tumor pankreads

7/24/2019 Tumor PankreaDs

1/24

TUMOR PANKREAS

A. Definisi

Tumor Pankreas dapat berasal dari jaringan eksokrin dan jaringan endokrin pankreas, serta jaringan

penyangganya. Tumor pancreas terdapat tumor eksokrin dan tumor endokrin. Tumor eksokrin pankreas

adalah tumor ganas dari jaringan eksokrn pankreas, yatu adenokarsinoma duktus pancreas, dan adenoma

untuk yang jinak. Tumor eksokrin pankreas pada umumnya berasal dari sel duktus dan sel asiner. Sekitar

90% merupakan tumor ganas jenis adenokarsinoma duktus pankreas (disingkat kanker pankreas. !ang

termasuk tumor endokrin pancreas ialah insulinoma, glukagonoma, somastatinoma, dan gastrinoma.

"astrinoma adalah tumor pankreas yang mneghasilkan hormon gastrin dalam jumlah yang sangat besar

yang akan merangsang lambung untuk mengeluarkan asam dan ensim#nya sehingga terjadi ulkus

peptikum.

Tumor Pankreas merupakan tumor ganas yang berasal dari sel$sel yang melapisi saluran pankreas.

B. Epidemiologi

nsiden kanker pancreas sejak &0 hingga '0 tahun yang lalu,khususnya diantara orang$orang yang bukan

kulit putih.Tumor pancreas menyebabkan kematian terkemuka yang menempati urutan ke empat di

merika Serikat dan paling seri ng ditemukan pada usia )0 hingga *0an tahun.+ebiasaan merokok,kontak

dengan at kimia industri atau toksin dalam lingkungan,dan diet tinggi lemak,daging ataupun keduanya

memiliki hubungan dengan peningkatan insiden kanker pancreas meskipun peranannya dalam

menyebabkan kelainan keganasan ini masih belum jelas seluruhnya.-esiko kanker pancreas akan

meningkat bersamaan dengan tingginya kebiasaan merokok./,Pankreatitis kronis,dan Pankreatitis

herediter juga memiliki kaitan dengan kanker pancreas.Pankreas dapat pula menjadi tempat metastasis

dari tumor lain.(arsha1 2 3ernandes$del 4astillo,599&

C. Etiologi

Penyebab sebenarnya kanker pankreas masih belum jelas. Penelitian epidemiologic menunjukkan adanya

hubungan kanker pankreas dengan beberapa 6actor eksogen (lingkungan dan 6aktor endogen pasien.

7tologi kanker pankreas merupakan interaksi kompleks antara 6aktor endogen pasien dan 6actor

lingkungan.

8 3aktor 7ksogen (ingkungan

Telah diteliti beberapa 6aktor resiko eksogen yang dihubungkan dengan kanker pankreas, antara lain :

kebiasaan merokok, diet tinggi lemak, alcohol, kopi, dan at karsinogen industry. 3actor resiko yang

paling konsisten adalah merokok.

8 3actor 7ndogen (Pasien

da ' hal penting sebagai 6aktor resiko endogen yaitu : usia, penyakit pancreas (pankreastitis kronik dan

diabetes militus dan mutasi genetik.

8 3aktor "enetik

Pada masa kini peran 6aktor genetik pada kanker pancreas makin banyak diketahui. Sekitar 50% pasien

kanker pancreas mempunyai predisposisi genitik yang diturunkan. Proses karsinogenesis kanker pankreas

diduga merupakan akumulasi dari banyak kejadian mutasi genetik.

+ebanyakan penderita gastrinoma memiliki beberapa tumor lainnya yang berkelompok didalam atau


2/24

didekat pancreas. ;0% kasus merupakan suatu kegansan. +adang$kadang gastrinoma merupakan bagian

dari suatu kelainan ba1aan yaitu neoplasia endokrin multiple.


3/24

8 / type &

8 +olelitiasis

8 kolesistitis

#. "e$ala Klinis

-asa nyeri,ikterus atau keduanya terdapat pada lebih dari 90% pasien,seiring dengan penurunan berat

badan,gejala tersebut dipandang sebagai tanda$tanda klasik karsinoma pancreas./ani6estasi ini mungkin

baru tampak setelah penyakitnya memasuki stadium yang sangat lanjut.Tanda$tanda lain menyangkut

penurunan berat badan yang cepat,mencolok,dan progresi6.isamping gangguan rasa nyaman atau nyeri

yang samar$samar pada abdomen pada bagian atas atau bagian ba1ah gangguan ini susah dijlaskan dan

tidak disertai gangguan 6ungsi gastrointestinal. "angguan rasa nyaman tersebut menyebar sebagai rasa

nyeri yang menjengkelkan kebagian tengah punggung dan tidak berhungungan dengan postur tubuh dan

akti?itas. Penderita karsinoma pancreas sering merasakan bah1a serangan nyerinya dapat dikurangi jika

ia membungkuk, rasa nyeri tersebut acap kali bertambah p0arah ketika ia berbaring terlentang. ni dapat

bersi6at progresi6 dan hebat sehingga memerlukan penggunaan preparat analgesic narkotik. Serangan

nyeri ini sering terasa lebih berat pada malam harinya. Sel$sel ganas dari kanker pankreas sering terlepas

dan masuk kedalam rongga peritoneum sehingga meningkatkan kemungkinan terjadinya metastasis.

sites umunya terjadi. Suatu tanda yang sangat penting jika ada adalah timbulnya gejala$gejala de6iisiensi

insulin yang terjadi atas glukosuria, hyperglikemia dan toleransi glukosa yang abnormal. iabetes dapat

menjadi tanda dini karsinoma pankreas. /akan sering meningkatkan nyeri epigastrium dan gambaran ini

biasanya sudah terjadi beberapa minggu sebelum munculnya ikterus serta pruritus. Pembuatan ?oto seri

gastrointestinal memperlihatkan de6ormitas organ ?isera didekat pankreas yang disebabkan oleh massa

pankreas yang terjepit itu.

8 "7B +


4/24

&. Pemeiksaan Pen'n$ang

Pemeriksaan penunjang yang digunakan untuk menegakkan diagnosis kanker pancreas antara lain : dari

pengambilan darah yang perlu di perhatikan adalah serum lipase, amylase dan glikosa darah.kadar

limpase lebih sering meningkat bila di bandingkan serum amylase. +arsinoma di kaput pancreas sering

menyebabkan sumbatan di saluran empedu, karena itu perlu di periksa tes 6aal hati. apat ditemukan

karena kenaikan kadar serum bilirubin, terutama kadar serum bilirubin konugasi (direk, 6os6atase alkali,

dan kadar kolesterol.

