status pasien tetanus (finish)

7/22/2019 Status Pasien Tetanus (Finish)

1/48

1

BAB I

PENDAHULUAN

Tetanus adalah penyakit toksemia akut yang disebabkan oleh eksotoksin yang dapat

larut (tetanospasmin) dari Clostridium tetani. Biasanya toksin tersebut dihasilkan oleh bentuk

vegatatif organisme tersebut pada tempat terjadinya perlikaan selanjutnya diangkut serta

difiksasi di dalam susunan syaraf pusat. Sedangkan Tetanus neonatorum terjadi pada

neonatus (bayi berusia 0-28 hari) dan menyerupai tipe tetanus generalisata. Spora dari kuman

Clostridium tetani masuk melalui pintu masuk satu-satunya ke tubuh bayi baru lahir, yaitu tali

pusat. Peristiwa tersebut dapat terjadi pada saat pemotongan tali pusat ketika bayi lahir

maupun saat perawatannya sebelum puput (lepas tali pusat).

Tetanus dapat mengakibatkan kesulitan menetek dan menangis berlebihan disusul

kesulitan menelan, kekakuan tubuh dan spasme. Opstotonus dapat terjadi sangat hebat atau

tidak timbul sama sekali. Di negara-negara berkembang angka kejadian tetanus neonatorum

85% dengan mortalitas akibat tetanus neonatorum akan mendekati 100% terutama kasus

dengan masa inkubasi pendek.

Kasus tetanus banyak dijumpai di sejumlah negara tropis dan negara yang masih

memiliki kondisi kesehatan rendah. Data organisasi kesehatan dunia WHO menununjukkan

kematian akibat tetanus di negara berkembang adalah 135 kali lebih tinggi dibanding negara

maju karena penyakit ini terkait erat dengan masalah sanitasi dan kebersihan selama proses

kelahiran. Menurut laporan kerja WHO pada bulan April 1994, dari 8,1 juta kematian bayi di

dunia, sekitar 42% kematian neonatal disebabkan oleh infeksi tetanus neonatorum, sedangkan

angka kejadian tetanus neonatorum di Indonesia, pada tahun 1992 sebanyak 760 kasus,

meninggal 478 dengan CFR 72,42%. Pada tahun 1995 sebanyak 806 kasus, meninggal 475

kasus dengan CFR 58,93%. Tahun 1996 terdapat 816 kasus, meninggal 499 dengan CFR

61,15%. Dan pada tahun 1997 terdapat 570 kasus, meninggal 106 dengan CFR 18,6%.

Sejak tahun 1989,WHO memang mentargetkan eliminasi tetanus neonatorum.

Sebanyak 104 dari 161 negara berkembang telah mencapai keberhasilan tersebut. Tetapi,

karena tetanus neonatorum masih merupakan persoalan signifikan di 57 negara berkembang

lain, maka UNICEF ,WHO dan UNFPA pada Desember 1999 setuju mengulur eliminasi

hingga tahun 2005.

Secara umum faktor-faktor risiko yang dipandang mempengaruhi kejadian dan

kematian pada tetanus neonatorum adalah status imunisasi ibu dan hygiene yang kurang

selama dan setelah persalinan.


2/48

2

Adapun upaya yang telah dan sedang dilaksanakan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten

Serang untuk menurunkan angka kejadian tetanus neonatorum, adalah:

1. Meningkatkan cakupan imunisasi rutin TT pada wanita usia subur2. Melakukan imunisasi khusus yaitu imuniasasi sweeping pada semua wanita usia subur

(15-39) di desa/wilayah yang mempunyai risiko tinggi tetanus neonatorum

3. Meningkatkan cakupan antenatal care(ANC) dengan pemberian imunisasi TT4. Meningkatkan cakupan persalinan oleh tenaga kesehatan atau pendampingan

persalinan yang dilakukan dukun oleh bidan.

I.2 TUJUAN PENULISAN

1. Penulisan persentasi kasus ini bertujuan agar penulis dan para pembaca mengetahui

dan memahami teori tetanus

2. Memenuhi sebagian syarat mengikuti ujian Program Pendidikan Profesi di Bagian Ilmu

Kesehatan Anak RSUD Arjawinangun


3/48

3

BAB II

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIENNama : An. R

Umur : 3 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Desa Junjang Wetan

Suku : Jawa

Agama : Islam

Tanggal MRS : 29 April 2013

Tanggal pemeriksaan : 29 April 2013

No. RM : 44037

Nama Ayah : Tn T

Umur : 35 Tahun

Jenis kelamin : Laki-lakiAlamat : Desa Junjang Wetan

Suku : Jawa

Agama : Islam

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Petani

Nama Ibu : Ny. A

Umur : 26 Tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Desa Junjang Wetan

Suku : Jawa

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Ibu rumah tangga


4/48

4

II. ANAMNESIS(anamnesis/alloanamnesis terhadap: bapak pasien pada tanggal 30 April 2013 pukul

07.00 WIB)

1. Keluhan Utama:

Mulut tidak bisa di buka lebar

2. Riwayat Penyakit Sekarang:

Seorang anak laki-laki berumur 3 tahun datang ke IGD RSUD Arjawinangun

pada tanggal 29 April 2013 dengan keluhan mulut tidak bisa dibuka sejak 7 hari

sebelum masuk rumah sakit, panas naik turun dan tidak terlalu tinggi. Selanjutnya 3

hari sebelum masuk rumah sakit, pasien rewel, tidak bisa tidur telentang dan leher

kaku, terdapat cairan di telinga yang menetes saat panas, kesulitan makan dan minum

namun pasien tetap sadar. Satu hari sebelum dirawat di RSUD Arjawinangun, pasien

kejang seluruh tubuh dengan durasi + 5 menit tiap kali kejang dan frekuensi + 4x per

hari. Kejang merupakan kejang yang pertama kali. Saat kejang, pasien sadar, badan

melengkung dan posisi telapak kaki lurus. Riwayat terluka, gigi berlubang, sesak

nafas, batuk, pilek disangkal. Buang air besar dan buang air kecil tidak ada keluhan.

3. Riwayat Penyakit Dahulu:

Pasien belum pernah menderita penyakit yang sama sebelumnya.

4. Riwayat Penyakit Keluarga:

Tidak ada yang pernah atau sedang menderita penyakit yang sama.


5/48


6/48

6

7. Riwayat Makanan:Menurut keterangan ayah pasien, pada saat pasien berusia nol sampai enam bulan,

pasien hanya diberikan ASI (Air Susu Ibu) tanpa makanan tambahan lainnya. Pada saat

pasien berusia enam sampai sepuluh bulan, pasien diberikan ASI ditambah dengan bubur

susu dua kali mangkuk kecil sehari. Pada saat pasien berumur sepuluh sampai dua belas

bulan, pasien diberikan ASI ditambah bubur susu tiga kali mangkuk kecil sehari. Pada

saat pasien berusia satu sampai 3 tahun, pasien mulai diberikan PASI (SGM) sebanyak 4

x 120cc ditambah dengan menu keluarga seperti nasi tiga kali sehari setiap kali makannya

berupa satu piring kecil nasi, sayur (bayam/kangkung), lauk (satu potong

telur/ayam/tempe/tahu) porsi makan dihabiskan terkadang ditambah buah yaitu pisang

satu kali.

8. Perkembangan:Menurut keterangan ayah pasien, pada usia 3 bulan pasien sudah dapat mengangkat

kepala, memegang benda, tertawa, dan memegang benda. Usia 4 bulan pasien sudah mulai

bisa tengkurap. Usia 9 bulan pasien sudah dapat berdiri sendiri. Usia 9 bulan pasien sudah

bisa bediri sendiri dan bicara tidak jelas. Usia 11 bulan pasien sudah mulai bisa melambaikan

tangan. Pada usia 1 tahun, pasien sudah mulai bisa berjalan sendiri, menggambar orang,

memanggil ibu dan menirukan kata-kata. Usia 1,5 tahun pasien mulai bisa makan sendiri.

Setelah itu saat usia 2 tahun, pasien mulai belajar melompat, bercerita dan bermain dengan

anak seusianya. Saat umur 3 tahu, pasien telah dapat menyebut nama lengkapnya sendiri,

berpakaian sendiri dan berani BAB/BAK sendiri. Perkembangan dan pertumbuhan pasien

sampai saat ini sesuai dengan usianya.

9. Imunisasi:Menurut keterangan ayah pasien, pasien hanya mendapatkan imunisasi berupa BCG

satu kali dan polio satu kali saat usia 1 bulan di puskesmas. Imunisasi tidak lengkap

dikarenakan ayah pasien mengaku tidak tahu jadwal imunisasi untuk anaknya. Menurut

keterangan ayah pasien, saat hamil, ibu pasien tidak mendapatkan suntikan toksoid

tetanus selama hamil


7/48

7

10. Sosial Ekonomi dan LingkunganMenurut keterangan ayah pasien, ayah pasien sehari-hari bekerja sebagai petani dan

penghasilan ayah pasien sebesar lima ratus ribu rupiah per bulan. Sedangkan ibu pasien

hanya seorang ibu rumah tangga. Pasien tinggal di rumah kontrakan berukuran kurang

lebih 7 x 7 meter bersama dengan ayah, ibu, nenek dan kakak pasien. Rumah pasien

terdiri dari ruang tamu, kamar tidur, satu buah kamar mandi dan dapur. Jarak antaa rumah

pasien dan rumah tetangganya berdekatan. Rumah sedikit mendapatkan sinar matahari

dan hanya terdapat satu jendela sehingga pencahayaan dan sirkulasi udara kurang baik.

