pentingnya dokumentasi keperawatan

7/24/2019 Pentingnya Dokumentasi Keperawatan

1/8

Pentingnya Dokumentasi Keperawatan

Peran perawat sebagaimana kita ketahui adalah salah satunya dokumentasi sebagai

pertanggungjawaban keperawatan. Akan tetapi akhir akhir ini tanggungjawab perawat

terhadap dokumentasi sudah berubah. Akibatnya isi, dan focus dari dokumentasi telah

dimodifikasi. Oleh karena perubahan tersebut, maka perawat perlu menyusun suatu model

dokumentasi yang baru, lebih efisien , dan lebih bermakna dalam pencatatan dan

penyimpanannya. Komponen yang digunakan mencakup tiga aspek ; !" Komunikasi, #" Proses

Keperawatan, dan $" %tandar Keperawatan.

A. Komponen Model Dokumentasi Keperawatan

Kegiatan konsep pendokumentasian meliputi ketrampilan berkomunikasi,

ketrampilan mendokumentasikan proses keperawatan, dan ketrampilan standar. Perawat

perlu memberikan prioritas terhadap ketrampilan diatas. &fektifitas dan efisiensi sangat

bermanfaat dalam mengumpulkan informasi yang rele'an dan akan meningkatkan

kualitas pencatatan keperawatan.

1. Komunikasi

Kapan saja perawat melihat pencatatan kesehatan, perawat member dan

menerima pendapat dan pemikiran. (ntuk lebih efektif penyaluran ide tersebut,

perawat memerlukan ketrampilan dalam menulis. )alam kenyataannya, dengan

semakin kompleknya pelayanan keperawatan dan peningkatan kualitas keperawatan,

perawat tidak hanya dituntut untuk meningkatkan mutu pelayanan, tetapi dituntut

untuk dapat mendokumentasikan secara benar. Ketrampilan dokumentasi yang efektif

KetrampilanKomunikasi

Ketrampilan

Dokumentasi

Ketrampilan

Standar


2/8

memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan lainnya

dan menjelaskan apa yang sudah, sedang, dan akan dikerjakan oleh perawat.

Contoh efektifitas pola penulisan komunikasi

1.1 Dapat digunakan ulang untuk keperluan yang bermanfaat

%ebagai contoh dengan menuliskan kalimat * keadaan klien tetap * tanpa

menambahkan data pengkajian dan e'aluasi untuk mendukung keadaan tersebut pada

lembar obser'asi, rencana tindakan adalah tidak mempunyai arti. %ebalikanya

informasi yang bermakna dengan menuliskan tanda+tanda 'ital , respon klien

terhadap pengobatan, rencana tindakan medis, dan inter'ensi keperawatan serta

perkembangan keadaan klien sesuai dengan kenyataan tujuan.

1.2 Mengkomunikasikan kepada tenaga perawat lainnya dan tenaga kesehatan apa

yang telah terjadi dan diharapakan terjadi.

Pencatatan waktu perubahan keadaan klien, perkembangan atau sebaliknya

tentang tujuan dan perencanaan perlu dituliskan pada format yang khusus.

1. Manfaat dan data pasien yang akurat dapat di!atat.

Pencatatan meliputi data subyektif dan obyektif sewaktu klien masuk

rumah sakit, masalah, analisa rencara tindakan, implementasi, obser'asi,

keperluan pemeriksaan. %etelah data didokumentasikan, maka perlu suatu

perhatian khusus terhadap data tersebut untuk dapatnya didokumentasi dan

die'aluasi berdasarkan tujuan dan criteria hasil. Data langsung tentang klien

meliputi apa yang harus dikerjakan kepada klien atau obrser'asi secara langsung


3/8

tanda+ tanda 'ital, pernyataan tentang tanda dan gejala yang dirasakan klien, dan

prilaku klien. Data tidak langsung merujuk pada informasi dari sumber lainnya;

misalnya catatan pembedahan, hasil pemeriksaan diagnostic dan labroratorium,

konsultasi, laopran dari keluarga, dan informasi lainnya.

1.4Penulisan !atatan menggambarkan sesuatu yang kreatif.