Pemeriksaan darah rutin umumnya masih dalam batas normal, hanya 7 yang meningkat kalau

ditemukan pasien animea, baru terlihat penurunan kadar Ab dan hematokrit. Petanda tumor 47

(carcinoembryonic antigen dan 4a 59$9 (4arbohydrate antigenic determinant 59$9, pemeriksaan

tinjapada pasien dengan ikterus akibat bendungan, tinjanya mengandung lemakyang busuk,

gastroduodenogra6i, duodenogra6i hipotonis, ultrasonogra6i, 4T (4omputed Tomography, Skintigra6i

pancreas, (magnetic resonance imaging /-, (7ndoscopic -etrograde 4holangio Pancreatico "raphy

7-4P, ultrasonogra6i endoskopik, angiogra6i, (positron emission tomography P7T, bedah laparaskopi

dan biopsy.

5.Pemeriksaan CS"

&.4T Scan

'.pemindai 4T

>.7-4P

;.Pemeriksaan kolangiogra6i

).Pemeriksaan angiogra6i

K. Pognosis

Pada penderita tumor pankreas biasanya ditemukan pada saaat terdignosis stadium lanjut dan tidak dapat

direseksi ketika tumor tesebut ditemukan pertama kali kenyataannya karsinoma pankreas memiliki

keberhasilan angka hidup kurang dari ; tahun paling rendah bila dibandingkan pada )0 lokasi kanker

lainnya.

(. Teapi ata' Tindakan Penanganan

Tindakan bedah yang harus dilakukan biasanya cukup luas jika kita ingin mengangkat tumor terlokalisir

yang masih dapat direseksi.


5/24

yang minimal pada jaringan lain. Terapi radiasi intra okurati6 dapat pula mengurangi rasa nyeri.

mplantasi interstisia sumber radio akti6 juga dapat dilakukan meskipun angka komplikasinya tinggi.

Pemasangan stent bilient yang besar dan dilakukan secara perkutan atau melalui endokoskopi dapat

dilakukan untuk mengurangi gejalan ikterus. Penelitian kini sedang dilaksanakan untuk mengkaji e6ek

preparat pankreas.

+onsep asar suhan +epera1atan

5. Pengkajian

. dentitas pasien

. Status kesehatan

a. Status +esehatan saat ini

b. Status +esehatan /asa lalu

c. -i1ayat Penyakit +eluarga

d. iagnosa /edis dan Therapy

. Pola +ebutuhan asar /anusia

5. Pola . +ebutuhan =elajar

E. Pemeriksaan 3isik

a. +eadaan Cmum

b. Tanda$ tanda Eital

&. iagnosa kepera1atan

F 5 : "angguan pola napas bGd distensi dia6ragma

F & :


6/24

5. "g. Pola napas bGd distensi abdomen ditandai dengan tidak maksimalnya pola na6as. setelah diberikan

tindakan kepera1atan selama ' H&> jam diharapkan pernapasan pasien normal dengan +A:

$ pasien tidak mengalami sesak Tinggikan posisi kepala '0o

$ orong latihan napas dalam

$ Cbah posisi secara periodik

$ =erikan oksigen tambahan

$uskultasi suara na6as, catat adanya suara ronchi /endorong pengembangan dia6ragma G ekspansi paru

optimal 2 meminimalkan tekanan isi abdomen pada rongga thorak

$ /eningkatkan ekspansi paru

$ /eningkatkan pengisian udara seluruh segment paru

$ /emaksimalkan sediaan oksigen untuk pertukaran dan penurunan kerja napas

$ -onchi merupakan indikasi adanya obstruksi atau smapasme laringea yang membutuhkan e?aluasi dan

inter?ensi yang cepat dan tepat.

&. jam diharapkan nutrisi cairan pasien terpenuhi dengan +A:

$mual muntah I

diare I

$== dapat di pertahankan =erikan makanan dalam porsi kecil tapi sering

$ njurkan oral higine & kali sehari


7/24

$ @bs. =erat badan 2 turgor kulit pasien Cntuk meningkatkan selera makan pasien

$ Cntuk mengurangi mual muntah

$ ndikator 6isiologi lanjut dari dehidrasi dan kurangnya nutrisi

; ntoleransi akti?itas bGd kelemahan ditandai dengan distensi abdomen Setelah diberikan asuhan

kepera1atan selama 'H&> diharapkan pasien dapat berakti?itas dengan normal dengan +A:

Pasien tidak mengeluhkan adanya intolerasi akti6itas 7?aluasi respon pasien terhadap akti?itas, catat

peningkatan kelelahan 2 perubahan TTE

$ =erikan lingkunag tenang 2 batasi pengunjung. orong penggunaan manajement stres

$ =antu pasien memilih posisi yang nyaman untuk istirahat /enetapkan kemampuan pasien berakti?itas

$ /enurunan stres 2 rangsangan berlebihan, meningkatkan istirahat

$ Pasien mungkin nyaman dengan kepala ditinggikan

) +urang pengetahuan bGd perubahan status kesehatan,prognosis penyakit dan cara pegobatan ditandai

dengan cemas Setelah diberikan askep selama 'H&> jam diharapkan pasien mengerti tentang penyakit

yang dideritanya dengan kriteria hasil pasien tdak cemas =erikan in6ormasi tentang penyakit yang diderita

7?aluasi tingkat pengetahuan pasien tentang penyakitnya gar pasien mengetahui in6ormasi tentang

penyakitnya

gar kita mengetahui seberapa pengatahuan pasien tentang penyakitnya

>. 7?aluasi

F 5: Pola napas normal

F &:


8/24

$ Aiperlipidemia, terutama 6redericson tipe E

$ Aiperparatiroidisme

$ sidosis metabolic

$ Cremia

$ munologi seperti lupus eritematosus

$ Pankreatitis gestasional karena ketidakseimbangan hormonal

$ e6isiensi proteinToksin

ain$lain seperti gangguan sirkulasi, stimulsi ?agal ( rie6 /ansjoer, &000

C. Klasifikasi

5. Pankreatitis akut atau in6lamasi pada pankreas terjadi akibat tercernanya organ ini oleh enim$

enimnya sendiri, khususnya oleh tripsin. (=runner 2 Suddart, &005:5''9

&. Pankreatitis kronik merupakan kelainan in6lamasi yang ditandai oleh kehancuran anatomis dan

6ungsional yang progresi6 pada pankreas. (=runner 2 Suddart, &005:5'>D

D. Tanda dan "e$ala

$ $>D jam setelah makan atau setelah mengkonsumsi minuman kerasJ rasa sakit ini

dapat bersi6at menyebar dan sulit ditentukan lokasinya. Cmumnya rasa sakit menjadi semakin parah

setelah makan dan tidak dapat diredakan dengan pemberian antasid. -asa sakit ini dapat disertai dengan

distensi abdomen, adanya massa pada abdomen yang dapat diraba tetapi batasnya tidak jelas dan dengan

penurunan peristatis. -asa sakit yang disebabkan oleh pankreatitis sering disertai dengn muntah.

