responsi phylloides tumor
DESCRIPTION
Ini adalah responsi Phylloides tumor dengan referensi terbaru jurnal update free, membantu untuk Coass Bedah Haji, terutama oleh dokter bimbingan KSOTRANSCRIPT
RESPONSI ILMU PENYAKIT BEDAHPembimbing :dr. Dharmawan S, Sp.B
Penyusun :Deisy Vania Kianindra (2010.04.0.0096)
I. IDENTITAS PENDERITANama : Ny. M
Umur : 58 tahun
BB : 53 kg
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Tambak Rejo Baru, Sidoarjo
Tanggal masuk rumah sakit : 11 Oktober 2015 pk.11.00
Tanggal pemeriksaan : 12 Oktober 2015
Agama : Kristen
Suku bangsa : Jawa
II. ANAMNESA1.Keluhan Utama Benjolan di dada kiri
2. KeluhanTambahan -
3. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mengeluh adanya benjolan di dada kiri sejak kurang lebih 2,5
bulan yang lalu,berjumlah satu buah, awalnya kecil seperti uang koin,
semakin lama semakin membesar dengan diameter terakhir kurang lebih
5 cm, tidak bergerak, konsistensi padat kenyal, terasa nyeri cenat cenut,
awalnya berwarna seperti kulit normal, seiring bertambahnya ukuran,
berubah warna menjadi kemerahan, tidak pernah ada borok di benjolan
1
tersebut, darah maupun pus. Pasien mengatakan benjolan mulai muncul
sejak 3 bulan setelah operasi mastektomi, yang dilakukan pada bulan Juni
tahun 2015. Pasien haid pertama kali pada usia 12 tahun, menikah pada
usia 30 tahun, tidak mempunyai anak, menopause sejak 5 tahun lalu.
4. Riwayat Penyakit DahuluPada tahun 2013, pasien menyadari adanya benjolan di payudara
kirinya, berjumlah satu, dengan diameter kurang lebih 1 cm, konsistensi
padat kenyal, berwarna seperti kulit, dan tidak nyeri. Oleh pasien, benjolan
tersebut tidak dihiraukan hingga 1,5 tahun sampai benjolan mulai terasa
nyeri cenat cenut, nyerinya hilang timbul dan ukuran benjolan menjadi
sebesar bola pingpong. Setelah diperiksa, pasien mengatakan diberitahu
bahwa itu adalah tumor jinak, dan dilakukan pengangkatan tumor pada
bulan april tahun 2015.
2 bulan setelah operasi yang pertama, pasien mengatakan di bekas
jahitan kembali muncul benjolan, diameter kurang lebih 1,5 cm, berjumlah
dua biji, berbentuk lonjong, tidak bergerak, nyeri, tidak mengeluarkan
darah maupun pus. Pada bulan juni 2015, pasien disarankan oleh
dokternya untuk melakukan mastektomi.
Hasil Pemeriksaan SITOLOGI/HISTO PA tanggal 4 Juni 2015 Makroskopis : Jaringan MRM dengan kulit dan axillary tail
berat 610 gram ukuran 18 x 17 x4 cm, panjang kulit 14 x 10 cm,
panjang axillary tail 7 x 7 cm, retraksi papilla (-). Pada irisan :
tumor berada pada quadran atas Ø 2 cm, jarak dengan kulit 2,5
cm dan dengan dasar operasi mepet. Dan pada quadran lateral
Ø5 x 4,5 cm, jarak dengan kulit mepet dan dengan dasar
operasi 0,5 cm pada explorasi axillary tail ditemukan 6 kelenjar
getah bening Ø 0,5 cm – Ø 2,5 cm
Mikroskopis : Bahan operasi mastektomi mengandung papilla
mammae, mengandung sel-sel anaplastik. Jaringan tumor
terdiri dari jaringan ikat fibrokolagen padat yang mengandung
sel-sel strimal yang tumbuh proliferatuf tersusun sarkomatous,
mengandung duktuli yang tumbuh proliferatif. Dasar operasi
2
masih mengandung sel-sel anaplastik. Kelenjar getah bening
mengalami reaktif hyperplasia dan tidak terdapat keganasan.
Tidak ditemukan tanda keganasan dalam sediaan ini.
Kesimpulan : Suatu Cysto Sarcoma Phylloides Tumor Mammae
Sinistra
5. Riwayat Penyakit Keluarga Kakak perempuan pasien mempunyai riwayat benjolan di kaki.
6. Riwayat PsikosialPasien adalah seorang ibu rumah tangga, tidak bekerja
III. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum
Kesadaran/GCS : Compos mentis/ 4-5-6
KU : Sakit sedang
BB : 53 kg
Status gizi : Baik
Vital signTensi : 130/80 mmHg
Suhu : 36.3°C
Nadi : 90 x/menit
Respiratory rate : 20 x/menit
KepalaBentuk kepala : Normochepali
Rambut : Warna hitam bercampur uban, lurus, tidak
mudah dicabut
Dahi : Alis simetris
Mata : Palpebra tidak tampak oedema
Conjunctiva tidak tampak anemis
Sclera slight icteric
3
Pupil bulat isokor, reflex cahaya +/+
Telinga : Daun telinga simetris
Tidak ada sekret / serumen / perdarahan
Hidung : Bentuk simetris
Tidak terdapat deviasi septum nasi
Tidak ditemukan pernafasan cuping hidung
Tidak ada sekret/ perdarahan
Mulut : Bibir tidak cyanosis
Mukosa tidak pucat
Faring tidak hiperemi
Lidah tidak kotor
Tidak ditemukan pembesaran tonsil.
Leher : Tidak ada kaku kuduk
Tidak ditemukan pembesaran KGB
Tidak ditemukan pembesaran tiroid
Bull neck (-)
Thorax Pulmo
- Inspeksi :Normochest, tidak ada retraksi suprasternal
/intercostals/subcostal, pemanjangan ekspirasi (-).
