed!kteran %sikiatri

A: gangguan mental !rganik

%: sesuai terapi sebelumnya' belum diperlukan tambahan terapi dari bagian &ia

18E12E

2015

$ingung ("

upa ingatan("

ens: ;!mp!s #entis

TD :140E0 mmg


99: 1>FEmnt Temp: 3>'0;

#ata: c!n&.palb.in,.pucat (E"' sklera ikterik

(*E*"


pembesaran +$ (*"


T: (*"


peristaltik (" n!rmal

)kstremitas: edema (*E*"

) berat

Anemia penyakit

kr!nik

),usi pleura kiri

N%)

usp. upus ne,ritis

ip!natremia (128"

hip!!sm!lar

ip!albuminemia

berat (1'0"

Disartria %N B--

/#N deF ec

ddEstr!ke iskemik

ddEstr!ke hem!ragik

Tirah baring pakai

masker Diet #$

-BD Na;l0.? 20

gttEi

-n&. 9anitidine

50mgE12&amE-B

#etilprednis!l!n 4mg

4tab*4tab*4tab

e!,l!Facin 1F500mg Balsartan 1F1>0mg

Drips Albumin 20gtt

1,lsEhari

18E12E

2015

%asien dan keluarga meminta pulang atas permintaan sendiri.

T#/") P*)#&

E,)-#)/$/')

=anita sembilan kali lebih sering menderita dibanding


44/50

42

pria. %enyakit ini lebih sering di&umpai di daerah urban

dibanding daerah pedesaan. >5? pasien dengan )

memiliki !nset penyakit antara usia 1> hingga 55 tahun'

20? usia di baah 1> tahun dan 15? di atas 55 tahun. 1

%asien pada kasus ini ber&enis kelamin

perempuan dan berusia 2> tahun

M&)(#*!*) K$)&)*

) dapat menimbulkan ge&ala k!nstitusi!nal berupa

demam' ,atigue 'penurunan berat badan dll. elain itu

) dapat bermani,estasi sebagai kelainan yang tampak

pada sistem muk!kutan' muscul!skeletal' gin&al'

kardi!askular' pleura dan paru' saluran cerna dan hati'sara, serta hemat!l!gi .

%asien pada kasus ini 'mengalami

demam dan penurunan berat badan

(ge&ala k!nstitusi!nal" 'bercak merah

kehitaman pada a&ah dan tubuhnya

(muk!kutan"' adanya riayat nyeri

sendi (muscul!skeletal"' adanya e,usi

pleura pada paru kiri (pleura dan

paru"' disarthria dan parese NB-- tipe

/#N (sara," ' gangguan mental

!rganic' gangguan pada gin&al'

cardi!megali serta anemia.

D)'&/*)*

Diagn!sis dari lupus eritemat!sus sistemik

didasarkan pada kriteria klinis dan lab!rat!rium.

+riteria yang dikembangkan !leh American ;!llege !,

%asien pada kasus ini di&umpai adanya

8 dari 11 kriteria A;9 yaitu:

1. 9uam malar


45/50

43

9heumat!l!gy (A;9" adalah kriteria yang paling luas

digunakan. %ada kriteria ini' diagn!sis dari lupus

eritemat!sus sistemik memerlukan adanya 4 atau lebih

dari 11 kriteria' secara serial atau bersamaan' selama

peri!de !bserasi manapun.

+riteria klasi,ikasi American ;!llege !, 9heumat!l!gy

untuk lupus eritemat!sus sistemik' yaitu:

1. 9uam malar

2. 9uam disk!id

3. !t!sensitiitas.

4. /lkus !ral

5. Artritis

>. er!sitis

7. +elainan gin&al


. +elaian hemat!l!gi

10. +elainan imun!l!gi

11. Antib!di antinuklear (ANA"

2. !t!sensitiitas

3. /lkus !ral

4. Artritis

5. er!sitis

>. +elainan gin&al


8. +elaian hemat!l!gi

K!#'/") ")&'& = #"!

%enyakit ) dapat dikateg!rikan ringan atau berat


46/50

44

sampai mengancam nyaa.

+riteria untuk dikatakan ) ringan adalah:

1. ecara klinis tenang

2. Tidak terdapat tanda atau ge&ala yang mengancam

nyaa

3. ungsi !rgan n!rmal atau stabil' yaitu: gin&al' paru'

&antung' gastr!intestinal' susunan sara, pusat' sendi'

hemat!l!gi dan kulit. ;!nt!h ) dengan mani,estasi

arthritis dan kulit.

%enyakit ) dengan tingkat keparahan sedang

manakala ditemukan:

1. Ne,ritis ringan sampai sedang ( upus ne,ritis kelas -

dan --"

2. Tr!mb!sit!penia (tr!mb!sit 20*50F103Emm3"

3. er!sitis may!r

%enyakit ) berat atau mengancam nyaa apabila

ditemukan keadaan sebagaimana tercantum di baah

ini' yaitu:

a. Qantung: end!karditis ibman*acks' askulitis arteri

k!r!naria' mi!karditis' tamp!nade &antung' hipertensi

maligna.

b. %aru*paru: hipertensi pulm!nal' perdarahan paru'

$erdasarkan mani,estasi klinis yang

dialami pasien pada kasus ini' terlihat

keterlibatan dari &antung' paru' gin&al'

kulit dan sara, sehingga dapat

dikateg!rikan sebagai ) berat


47/50

45

pneum!nitis' emb!li paru' in,ark paru' ,ibr!sis

interstisial'shrinking lung.

c. astr!intestinal: pankreatitis' askulitis mesenterika.

d. in&al: ne,ritis pr!li,erati, dan atau membran!us.

e. +ulit: askulitis berat' ruam di,us disertai ulkus atau

melepuh (blister".