$ Pasien tampak berada dalam keadaan sakit berat de6ens muskuler teraba pada abdomen. Perut yang kaku

atau mirip papan dapat terjadi dan merupakan tanda yang 6atal.


9/24

$ Tetani hebat

$ 76usi pleura (khususnya pada hemitoraks kiri

$ bses pankreas atau psedokista.

F. Pemeiksaan Pen'n$ang

5. Scan$4T : menentukan luasnya edema dan nekrosis

&. Cltrasound abdomen: dapat digunakan untuk mengidenti6ikasi in6lamasi pankreas, abses,

'. pseudositis, karsinoma dan obstruksi traktus bilier.

>. 7ndoskopi : penggambaran duktus pankreas berguna untuk diagnosa 6istula, penyakit obstruksi bilier

dan strikturGanomali duktus pankreas. 4atatan : prosedur ini dikontra indikasikan pada 6ase akut.

;. spirasi jarum penunjuk 4T : dilakukan untuk menentukan adanya in6eksi.

). 3oto abdomen : dapat menunjukkan dilatasi lubang usus besar berbatasan dengan pankreas atau 6aktor

pencetus intra abdomen yang lain, adanya udara bebas intra peritoneal disebabkan oleh per6orasi atau

pembekuan abses, kalsi6ikasi pankreas.

*. Pemeriksaan seri " atas : sering menunjukkan bukti pembesaran pankreasGin6lamasi.

D. milase serum : meningkat karena obstruksi aliran normal enim pankreas (kadar normal tidak

menyingkirkan penyakit.

9. milase urine : meningkat dalam &$' hari setelah serangan.

50. ipase serum : biasanya meningkat bersama amilase, tetapi tetap tinggi lebih lama.

55. =ilirubin serum : terjadi pengikatan umum (mungkin disebabkan oleh penyakit hati alkoholik atau

penekanan duktus koledokus.

5&. 3os6atase lkaline : biasanya meningkat bila pankreatitis disertai oleh penyakit bilier.

5'. lbumin dan protein serum dapat meningkat (meningkatkan permeabilitas kapiler dan transudasi

cairan kearea ekstrasel.

5>. +alsium serum : hipokalsemi dapat terlihat dalam &$' hari setelah timbul penyakit (biasanya

menunjukkan nekrosis lemak dan dapat disertai nekrosis pankreas.

5;. +alium : hipokalemia dapat terjadi karena kehilangan dari gasterJ hiperkalemia dapat terjadi sekunder

terhadap nekrosis jaringan, asidosis, insu6isiensi ginjal.

5). Trigliserida : kadar dapat melebihi 5*00 mgGdl dan mungkin agen penyebab pankreatitis akut.

5*. AGST (S"@T : mungkin meningkat lebih dari 5;H normal karena gangguan bilier dalam hati.

5D. arah lengkap : S/ 50.000$&;.000 terjadi pada D0% pasien. Ab mungkin menurun karena

perdarahan. At biasanya meningkat (hemokonsentrasi sehubungan dengan muntah atau dari e6usi cairan

kedalam pankreas atau area retroperitoneal.

59. "lukosa serum : meningkat sementara umum terjadi khususnya selama serangan a1al atau akut.

Aiperglikemi lanjut menunjukkan adanya kerusakan sel beta dan nekrosis pankreas dan tanda aprognosis

buruk. Crine analisaJ amilase, mioglobin, hematuria dan proteinuria mungkin ada (kerusakan

glomerolus.

&0. 3eses : peningkatan kandungan lemak (seatoreal menunjukkan gagal pencernaan lemak dan protein

(ongoes, &000.

". Penatalaksanaan Medis

5. Tidak ada terapi yang diketahui dapat menghentikan siklus akti?asi enim pankreas dengan in6lamasi

dan nekrosis kelenjar. Tetapi de6initi6 ditujukan pada penyebab gangguan. Prioritas kepera1atan dan

medis untuk penatalaksanaan pendukung dari pankreatitis akut termasuk sebagai berikut:


10/24

$ Penggantian cairan dan elektrolit

$ Penggantian cairan menjadi prioritas utama dalam penanganan pankreatitis akut. arutan yang

diperintahkan dokter untuk resusitasi cairan adalah koloid atau ringer laktat.


11/24

>. Penatalaksanaan nyeri

$ nalgesik diberikan untuk kenyamanan pasien maupun untuk mengurangi rangsangan sara6 yang

diinduksi stress atau sekresi lambung dan pankreas. /e6eridan (dimerol digunakan menggantikan mor6in

karena mor6in dapat menginduksi spasme s6ingter oddi (Sabiston, 599>.

;. Pencegahan komplikasi

$ +arena sebab utama kematian adalah sepsis maka antibiotika diberikan. ntasid biasanya diberikan

untuk mengurangi pengeluaran asam lambung dan duodenum dan resiko perdarahan sekunder terhadap

gastritis atau duodenitis (Sabiston, 599>.

). iet

$ Tinggi kalori tinggi protein rendah lemak (=arabara 4. long, 599).

$ Pemberian enim pankreas : pankreatin (?iakose, pankrelipase (cotoym, pankrease (=arbara 4. long,

599).

$ 3iberoscopy dengan kanulisasi dan spingterotomi oddi (=arbara 4. long,599).

*. nter?ensi bedah

$ Terapi bedah mungkin diperlukan dalam kasus pankreatitis akut yang menyertai penyakit batu empedu.