- Palpasi : Gerak nafas simetris, Fremitus raba normal simetris
- Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru
- Auscultasi : Vesicular/vesicular, wheezing -/-, ronkhi -/-
Cor
- Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
- Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
- Perkusi : Batas jantung normal
- Auscultas : S1,S2 tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-)
AbdomenInspeksi : Cembung
Auscultasi : Bising usus (+)
4
Palpasi : soepel, nyeri tekan (-) , metallic sound ( - )
Perkusi : Timpani di seluruh kuadran, pekak hepar ( + ), pekak
alih ( - )
Extremitas- Akral hangat,
- Sianosis (-)
- Edema (-)
- CRT< 2 detik
STATUS LOKALIS:
1. Regio Mammae Sinistra- Inspeksi : -Tidak tampak mammae sinistra
- Tampak adanya bekas jahitan, panjang 16 cm, dari
kuadran medial sampai dengan lateral bawah
-Tampak adanya benjolan single berwarna merah,
berbatas tegas dengan permukaan licin
- Tidak ada ulkus maupun sekret (nipple discharge (-))
Tidak tampak perubahan pada kulit payudara (Peau
d’orange (-))
- Palpasi : - Teraba benjolan single pada quadran atas agak ke
bawah bagian lateral, diameter 5 cm, konsistensi
padat kenyal, permukaan rata dengan nyeri tekan,
batas jelas, tidak bergerak, terfiksasi dengan kulit
- Tidak teraba pembesaran KGB regional di axilla,
infraclavicula dan supraclavicula
5
2. Regio Mammae Dextra- Inspeksi : Tidak tampak adanya benjolan
Hiperemi (-)
Tidak ada ulkus maupun sekret (nipple discharge (-))
Tidak tampak perubahan pada kulit payudara (Peau
d’orange (-))
- Palpasi : Tidak teraba benjolan di payudara dextra
Tidak ada pembesaran KGB regional di axilla,
supraclavicula dan infraclavicula
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil USG Mamma Kanan dan Kiri tanggal 26 September 2015 Mamma Kanan :
o Parenkhym mamma terdiri dari glandular dan fat
o Tidak tampak nodul solid maupun kistik
Mamma Kiri : o Tampak gambaran massa ukuran 2,85 cm x 3,74 cm x
3,42 cm volume 19,12 ml
o Tak tampak pembesaran kelenjar di axilla kanan dan
kiri
Kesan : Residif mass di mamma kiri
6
7
8
Hasil Pemeriksaan SITOLOGI/FNA-B tanggal 28 September 2015 Makroskopis : Dilakukan 3x puncture nodul dinding thorax
(post mastectomy) diameter 4-5 cm, padat, lunak. Dibuat
hapusan 3 slide dan dicat diff quick.
Mikroskopis : Hapusan menunjukan hiperselluler dengan sel-
sel anaplasi berbentuk spindle, sitoplasma luas tersebar
dengan sel radang mononukleus dan PMN. Terdapat massa
mixoid
Kesimpulan : Dinding thorax (post mastectomy), fna : MIXOID SPINDLE CELL SARCOMA
Hasil Foto Thorax tanggal 30 September 2015Cor : Besar dan Bentuk normal
Pulmo : Tampak bronchovascular normal. Tak tampak infiltrat
dan massa, Sinus phrenicocostalis kanan dan kiri tajam,
Hemidiaphragma kanan kiri tajam
Tulang: Normal
Kesan : Cor dan Pulmo tak tampak kelainan
9
Hasil Laboratorium Darah tanggal 1 Oktober 2015 WBC 10.7 ( ) (normal : 4.0 - 10.0)
RBC 3.56 (normal : 3.50 - 5.00)
HCT 37.3 (normal :37.0-37.0)
HGB 13.2 (normal : 11.0 - 15.0)
PLT 220 (normal : 150 - 400)
Glukosa 96 mg/dL (normal : 76-110)
BUN 11 mg/dL (normal :10-24)
Creatinin 0,7 mg/dL (normal: 0.5-1.5)
SGPT 11 U/L (normal:0-37)
SGOT 17 U/L (normal:0-35)
Glukosa 2jpp 165 mg/dL
Hasil Laboratorium Darah tanggal 30 September 2015 Masa pendarahan 2’00’’
Masa pembekuan 11’ 40’’
PT 13,7
APT 35.6
V. RESUME - Pasien mengeluh adanya benjolan di dada kiri sejak kurang lebih
2,5 bulan yang lalu,berjumlah satu buah, semakin lama semakin
membesar dengan diameter terakhir kurang lebih 5 cm, tidak
bergerak, konsistensi padat kenyal, terasa nyeri cenat cenut,
awalnya berwarna seperti kulit normal, seiring bertambahnya
ukuran, berubah warna menjadi kemerahan.
- Pada bulan April 2015 pasien didiagnosa dengan tumor jinak
pada payudara kiri dan dilakukan pengangkatan tumor
- Pada bulan Juni 2015, dilakukan mastektomi. Hasil PA MRM
menunjukan Benign Phylloides Tumor
10
Pemeriksaan FisikKesadaran/GCS : Compos mentis/ 4-5-6
KU : Sakit sedang
Tensi : 130/80 mmHg
Suhu : 36.3°C
Nadi : 90 x/menit
Respiratory rate : 20 x/menit
STATUS LOKALIS Mammae Sinistra-Inspeksi : -Tidak tampak mammae sinistra
- Tampak adanya bekas jahitan, panjang 16 cm, dari
kuadran medial sampai dengan lateral bawah
-Tampak adanya benjolan single berwarna merah,
berbatas tegas dengan permukaan licin
- Palpasi : - Teraba benjolan single pada quadran atas agak ke
bawah bagian lateral, diameter 5 cm, konsistensi
padat kenyal, permukaan rata dengan nyeri tekan,
batas jelas, tidak bergerak, terfiksasi dengan kulit.