III. PEMERIKSAAN FISIS (tanggal 29 April 2013):

A.Pemeriksaan Umum :Pasien datang dengan keadaan umum tampak sakit sedang dan kompos

mentis, tanda vital pasien seperti tekanan darah 110/80 mmHg, nadi 115 x/menit,

nadi teratur dan isi cukup, pernapasan 27 x/menit dan suhu 38,20C. Berat badan 14

kg dan tinggi badan 94 centimeter.

Status gizi pada pasien ini dilihat dari berat badan dibandingkan dengan umur.

Badan terlihat kurus. Berdasarkan kurva CDC (2 to 20 years: Boys Weight for age

percentiles) BB/U = 0. Kesimpulan status gizi pasien ini adalah gizi baik.

B.Pemeriksaan KhususPada pemeriksaan khusus didapatkan kulit pasien berwarna sawo matang,

tidak ada sikatriks, tidak tampak nodul, petekiae dan hematom. Bentuk kepala normal,

rambut hitam, tidak mudah dicabut. Pada wajah, terdapat recus sardonikus. Mata

bentuk normal, kedudukan bola mata dan alis mata simetris, konjungtiva tidak

anemis, sklera tidak ikterik, kornea jernih, pupil bulat isokor diameter tiga milimeter,

refleks cahaya positif. Telinga bentuk normal, lapang, tampak serumen, berwarna

hijau. Bentuk hidung simetris, deviasi septum tidak ada, lapang, sekret tidak ada dan

tidak terdapat pernafasan cuping hidung. Bentuk mulut tidak ada kelainan, mukosa

bibir kering, lidah tidak kotor, kering, trismus + 1 cm dan faring tidak hiperemis.

Leher tidak ada kelainan, kelenjar getah bening tidak teraba membesar, trakea di

tengah dan terdapat kaku kuduk serta opistotonus. Pada pemeriksaan fisik thoraks

pasien, dimulai dengan pemeriksaan jantung, pada inspeksi ictus cordistidak terlihat,

palpasi ictus cordis teraba, perkusi terdengar redup, dan pada auskultasi terdengar


8/48

8

bunyi jantung I dan II normal reguler, tidak ada murmur maupungallop. Pemeriksaan

dilanjutkan dengan pemeriksaan paru, pada inspeksi terlihat bentuk datar, pergerakan

dinding dada kanan dan kiri simetris. Pada palpasi, fremitus taktil dan fremitus vokal

sama kiri dan kanan. Pada perkusi, terdengar suara sonor pada seluruh lapang paru.

Pada auskultasi, terdengar suara nafas vesikuler pada seluruh lapang paru, tidak

terdapat suara tambahan seperti ronki ataupun wheezing. pemeriksaan abdomen, pada

inspeksi terlihat permukaan dinding abdomen datar dan tegang, tidak ada sikatriks

maupun massa dan tidak terdapat nyeri tekan. Pada auskultasi, terdengar bising usus

normal. Pada perkusi, terdengar suara timfani pada seluruh kuadran abdomen. Pada

palpasi, perut teraba seperti papan, supel, turgor kulit normal, tidak terdapat

hepatomegali serta tidak ada nyeri tekan. Pemeriksaan eksterimitas superior maupun

inferior, teraba akral hangat dan tidak ditemukan oedema. Pada pemeriksaan

anogenital, tidak ditemukan adanya kelainan dan pasien belum pubertas.

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANGA. DATA LABORATORIUM (29 April 2013)

JENISPERIKSA

NILAI NORMAL

HEMATOLOGI

Hemoglobin 11,7 11-17 gr/dL

Lekosit 18,8 4,0-12,0

103/ul

Hematokrit 37,2 40-47 %

Trombosit 829 150-400103/ul

Limfosit 3,4 1,0-5,0 10 /ul

Monosit 1,5 0,1-5,0 10 /ul

Granulosit 13,8 2,0-8,0 10 /ul


9/48

9

V. RINGKASAN DATA DASARA . ANAMNESIS

- Pasien laki-laki usia 3 tahun dengan berat badan 14 kg- Pasien mengalami panas yang naik turun dan mulut tidak bisa dibuka sejak 7 hari

sebelum masuk rumah sakit

- Mulut pasien tidak bisa dibuka, perut terasa datar dan kaku, punggung dan leherkaku, serta terdapat cairan yang menetes dari telinga sejak 3 hari sebelum masuk

rumah sakit

- Pasien mengalami kejang seluruh tubuh sebanyak 4x/hari selama + 5 menit tanpapenurunan kesadaran sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit

- Riwayat kehamilan, persalinan dan pasca kelahiran kurang baik (ibu tidakmendapat suntikan toksoid tetanus)

- Riwayat pemberian makanan baik- Riwayat pertumbuhan dan perkembangan psikomotor sesuai dengan anak

seusianya.

- Riwayat imunisasi tidak baik- Riwayat sosial ekonomi dan lingkungan tidak baik

B. PEMERIKSAAN FISIS

Keadaan umum : lemah, komposmentis Tanda vital : tekanan darah normal, nadi normal, pernafasan normal, suhu

meningkat

Mulut : terdapat trismus 1 cm dan resus sardonicus Telinga : terlihat sekret berwarna kehijauan Leher : terdapat kaku kuduk dan opistotonus Abdomen : perut teraba sepeti papan


10/48

10

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Dari Pemeriksaan Laboratorium Hasil Leukosit meningkat 18.800, hematokritmenurun 37,2%, trombosit meningkat 842.000/mm3dan granulosit meningkat

13.800/ul.

VI. DIAGNOSIS KERJA

Tetanus

VII. DIAGNOSIS BANDING

Meningitis Ensefalitis Mastoiditis

VIII. RENCANA PENGELOLAANA. Rencana Pemeriksaan

Pemeriksaan darah rutin

Tes spatula

B. Rencana Pengobatan dan diit1. Medikamentosa

Ceftriaxon : 2x500 mg Antrain : 3x100 mg (bila panas) Diazepam : 3x3mg (saat kejang) ATS : 100.000 IU dibagi 50.000 secara IM dan 50.000 IV Konsul THT


11/48

11

2. Diit (Kebutuhan cairan, kalori, jenis makanan)

o Kebutuhan cairan harian :BB 14 kg X 1001400 cc/kgBB/hari

Jenis cairan : Ringer Laktat

Jumlah tetes per menit = 14 tpm (makro)

Nutrisi :

o Kebutuhan kalori :10kg X 90 kal900 kkal/hari

Jenis Makanan : Makanan Biasa

C. Rencana Pemantauan- Pemantauan tanda vital- Pemantauan timbulnya penyulit- Pemantauan intake makanan dan kalori

D. Rencana Edukasi

- Menjelaskan tentang penyakit yang diderita anak : penyebab, perjalananpenyakit, perawatan, prognosis, komplikasi serta usaha pencegahan dan

komplikasi.

IX. PROGNOSIS

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad functionam : ad bonam

Quo ad sanctationam : ad bonam


12/48

12

Follow Up tanggal 30 April 2013

P : 110x/menit R : 24x/menit

S : 37,4

O

C Pasien masih dalam keadaan demam tidak disertai kejang. Keadaan umum pasien

tampak sakit sedang, kesadaran komposmentis.

Pada pemeriksaan fisik, kepala normocephale, tidak terdapat konjungtiva anemis,tidak terdapat sklera ikterik. Trismus 1 cm dan Wajah kaku. Leher tidak ada

pembesaran kelenjar getah bening, terdapat kaku kuduk dan opistotonus. Thoraks

cembung normal, simetris dalam keadaan statis dan dinamis. Bunyi jantung I = bunyi

jantung II tidak terdengar murmur dan tidak ada gallop. Pulmonal tidak terdengar

bunyi ronki dan wheezing. Abdomen datar lembut, bising usus + normal, teraba perut

papan ,tidak terdapat nyeri tekan. Genitalia tidak ada kelainan. Ekstremitas akral

teraba hangat ,tidak ada edema, ekstremitas spatis tungkai atas dan bawah.

Follow Up tanggal 01 Mei 2013

P : 120x/menit R : 24x/menit S : 37,50C Pasien masih dalam keadaan demam disertai kejang sebanyak 2 kali dalam 1 hari.

Keadaan umum pasien tampak sakit sedang, kesadaran komposmentis.

Pada pemeriksaan fisik, kepala normocephale, tidak terdapat konjungtiva anemis,tidak terdapat sklera ikterik. Trismus 1 cm dan wajah kaku. Leher tidak ada






teraba hangat ,tidak ada edema, ekstremitas spatis tungkai atas dan bawah

Follow Up tanggal 02 mei 2013

P : 120x/menit R : 22x/menit


13/48

13

S : 370C Pasien masih dalam keadaan demam tetapi disertai kejang sebanyak 3 kali dalam 1

hari. Keadaan umum pasien tampak sakit sedang, kesadaran komposmentis.




jantung II tidak terdengar murmur dan tidak ada gallop. Pulmonal terdengar bunyi

ronki dan wheezing. Abdomen datar lembut, bising usus + normal, teraba perut papan

,tidak terdapat nyeri tekan. Genitalia tidak ada kelainan. Ekstremitas akral teraba

hangat ,tidak ada edema, ekstremitas spatis tungkai atas dan bawah.