Bika kolesistisis atau obstruksi duktus komunistidak memberikan respon terhadap terapi konser?ati6

selama >D jam pertama, maka kolesistosyomi, koleastektimi atau dekompresi duktus komunis.mungkin

diperlukan untuk memperbaiki perjalanan klinik yang memburuk secara progresi6. Sering adanya

kolesistisis gangrenosa atau kolengitis sulit disingkirkan dalam 1aktu singkat dan inter?ensi yang dini

mungkin diperlukan, tetapi pada umumnya terapi konser?ati6 dianjurkan sampai pankreatitis menyembuh,

dimana prosedur pada saluran empedu bisa dilakukan dengan batas keamanan yang lebih besar (Sabiston,

599>.

#. Diagnosa

iagnosis ditegakkan berdasarkan nyeri perutnya yang khas, terutama pada orang yang menderita

penyakit batu empedu atau pada alkoholik. Pada pemeriksaan 6isik, otot dinding perut tampak kaku. Pada

pemeriksan dengan stetoskop, suara pergerakan usus terdengar berkurang.

+adar enim yang dihasilkan oleh pankreas (amilase dan lipase biasanya meningkat pada hari pertama

namun segera kembali normal pada hari ke' dan ke*.

+adang$kadang, kadar enim ini tidak meningkat karena begitu banyaknya bagian pankreas yang dirusak

sehingga hanya sedikit yang tertinggal dan menghasilkan enim.

Penderita pankreatitis akut berat memiliki jumlah sel darah merah yang lebih kecil dari normal, karena

adanya perdarahan ke dalam pankreas dan perut.

Pemeriksaan 6oto rontgen perut standar bisa memperlihatkan pelebaran usus atau memperlihatkan satu

atau lebih batu empedu.

Pemeriksaan CS" bisa menunjukkan adanya batu empedu di kandung empedu dan kadang$kadang dalam

saluran empedu, selain itu CS" juga bisa menemukan adanya pembengkakan pankreas.

Skening dengan tomogra6i bisa menunjukkan perubahan ukuran dari pankreas dan digunakan pada kasus$

kasus yang berat dan kasus$kasus dengan komplikasi (misalnya penurunan tekanan darah yang hebat.

"ambaran yang sangat jelas pada tomogra6i, membantu dokter dalam menegakkan diagnosis yang tepat.

Pada pankreatitis akut yang berat, skening tomogra6i (4T scan membantu menentukan ramalan


12/24

penyakitnya (prognosis. =ila pankreas tampak hanya membengkak ringan, prognosisnya bagus. =ila

tampak kerusakan pada sebagian besar pankreas, maka prognosisnya tidak begitu baik.

7ndoskopi kolangiopankreatogra6i rertograd (tehnik sinar F yang menunjukan struktur dari saluran

empedu dan saluran pankreas biasanya dilakukan hanya jika penyebabnya adalah batu empedu pada

saluran empedu yang besar.

7ndoskopi dimasukkan melalui mulut pasien dan masuk ke dalam usus halus lalu menuju ke s6ingter

@ddi. +emudian disuntikkan at 1arna radioopak ke dalam saluran tersebut. Kat 1arna ini terlihat pada

6oto rontgen.

=ila pada rontgen tampak batu empedu, bisa dikeluarkan dengan menggunakan endoskop.

*. KANKER PANKREAS +CA PANKREAS,

A. Pengetian

Pankreas adalah organ pada sistem pencernaan yang memiliki dua 6ungsi utama: menghasilkan enim

pencernaan serta beberapa hormon penting seperti insulin. Pankreas terletak pada bagian posterior perut

dan berhubungan erat dengan duodenum (usus dua belas jari. (Syl?ia, &00). +anker bera1al dari

kerusakan materi genetika atau


13/24

C. %nsiden

nsiden kanker pankreas terus meningkat sejak &0 hingga '0 tahun yang lalu, khususnya pada orang$

orang yang bukan kulit putih. +anker pankreas merupakan penyebab kematian terkemuka pada urutan ke$

> di merika Serikat dan paling sering ditemukan pada usia )0 I *0an tahun. +ebiasaan merokok, kontak

dengan at kimia industri atau toksin dalam lingkungan, serta diet tinggi lemak,daging atau pun

keduanya. /emiliki hubungan dengan peningkatan insidens kanker pankreas meskipun peranannya dalam

menyebabkan kelainan keganasan ini masih belum jelas seluruhnya. -isiko kanker pankreas akan

meningkat bersamaan dengan tingginya kebiasaan merokok. Pankreas dapat pula menjadi tempat

metastasis dari tumor lain. (+/= =runner 2 Suddarth, &005.

D. "e$ala Klinis

Penyakit kanker pankreas dapat tumbuh pada setiap bagian pankreas, adalah pada bagian kaput, korpus

atau kauda dengan menimbulkan gejala klinis yang ber?ariasi menurut lokasi lesinya dan bagaiman pulau

langerhans yang mensekresikan insulin.

Tumor yang berasal dari kaput pankreas (yang merupakan lokasi paling sering akan memberikan

gambaran klinik tersendiri. alam kenyataannya, karsinoma pankreas memiliki angka keberhasilan hidup

; tahunan, paling rendah bila dibandingkan dengan karsinoma lainnya. (Tjokronegoro, &005

"ejala khas yaitu :


14/24

!ang paling baik adalah dengan menggunakan 7-4P (7ndoscopic -etrogade 4holangiMong

Pancreatography.

engan memasukkan media control ke dalam canula melalui papilla ?ateri ke dalam duktus

pankreatikus.N uodenoskop M merupakan tindakanNPT4 (Percutaneous Transhepatic

4holangiographyMlain yang dapat dilakukan untuk mengenali obstruksi saluran empedu oleh tumor

pankreas. pabila ada tanda kolestasis ekstrahepatik di ujung duktus koledikus yang tumpul.

Cltrasonogra6iM

a. Tanda Primer yaitu pembesaran local pankreas, densitas gema massa yang tampak rendah homogen,

pelebaran saluran pankreas pada kaput timbul gejala pelebaran saluran empedu.

b. Tanda sekunder

>. Pemeriksaan 7ndoskopi

kan tampak pendesakan antrum lambung ke ?entral.

a. uodenoskopi

=ila terlihat pembesaran organ di sekitar kur?a duodenal yang berbenjol, dengan disertai ?askularisasi.

b. aparaskopi

;. Pemeriksaan 4T

apat dilakukan untuk menentukan apakah tumor tersebut masih dapat diangkat melalui pembedahan.