PEMERIKSAAN PENUNJANGHasil Laboratorium Darah tanggal 27 Juli 2015 WBC 10.7 ( ) (normal : 4.0 - 10.0)
11
Hasil USG Mamma Kanan dan Kiri tanggal 26 September 2015
Kesan: Residif mass di mamma kiriHasil Pemeriksaan SITOLOGI/FNA-B tanggal 28 September 2015Kesimpulan : Dinding thorax (post mastectomy), fna : MIXOID CELL SARCOMA
VI. ASESSMENT :
Diagnosis Kerja : Tumor Mammae Sinistra Residif (Phylloides Tumor)
Diagnosis Banding :
Fibroadenoma Mammae
Karsinoma Metaplasia
Planning Terapi
- Umum: Edukasi penderita mengenai penyakitnya dan hal-hal yang
dapat dilakukan penderita untuk mendeteksi dini kelainan pada
payudara dan sarankan untuk operasi eksisi
Observasi : Follow-up untuk mengetahui
perkembangan tumor dan jika pasien menolak untuk
operasi
- Khusus:
Eksisi Massa Tumor, terutama untuk menghindari
proliferasi massa jinak menjadi ganas
Medikamentosa pre-operasi : inj Cefoperazone 2 x 1 g
Inj Ketorolac 3 x 1 amp
Prognosa
Ad bonam
12
Laporan SOAP
Selasa, 13 Oktober 2015
Ny Manut, 58 tahun
(S) : Pasien mengatakan sudah tidak nyeri cenat-cenut lagi, bekas
jahitan tidak sakit
(O) : BP : 110/80 mmHg Nadi 80x/menit RR: 20x/menit T : 36.0 oC
St. Generalis : dalam batas normal
St. Lokalis Regio Mammae S
I : Tampak rawat luka (+), perdarahan (-)
P : Nyeri tekan (-)
(A): Post operasi tumor mammae sinistra residif (Phylloides Tumor)
(P) : Rawat Luka
Inj Cefoperazone 2 x 1 gram
Inj Ketorolac 3 x 1 amp
LAPORAN OPERASI tanggal 12 Oktober 2015 :Diagnosa Pra Bedah : Tumor Mammae Sinistra Residif (Phylloides
Tumor)
Diagnosa Pasca Bedah : Tumor Mammae Sinistra Residif (Phylloides
Tumor)
Jaringan yang diexcisi / insisi
Persiapan : Informed consent
Posisi Pasien : Tertutup
Desinfeksi : Betadine
Insisi : Insisi eksisi
Temuan Operasi : Tumor melekat di kulit dan otot dilakukan
insisi eksisi Ø6 x 5 cm
13
Tindakan Operasi : Wide eksisi
Komplikasi/Perdarahan : Perdarahan 30 cc
Instruksi pasien Pasca Operasi : - Inj Ceftriaxone 2 x 1 gr
- Inj Antrain 3 x 1
Kamis, 15 Oktober 2015
Ny Manut, 58 tahun
(S) : Pasien mengatakan bekas jahitan terasa nyeri cenat-cenut, terutama
jika pasien sedang beraktivitas
(O) : BP: 110/70 mmHg Nadi : 80x/menit RR: 24x Temp: 35.8o C
St. Generalis : dalam batas normal
St. Lokalis Regio Mammae S
I : Tampak rawat luka (+), perdarahan (-)
P : Nyeri tekan (-)
(A): Post operasi tumor mammae sinistra residif (Phylloides Tumor)
(P) : Rawat Luka
Inj Cefoperazone 2 x 1 gram
Inj Ketorolac 3 x 1 amp
Pasien KRS tanggal 15 Oktober 2015
14
BAB 2TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi2.1.1 Embriologi
Payudara adalah kelenjar keringat yang termodifikasi, yang berasal
dari lapisan ektodermal embrio antara minggu ke 5 dan ke 6 kehamilan.
Payudara muncul dari “milk lines” yang merupakan 2 gundukan yang
berasal dari penebalan ektodermal, memanjang dari axilla sampai ke
selangkangan. Walaupun pada akhinya ‘milk lines’ akan menghilang,
gundukan yang prominen akan tetap tinggal di daerah pectoral untuk
membentuk payudara.(Kingsnorth & Bowley, 2011)
2.1.2 MorfologiPayudara terletak di fascia pectoralis profundus, berada diatas dari
musculus pectoralis mayor dan serratus anterior dan bagian bawahnya
terdapat obliques externa. Diantara payudara dan fasia profundus,
terdapat ruangan submammary yang berisi jaringan ikat longgar, hal ini
lah yang mengakibatkan payudara dapat bergerak.(Kingsnorth & Bowley,
2011)
Papilla mammae terdapat di bagian tengah dan tumbuh ke arah
anterior, mempunyai bentuk yang berbeda, tergantung pada persarafan,
hormonal, perkembangan dan faktor lainnya. Level ketinggian di dinding
thorax bervariasi, tetapi sebagian besar terdapat di interkostal ke empat
pada wanita muda.(Standing et al., 2005)
Payudara terdiri dari lobus-lobus duktus-duktus cabang dan lobus
sekretori rerminal yg terdapat pada jaringan ikat stroma. Jaringan ikat
stroma yang mengelilingi lobulus mempunyai struktur yang padat dan
fibrokolagenus, sedangkan jaringan ikat stroma yang intralobular
mempunyai tekstur yang longgar sehingga memungkinkan perkembangan
dari jaringan sekretori pada saat kehamilan. Jaringan stroma yang
15
terdapat interlobura mengandung jaringan adiposa yang berpengaruh
terhadap perubahan ukuran saat pubertas.(Standing et al., 2005)
Gambar 2.1.Struktur Makroskopis Payudara
Gambar dikutip dari Gray’s Anatomy The Anatomical Basis of Clinical Practice
39th ed.