P : 108x/Menit R : 24x/menit S : 36,60C Pasien dalam keadaan tidak demam tetapi terdapat kejang sebanyak 1 kali dalam 1

hari. Keadaan umum pasien tampak sakit sedang, kesadaran komposmentis.







teraba hangat ,tidak ada edema, ekstremitas spatis tungkai atas dan bawah.

Konsul THT pkl.14.00 : OMSK Telinga KiriTerapi : - H2O2Tetes telinga 3x3 tetes

- Kloramfenikol 3x3 mg


14/48

14

Follow Up tanggal 04 mei 2013

P : 110x/Menit R : 22x/menit

S : 36,7

0

C Pasien dalam keadaan tidak demam disertai kejang sebanyak 2 kali dalam 1 hari.

Keadaan umum pasien tampak sakit sedang, kesadaran komposmentis.


pembesaran kelenjar getah bening, terdapat kaku kuduk dan opistotonus. Telinga

terdapat serumen di telinga kiri pasien. Thoraks cembung normal, simetris dalam

keadaan statis dan dinamis. Bunyi jantung I=bunyi jantung II tidak terdengar murmur

dan tidak ada gallop. Pulmonal tidak terdengar bunyi ronki dan wheezing. Abdomen

datar lembut, bising usus + normal, teraba perut papan ,tidak terdapat nyeri tekan.

Genitalia tidak ada kelainan. Ekstremitas akral teraba hangat ,tidak ada edema,

ekstremitas spatis tungkai atas dan bawah.


P : 110x/Menit R : 22x/Menit S : 36,50C Pasien dalam keadaan tidak demam ,tidak terdapat kejang. Keadaan umum pasien



pembesaran kelenjar getah bening, terdapat kaku kuduk dan opitotonus. Telinga kiri

pasien sudah tidak ada serumen. Thorakx cembung normal, simetris dalam keadaan

statis dan dinamis. Bunyi jantung I=bunyi jantung II tidak terdengar murmur dan

tidak ada gallop. Pulmonal terdengar bunyi ronki dan tidak terdengar wheezing.

Abdomen datar lembut, bising usus + normal, perut papan sudah tidak teraba ,tidak

terdapat nyeri tekan. Genitalia tidak ada kelainan. Ekstremitas akral teraba hangat

,tidak ada edema, ekstremitas spatis tungkai atas dan bawah.


15/48

15


P : 110x/Menit

R : 24x/Menit S : 36,50 C Pasien dalam keadaan tidak demam ,tidak terdapat kejang. Keadaan umum pasien




cembung normal, simetris dalam keadaan statis dan dinamis. Bunyi jantung I=bunyi

jantung II tidak terdengar murmur dan tidak ada gallop. Pulmonal terdengar bunyi

ronki dan tidak terdengar wheezing. Abdomen datar lembut, bising usus + normal,

perut papan sudah tidak teraba ,tidak terdapat nyeri tekan. Genitalia tidak ada

kelainan. Ekstremitas akral teraba hangat ,tidak ada edema, ekstremitas spatis tungkai

atas dan bawah.

JENIS

PERIKSA

NILAI NORMAL

HEMATOLOGI

Hemoglobin 10,1 11-17 gr/dL

Lekosit 8,0 4,0-12,0

103/ul

Hematokrit 31,6 40-47 %

Trombosit 366 150-400

103/ul

Limfosit 40 20-40 %

Monosit 4 2-8 %

Segmen 56 50-70 %


16/48

16


P : 108x/Menit

R : 24x/Menit S : 36,40C Pasien dalam keadaan tidak demam ,terdapat kejang 1 kali. Keadaan umum pasien


Pada pemeriksaan fisik, kepala normocephale, tidak terdapat konjungtiva anemis,tidak terdapat sklera ikterik. Trismus 2 cm dibuka dan Wajah kaku. Leher tidak ada

pembesaran kelenjar getah bening, terdapat kaku kuduk dan opistotonus. Telinga kiri

sudah tidak ada serumen. Thorakx cembung normal, simetris dalam keadaan statis

dan dinamis. Bunyi jantung I=bunyi jantung II tidak terdengar murmur dan tidak ada

gallop. Pulmonal terdengar bunyi ronki dan tidak terdengar wheezing. Abdomen datar

lembut, bising usus + normal, perut papan sudah tidak teraba ,tidak terdapat nyeri

tekan. Genitalia tidak ada kelainan. Ekstremitas akral teraba hangat ,tidak ada edema,



P : 110x/Menit R : 22x/Menit S : 36,20C Pasien dalam keadaan tidak demam ,terdapat kejang 2 kali. Keadaan umum pasien



pembesaran kelenjar getah bening, terdapat kaku kuduk dan opistotonus. Telinga kiri

sudah tidak ada serumen. Thorakx cembung normal, simetris dalam keadaan statis


gallop. Pulmonal terdengar bunyi ronki dan tidak terdengar wheezing. Abdomen datar





17/48

17


P : 124x/Menit

R : 22x/Menit S : 36,80C Pasien dalam keadaan tidak demam ,tidak terdapat kejang. Keadaan umum pasien



pembesaran kelenjar getah bening, terdapat kaku kuduk. Telinga kiri sudah tidak ada

serumen. Thorakx cembung normal, simetris dalam keadaan statis dan dinamis. Bunyi

jantung I=bunyi jantung II tidak terdengar murmur dan tidak ada gallop. Pulmonal

tidak terdengar bunyi ronki dan tidak terdengar wheezing. Abdomen datar lembut,

bising usus + normal, perut papan sudah tidak teraba ,tidak terdapat nyeri tekan.




P : 124x/Menit R : 22x/Menit S : 36,60C Pasien dalam keadaan tidak demam ,tidak terdapat kejang. Keadaan umum pasien






terdengar bunyi ronki dan tidak terdengar wheezing. Abdomen datar lembut, bising

usus + normal, perut papan sudah tidak teraba ,tidak terdapat nyeri tekan. Genitalia

tidak ada kelainan. Ekstremitas akral teraba hangat ,tidak ada edema, ekstremitas

spatis tungkai atas dan bawah.


18/48

18


P : 120x/Menit

R : 22x/Menit S : 36,20C Pasien dalam keadaan tidak demam ,tidak terdapat kejang. Keadaan umum pasien











P : 120x/Menit R : 22x/Menit S : 36,70C Pasien dalam keadaan tidak demam ,tidak terdapat kejang, dan kesadaran

komposmentis.










19/48

19


P : 110x/Menit R : 24x/Menit

S : 36,7

0

C Pasien dalam keadaan tidak demam ,tidak terdapat kejang, dan kesadaran

komposmentis.

Pada pemeriksaan fisik, kepala normocephale, tidak terdapat konjungtiva anemis,tidak terdapat sklera ikterik. Trismus 2 cm dan Wajah tidak kaku. Leher tidak ada

pembesaran kelenjar getah bening, tidak terdapat kaku kuduk. Telinga kiri sudah tidak

ada serumen. Thoraks cembung normal, simetris dalam keadaan statis dan dinamis.

Bunyi jantung I=bunyi jantung II tidak terdengar murmur dan tidak ada gallop.

Pulmonal tidak terdengar bunyi ronki dan tidak terdengar wheezing. Abdomen datar



ekstremitas spatis tungkai atas dan bawah



komposmentis. Pada pemeriksaan fisik, kepala normocephale, tidak terdapat

konjungtiva anemis, tidak terdapat sklera ikterik. Trismus 3 cm dan wajah tidak kaku.

Leher tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak terdapat kaku kuduk. Telinga

kiri sudah tidak ada serumen. Thoraks cembung normal, simetris dalam keadaan statis


gallop. Pulmonal tidak terdengar bunyi ronki dan tidak terdengar wheezing. Abdomen

datar lembut, bising usus + normal, perut papan sudah tidak teraba ,tidak terdapat

nyeri tekan. Genitalia tidak ada kelainan. Ekstremitas akral teraba hangat ,tidak ada

edema, tidak ada ekstremitas spatis tungkai atas dan bawah


20/48

20


P : 120x/Menit R : 22x/Menit

S : 36,7

0

C Pasien dalam keadaan tidak demam ,tidak terdapat kejang, dan kesadaran

komposmentis.

Pada pemeriksaan fisik, kepala normocephale, tidak terdapat konjungtiva anemis,

tidak terdapat sklera ikterik. Trismus menghilang dan wajah tidak kaku. Leher tidak

ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak terdapat kaku kuduk. Telinga kiri sudah

tidak ada serumen. Thoraks cembung normal, simetris dalam keadaan statis dan

dinamis. Bunyi jantung I = bunyi jantung II tidak terdengar murmur dan tidak ada


datar lembut, bising usus + normal, perut papan sudah tidak teraba, tidak terdapat





komposmentis.