Pada pelebaran saluran pankreas sebagai akibat sumbatan di kaput.

). Terapi dengan Suporti6

Cntuk pasien yang sudah memperlihatkan tanda kolestasis ekstrahepatik maka dilakukan dekompresi

dengan cara pengisapan cairan empedu.

*. Prognosis

Pada 6ase lanjut, prognosis jelek terutama pada pasien yang sama sekali tidak mendapatkan terapi

apapun.M=ila yang masih dikpresi, hidupnya dapat diperpanjang.

F. Penatalaksanaan

Tindakan bedah yang harus dilakukan biasanya cukup luas jika kita ingin mengangkat tumor terlokalisir

yang masih dapat direseksi.


15/24

>. +urang pengetahuan berhubungan dengan salah interpretasi penyakit atau ketidaktahuan tentang

penyakit tersebut.

#. %nteensi

a. iagnosa +epera1atan 5

Tujuan : +ontrol nyeri maksimum dengan pengaruh minimum

+riteria Aasil : +lien mengungkapkan tidak ada nyeri

nter?ensi :

5 Tentukan ri1ayat nyeri, mis: okasi nyeri, 6rekuensi, durasi dan intensitas.

& 7?aluasi terapi tertentu, mis : pembedahan,radiasi, kemoterapi.

' =erikan tindakan kenyamanan dasar (mis : reposisi dan akti?itas hiburan n6ormasi memberikan data

dasar untuk menge?aluasi kebutuhan.

> 7?aluasi penghilang nyeriGcontrol.

b. iagnosa +epera1atan &

Tujuan : +ebutuhan jaringan metabolic di tingkatkan begitu juga dengan cairan

apat mentriger respons mualGmuntah. /ualGmuntah psikogenik terjadi sebelum kemoterapi mulai secara

umum tidak berespons terhadap obat antiemetic

+riteria Aasil : +lien mengungkapkan perasaan nyaman dan bertenaga

nter?ensi :

5 Pantau masukan makanan setiap hari, biarkan pasien menyimpan buku harian tentang makanan sesuai

indikasi.

& orong pasien untuk makan diet tinggi kalori kaya nutrient, dengan masukan cairan adekuat.

' 4ontrol 6aktor lingkungan

> /engidenti6iksikan kekuatanGde6isiensi nutrisi

; denti6ikasi pasien yang mengalami mualGmuntah yang di antisipasi.

c. iagnosa +epera1atan '

Tujuan : /embantu dalam memelihara kebutuhan cairan dan menurunkan resiko e6ek samping yg

membahayakan.

+riteria Aasil : /enunjukkan keadekuatan ?olume sirkulasi.

nter?ensi :

5 Pantau masukan dan haluan dan berat jenis.

& Pantau tanda ?ital.

' orong peningkatan masukan cairan sampai '000 mlGhari sesuai toleransi indi?idu. +eseimbangan

cairan negati?e terus$menerus, menurunkan haluan renal.

> @bser?asi terhadap kecenderungan perdarahan.

d. iagnosa +epera1atan >

Tujuan : /embantu mengidenti6ikasi ide, sikap, rasa takut, kesalahan konsepsi, dan kesenjangan

+riteria Aasil : +lien mengungkapkan rasa keingintahuannya tentang penyakit yang dideritanya dan klien

mengerti tentang penyakitnya.

nter?ensi :

5 Tinjau ulang pasienGorang terdekat pemahaman diagnosa.

& Tentukan persepsi pasien tentang kanker dan pngobtan kanker.


16/24

' =erikan pedoman antisipasi pada pasienGorang terdekat mengenai men?alidasi tingkat pemahaman saat

ini.

> /engidenti6ikasi kebutuhan belajar.

; /embantu mengidenti6ikasi ide, sikap, rasa takut, kesalahan konsepsi

/. #%PO"(%KEM%A

A. Pengetian

Aipoglikemia adalah suatu keadaan dimana kadar gula darah (glukosa secara abnormal rendah. alam

keadaan normal, tubuh mempertahankan kadar gula darah antara *0$550 mgGd. Pada diabetes, kadar gula

darah terlalu tinggiJ pada hipoglikemia, kadar gula darah terlalu rendah. +adar gula darah yang rendah

menyebabkan berbagai sistem organ tubuh mengalami kelainan 6ungsi. Aypoglikemi adalah konsentrasi

glukose darah di ba1ah >0mgG500ml. Aypoglikemi merupakan keadaan yang serius dan keadaan semakin

ga1at jika anak semakin muda.

Sel otak tidak mampu hidup jika kekurangan glukose. Aypoglikemi dapat terjadi berkaitan dengan

banyak penyakit, misalnya pada neonatus dengan ibu diabetes dan mengalami Ayperglikemi in utero, atau

sebagai komplikasi cidera dingin. Selama masa menggigil simpanan glikogen tubuh tidak mencukupi,

tetapi jika dihangatkan terjadi peningkatan kebutuhan glikogen. Simpanan glikogen menurun dan

cadangan tidak dapat memenuhi kebutuhan pada pemanasan (-osa / Sacharin, 59D).

@tak merupakan organ yang sangat peka terhdap kadar gula darah yang rendah karena glukosa

merupakan sumber energi otak yang utama.

@tak memberikan respon terhadap kadar gula darah yang rendah dan melalui sistem sara6, merangsang

kelenjar adrenal untuk melepaskan epine6rin (adrenalin. Aal in akan merangsang hari untuk melepaskan

gula agar kadarnya dalam darah tetap terjaga. Bika kadarnya menurun, maka akan terjadi gangguan 6ungsi

otak.

B. Etiologi

7tiologi Aypoglikemi pada diabetes militus (/

5. Aypoglikemi pada / stadium dini

&. Aypoglikemi dalam rangka pengobatan /

a. Penggunaan insulin

b. Penggunaan sul6onilura

c. =ayi yang lahir dari ibu pasien /

'. Aypoglikemi yang tidak berkaitan dengan /

a. Aiperinsulinisme alimeter pascagastrektomi


17/24

b. nsulinoma

c. Penyakit hati berat

d. Tumor ekstrapankreatik.: 6ibrosarkoma, karsinoma ginjal

e. Aipopituitarisme

C. Fakto Pedisposisi +Aif Mas$oe0 )112,3aktor predisposisi terjadi hipoglikemia pada pasien yang

mendapat pengobatan insulin atau sul6onilurea:

5. 3aktor$6aktor yang berkaitan dengan pasien

a. Pengurangan G keterlambatan makan

b. +esalahan dosis obat

c. atihan jasmani yang berlebihan

d. Perubahan tempat suntikan insulin

e. Penurunan kebutuhan insulin

5 Penyembuhan dari penyakit

&


18/24

yaitu sintetis glikogen, protein dan trigliserida menurun sedangkan pemecahan at$at tersebut akan

meningkat.