2.1.3 Vaskularisasi, Innervasi dan Pembuluh LimfePayudara disupply oleh cabang-cabang perforasi dari arteri torakal
interna (ujung lateral dari sternum), arteri torakal lateral dan cabang
pektoral dari arteri akromiothorakal berasal dari arteri axillary. Sebagai
tambahan, arteri interkostalis dan arteri subscapular juga ikut
mengedarkan darah untuk payudara. Sedangkan, vena yang menampung
darah dari payudara sesuai dengan arterinya.(Kingsnorth & Bowley, 2011)
Payudara diinervasi oleh cabang anterior dan lateral dari nervus
intercotalis 4-6. Papilla mammae dipersarafi oleh cabang anterior dari
Nervus Cutaneous latelaris dari T4. (Standring et al, 2005)
16
Gambar 2.2. Pembuluh limfe pada Payudara
Gambar dikutip dari Gray’s Anatomy The Anatomical Basis of Clinical Practice
39th ed.
Axillary nodes menerima lebih dari 75% aliran limfa dari payudara.
Terdapat 20-40 nodul, dikelompokan sebagai pektoral (anterior),
subskapular (posterior), central dan apikal. Nodul pektoral atau anterior
terletak pembuluh darah subskapular, nodul sentralis yang terletak di
axilla, dan kelompok apikal yang terletak di apex dari axilla. Sebagai
tambahan ada juga beberapa nodul yang terletak diantara muskulus
pektoralis mayor dan minor yang disebut dengan Rotter’s nodes.
(Kingsnorth & Bowley, 2011; Standing et al., 2005)
Nodus-nodus ini juga bisa dibagi secara anatomis melalui hubungan
mereka dengan muskulus pektoralis minor. Level I, nodus terletak
dibawah muskulus, level II nodus terletak di belakang dari muskulus, level
III, nodus terletak di atas muskulus, pada apex dari axilla. (Kingsnorth &
Bowley, 2011)
Sedangkan, 25% aliran limfa lainnya masuk ke internal thoracic
nodes dan sebagian kecil ke pembuluh limfa yang terletak di bagian
17
anterior dinding abdomen, juga bisa pembuluh limfa yang berhubungan
dengan payudara satunya. (Kingsnorth & Bowley, 2011)
2.1.4 Mikroskopis AnatomiMikrostruktur dari jaringan payudara bervariasi dengan umur, waktu
menstruasi, kehamilan dan laktasi. Deskripsi berikut dilakukan
berdasarkan payudara dewasa yang sedang beristirahat. (Standing et al.,
2005)
Gambar 2.3 Struktur Payudara Dewasa
Gambar dikutip dari Sabiston, Textbook of Surgery: 19th Edition
Payudara terdiri dari elemen glandular, fibrous, dan jaringan lemak.
Bagian glandular yang mengandung rangkaian jaringan ikat dari payudara
terdiri dari 15-20 lobus, dimana tiap lobus terdiri dari 30 lobulus yang
berujung pada acini. Acini terpisah satu sama lain melalui jaringan ikat
intralobular dan lobulus-lobulus dipisahkan satu sama lain melalui jaringan
ikat yang halus. Acini terdiri dari 2 tipe sel, yaitu sel epitelial sekretori dan
sel mioepitelial kontraktil. Duktus terminal dan acini dari lobulus bersama-
sama akan membentuk “terminal duct-lobular unit”. Duktus-duktus ini akan
menyatu untuk membentuk duktus segmental dan subsegmental yang
tersalur ke duktus laktiferus. Duktus laktiferus akan menyalurkan isi dari
tiap lobus ke nipple, dimana pada tiap ujungnya dia akan membuka
menjadi 15-20 orificium. Dekat orificiumnya, duktus akan sedikit melebar
membentuk sinus laktiferus, dimana pada payudara laktasi akan lebih
melebar karena adanya ASI. (Kingsnorth & Bowley, 2011)
18
Gambar 2.4 Struktur Mikroskopis
Gambar dikutip dari Sabiston, Textbook of Surgery: 19th Edition
2.2 Fisiologi Payudara2.2.1 Perkembangan dan Fungsi Payudara
Perkembangan dan fungsi payudara diinisiasi oleh berbagai macam
stimulus hormon, termaksud di dalamnya adalah estrogen, progesteron,
dan prolactin. Estrogen menginisiasi perkembangan dari ductus,
sedangkan progesteron bertanggung jawab untuk proliferasi epitelial dan
perkembangan lobular. Prolactin adalah stimulus hormon yang primer
untuk proses laktogenesis pada fase awal kehamilan dan periode post
partum. (Bruniccardi et al., 2005)
Gonadotropins Lutenizing Hormon (LH) dan follicle stimulating-
hormon (FSH) meregulasi pelepasan estrogen dan progesteron dari ovari.