Pada pemeriksaan fisik, kepala normocephale, tidak terdapat konjungtiva anemis,

tidak terdapat sklera ikterik. Trismus menghilang dan wajah tidak kaku. Leher tidak

ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak terdapat kaku kuduk. Telinga kiri sudah

tidak ada serumen. Thorakx cembung normal, simetris dalam keadaan statis dan

dinamis. Bunyi jantung I=bunyi jantung II tidak terdengar murmur dan tidak ada


datar lembut, bising usus + normal, perut papan sudah tidak teraba ,tidak terdapat



Pasien pulang


21/48

21

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

TETANUS

Definisi :

Tetanus merupakan penyakit toksemik akut yang menunjukkan diri dengan gangguan

neuromuskular akut tanpa penurunan kesadaran berupa trismus, spasme dan kejang otot

disebabkan oleh eksotosin spesifik dari kuman anaerob Clostridium tetani, sejenis kuman

gram positif yang dalam keadaan biasa berada dalam bentuk spora dan dalam suasana

anaerob berubah menjadi bentuk vegetatif yang memproduksi eksotoksin antara lain

neurotoksin tetanospasmin dan tetanolysin.

Etiologi :

Tetanus disebabkan oleh bakteri gram positif Clostridium tetani. Bakteri ini berspora,

dijumpai pada tinja binatang terutama kuda, juga bisa pada manusia dan juga pada tanah yang

terkontaminasi dengan tinja binatang tersebut. Spora ini bisa tahan beberapa bulan bahkan

beberapa tahun, jika ia menginfeksi luka seseorang atau bersamaan dengan benda daging atau

bakteri lain, ia akan memasuki tubuh penderita tersebut, lalu mengeluarkan toksin yang

bernama tetanospasmin.

Patogenesis

Pada dasarnya tetanus adalah penyakit yang terjadi akibat pencemaran lingkungan

oleh bahan biologis (spora) sehingga upaya kausal menurunkan attack rate adalah dengan

cara mengubah lingkungan fisik atau biologik. Port dentree tak selalu dapat diketahui

dengan pasti, namun diduga melalui :

1. Luka tusuk, patah tulang, komplikasi kecelakaan, gigitan binatang, luka bakar yang luas.2. Luka operasi, luka yang tidak dibersihkan (debridement) dengan baik.

3. Otitis media, karies gigi, luka kronik.

4. Pemotongan tali pusat yang tidak steril, pembubuhan puntung tali pusat dengan kotoran

binatang, bubuk kopi, bubuk ramuan, dan daun-daunan merupakan penyebab utama

masuknya spora pada puntung tali pusat yang menyebabkan terjadinya kasus tetanus

neonatorum.

Spora C. tetani masuk ke dalam tubuh melalui luka. Spora yang masuk ke dalam tubuh

tidak berbahaya sampai dirangsang oleh beberapa faktor (kondisi anaerob), sehingga berubah


22/48

22

menjadi bentuk vegetatif dan berbiak dengan cepat tetapi hal ini tidak mencetuskan reaksi

inflamasi. Gejala klinis sepenuhnya disebabkan oleh toksin yang dihasilkan oleh sel vegetatif

yang sedang tumbuh. C. tetani menghasilkan dua eksotoksin, yaitu tetanospasmin dan

tetanolisin. Tetanolisin menyebabkan hemolisis tetapi tidak berperan dalam penyakit ini.

Gejala klinis tetanus disebabkan oleh tetanospasmin. Tetanospasmin melepaskan

pengaruhnya di keempat sistem saraf: (1) motor end plate di otot rangka, (2) medula spinalis,

(3) otak, dan (4) pada beberapa kasus, pada sistem saraf simpatis. Diperkirakan dosis letal

minimum pada manusia sebesar 2,5 nanogram per kilogram berat badan (satu nanogram =

satu milyar gram), atau 175 nanogram pada orang dengan berat badan 70 kg.

Hipotesis bahwa toksin pada awalnya merambat dari tempat luka lewat motor end plate

dan aksis silinder saraf tepi ke kornu anterior sumsum tulang belakang dan menyebar ke

susunan saraf pusat lebih banyak dianut daripada lewat pembuluh limfe dan darah.

Pengangkutan toksin ini melewati saraf motorik, terutama serabut motorik. Reseptor khusus

pada ganglion menyebabkan fragmen C toksin tetanus menempel erat dan kemudian melalui

proses perlekatan dan internalisasi, toksin diangkut ke arah sel secara ektra aksional dan

menimbulkan perubahan potensial membran dan gangguan enzim yang menyebabkan kolin-

esterase tidak aktif, sehingga kadar asetilkolin menjadi sangat tinggi pada sinaps yang

terkena. Toksin menyebabkan blokade pada simpul yang menyalurkan impuls pada tonus

otot, sehingga tonus otot meningkat dan menimbulkan kekakuan. Bila tonus makin

meningkat akan menimbulkan spasme terutama pada otot yang besar

Dampak toksin antara lain :

1. Dampak pada ganglion pra sumsum tulang belakang disebabkan karena eksotoksin

memblok sinaps jalur antagonis, mengubah keseimbangan dan koordinasi impuls sehingga

tonus otot meningkat dan otot menjadi kaku

2. Dampak pada otak, diakibatkan oleh toksin yang menempel pada gangliosida serebri

diduga menyebabkan kekakuan dan spasme yang khas pada tetanus.

3. Dampak pada saraf otonom, terutama mengenai saraf simpatis dan menimbulkan gejala

keringat yang berlebihan, hipertermia, hipotensi, hipertensi, aritmia, heart block, atau

takikardia.


23/48

23

Manifestasi klinis :

Masa inkubasi tetanus umumnya 3-21 hari, tetapi bisa lebih pendek (1 hari atau

hingga beberapa bulan). Hal ini secara langsung berhubungan dengan jarak dari tempat

masuknya kuman C. tetani (tempat luka) ke Susunan Saraf Pusat (SSP); secara umum

semakin besar jarak antara tempat luka dengan SSP, masa inkubasi akan semakin lama.

Semakin pendek masa inkubasi, akan semakin tinggi kemungkinan terjadinya kematian.

Ada empat bentuk tetanus yang dikenal secara klinis, yakni :

1. Generalized tetanus (Tetanus umum)

Tetanus umum merupakan bentuk yang sering ditemukan. Derajat luka bervariasi,

mulai dari luka yang tidak disadari hingga luka trauma yang terkontaminasi. Masa inkubasi

sekitar 7-21 hari, sebagian besar tergantung dari jarak luka dengan SSP. Penyakit ini biasanya

memiliki pola yang desendens. Tanda pertama berupa trismus/lock jaw, diikuti dengan

kekakuan pada leher, kesulitan menelan, dan spasme pada otot abdomen. Gejala utama

berupa trismus terjadi sekitar 75% kasus, seringkali ditemukan oleh dokter gigi dan dokter

bedah mulut. Gambaran klinis lainnya meliputi iritabilitas, gelisah, hiperhidrosis dan disfagia

dengan hidrofobia, hipersalivasi dan spasme otot punggung. Manifestasi dini ini

merefleksikan otot bulbar dan paraspinal, mungkin karena dipersarafi oleh akson pendek.

Spasme dapat terjadi berulang kali dan berlangsung hingga beberapa menit. Spasme dapat

berlangsung hingga 3-4 minggu. Pemulihan sempurna memerlukan waktu hingga beberapa

bulan.


24/48

24

2.Localized tetanus (Tetanus lokal)

Tetanus lokal terjadi pada ektremitas dengan luka yang terkontaminasi serta memiliki

derajat yang bervariasi. Bentuk ini merupakan tetanus yang tidak umum dan memiliki

prognosis yang baik. Spasme dapat terjadi hingga beberapa minggu sebelum akhirnya

menghilang secara bertahap. Tetanus lokal dapat mendahului tetanus umum tetapi dengan

derajat yang lebih ringan. Hanya sekitar 1% kasus yang menyebabkan kematian.

3. Cephalic tetanus (Tetanus sefalik)

Tetanus sefalik umumnya terjadi setelah trauma kepala atau terjadi setelah infeksi

telinga tengah. Gejala terdiri dari disfungsi saraf kranialis motorik (seringkali pada saraf

fasialis). Gejala dapat berupa tetanus lokal hingga tetanus umum. Bentuk tetanus ini memiliki

masa inkubasi 1-2 hari. Prognosis biasanya buruk.

4. Tetanus neonatorum

Bentuk tetanus ini terjadi pada neonatus. Tetanus neonatorum terjadi pada negara

yang belum berkembang dan menyumbang sekitar setengah kematian neonatus. Penyebab

yang sering adalah penggunaan alat-alat yang terkontaminasi untuk memotong tali pusat pada

ibu yang belum diimunisasi. Masa inkubasi sekitar 3-10 hari. Neonatus biasanya gelisah,

rewel, sulit minum ASI, mulut mencucu dan spasme berat. Angka mortalitas dapat melebihi

70%. Selain berdasarkan gejala klinis, berdasarkan derajat beratnya penyakit, tetanus dapat

dibagi menjadi empat (4) tingkatan (lihat Tabel 1).