Pada keadaan penurunan glukosa darah yang mendadak: glukogen dan epine6rilah yang sangat berperan.

+edua hormon tersebut akan memacu glikogenolisis, glukoneogenisis, dan proteolisis di otot dan lipolisis

di jaringan lemak. engan demikian tersedia bahan untuk glukoneogenesis yaitu asam amino terutama

alanin, asam laktat, piru?at, sedangkan hormon, kontraregulator yang lain berpengaruh sinergistk

glukogen dan adrenalin tetapi perannya sangat lambat. Secara singkat dapat dikatakan dalam keadaan

puasa terjadi penurunan insulin dan kenaikan hormon kontraregulator. +eadaan tersebut akan

menyebabkan penggunaan glukosa hanya di jaringan insulin yang sensiti6 dan dengan demikian glukosa

yang jumlahnya terbatas hanya disediakan untuk jaringan otak.

alaupun metabolik rantai pendek asam lemak bebas, yaitu asam asetoasetat dan asam hidroksi butiran

(benda keton dapat digunakan oleh otak untuk memperoleh energi tetapi pembentukan benda$benda

keton tersebut memerlulan 1aktu beberapa jam pada manusia. +arena itu ketogenesis bukan merupakan

mekanisme protekti6 terhadap terjadinya hipoglikemia yang mendadak.

Selama homeostatis glukosa tersebut di atas berjalan, hipoglikemia tidak akan terjadi. Aipoglikemia

terjadi jika hati tidak mampu memproduksi glukosa karena penurunan bahan pembentukan glukosa,

penyakit hati atau ketidakseimbangan hormonal.

E. Manifestasi klinis +Aif Mas$oe )112,

"ejala$gejala hipoglikemia terjadi dari dua 6ase, yaitu:

5. 6ase gejala$gejala akibat akti6itas pusat autonom di hipotalomus sehingga hormon epine6rin

dilepaskan. "ejala a1al ini merupakan peringatan karena saat itu pasien masih sadar sehingga dapat

diambil tindakan yang perlu untuk mengatasi hipoglikemia lanjutan.

&. 6ase , gejala$gejala yang terjadi akibat mulai terganggunya 6ungsi otak, karena itu dinamakan gejala

neurologis.

Penelitian pada orang bukan diabetes menunjukkan adanya gangguan 6ungsi otak yang lebih a1al dari

6ase dan dinamakan gangguan 6ungsi otak subliminal. i samping gejala peringatan dan neurologist,

kadang$kadang hipoglikemia, menunjukan gejala yang tidak khas. Peringatan kadang$kadang gejala 6ase

adrienergik tidak muncul dan pasien langsung jatuh pada 6ase gangguan 6ungsi otak. Terdapat dua jenis

hilangnya ke1aspadaan yaitu akut dan kronik.

Aipoglikemia bisa disebabkan oleh:

$ Pelepasan insulin yang berlebihan oelh pankreas

$ osis insulin atau obat lainnya yang terlalu tinggi, yang diberikan kepada penderita diabetes untuk

menurunkan kadar gula darahnya

$ +elainan pada kelenjar hipo6isa atau kelenjar adrenal

$ +elaiana pada penyimpanan karbohidra atau pembentukan glukosa di hati.

Secara umum, hipogklikemia dapat dikategorikan sebagai yang berhubungan dengan obat dan yang tidak

berhubungan dengan obat. Sebagian besar kasus hipoglikemia terjadi pada penderita diabetes dan

berhubungan dengan obat.

Aipoglikemia yang tidak berhubungan dengan obat lebih jauh dapat dibagi lagi menjadi:


19/24

$ Aipoglikemia karena puasa, dimana hipoglikemia terjadi setelah berpuasa

$ Aipoglikemia reakti6, dimana hipoglikemia terjadi sebagai reaksi terhadap makan, biasanya karbohidrat.

Aipoglikemia paling sering disebabkan oleh insulin atau obat lain (sul6onilurea yang diberikan kepada

penderita diabetes untuk menurunkan kadar gula darahnya. Bika dosisnya lebih tinggi dari makanan yang

dimakan maka obat ini bisa terlalu banyak menurunkan kadar gula darah.

Penderita diabetes berat menahun sangat peka terhadap hipoglikemia berat.

Aal ini terjadi karena sel$sel pulau pankreasnya tidak membentuk glukagon secara normal dan kelanjar

adrenalnya tidak menghasilkan epine6rin secara normal. Padahal kedua hal tersebut merupakan

mekanisme utama tubuh untuk mengatasi kadar gula darah yang rendah.

Pentamidin yang digunakan untuk mengobati pneumonia akibat S juga bisa menyebabkan

hipoglikemia. Aipoglikemia kadang terjadi pada penderita kelainan psikis yang secara diam$diam

menggunakan insulin atau obat hipoglikemik untuk dirinya.

Pemakaian alkohol dalam jumlah banyak tanpa makan dalam 1aktu yang lama bisa menyebabkan

hipoglikemia yang cukup berat sehingga menyebabkan stupor. @lah raga berat dalam 1aktu yang lama

pada orang yang sehat jarang menyebabkan hipoglikemia. Puasa yang lama bisa menyebabkan

hipoglikemia hanya jika terdapat penyakit lain (terutama penyakit kelenjar hipo6isa atau kelenjar adrenal

atau mengkonsumsi sejumlah besar alkohol. 4adangan karbohidrat di hati bisa menurun secara perlahan

sehingga tubuh tidak dapat mempertahankan kadar gula darah yang adekuat.

Pada orang$orang yang memiliki kelainan hati, beberapa jam berpuasa bisa menyebabkan hipoglikemia.

=ayi dan anak$anak yang memiliki kelainan sistem enim hati yang memetabolisir gula bisa mengalami

hipoglikemia diantara jam$jam makannya.