Sebagai gantinya, pelepasan LH dan FSH dari sel basophilic dari kelenjar
pituitary anterior diregulasi oleh sekresi dari Gonadotropin Releasing
Hormon (GnRH) dari hipotalamus. (Bruniccardi et al., 2005)
Efek umpan balik postif dan negatif dari prosgesteron dan estrogen
yang berada di sirkulasi akan meregulasi pelepasan dari FH, LSH dan
GnRH. Hormon-hormon ini penting untuk perkembangan, fungsi dan
pemeliharaan jaringan payudara. (Bruniccardi et al., 2005)
Pada neonatus perempuan, level estrogen dan progesteron menurun
setelah lahir dan tetap rendah sepanjang masa kanak-kanak karena
19
pituitary hipotalamus sensitif terhadap umpan balik negatif yang
dikeluarkan oleh hormon-hormon ini. (Bruniccardi et al., 2005)
Pada saat pubertas, terdapat penurunan sensitivitas pituitary
hipotalamus terhadap estrogen dan progesteron, tetapi sensitivitas
terhadap umpan balik positif estrogen meningkat. Hal ini mengakibatkan
peningkatan sekresi dari LH, FSH dan GnRH, yang pada akhirnya
meningkatkan sekresi estrogen dan progesteron dari ovarium yang
memulai siklus menstruasi. (Bruniccardi et al., 2005)
2.2.2 Kehamilan, Laktasi dan Proses PenuaanPada saat hamil, payudara membesar akibat epitel dari ductus dan
lobar berproliferasi, kulit areolar membesar, dan kelenjar aksesorius
areolar dari Montgomery menjadi prominen. Pada trisemester pertama
dan kedua, duktus-duktus yang kecil bercabang dan berkembang. Pada
trisemester ketiga fat droplets berakumulasi pada epitel alveolar dan
kolostrum memenuhi ruang alveolar dan duktus. Pada fase akhir
kehamilan prolaktin akan menstimulasi sintesis dari lemak susu dan
protein. (Bruniccardi et al., 2005)
Setelah kelahiran dari plasenta, progesteron dan estrogen yang
berada disirkulasi menurun, yang meningkatkan aktivitas laktogenik dari
prolaktin. Produksi susu dan pelepasannya dikontrol oleh reflex neural
yang berasal dari ujung saraf pada kompleks nipple-areolar.
Keberlangsungan laktasi membutuhkan stimulasi regular dari refleks
neural tersebut dan mengakibatkan sekresi prolactin dan pelepasan susu.
(Bruniccardi et al., 2005)
Pelepasan oxitoksin dipengaruhi oleh stimulus auditorius, visual dan
olfaktorius yang diasosiasikan dengan keperawatan anak. Oxitoksin
menginisiasi kontraksi dari sel-sel mioepitelial menghasilkan kompresi dari
alveoli dan eksulsi susu ke sinus laktiferus. (Bruniccardi et al., 2005)
20
Gambar 2.5. Perkembangan Payudara
Gambar dikutip dari Schwartz’s Principles of Surgery: 10th Edition
Setelah proses menyapih selesai, pelepasan oxitosisn dan prolaktin
menurun. Susu yang tertinggal mengakibatkan peningkatan tekanan pada
duktus dan alveoli mengakibatkan atropy dan epitelium. Dengan
menopause, sekresi dari progesteron dan esterogen menurun dari
ovarium dan onvolusi dari duktus dan alveoli payudara. Jaringan ikat
21
fibrous disekitarnya akan meningkat secara densitas dan jaringan ikat
diganti oleh jaringan adiposa. (Bruniccardi et al., 2005)
2.2 Phylloides Tumor2.2.1 Definisi
Phylloides Tumor, Cystosarcoma phyllodes tumor, atau periductal
Stroma Tumors, masuk dalam spectrum Neoplasma Fibroepitelial dengan
sifat yang bervariasi dan tidak bisa diprediksikan. Dinamai Sarcoma
karena teksturnya yang seperti daging dan Filodies karena struktur
arsitekturnya yang menyerupai daun. (Kuerer, 2010)
2.2.2 EpidemiologiPhylloides tumor terjadi 0.3%-0.5% dari keseluruhan total tumor
payudara, dan mempunyai insidensi 2.1 per 1.000.000 orang. Terjadi
paling banyak pada usia 45 sampai dengan 49 tahun. Tumor ini jarang
ditemukan pada orang usia lanjut dan usia muda. (Mishra et al., 2013)
2.2.3 EtiologiSampai saat ini, etiologi sesungguhnya dari filoides tumor dan
hubungannya dengan fibroadenoma masih belum diketahui. Dicurigai,
adanya induksi pada stroma oleh growth factor yang dihasilkan oleh
epitelium pada payudara dapat mengakibatkan filoides tumor. Trauma,
laktasi, kehamilan dan peningkatan aktivitas esterogen juga diduga dapat
menjadi faktor yang menstimulasi pertumbuhan tumor. (Mishra et al.,
2013)
2.2.4 Klasifikasi WHO membagi filoides tumor menjadi benign, boerdeline dan
malignant, berdasarkan derajat stromal cellular atypia, aktivitas mitotik per
10 lapangan pandang, derajat pertumbuhan stromal, tumor nekrosis dan
penampakan dari margin sepanjang arteri torakal lateralis, nodul
subskapular yang terletak sepanjang. (Mishra et al., 2013)
22
Tabel 2.1. Klasifikasi Filoides Tumor menurut WHO
Tabel dikutip dari Phyllodes Tumor of Breast : A Review Article. (Mishra et al.,
2013)
2.2.5 PatogenesisTidak seperti payudara karsinoma, filoides tumor mulai bertumbuh
diluar dari duktus dan lobulus, pada jaringan ikat dari payudara yang
disebut stroma, termaksud didalamnya adalah jaringan lemak dan
ligament yang mengelilingi duktus, lobulus dan pembuluh darah dan limfa
payudara. (Mishra et al., 2013)
2.2.6 Patologi
Phylloides tumor mempunyai bentuk makros yang bervariasi.
Tetapi pada umumnya mempunyai batas yang jelas, padat, berwarna
putih keabuan, kuning atau berwarna seperti daging dengan area kistik.
Nekrosis dan pendarahan dapat terlihat pada tumor yang besar. Ukuran
tumor bervariasi, dari 1-45 cm, tetapi berukuran rata-rata 4-5.
Secara histologi, tumor ini terdiri dari elemen epitelial yang jinak
dan jaringan ikat (stroma). Tumor ini muncul dari stroma periductal.