-de+ide yang kreatif dalam penulisan akan sangat membantu dalam inter'ensi

keperawatan. encana tindakan yang meliputi definisi karakteristik indi'idu klien dan

pemahaman bahwa setiap klien adalah unik serta mempunyai kebutuhan yang

berbeda akan menunjukan suatu pencatatan yang kreatif. /ik pencatatan dilakukan

secara konsisten, maka catatan tersebut harus meliputi komponen

!" iwayat keperawatan termasuk masalah masalah yang berkibat pada saat

sekarang ataupun yang akan datang".#" 0asalah actual dan potensial

$" Perencanaan dan tujuan saat sekarang dan yang akan datang1" Pemeriksaan , pengobatan, dan promosi kesehtan untuk membantu kien

mencapai tujuan yang telah ditetapkan.

2" &'aluasi tujuan keperawatan. )an modifikasi rencanaan tindakan dalam

mencapai tujuan yang telah ditetapkan.

2. Dokumentasi Proses Keperawatan

Perawat memerlukan ketrampilan dalam mencata proses keperawatan. Pencatatan

proses keperawatan merupakan metode yang tepat untuk pengambilan keputusan

yang sistematis, problem sol'ing dan riset lebih lanjut. 3ormat proses keperawatan

merupakan kerangka atau dasar keputusan dan tindakan termasuk juga pencatatan

hasil dan tindakan keperawatan. )okumentasi adalah bagian integral proses, bukan

sesuatu yang berbeda dari metode problem sol'ing. )okumentasi proses keperawatanmencakup pengkajian, identifikasi masalah, perencanaan, tindakan. Perawat

kemudian mengobrse'asi dan menge'aluasi respon klien terhadap tindakan yang

diberikan dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehtan

lainnya. Pengkajian ulang dan e'aluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan

dan tindakan medis dapat sebagai petunjuk adanya perubahan dari setiap tahap.


4/8

Kekurangan dalam pendokumentasian proses keperawatan meliputi penggunaan

terminologi dan pencatatan yang tidak standar yang tidak menunjukkan adanya suatu

perbuatan tindakan keperawatan yang komplek.

4ontoh pendokumentasian proses keperawatan yang efektif

!". Penggunaan standar terminology Pengkajian,diagnose, perencanaan,

pelaksanaan dan e'aluasi"

#". )ata yang bermanfaat dan rele'an dikumpulkan kemudian dicatat sesuai

dengan prosedur dalam catatan yang permanen. )ata yangmasuk dituliskan pada

lembar pengkajian klien pada waktu yang khusus, misalnya setiap jam, setiap 1

jam atau setiap 5 jam. )ata tersebut meliputi obrser'asi keadaan fisik klien atau

emosional, keputusan keperawatan, kegiatan keperawatan misalnya melaksanakan

perintah dokter atau kegiatan pembelajaran kepada klien. 6etapi penulisan tidak

hanya pada periode waktu tertentu, tetapi sewaktu+waktu terjadi masalah pada

klien khususnya pada waktu yang belum atau tidak direncanakan.

$". )iagnose keperawatan disusun berdasarkan klasifikasi dan analisa data yang

akurat.

1". encana tindakan keperawatan ditulis dan dicatat sebagai bagian dari catatan

yang permanen.

2". Obrse'asi dicatat secara akurat, lengkap, dan sesuai urutan waktu.

7". &'aluasi dicatat sesuai urutan waktunya, meliputi selama dirawat, dirujuk,

pulang, ataupun perubahan keadaan klien. espon klien terhadap tindakan

inter'ensi keperawatan dan medis juga perlu dituliskan.

8". encana tindakan keperawatan yang dire'isi, berdasarkan hasil yang

diharapkan dari klien.


5/8

9ingkup pencatatan pada proses keperawatan yang spesifik dapat

disimpulkan sebagai berikut

!" Klien 0asuk umah %akit.

#" Kelengkapan riwayat keperawatan dan pemeriksaan+pemeriksaan.$" )iagnonsa keperawatan.

1" encana tindakan keperawatan

2" Pendidikan kepada pasien7" )okumentasi parameter monitoring dan inter'ensi keperawatan lainnya

8" Perkembangan terhadap hasil yang diharapkan

5" &'aluasi perencanaan

:" /astifikasi terhadap proses inter'ensi, jika diperlukan!" %ystem perujukan

!!" Klien pulang

. "tandar Dokumentasi

Perawat memerlukan suatu ketrampilan untuk dapat memenuhi standar yang

sesuai. * %tandar is a measure or model to which similar items should conform

pentingnya dokumentasi keperawatan

Documents