Seseorang yang telah menjalani pembedahan lambung bisa mengalami hipoglikemia diantara jam$jam

makannya (hipoglikemia alimenter, salah satu jenis hipoglikemia reakti6. Aipoglikemia terjadi karena

gula sangat cepat diserap sehingga merangsang pembentukan insulin yang berlebihan. +adar insulin yang

tinggi menyebabkan penurunan kadar gula darah yang cepat.

Aipoglikemia alimentari kadang terjadi pada seseorang yang tidak menjalani pembedahan. +eadaan ini

disebut hipoglikemia alimentari idiopatik.

Benis hipoglikemia reakti6 lainnya terjadi pada bayi dan anak$anak karena memakan makanan yang

mengandung gula 6ruktosa dan galaktosa atau asam amino leusin. 3ruktosa dan galaktosa menghalangi

pelepasan glukosa dari hatiJ leusin merangsang pembentukan insulin yang berlebihan oleh pankreas.

kibatnya terjadi kadar gula darah yang rendah beberapa saat setelah memakan makanan yang

mengandung at$at tersebut.

Aipoglikemia reakti6 pada de1asa bisa terjadi setelah mengkonsumsi alkohol yang dicampur dengan gula

(misalnya gin dan tonik. Pembentukan insulin yang berlebihan juga bisa menyebakan hipoglikemia. Aal

ini bisa terjadi pada tumor sel penghasil insulin di pankreas (insulinoma. +adang tumor diluar pankreas

yang menghasilkan hormon yang menyerupai insulin bisa menyebabkan hipoglikemia.

Penyebab lainnya adalah penyakti autoimun, dimana tubuh membentuk antibodi yang menyerang insulin.

+adar insulin dalam darah naik$turun secara abnormal karena pankreas menghasilkan sejumlah insulin

untuk mela1an antibodi tersebut. Aal ini bisa terjadi pada penderita atau bukan penderita diabetes.

Aipoglikemia juga bisa terjadi akibat gagal ginjal atau gagal jantung, kanker, kekurangan gii, kelainan

6ungsi hipo6isa atau adrenal, syok dan in6eksi yang berat. Penyakit hati yang berat (misalnya hepatitis

?irus, sirosis atau kanker juga bisa menyebabkan hipoglikemia.


20/24

F. "e$ala

Pada a1alnya tubuh memberikan respon terhadap rendahnya kadar gula darh dengan melepasakan

epine6rin (adrenalin dari kelenjar adrenal dan beberapa ujung sara6. 7pine6rin merangsang pelepasan gula

dari cadangan tubuh tetapi jugamenyebabkan gejala yang menyerupai serangan kecemasan (berkeringat,

kegelisahan, gemetaran, pingsan, jantung berdebar$debar dan kadang rasa lapar tiba$tiba.

Aal ini paling sering terjadi pada orang yang memakai insulin atau obat hipoglikemik per$oral. Pada

penderita tumor pankreas penghasil insulin, gejalanya terjadi pada pagi hari setelah puasa semalaman,

terutama jika cadangan gula darah habis karena melakukan olah raga sebelum sarapan pagi. Pada

mulanya hanya terjadi serangan hipoglikemia se1aktu$1aktu, tetapi lama$lama serangan lebih sering

terjadi dan lebih berat.

". Diagnosa

"ejala hipoglikemia jarang terjadi sebelum kadar gula darah mencapai ;0 mgGd. iagnosis hipoglikemia

ditegakkan berdasarkan gejala$gejalanya dan hasil pemeriksaan kadar gula darah. Penyebabnya bisa

ditentukan berdasarkan ri1ayat kesehatan penderita, pemeriksaan 6isik dan pemeriksaan laboratorium

sederhana. Bika dicurigai suatu hipoglikemia autoimun, maka dilakukan pemeriksaan darah untuk

mengetahui adanya antibodi terhadap insulin.

Cntuk mengetahui adanya tumor penghasil insulin, dilakukan pengukuran kadar insulin dalam darah

selama berpuasa (kadang sampai *& jam.

Pemeriksaan 4T scan, /- atau CS" sebelum pembedahan, dilakukan untuk menentukan lokasi tumor.

#. Pengo3atan"ejala hipoglikemia akan menghilang dalam beberapa menit setelah penderita

mengkonsumsi gula (dalam bentuk permen atau tablet glukosa maupun minum jus buah, air gula atau

segelas susu. Seseorang yang sering mengalami hipoglikemia (terutama penderita diabetes, hendaknya

selalu memba1a tablet glukosa karena e6eknya cepat timbul dan memberikan sejumlah gula yang

konsisten.

=aik penderita diabetes maupun bukan, sebaiknya sesudah makan gula diikuti dengan makanan yang

mengandung karbohidrat yang bertahan lama (misalnya roti atau biskuit. Bika hipoglikemianya berat dan

berlangsung lama serta tidak mungkin untuk memasukkan gula melalui mulut penderita, maka diberikan

glukosa intra?ena untuk mencegah kerusakan otak yang serius.

Seseorang yang memiliki resiko mengalami episode hipoglikemia berat sebaiknya selalu memba1a

glukagon. "lukagon adalah hormon yang dihasilkan oleh sel pulau pankreas, yang merangsang

pembentukan sejumlah besar glukosa dari cadangan karbohidrat di dalam hati. "lukagon tersedia dalam

bentuk suntikan dan biasanya mengembalikan gula darah dalam 1aktu ;$5; menit. Tumor penghasil

insulin harus diangkat melalui pembedahan.

Sebelum pembedahan, diberikan obat untuk menghambat pelepasan insulin oleh tumor (misalnya

diaoksid. =ukan penderita diabetes yang sering mengalami hipoglikemia dapat menghindari serangan

hipoglikemia dengan sering makan dalam porsi kecil.


21/24

4. %NSU(%NOMA

A. Definisi

nsulinoma merupakan tumor pankreas yang jarang terjadi, dimana tumor ini menghasilkan insulin, suatu

hormon yang ber6ungsi menurunkan kadar gula dalam darah. Aanya 50% insulinoma yang bersi6at ganas.

B. Pen5e3a3

Penyebabnya tidak diketahui, tetapi resiko terjadinya insulinoma meningkat pada penderita neoplasia

endokrin multipel tipe .

C. "e$ala

"ejala$gejalanya disebabkan oleh rendahnya kadar gula dalam darah. "ejala ini muncul jika penderita

tidak makan selama berjam$jam, dan paling sering timbul di pagi hari setelah puasa semalaman.