Mempunyai penampakan yang berbeda-beda, tetapi semuanya
mempunyai komponen mesenkim hiperselular dengan pertumbuhan
berlebih dari stroma. Pertumbuhan stroma yang berlebih inilah yang
23
mengakibatkan adanya penampakan seperti daun, karena stoma yang
dikelilingi epitel. Derajat dari selularitas stromal dan pertumbuhan stroma
yang berlebih menghasilkan penampakan seperti daun yang
membedakanya dari fibroadenoma, karsinoma metaplasia dan primary
breast sarcomas
2.2.7 DiagnosisSebagian besar dari tumor ini muncul pada wanita berusia antara 35-
55 tahun, biasanya bertambah besar dengan sangat cepat, pada sebagian
orang lesi ini sudah ada untuk beberapa tahun tetapi membesar dengan
tiba-tiba pada waktu singkat. (Mishra et al., 2013)
1. Berupa massa yang besar, berbatas jelas dan dapat tumbuh
dengan sangat cepat.
2. Kulit diatas tumor dapat mempunyai vena yang terdilatasi dan
berwarna kebiruan, tetapi nipple retraction jarang terjadi
3. Fiksasi terhadap kulit maupun otot pectoralis dapat terjadi, tetapi
jarang terjadi ulserasi
4. Lebih banyak ditemukan pada quadran atas luar
5. Jarang bilateral
6. Ukuran rata-rata adalah sekitar 4cm, 20% dari tumor tumbuh lebih
besar dari pada 10 cm (giant filoides tumor), dapat mencapai ukuran
40 cm
7. Sebagian dari pasien mempunyai riwayat fibroadenoma
8. Limpadenopati aksilla dapat teraba pada saat palpasi pada 10-20%
pasien tapi kurang dari 1% yang bersifat patologik
24
Gambar 2.6. Maligna Filoides Tumor
Gambar dikutip dari Schwartz’s Principles of Surgery: 10th Edition
Mammografi dan USG merupakan diagnostik primer untuk benjolan
payudara. Wurdinger et al memperlihatkan bahwa benjolan dengan
bentuk bulat atau lobulated, batas yang rata, struktur internal yang
heterogenous dan nonenhancing internal septations merupakan hal yang
sering ditemukan pada filoides tumor. (Mishra et al., 2013)
Gambar 2.7. Filoides Tumor pada Mammograf (Mishra et al., 2013)
Gambar dikutip dari Phyllodes Tumor of Breast : A Review Article. (Mishra et al.,
2013)
Pada USG akan tampak massa berbentuk lobulated, batas yang
jelas dengan margin halus, echogenic rim dan low level homogenous
internal echoes. (Mishra et al., 2013)
Fine needle aspiration atau core needle biosy dapat dilakukan.
Tetapi, bagian sitologikal maupun histologikal yang didapatkan dari biopsy
25
kecil sangat terbatas dan sulit untuk diinterpretasikan dikarenakan
kesalahan pada saat pengambilan sampel ataupun karena sifat tumor
yang bervariasi. Karena alasan inilah maka untuk membedakan phylloides
tumor dengan fibroadenoma menjadi sulit dan eksisi surgical lebih
direkomendasikan, terutama pada pasien dengan usia lanjut, tumor yang
besar dan riwayat pertumbuhan tumor yang cepat. Lebih lanjut lagi,
Phylloides tumor biasanya tidak didiagnosa pre-op, mengakibatkan margin
operasi yang tidak adekuat sehingga sering terjadi rekurensi.(Kuerer,
2010)
Secara sitologi, jika ditemukan adanya elemen stroma maupun
epitelial akan menunjang diagnosis. Pada lesi yang maligna, maka sel
epitel biasanya tidak ditemukan. Adanya sel stroma yang kohesiv, sel
mesenkimal yang terisolasi, hiperplasi dari sel-sel duktus, foreign body
giant sel, pembuluh darah yang melintasi elemen stroma, bipolar naked
nuclei dan tidak adanya apocrine metaplasia sangat mengarah ke filoides
tumor. Tetapi, penggunaan FNAC pada diagnosis filoides tumor masih
kontroversial dengan akurasi hanya berkisar 63%. (Mishra et al., 2013)
2.2.8 Diagnosa Banding
2.2.8.1 Fibroadenoma
Fibroadenoma (FAM) adalah tumor jinak yang muncul dari
epitelium dan stroma dari unit terminal duktus-lobular. Merupakan massa
payudara yang paling sering muncul pada wanita dewasa dan muda,
tetapi hanya 5% saja yang didiagnosa postmenopause (Kuerer, 2010)
Fibroadenoma muncul sebagai massa yang berbatas jelas, tidak
nyeri dan mobile. Sebagian dari Fibroadenoma tidak terpalpasi, ditemukan
dengan imaging. FAM pada USG, mempunyai gambaran bentuk yang
lobulated atau eliptical, isoechoic atau sedikit hypoechoic, berkapsul, dan
mobile. (Kuerer, 2010)
26
Kebanyakan dari FAM mempunyai ukuran kurang dari 3 cm. Tumor
dengan ukuruan lebih besar dari 4 cm biasanya terlihat pada pasien usia
20-an tahun atau lebih muda. FAM dengan ukuran lebih besar dari 6 cm
disebut dengan giant fibroadenoma. (Kuerer, 2010)
2.2.8.1 Karsinoma Metaplasia
Metaplasia adalah proses dimana sebuah sel normal pada orang
dewasa berubah menjadi sebuah sel yang normalnya tidak ada pada
jaringan tersebut. Istilah metaplasia karsinoma dipakai untuk kelompok
heterogenous dari karsinoma payudara yang memperlihatkan morfologi
yang bifasik dan tercampur (glandular dan non-glandular) atau bagian
nonglandular saja dengan adanya bukti diferensiasi epitelial (Kuerer,2010)
A. Karsinoma Metaplasia, tipe sel Squamous
Karsinoma squamous cenderung mempunyai ukuran yang lebih
besar dibandingkan tipe karsinoma lainnya dengan ukuran tumor
mencapai 5 cm atau lebih besar. Tumor-tumor ini biasanya
mempunyai central cystic degeneration dengan nekrosis dan
pendarahan. Secara histologikal, lesi ini tidak berbeda dengan SSC
dari tempat lainnya. Bisa terdapat komponen spindle-cell.