Tabel 1. Klasifikasi Ablett untuk Derajat Manifestasi Klinis Tetanus

Derajat Manifestasi Klinis

I : Ringan Trismus ringan sampai

sedang;spastisitas umum tanpa spasme

atau gangguan pernapasan;tanpa

disfagia atau disfagia ringan

II : Sedang Trismus sedang; rigiditas dengan

spasme ringan sampai sedang dalam

waktu singkat; laju napas>30x/menit;

disfagia ringan

III : Berat Trismus berat; spastisitas umum;


25/48

25

spasmenya lama; laju

napas>40x/menit; laju nadi >

120x/menit, apneic spell, disfagia berat

IV : Sangat berat (derajat III + gangguan sistem otonom

termasuk kardiovaskular) Hipertensi

berat dan takikardia yang dapat

diselang-seling dengan hipotensi relatif

dan bradikardia, dan salah satu keadaan

tersebut dapat menetap

Penegakan Diagnosis

Diagnosis tetanus sepenuhnya didasarkan pada temuan klinis, karena pemeriksaan

laboratorium tidak spesifik. Jadi, penegakan diagnosis sepenuhnya didasarkan pada

anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jangan menyingkirkan diagnosis tetanus meskipun orang

tersebut telah diimunisasi secara lengkap. Diperkirakan terdapat 4-100 juta kasus tetanus

pada orang yang telah divaksinasi (imunokompeten).

Anamnesis

Anamnesis yang dapat membantu diagnosis antara lain:

gigitan binatang?

imunisasi yang terakhir?

spasme yang pertama (period of onset)?

Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaaan fisik dapat ditemukan :

1. Trismus adalah kekakuan otot mengunyah (otot maseter) sehingga sukar untuk membukamulut. Pada neonatus kekakuan mulut ini menyebabkan mulut mencucu seperti mulut

ikan sehingga bayi tidak dapat menetek. Secara klinis untuk menilai kemajuan

kesembuhan, lebar bukaan mulut diukur setiap hari.


26/48

26

2. Risus sardonikus, terjadi sebagai akibat kekakuan otot mimik sehingga tampak dahimengkerut, mata agak tertutup dan sudut mulut tertarik keluar dan kebawah.

3. Opistotonus adalah kekakuan otot yang menunjang tubuh seperti: otot punggung, ototleher, otot badan dan trunk muscle. Kekakuan yang sangat berat dapat menyebabkan

tubuh melengkung seperti busur.

4. Otot dinding perut kaku sehingga dinding perut seperti papan.5. Bila kekakuan makin berat, akan timbul spasme umum yang awalnya hanya terjadi

setelah dirangsang misalnya dicubit, digerakkan secara kasar, atau terkena sinar yang

kuat. Lambat laun masa istirahat spasme makin pendek sehingga anak jatuh dalam

status konvulsivus.

Pada tetanus neonatorum awalnya bayi tampak sulit untuk menghisap dan cenderung

terus menangis. Setelah itu, rahang menjadi kaku sehingga bayi tidak bisa menghisap dan

sulit menelan. Beberapa saat sesudahnya, badan menjadi kaku serta terdapat spasme

intermiten. Pada tetanus yang berat akan terjadi gangguan pernapasan sebagai akibat spasme

yang terus-menerus atau oleh karena kekakuan otot laring yang dapat menimbulkan anoksia

dan kematian; pengaruh toksin pada saraf otonom menyebabkan gangguan sirkulasi

(gangguan irama jantung atau kelainan pembuluh darah), dapat pula menyebabkan suhu

badan yang tinggi atau berkeringat banyak; kekakuan otot sfingter dan otot polos lain

sehingga terjadi retentio alvi atau retentio urinae atau spasme laring; patah tulang panjang

dan kompresi tulang belakang.

Uji spatula dilakukan dengan menyentuh dinding posterior faring dengan menggunakan

alat dengan ujung yang lembut dan steril. Hasil tes positif, jika terjadi kontraksi rahang

involunter (menggigit spatula) dan hasil negatif berupa refleks muntah. Dalam laporan

singkat The American Journal of Tropical Medicine and Hygiene menyatakan bahwa pada

penelitian, uji spatula memiliki spesifitas yang tinggi (tidak ada hasil positif palsu) dan

sensitivitas yang tinggi (94% pasien yang terinfeksi menunjukkan hasil yang positif).

Pemeriksaan Penunjang

Tidak ada pemeriksaan laboratorium yang khas untuk tetanus :

1. Pemeriksaan biakan pada luka perlu dilakukan pada kasus tersangka tetanus. Namundemikian, kuman C. tetani dapat ditemukan di luka orang yang tidak mengalami

tetanus, dan seringkali tidak dapat dikultur pada pasien tetanus. Biakan kuman


27/48

27

memerlukan prosedur khusus untuk kuman anaerobik. Selain mahal, hasil biakan

yang positif tanpa gejala klinis tidak mempunyai arti. Hanya sekitar 30% kasus C.

tetani yang ditemukan pada luka dan dapat diisolasi dari pasien yang tidak mengalami

tetanus.

2. Nilai hitung leukosit dapat tinggi.3. Pemeriksaan cairan serebrospinal dapat menunjukkan hasil yang normal.4. Kadar antitoksin di dalam darah 0,01 U/mL atau lebih, dianggap sebagai imunisasi

dan bukan tetanus.

5. Kadar enzim otot (kreatin kinase, aldolase) di dalam darah dapat meningkat.6. EMG dapat menunjukkan pelepasan subunit motorik yang terus-menerus dan

pemendekan atau tidak adanya interval tenang yang normal yang diamati setelah

potensial aksi.

7. Dapat ditemukan perubahan yang tidak spesifik pada EKG.

Diagnosis Banding

Diagnosis banding tergantung dari manifestasi klinis utama dari penyakit. Diagnosis

bandingnya adalah sebagai berikut : 1. Meningitis, meningoensefalitis, ensefalitis. Pada

ketiga diagnosis tersebut tidak dijumpai trismus, risus sardonikus. Namun dijumpai gangguan

kesadaran dan terdapat kelainan likuor serebrospinal. 2. Tetani disebabkan oleh

hipokalsemia. Secara klinis dijumpai adanya spasme karpopedal. 3. Keracunan striknin :

minum tonikum terlalu banyak (pada anak). 4. Rabies :dijumpai gejala hidrofobia dan

kesukaran menelan, sedangkan pada anamnesis terdapat riwayat digigit binatang pada waktu

epidemi. 5. Trismus akibat proses lokal yang disebabkan oleh mastoiditis, otitis media

supuratif kronis (OMSK) dan abses peritonsilar. Biasanya asimetris.

Komplikasi Tetanus

Tabel 6 menggambarkan beberapa komplikasi akibat tetanus.

Sistem tubuh Komplikasi

Jalan napas Aspirasi* Laringospasme/obstruksi*

Sedasi dihubungkan dengan obstruksi*

Respirasi Apnea* Hipoksia Tipe I* (ateletaksis,

aspirasi, pneumonia) dan tipe II* gagal

napas (spasme laring, pemanjangan


28/48

28

spasme batang tubuh, sedasi berlebihan)

ARDS*

Komplikasi dari pemanjangan bantuan

ventilasi (contoh :

Kardiovaskular Takikardia*, hipertensi*, iskemia*

Hipotensi*, bradikardia* Takiaritmia,

bradiaritmia* Asistol* Gagal jantung*

Ginjal Gagal ginjal : fase oligouria dan poliuria

Stasis urin dan infeksi

Gastrointestinal Stasis lambung Ileus Diare Perdarahan*

Lain-lain Status konvulsivus Dehidrasi Penurunan

berat badan* Tromboemboli* Sepsis dan

gagal organ multipel* Fraktur vertebra

selama spasme Avulsi tendon selama

spasme

Penatalaksanaan

Tujuan penatalaksanaan pada tetanus adalah sebagai berikut :

1. Penanganan spasme.

2. Pencegahan komplikasi gangguan napas dan metabolik.

3. Netralisasi toksin yang masih terdapat di dalam darah yang belum berikatan dengan sistem

saraf. Pemberian antitoksin dilakukan secepatnya setelah diagnosis tetanus dikonfirmasi.

Namun, tidak ada bukti kuat yang menyatakan bahwa toksin tetanus dapat diinaktifkandengan antitoksin setelah toksin berikatan di jaringan. Bahkan pada kenyataannya, efektivitas

antitoksin dalam dosis yang sangat besar dalam menurunkan angka kematian masih

dipertanyakan.

4. Jika memungkinkan, melakukan pembersihan luka di tempat masuknya kuman, untuk

memusnahkan pabrik penghasil tetanospasmin. Pada tetanus neonatorum eksisi luas tunggul

umbilikus tidak diindikasikan (tabel 7).


29/48

29

Tabel 7. Cairan yang digunakan untuk membersihkan luka

Nama Cairan H2O2 (Hidrogen

peroksida)

NaCl 0,9% Hidrogel

Deskripsi Cairan antiseptik

yang dapat

berubah menjadi

oksigen dan air

jika berkontak

dengan katalase,

suatu enzim yang

ditemukan dalam

darah dan sebagian

besar jaringan.

Cairan yang dapat

dipergunakan

untuk

membersihkan

luka karena

isotonik terhadap

jaringan tubuh,

tidak toksik

terhadap jaringan,

tidak menghambat

proses

penyembuhan

luka dan tidak

menyebabkan

reaksi alergi atau

merubah flora

bakteri pada kulit,

dapat digunakan

untuk mengirigasi

rongga tubuh dan

ekonomis. 7,8

Jenis terapi topikal

berupa gel, terdiri

dari polyurethane

carrier film dan

lapisan hydrogel.

Kandungan

cairannya

menciptakan

lingkungan yang

lembab pada luka.

Kelebihan - Oksigen bebas

yang menimbulkan

efek berbusa dapat

membantu

debridement

mekanik terhadap

debris dari luka. -

Mempunyai efek

- Meningkatkan

autolitik debride-

ment secara alami.