"ejalanya mirip dengan kelainan psikis dan kelainan sara6, yaitu:

$ sakit kepala

$ linglung

$ gangguan penglihatan

$ kelemahan otot

$ goyah

$ perubahan kepribadian.

-endahnya kadar gula darah bisa menyebabkan penurunan kesadaran, kejang dan koma.

"ejala$gejala yang menyerupai kecemasan atau panik adalah:

$ pingsan

$ lemah

$ gemetar

$ palpitasi (jantung berdebar$debar

$ berkeringat

$ rasa lapar

$ gugup.

D. Diagnosa

iagnosis insulinoma mungkin agak sulit. Penderita biasanya diminta untuk berpuasa minimal selama &>

jam, kadang sampai *& jam dan dipantau secara ketat, kalau perlu dira1at di rumah sakit. Setelah

berpuasa, biasanya gejala$gejala akan muncul dan dilakukan pemeriksaan darah untuk mengukur kadar

gula dan kadar insulin. danya insulinoma ditunjukkan dengan kadar gula yang sangat rendah dan kadar

insulin yang tinggi. okasi dari insulinoma ditentukan melalui pemeriksaan 4T scan dan CS".

E. Pengo3atan

nsulinoma diobati melalui pembedahan.

5. +etoasidosis diabetik

. Pengertian iabetik +etoasidosis

+etoasidosis diabetik merupakan akibat dari de6isiensi berat insulin dan disertai gangguan metabolisme


22/24

protein, karbohidrat dan lemak. +eadaan ini terkadang disebut Qakselerasi puasa# dan merupakan

gangguan metabolisme yang paling serius pada diabetes ketergantungan insulin.

=. 7tiologi iabetik +etoasidosis

+etoasidosis diabetik dapat dikelompokkan menjadi dua, yaitu akibat hiperglikemia dan akibat ketosis,

yang sering dicetuskan oleh 6aktor$6aktor :

$ n6eksi

$ Stress 6isik dan emosionalJ respons hormonal terhadap stress mendorong peningkatan proses katabolik .

$ /enolak terapi insulin

4. iagnosa +epera1atan iabetik +etoasidosis

5. e6isit ?olume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik akibat hiperglikemia, pengeluaran cairan

berlebihan : diare, muntahJ pembatasan intake akibat mual, kacau mental

&. Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidakcukupan insulin, penurunan

masukan oral, status hipermetabolisme

'. -esiko tinggi terhadap in6eksi (sepsis berhubungan dengan peningkatan kadar glukosa, penurunan

6ungsi lekosit, perubahan pada sirkulasi

>. -esiko tinggi terhadap perubahan sensori$perseptual berhubungan dengan ketidkseimbangan

glukosaGinsulin danGatau elektrolit

;. +elelalahan berhubungan dengan penurunan produksi energi metabolik, insu6isiensi insulin,

peningkatan kebutuhan energi : status hipermetabolikGin6eksi

). +etidakberdayaan berhubungan dengan penyakit jangka panjang, ketergantungan pada orang lain

*. +urang pengetahuan mengenai penyakit, prognosis, dan pengoobatan berhubungan dengan kesalahan

menginterpretasi in6ormasi, tidak mengenal sumber in6ormasi

. -encana +epera1atan

5. e6isit ?olume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik akibat hiperglikemia, pengeluaran cairan

berlebihan : diare, muntahJ pembatasan intake akibat mual

=atasan karakteristik :

$ Peningkatan urin output

$ +elemahan, rasa haus, penurunan == secara tiba$tiba

$ +ulit dan membran mukosa kering, turgor kulit jelek

$ Aipotensi, takikardia, penurunan capillary re6ill

+riteria Aasil :

$ TTE dalam batas normal

$ Pulse peri6er dapat teraba

$ Turgor kulit dan capillary re6ill baik

$ +eseimbangan urin output

$ +adar elektrolit normal

$

7. nter?ensi :

5.+aji ri1ayat durasiGintensitas mual, muntah dan berkemih berlebihan

-asional :

/embantu memperkirakan pengurangan ?olume total. Proses in6eksi yang menyebabkan demam dan

status hipermetabolik meningkatkan pengeluaran cairan insensibel.


23/24

&./onitor ?ital sign dan perubahan tekanan darah orthostatik

-asional :

Aypo?olemia dapat dimani6estasikan oleh hipotensi dan takikardia. Aipo?olemia berlebihan dapat

ditunjukkan dengan penurunan T lebih dari 50 mmAg dari posisi berbaring ke duduk atau berdiri.

'./onitor perubahan respirasi: kussmaul, bau aceton

-asional :

Pelepasan asam karbonat le1at respirasi menghasilkan alkalosis respiratorik terkompensasi pada

ketoasidosis. .@bser?asi kualitas na6as, penggunaan otot asesori dan cyanosis

-asional :

Peningkatan beban na6as menunjukkan ketidakmampuan untuk berkompensasi terhadap asidosis

;.@bser?asi ouput dan kualitas urin.

-asional :

/enggambarkan kemampuan kerja ginjal dan kee6ekti6an terapi

).Timbang ==

-asional :

/enunjukkan status cairan dan keadekuatan rehidrasi

*.Pertahankan cairan &;00 mlGhari jika diindikasikan

-asional :

/empertahankan hidrasi dan sirkulasi ?olume

D.4iptakan lingkungan yang nyaman, perhatikan perubahan emosional

-asional :

/engurangi peningkatan suhu yang menyebabkan pengurangan cairan, perubahan emosional

menunjukkan penurunan per6usi cerebral dan hipoksia

9.4atat hal yang dilaporkan seperti mual, nyeri abdomen, muntah dan distensi lambung

-asional :

+ekurangan cairan dan elektrolit mengubah motilitas lambung, sering menimbulkan muntah dan

potensial menimbulkan kekurangan cairan 2 elektrolit

50.@bse?asi adanya perasaan kelelahan yang meningkat, edema, peningkatan ==, nadi tidak teratur dan

adanya distensi pada ?askuler

-asional :

Pemberian cairan untuk perbaikan yang cepat mungkin sangat berpotensi menimbulkan beban cairan dan

"B+

+olaborasi:

$Pemberian


24/24

/emudahkan pengukuran haluaran urin

$Pantau pemeriksaan lab :

Aematokrit. -asional : /engkaji tingkat hidrasi akibat hemokonsentrasi

=C

tumor pankreads

Documents