(Kuerer,2010)
B. Karsinoma Metaplasia tipe Low grade adenosquamous
carcinoma
Tumor ini muncul pada usia 33-84 tahun, dengan usia rata-rata
adalah 54 tahun. Tumor ini cenderung mempunyai permukaan yang
tidak rata, lesi berwarna coklat atau kuning pucat dengan batas
yang tidak jelas, dengan karakteristik infiltrasi. Secara histologikal,
tumor ini terdiri dari struktur glandular yang infiltratif, tertekan dan
sering berbentuk seperti koma, dengan adanya bagian squamous
dan elemen glandular yang menyatu jadi satu. (Kuerer,2010)
27
C. Karsinoma Metaplasia tipe Mixed spindle cel and Monophasic
Spindle cell
Tipe dari karsinoma metaplasia ini muncul sebagai lesi massa
yang muncul terutama pada perempuan postmenopausal. Tumor ini
biasanya cenderung besar, padat, mempunyai penampakan
berwarna putih keabuan, dengan foci nekrosis. Ukuran tumor
bervariasi dari 1.5-15 cm dengan ukuran rata-rata adalah 4 cm.
Tumor ini bisa mempunya batas yang jelas atau tidak jelas,
infiltartif, dengan area sistik degenerasi atau nekrosis.
(Kuerer,2010)
2.2.9 ManajemenPhylloides tumor ditangani secara operasi dengan wide local
excision dengan margin yang lebih dari 1cm. Mastektomi dapat dilakukan
pada tumor yang besar dengan margin infliltrasi dan yang bersifat agresif,
yang tidak bisa ditangani dengan wide local excision dan alasan kosmetik.
(Kuerer, 2010)
Treatment untuk lesi biasanya adalah wide local excision dengan
margin yang betul-betul bersih dan follow-up yang hati-hati karena
dilaporkan bahwa 20-30% kasus akan mengalami rekurensi pada filoides
yang maligna dan 10% pada filoides yang benign, biasanya dalam waktu
2 tahun. Jika terjadi rekurensi, maka eksisi yang lebih luas harus
dilakukan atau mastektomi. (Kingsnorth & Bowley, 2011)
Sayangnya, sebagian besar kasus dengan rekurensi secara biologis
cenderung lebih agresif, dengan angka mitosis yang lebih tinggi. Filoides
tumor tidak sensitif terhadap radioterapi maupun kemoterapi dan tidak ada
penelitian yang mengindikasikan guna dari terapi-terapi tersebut sebagai
terapi pengganti. (Kingsnorth & Bowley, 2011)
2.3.7.1 Wide Local ExicsionEksisi dari primary tumor dengan preserverasi dari payudara telah
dikenal dengan banyak nama, termaksud didalamnya adalah partial
mastectomy, segmentectomy, atau lumpectomy. Wide local excision
28
adalah istilah yang paling tepat untuk menggambarkan prosedur ini yang
mengangkat keganasan sekaligus area sekitar dengan parenkim yang
normal. Sebuah prosedur yang lebih agresif, dimana jaringan sekitar dan
kulit yang diangkat mencapai 1 atau 2 cm, disebut dengan
quadrantectomy. Pada praktek yang modern, prosedur surgical
diaplikasikan sebagai bagian dari pendekatan multidisiplinari untuk kanker
payudara dan hampir selalu mengikutsertakan tambahan radiasi pada
tempat eksisi (tumour bed). (Towsend et al., 2004)
Setelah penutupan jahitan pada payudara, diseksi dari ipsilateral
nodus limfoid juga dilakukan untuk 2 tujuan. (Bruniccardi et al., 2005)
Tujuan yang pertama adalah dengan pengangkatan 10 nodus atau lebih
akan memberikan perlindungan ke depannya jika terjadi rekurensi di
tempat itu (kontrol lokal kanker payudara). (Towsend et al., 2004) Tujuan
yang kedua, dengan pengangkatan 10 nodus atau lebih dapat
memberikan gambaran lebih detail tentang staging kanker dan prognosis.
(Towsend et al., 2004)
Gambar 2.7 Breast Conservation
Gambar dikutip dari Sabiston, Textbook of Surgery: 19th Editio
Lokal rekurensi dari kanker payudara setelah operasi ditentukan
secara adekuat oleh margin operasi. Ukuran kanker dan luasnya insisi
kulit tidak menentukan hal ini. Ahli bedah dari Amerika Utara dan Eropa
29
biasanya akan melakukan reeksisi jika dengan pemeriksaan histopatologi
ditemukan sisa-sisa kanker 2mm dari margin operasi. Jika dengan
reeksisi, margin yang bersih masih belum didapatkan maka diperlukan
mastektomi. (Bruniccardi et al., 2005)
2.3.7.2 MastektomiSkin-sparring mastectomy akan mengangkat semua jaringan
payudara, kompleks nipple-areola dan hanya 1 cm dari kulit yang dieksisi.
Simple mastektomi total akan mengangkat semua jaringan payudara,
nipple areola kompleks dan kulit. Simple mastektomy yang eksten akan
mengangkat semua jaringan payudarara, kulit, kompleks nipple-areola
dan nodus limfe areolar level I. Radical mastektomi yang termodifikasi
akan mengangkat serta dengan nodus limfe areolar level I dan II.