- Melunakkan dan

menghancurkan

jaringan nekrotik

tanpa merusak

jaringan sehat,


30/48

30

germicidal yang

melawan bakteri

anaerob karena

adanya pelepasan

oksigen.

yang akan terserap

ke dalam struktur

gel dan terbuang

bersama pembalut

sekunder. -

Sebagai analgesik

yang mengurangi

rasa sakit, karena

mempunyai efek

pendingin. -

Menciptakan

lingkungan yang

tetap lembab. -

Lembut dan

fleksibel untuk

segala jenis luka. -

Transparan. -

Tidak

menimbulkan

trauma dan rasa

sakit saat

penggantian

balutan.

Kekurangan -Efek berbusa dari

H2O2 dapat

mengangkat epitel

yang baru

terbentuk. -

Memiliki efek

sitotoksik pada

fibroblast. -

Dilaporkan adanya

kasus emboli O2

Dalam

pemakaiannya,

hidrogel

memerlukan

balutan sekunder,

maka luka tidak

boleh terbuka.


31/48

31

dan emfisema

pembedahan

setelah irigasi

dibawah tekanan

atau irigasi dalam

rongga tertutup

dengan H2O2. -

Dapat melarutkan

bekuan dan

menyebabkan

perdarahan

Catatan - Disebabkan

karena resiko

terjadinya emboli

oksigen atau

emfisema

pembedahan,

penggunaan H2O2

dengan tekanan

atau pada rongga

tertutup/dangkal

tidak

direkomendasikan.

- Batasi

penggunaannya

untuk

pengangkatan

debris dari luka. -

Pertimbangkan

alternatif yang

lebih aman untuk

mengangkat debris

Untuk luka

nekrotik

permukaan dan

dalam - Untuk

luka permukaan

dan dalam dengan

cairan sedikit -

Untuk luka

berlubang,

mengisi luka dan

mengurangi area

jaringan mati.


32/48

32

misalnya kompres

cairan normal salin

atau autolityc

debriding

dressings (balutan

yang dapat

mengangkat debris

secara autolitik)8

6. Asuhan keperawatan yang sangat ketat dan terus-menerus.7. Lakukan pemantauan cairan, elektrolit dan keseimbangan kalori (karena biasanya terganggu),

terutama pada pasien yang mengalami demam dan spasme berulang, juga pada pasien yang

tidak mampu makan atau minum akibat trismus yang berat, disfagia atau hidrofobia.

Penatalaksanaan pada tetanus terdiri dari tatalaksana umum yang terdiri dari kebutuhan

cairan dan nutrisi, menjaga kelancaran jalan napas, oksigenasi, mengatasi spasme, perawatan

luka atau portd entree lain yang diduga seperti karies dentis dan OMSK; sedangkan

tatalaksana khusus terdiri dari pemberian antibiotik dan serum anti tetanus.

Tatalaksana Umum :

1. Mencukupi kebutuhan cairan dan nutrisi

Pada hari pertama perlu pemberian cairan secara intravena sekaligus pemberian obat-

obatan, dan bila sampai hari ke-3 infus belum dapat dilepas sebaiknya dipertimbangkan

pemberian nutrisi secara parenteral. Setelah spasme mereda dapat dipasang sonde lambung

untuk makanan dan obat-obatan dengan perhatian khusus pada kemungkinan terjadinya

aspirasi.

2. Menjaga saluran napas tetap bebas, pada kasus yang berat perlu trakeostomi.

3. Memberikan tambahan O2 dengan sungkup (masker).

4. Mengurangi spasme dan mengatasi spasme.


33/48

33

Diazepam efektif mengatasi spasme dan hipertonisitas tanpa menekan pusat kortikal.

Dosis diazepam yang direkomendasikan adalah 0,1-0,3 mg/kgBB/kali dengan interval 2-4

jam sesuai gejala klinis atau dosis yang direkomendasikan untuk usia


34/48

34

Immunoglobuline (IVIG) mengandung antitoksin tetanus dan dapat digunakan jika HTIG

tidak tersedia. Kontraindikasi HTIG adalah riwayat hipersensitivitas terhadap imunoglobulin

atau komponen human immunoglobuline sebelumnya; trombositopenia berat atau keadaan

koagulasi lain yang dapat merupakan kontraindikasi pemberian secara IM.

Pada keadaan tetanus berat memerlukan perawatan di perawatan intensif. Selain

penatalaksanaan diatas, berikan tambahan penatalaksanaan berikut :

(meningkatkan perbaikan klinis dari 4-30%).

-4 minggu.

otonom tetanus dapat menyulitkan untuk diatasi (hiper dan hipotensi yang berganti-

ganti, hiperpireksia/hipotermia) dan mungkin memerlukan labetolol, magnesium, klonidin

atau nifedipin.

Obat-obatan seperti klorpromazin atau diazepam atau pelemas otot lain dapat

diberikan untuk mengontrol spasme otot. Pada kasus yang ekstrim mungkin diperlukan untuk

menimbulkan paralisis pada pasien dengan obat kurare serta menggunakan ventilator

mekanik. Rangsangan yang sangat ringan dapat memicu spasme yang berpotensi

menyebabkan kematian pada pasien dengan penyakit yang sudah menyebar. Karena alasan

ini, semua prosedur terapeutik harus dikoordinasi dengan baik sehingga risiko menghasilkan

tetanospasmin dapat berkurang hingga minimal. Semua prosedur paling baik dilakukan

setelah pasien mendapatkan sedasi dan relaksasi yang optimal. Karena toksin tetanus sangat

kuat, penyakit tetanus tidak menimbulkan kekebalan. Imunisasi aktif dengan toksoid tetanus

harus segera dilakukan setelah kondisi pasien stabil. Infeksi tetanus pada anak merupakan

infeksi yang akut sehingga relatif tidak mengganggu tumbuh kembang anak. Sedangkan pada

tetanus neonatorum, dapat terjadi gangguan tumbuh kembang akibat hipoksia yang berat.

Selanjutnya pasien diberikan imunisasi tetanus.

2. Antibiotika

Pada penelitian yang dilakukan di Indonesia, metronidazol telah menjadi terapi

pilihan yang digunakan di beberapa pelayanan kesehatan. Metronidazol diberikan secara iv

dengan dosis inisial 15 mg/kgBB dilanjutkan dosis 30 mg/kgBB/hari dengan interval setiap 6

jam selama 7-10 hari. Metronidazol efektif untuk mengurangi jumlah kuman C. tetanibentuk

vegetatif. Sebagai lini kedua dapat diberikan penisilin prokain 50.000-100.000 U/kgBB/hari


35/48

35

selama 7-10 hari, jika terdapat hipersensitif terhadap penisilin dapat diberikan tetrasiklin 50

mg/kgBB/hari (untuk anak berumur lebih dari 8 tahun). Penisilin membunuh bentuk vegetatif

C.tetani. Sampai saat ini, pemberian penisilin G secara parenteral dengan dosis 100.000

U/kgBB/hari secara iv, setiap 6 jam selama 10 hari direkomendasikan pada semua kasus

tetanus (tabel 8). Sebuah penelitian menyatakan bahwa penisilin mungkin berperan sebagai

agonis terhadap tetanospasmin dengan menghambat pelepasan asam aminobutirat gama

(GABA).

Tabel 8 menggambarkan perbandingan antara penisilin dan metronidazol.

Penisilin Metronidazol

Spektrum Spektrum luas, bakteri

Gram (+), anaerob

Spektrum sempit, obligat

anaerob (tidak dapat

menginduksi

superinfeksi)

Mekanisme kerja Menghambat sintesis

dinding sel

Menghambat sisntesis

DNA

Stabilitas Tidak stabil Stabil

Reaksi alergi Sering Jarang

Resistensi Sering Jarang

Struktur Strukturnya menyerupai

GABA : menginduksi

spasme

Penetrasi ke abses Rendah Baik

Akses IM Oral, rektal, IV

Jika terjadi penyulit sepsis atau bronkopneumonia, diberikan antibiotik yang sesuai.

Pemberian antibiotika bertujuan untuk memusnahkan klostridium di tempat luka yang dapat

memproduksi toksin (tabel 9).


36/48

36

Tabel 9. Beberapa pilihan antibiotika yang dapat digunakan pada penatalaksanaan

tetanus.

Nama Obat Deskripsi Dosis Kontraindikasi/

Perhatian

Metronidazole Efek antibakteri

terhadap

klostridium. Obat

ini tergolong

aman, memiliki

penetrasi yang

efisien ke dalam

luka dan abses

serta eksitasi

terhadap SSP

dapat abaikan.

- Neonatus < 1200

gram: 7,5 mg/kgBB

IV tiap 48 jam -

Neonatus 7 hari

dan 1200 gram:

7,5-15

mg/kgBB/hari IV

dibagi tiap 12-24

jam - Neonatus > 7

hari dan 1200

gram: 15-30

mg/kgBB/hari IV

dibagi tiap 12 jam

15-30 mg/kg/hari

IV dibagi tiap 8-12

jam; tidak melebihi

2 g/hari

KI :

Hipersensitivitas

P: Hati-hati pada

penggunaan

dengan diskrasia

darah atau

gangguan fungsi

hati; lakukan

pemantauan

terhadap spasme

dan perkembangan

neuropati perifer

Penisilin G Antibiotik

bakterisid.