,. Neur!l!gi: ke&ang' acute confusional state' k!ma'

str!ke' miel!pati transersa' m!n!neuritis' p!lineuritis'

neuritis !ptik' psik!sis' sindr!ma demielinasi.

g. emat!l!gi: anemia hem!litik' neutr!penia (leuk!sit

O1.000Emm3"' tr!mb!sit!penia O 20.000Emm3 ' purpura

tr!mb!tik tr!mb!sit!penia' tr!mb!sis ena atau arteri.

P#&!$%*&&

%ada ) berat atau yang mengancam nyaa didahului

dengan pemberian metilprednis!l!n intra ena 500 mg

sampai 1 g E hari selama 3 hari bertutut*turut ditambah

dengan pemberian !bat kel!mp!k imun!supresan yaitu

sikl!,!s,amid intraena 0.5 * 0.75 g E bulan F 7 d!sis

untuk memberikan hasil peng!batan yang baik.

%asien pada kasus ini diberi terapi:

Tirah baring pakai masker

Diet #$

-BD Na;l0.? 20 gttEi e!,l!Facin 1F500mg tab


-n& #ethilprednis!l!n 500 mg

dalam 100cc Na;l 0'? habis


48/50

4>

dalam 1 &am lalu bilas Na;l 0'?

20*30gttEi

XXX pasien men!lak pemberian

sikl!,!s,amid


49/50

47

BAB IV

KESIMPULAN

6s ibu Nuraini' 2> tahun' datang dengan keluhan bercak merah kehitaman pada a&ah' punggung' dada' lengan atas kiri dan

kanan dan berdasarkan anamnesis' pemeriksaan ,isik' dan pemeriksaan penun&ang' 6s didiagn!sis dengan istemik upus )rit!mat!sus dan

mendapat terapi :

Tirah baring pakai masker

Diet #$

-BD Na;l0.? 20 gttEi

e!,l!Facin 1F500mg tab


-n& #ethilprednis!l!n 500 mg dalam 100cc Na;l 0'? habis dalam 1 &am lalu bilas Na;l 0'? 20*30gttEi


50/50

48

DAFTAR PUSTAKA

1. !mers' )mily. 2014. %!pulati!n*$ased -ncidence and %realence !, ystemic upus )rythemat!sus. Arthritis and 9heumat!l!gy

>>(2":3>*378

2. ayasan upus -nd!nesia. upus di -nd!nesia. http:EEyayasanlupusind!nesia.!rgE (24 6kt!ber 2015"

3. ; ; #!k' ; au. 2013. %ath!genesis !, systemic lupus erythemat!sus. Q ;lin %ath!l5>:48140

4. e!rge $ertsias' 9icard ;erera' Dimitri!s T $!umpas. 2012. systemic lupus erythemat!sus : path!genesis and clinical ,eature

)ular: 47>*44

5. Qames #.' Anna #. 2003. Diagn!sis !, systemic lupus erythemat!sus. American amily %hysician >8(11": 2180*2183

>. ill Q#' Yuisel A#' 9!cca %B' =alters DT. Diagn!sis !, ystemic upus )rythemat!sus. American Academy !, amily %hysicians.

2003 >8(11": 217*218>.

7. +as&mir -' et al. 9ek!mendasi %erhimpunan 9eumat!l!gi -nd!nesia untuk Diagn!sis dan %engel!laan upus )ritemat!sus istemik.

%erhimpunan 9eumat!l!gi -nd!nesia. 2011.

8. Albar Z. upus )ritemat!sus istemik. $uku A&ar -lmu %enyakit Dalam. %enerbit + /-. Qakarta: 1>.

. +!nsil +ed!kteran -nd!nesia. tandar +!mpetensi D!kter -nd!nesia. Qakarta: 2012.

10. ellman D$' -mb!den Qr Q$. Arthritis [ #uscul!skeletal Dis!rders. ;urrent #edical Diagn!sis [ Treatment 47ed. /nited tates !,

America: The #cra*ill ;!mpanies' -nc'2008703*75>.

11. 9!sani ' -sbagi! . upus )ritemat!sus istemik. +apita elekta +ed!kteran 4ed. Qakarta: #edia Aesculapius'2014 842*845.

12. $artels ;#' #uller D. ystemic upus )rythemat!sus ()". #edscape. Accessed ,r!m:

http:EEemedicine.medscape.c!mEarticleE332244*!erie\a>

13. Diagn!sis dan %engel!laan upus )ritemat!sus istemik. %erhimpunan 9eumat!l!gi -nd!nesia. 2011.
http://emedicine.medscape.com/article/332244-overview#a6http://emedicine.medscape.com/article/332244-overview#a6

[isan] lapkas interna minggu 3 sle

Documents