Berikatan dan

menghambat

ikatan penisilin

dengan protein,

dengan

transpeptida yang

mengadakan

Anak :

100 000

U/kgBB/hari IV/IM

dibagi tiap 4 jam,

tidak melebihi 24

juta U/hari

KI: Riwayat

hipersensitivitas


37/48

37

ikatan silang

dengan

peptidoglikan

yang merupakan

tahap akhir pada

sintesis dinding

bakteri.

Menghambat

sintesis dinding

sel dan

mengaktivasi

enzim autolitik

yang berperan

pada kerja bakteri

pada pembelahan

bakteri.

Eritromisin Agen

bakteriostatik

yang menghambat

sintesis protein

dengan berikatan

dengan subunit

50S ribosom

bakteri. Bukan

merupakan pilihan

pada tetanus tetapi

dapat digunakan

pada tetanus

karena beberapa

alasan.

15-50 mg/kg/hari

IV dibagi tiap 6

jam; tidak melebihi

4g/hari

Eritromisin

Klindamisin Agen

bakteriostatik

yang berikatan

- Neonatus 7 hari

: 10-15

mg/kgBB/hari IV

KI : Riwayat

hipersensitivitas;

enteritis regional;


38/48

38

dengan subunit

50S ribosom

bakteri dan

bekerja sebagai

agen

bakteriostatik.

Tidak digunakan

untuk agen

tetanus. Dapat

digunakan jika

pengobatan lain

tidak tersedia.

dibagi tiap 8-12 jam

- Neonatus > 7 hari

: 10-20

mg/kgBB/hari IV


- 25-40

mg/kgBB/hari IV

dibagi tiap 6-8 jam;

tidak melebihi 4800

mg/hari

kolitis ulseratif;

gangguan hepatik;

kolitis yang

berkaitan dengan

antibiotik

Tetrasiklin Agen

bakteriostatik

yang menghambat

sintesis protein.

Tidak digunakan

untuk agen

tetanus. Dapat

digunakan jika

pengobatan lain

tidak tersedia.

8 tahun : 25-50

mg/kgBB/hari per

oral dibagi tiap 6

jam. Tidak melebihi

3g/hari

KI : Riwayat

hipersensitivitas;

disfungsi hepatik

berat; usia


39/48

39

jam - Neonatus 7

hari dan >2000 g:

10-15 mg/kgBB IV


- Neonatus > 7 hari

dan 7 hari

dan 1200-2000 g :

10-15 mg/kgBB IV


- Neonatus > 7 hari

dan >2000 g : 15-

20 mg/kgBB IV

dibagi tiap 8 jam

10 mg/kgBB IV

tiap 6 jam;

lakukanpenyesuaian

dosis terhadap

fungsi ginjal dan

parameter

farmakokinetik.

Dari penjelasan sebelumnya, penatalaksanaan tetanus dapat digambarkan secara lebih

ringkas dan sistematis seperti pada tabel berikut ini (tabel 10).

Tabel 10. Pengelolaan Tetanus.

Eradikasi bakteri

penyebab

Pembersihan luka

Antibiotik Metronidazol 15-30

mg/kgBB/hari dibagi tiap

8-12 jam; tidak melebihi


40/48

40

2 g/hari

Antitoksin netralisasi

terhadap luka

Antitoksin kuda atau

manusia

Human tetanus immune

globulin (3.000-6.000 IU

/kg i.m) Antitetanus

serum (ATS) 50.000 IU

im dan 50.000 IU iv.

(terlebih dahulu

dilakukan tes kulit)

(untuk tetanus

neonatorum 10.000 IU

i.v.)

Terapi suportif selama

fase akut

Kontrol spasme otot Diazepam (iv bolus) 0,1-

0,3 mg/kgBB/kali i.v.

tiap 2-4 jam, tetanus

neonatorum dosis awitan

0,1-0,2 mg/kgBB iv

untuk menghilangkan

spasme akut, diikuti infus

tetesan tetap 15-40

mg/kgBB/hari Dalam

keadaan berat diazepam

drip 20 mg/kgBB/hari

dirawat di PICU/NICU.

Dosis pemeliharaan 8

mg/kgBB/hari p.o. dibagi

dalam 6-8 dosis

Midazolam (iv

infus/bolus)

Vekuronium Bila spasme

sangat hebat

pankuronium bromid

0,02 mg/kgBB iv diikuti


41/48

41

0,05 mg/kgBB/dosis

diberikan setiap 2-3 jam

Sedasi Diazepam (iv bolus)

Midazolam (iv

infus/bolus) Morfin

(im/iv) Klorpromazin

Pemeliharaan jalan

napas/ventilasi

Trakeostomi Tekanan

positif intermiten

Ventilasi

Pemeliharaan

hemodinamik

Penggantian volum yang

cukup

Sedasi (seperti di atas)

Inotropik

Bila terjadi aktivitas

simpatis yang berlebihan

diberikan beta bloker

seperti propanolol atau

alfa dan beta bloker

(labetolol

Rehabilitasi Nutrisi Fisioterapi

Imunisasi Terapi primer penuh dari

tetanus toksoid

Prognosis

Rata-rata angka kematian akibat tetanus berkisar antara 25-75%, tetapi angka

mortalitas dapat diturunkan hingga 10-30 persen dengan perawatan kesehatan yang modern.

Banyak faktor yang berperan penting dalam prognosis tetanus. Diantaranya adalah masa

inkubasi, masa awitan, jenis luka, dan keadaan status imunitas pasien. Semakin pendek masa

inkubasi, prognosisnya menjadi semakin buruk. Semakin pendek masa awitan, semakin

buruk prognosis. Letak, jenis luka dan luas kerusakan jaringan turut memegang peran dalam


42/48

42

menentukan prognosis. Jenis tetanus juga memengaruhi prognosis. Tetanus neonatorum dan

tetanus sefalik harus dianggap sebagai tetanus berat, karena mempunyai prognosis buruk.

Sebaliknya tetanus lokal yang memiliki prognosis baik. Pemberian antitoksin profilaksis dini

meningkatkan angka kelangsungan hidup, meskipun terjadi tetanus. Berikut ini adalah

skala/derajat keparahan yang menentukan prognosis tetanus menurut sistem skoring Bleck

Sistem skoring 1 0

Masa inkubasi < 7 hari 7 hari

Awitan penyakit < 48 jam 48 jam

Tempat masuk luka bakar, luka

operasi, bagian dari

fraktur, aborsi septik,

tali pusat, atau

penyuntikan

intramuskular

Selain tempat tersebut

Spasme (+) (-)

Suhu > 38,4C > 40C 38,4C 40C

Takikardia dengan

frekuensi lebih dari

120x/menit (pada

neonatus >150x/menit)

(+) (-)

Tetanus umum (+) (-)

Adiksi narkotika (+) (-)

Skor total menunjukkan derajat keparahan dan prognosis, seperti diuraikan berikut

ini:

Total Skor Derajat Keparahan Tingkat Mortalitas

0-1 Ringan 50%


43/48

43

Note :

Tetanus sefalik sealu merupakan derajat berat atau sangat berat

Tetanus neonatorum selalu merupakan derajat sangat berat

Pencegahan

Pencegahan sangat penting, mengingat perawatan kasus tetanus sulit dan mahal. Untuk

pencegahan, perlu dilakukan:

1. Imunisasi aktifImunisasi dengan toksoid tetanus merupakan salah satu pencegahan yang

sangat efektif. Angka kegagalannya relatif rendah. Toksoid tetanus pertama kali

diproduksi pada tahun 1924. Imunisasi toksoid tetanus digunakan secara luas pada

militer selama Perang Dunia II. Terdapat dua jenis toksoid tetanus yang tersedia

adsorbed (aluminium salt precipitated) toxoid dan fluid toxoid. Toksoid tetanus

tersedia dalam kemasan antigen tunggal, atau dikombinasi dengan toksoid difteri

sebagai DT atau dengan toksoid difteri dan vaksin pertusis aselular sebagai DPT.

Kombinasi toksoid difteri dan tetanus (DT) yang mengandung 10-12 Lf dapat

diberikan pada anak yang memiliki kontraindikasi terhadap vaksin pertusis. Jenis

imunisasi tergantung dari golongan umur dan jenis kelamin.

Untuk mencegah tetanus neonatorum, salah satu pencegahan adalah dengan

pemberian imunisasi TT pada wanita usia subur (WUS). Oleh karena itu, setiap WUS

yang berkunjung ke fasilitas pelayanan kesehatan harus selalu ditanyakan status

imunisasi TT mereka dan bila diketahui yang bersangkutan belum mendapatkan

imunisasi TT harus diberi imunisasi TT minimal 2 kali dengan jadwal sebagai berikut

: Dosis pertama diberikan segera pada saat WUS kontak dengan pelayanan kesehatan

atau sendini mungkin saat yang bersangkutan hamil, dosis kedua diberikan 4 minggu

setelah dosis pertama. Dosis ketiga dapat diberikan 6 - 12 bulan setelah dosis kedua

atau setiap saat pada kehamilan berikutnya. Dosis tambahan sebanyak dua dosis

dengan interval satu tahun dapat diberikan pada saat WUS tersebut kontak dengan

fasilitas pelayanan kesehatan atau diberikan pada saat kehamilan berikutnya. Total 5

dosis TT yang diterima oleh WUS akan memberi perlindungan seumur hidup. WUS

yang riwayat imunisasinya telah memperoleh 3 - 4 dosis DPT/DaPT pada waktu anak-

anak, cukup diberikan 2 dosis TT pada saat kehamilan pertama, ini akan memberi

perlindungan terhadap seluruh bayi yang akan dilahirkan. Efektivitas vaksin tetanus

tidak pernah diuji dalam penelitian. Kesimpulan bahwa kadar antitoksin bersifat


44/48

44

protektif setelah diberikan toksoid tetanus yang lengkap terlihat manfaatnya secara

klinis hingga 100%; jarang ditemukan kasus tetanus pada orang yang telah

diimunisasi secara lengkap dalam waktu 10 tahun setelah dosis terakhir. Pada

beberapa orang, imunitas dapat terjadi seumur hidup atau pada sebagian besar orang

memiliki kadar antitoksin yang minimal setelah 10 tahun. Akibatnya, diperlukan

imunisasi ulangan (booster) yang rutin dilakukan setiap 10 tahun. Oleh karena itu,

peranan pencegahan dengan imunisasi sangatlah penting. Pada penelitian di Amerika

Serikat, ditemukan bahwa kasus tetanus hanya terjadi pada anak-anak yang tidak

diimunisasi karena orang tua menolak memberikan vaksinasi.25 Ibu yang mendapat

TT 2 atau 3 dosis ternyata memberikan proteksi yang baik terhadap bayi baru lahir

dari tetanus neonatal. Kadar rata-rata antitoksin 0,01 AU/ml pada ibu cukup untuk

memberi proteksi terhadap bayinya.

2. Perawatan lukaPerawatan luka harus segera dilakukan terutama pada luka tusuk, luka kotor

atau luka yang diduga tercemar dengan spora tetanus. Perawatan luka dilakukan guna

mencegah timbulnya jaringan anaerob. Jaringan nekrotik dan benda asing harus

dibuang. Untuk pencegahan kasus tetanus neonatorum sangat bergantung pada

penghindaran persalinan yang tidak aman, aborsi serta perawatan tali pusat selain dari

imunisasi ibu. Pada perawatan tali pusat, penting diperhatikan hal-hal berikut ini :27 -

Jangan membungkus punting tali pusat/mengoleskan cairan/bahan apapun ke dalam

punting tali pusat - Mengoleskan alkohol/povidon iodine masih diperkenankan tetapi

tidak dikompreskan karena menyebabkan tali pusat lembab

3. Pemberian ATS dan HTIG profilaksisProfilaksis dengan pemberian ATS hanya efektif pada luka baru (< 6 jam) dan

harus segera dilanjutkan dengan imunisasi aktif. Dosis ATS profilaksis 3000 IU.

HTIG juga dapat diberikan sebagai profilaksis luka. Dosis untuk anak < 7 tahun : 4

U/kg IM dosis tunggal, sedangkan dosis untuk anak 7 tahun : 250 U IM dosis

tunggal. 10 Berikut ini adalah pedoman pemberian profilaksis terhadap tetanus (tabel

14)

.


45/48

45

Tabel. 14 Pedoman Profilaksis terhadap Tetanus

Riwayat Pemberian

(dosis)

Luka Bersih dan

Kecil

Jenis Luka Lainnya

Td atau

TdaP2

TI G Td atau

TdaP2

TIG

3 Tidak Tidak Tdak Tidak

Keterangan : Td: difteri adult-type dan vaksin tetanus toksoid: TIG: tetanus immune

globulin; TdaP: booster tetanus toksoid, toksoid difteri dengan dosis lebih kecil dan pertusis

aselular antara lain (tidak terbatas hanya): luka yang terkontaminasi oleh kotoran/feses, tanah,

dan air liur; tusukan; avulsi; dan luka akibat tembakan, tabrakan, luka bakar, danfrostbite

TdaP lebih baik dibandingkan Td untuk remaja yang belum pernah mendapat

imunisasi TdaP. Td lebih baik dibandingkan TT untuk remaja yang telah diimunisasi TdaP

atau TdaP memang tidak tersedia di Indonesia. Imun globulin i.v. diberikan bilamana TIG

tidak tersedia. TIG: 250 U i.m. di sisi ekstremitas lain dari pemberian tetanus toksoid .

Bilamana telah diberikan 3 dosis toxoid fluid, dosis keempat tetap diberikan dan sebaiknya

berupa adsorbed toxoid


46/48

46

BAB IV

PEMBAHASAN

Diagnosis tetanus pada kasus ini didasarkan pada anamnesis dan pemeriksaan

fisik yang ditemukan pada pasien ini. Pada anamnesis didapatkan adanya trismus, kaku

kuduk, recus sardonikus, opistotonus, dan kejang spontan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan

adanya hal-hal yang didapatkan saat anamnesis. Port dentree yang menjadi penyebabnya

yaitu adanya otitis media supuratif kronik (OMSK) yang ditandai dengan ditemukannya

cairan yang menetes dari dalam telinga saat terjadinya pada anamnesis. Pemeriksaan fisik

pada telinga ditemukan adanya sekret berwarna kehijauan yang menunjang diagnosis ini

sedangkan riwayat adanya luka atau gusi berlubang disangkal. Manifestasi yang timbul

dengan cepat disebabkan karenaport dentreemelalui telinga memiliki jarak yang lebih dekat

dengan sistem saraf pusat. Pada pasien ini sudah terjadi tetanus grade III dimana gejalanya

yaitu terdapat Trismus berat; spastisitas umum; spasmenya lama; laju napas>40x/menit; laju

nadi > 120x/menit, apneic spell, disfagia berat. Terapi yang diiberikan sudah sesuai dengan

protap yang berlaku.


47/48

47

BAB V

KESIMPULAN

Tetanus merupakan penyakit toksemik akut yang menunjukkan diri dengan gangguan

neuromuskular akut tanpa penurunan kesadaran berupa trismus, spasme dan kejang otot.

Tetanus disebabkan oleh bakteri gram positif Clostridium tetani. Bakteri ini berspora,

dijumpai pada tinja binatang terutama kuda, juga bisa pada manusia dan juga pada tanah yang

terkontaminasi dengan tinja binatang tersebut. Spora ini bisa tahan beberapa bulan bahkan

beberapa tahun, jika ia menginfeksi luka seseorang atau bersamaan dengan benda daging atau

bakteri lain, ia akan memasuki tubuh penderita tersebut, lalu mengeluarkan toksin yang

bernama tetanospasmin.Pada pemeriksaaan fisik dapat ditemukan trismus adalah kekakuan otot mengunyah

(otot maseter) sehingga sukar untuk membuka mulut, Opistotonus adalah kekakuan otot yang

menunjang tubuh seperti otot dinding perut kaku sehingga dinding perut seperti papan. Bila

kekakuan makin berat, akan timbul spasme umum.

Pencegahan sangat penting, mengingat perawatan kasus tetanus sulit dan mahal.

Untuk pencegahan, perlu dilakukan: Imunisasi aktif Imunisasi dengan toksoid tetanus

merupakan salah satu pencegahan yang sangat efektif. Untuk mencegah tetanus neonatorum,

salah satu pencegahan adalah dengan pemberian imunisasi TT pada wanita usia subur

(WUS). Perawatan luka segera dilakukan terutama pada luka tusuk, luka kotor atau luka yang

diduga tercemar dengan spora tetanus dan Pemberian ATS dan HTIG profilaksis. Untuk

tetanus yang disebabkan karena OMSK diperlukan konsultasi dengan THT untuk penanganan

lebih lanjut.


48/48

DAFTAR PUSTAKA

1. Garna H, Sjahrodi AM, Chairulfatah A, Setiabudi D, dkk. 2012. Pedoman Diagnosis danTerapi : Ilmu Kesehatan Anak. Ed.4. Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran,

Bandung, Hal. 363-367.

2. Matondng SC, Wahidiyat I dan Sastroasmoro S. 2003. Diagnosis Fisis pada Anak. Ed.2.CV Sagung Seto, Jakarta.

3. Behrmann RE, Kliegman R dan Arvin AM. Tetanus dalam buku Nelson : IlmuKesehatan Anak. Ed. 15. Vol. 2. EGC, Jakarta.

4. Staf RSUP Nasional DR. Cipto Mangunkusumo. 2007. Panduan Pelayanan MedisDepartemen Ilmu Kesehatan Anak. RSCM, Jakarta.

5. Bleck TP. Clostridium tetani (tetanus). In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Man-dell, Douglas, and Bennett's principles and practice of infectious diseases . Philadelphia:

Churchill Livingstone, 2000: 2537-43.

6. Thwaites CL, Farrar JJ. Preventing and treating tetanus. The challenge continues in theface of neglect and lack of research.BMJ 2003;326: 117-8.

7. World Health Organization. Vaccine-preventable diseases:monitoring system.Geneva:WHO, 2001:18-19. (WHO/V&B/01.34)

8. World Health Organization. Progress towards the global elimination of neonataltetanus.1990-1998. Wkly Epidemiol Rec 1999;74:73-80 [Medline]

9. Stanfield JP, Galazka A. A neonatal tetanus is the world today. Bull World HealthOrgan.1984;62:647-9 [Medline].

10. Reid PM, Brown D, Coni N, Sama A, Waters M. Tetanus immunization in the elderlypopulation J Accid emerg Med 1996;13:184 5 {Abstract]

status pasien tetanus (finish)

Documents