Sedangkan Halstead Radikal mastektomi akan mengangkat semua
jaringan payudara dan kulit, kompleks nipple-areola, otot pektoralis mayor
dan minor, dan nodus limfe axilari level I, II, dan III. (Bruniccardi et al.,
2005)
Gambar 2.8. Modified Radical Mastectomy
Gambar dikutip dari Schwartz’s Principles of Surgery: 10th Edition
Pada mastektomi radikal yang termodifikasi, otot pektoralis mayor
dan minor akan dipertahankan, tetapi nodus limfe axila level I dan II akan
diangkat. Batas-batas anatomi ialah bagian lateral dari margin anterior
muskulus latissimus dorsi, garis tengah sternum bagian medial, superior
muskulus subclavius, dan ekstensi kaudal dari payudara 2-3 cm inferior
dari lipatan inframammary. Ketebalan skin-flap bervariasi, tetapi biasanya
30
adalah 7-8 mm, termaksud kulit dan tela subkutan. Ketika skin-flap sudah
terangkat, fasia dari pektoralis mayor dan jaringan ikat diatasnya akan
diangkat dari muskulus dibawahnya, mengakibatkan pengangkatan
maksimal dari payudara. (Bruniccardi et al., 2005)
Selanjutanya, dilakukan diseksi dari nodus limfe axillary. Bagian
paling ujung lateral dari vena aksilari diidentifikasi dan jaringan areolar dari
ruangan aksilari lateral diangkat, saat vena dibersihkan dari permukaan
anterior dan inferior.Jaringan areolar yang berada pada perhubungan
antara vena aksilari dengan ujung anterior dari muskulus latissimus dorsi,
termaksud didalamnya adalah kelompok nodus limfe lateral dan
subscapular (level I) diangkat. Harus hati-hati agar tidak mengenai
kumpulan nervus thoracodorsalis . Diseksi setelah itu dilanjutkan ke arah
medial untuk mengangkat nodus limfe axillary (level II). Nervus Thoracicus
longus harus bisa diidentifikasi karena ia berjalan pada fasia dari
muskulus serratus anterior dan harus dipertahankan dengan sangat hati-
hati karena dapat mengakibatkan winged scapula dan kelemahan pada
bahu.
Gambar 2.9 Modified Radical Mastectomy setelah reseksi jaringan payudara
Gambar dikutip dari Schwartz’s Principles of Surgery: 10th Edition
Setelah itu muskulus pectoralis minor dibelah menjadi dua dekat
dengan insersinya pada processus korakoid, sehingga diseksi ke arah
31
medial ke bagian kostoklavikular dapat dilakukan. Akhirnya, payudara dan
dan kelenjar limfe dapat diangkat dan diserahkan ke bagian PA untuk
diidentifikasi. (Bruniccardi et al., 2005)
Gambar 2.8 Modified Radical Mastectomy : Diseksi Nodus Limfe Aksilari
Gambar dikutip dari Schwartz’s Principles of Surgery: 10th Edition
2.2.8 Metastase 10% dari pasien dengan filoides tumor mengalami metastasis di
tempat yang lain. Pasien dengan riwayat filoides yang maligna,
mempunyai prevalensi untuk metastasis sebanyak 25%. Kebanyakan
metastasis tidak mengakibatkan lokal rekurensi. Tempat paling umum
untuk metastasis adalah paru-paru (66%), tulang (28%) dan otak (9%) dan
lebih jarang lagi adalah jantung dan juga hati. Resiko untuk mengalami
metastasis tidak dipengaruhi oleh operasi sebelumnya, tetapi ditentukan
oleh sifat biologis dari tumor itu sendiri. Filoides tumor dengan metastasis
mempunyai prognosis yang jelek dan tidak dapat bertahan hidup dalam
waktu yang lama. (Mishra et al., 2013)
32
Gambar 2.7. Penatalaksaan Lokal Rekurensi Dengan atau tanpa Metastase
Gambar dikutip dari Phyllodes Tumor of Breast : A Review Article. (Mishra et al., 2013)
2.2.8 PrognosisSampai saat ini, rekurensi pada filoides tumor dilaporkan berkisar
antara 10-40% . Angka rekurensi lokal untuk tumor yang dieksisi secara
lokal dengan margin yang hanya beberapa mm saja adalah 21% untuk
benign, 46% untuk borderline dan 65% untuk yang maligna. Sedangkan
angka rekurensi lokal untuk tumor dengan margin eksisi yang lebih luas
yaitu 1-2 cm adalah 8% untuk benign, 29% untuk borderline dan 36%
untuk maligna. (Kuerer, 2010)
Karena sering terjadi rekurensi pada filoides tumor terutama apabila
tidak dieksisi dengan batas yang bersih dan tidak dapat diprediksikan
33
pertumbuhan dan aktivitas metastasenya, maka sangat penting untuk
selalu follow-up pasien setiap 6 bulan sekali dalam 2 tahun pertama.
Pasien harus diingatkan untuk memeriksa sendiri payudaranya dan
konsultasi ke dokter apabila ada abnormalitas. Jika ada abnormalitas,
maka pemeriksaan USG, mammogram, MRI atau biopsy harus dilakukan.
(Mishra et al., 2013)
34
TINJAUAN PUSTAKA
Bruniccardi, F. Charles., Andersen, Dana K., Billiar, Timothy R., Dunn,
David L., Hunter, John G., Pollock, Raphael E., 2010. Schwartz’s
Principles of Surgery: 10th Edition. USA: The Mcgraw-Hills
Companies, Inc; p.458;459;487-489
Kingsnorth A, Bowley D, 2011. Fundamentals of Surgical Practice: 3rd
Edition. Cambridge University Press. p.392-394;426
Kuerer HM. 2010. Kuerer’s Breast Surgical Oncology. China: The
McGraw-Hills Companies, Inc.; p.251
Mishra, SP, Tiwary SK, Mishra M, Khanna AK. 2013. Phyllodes Tumor of
Breast : A Review Article. Hindawi Publishing Corporation.
Standing S, Ellis H, Healy JC, Johnsons D, William A. 2005. Gray’s
Anatomy The Anatomical Basis of Clinical Practice. Elsevier Churcill
Livingstone. p.969-975
Townsen CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL. 2012. Sabiston,
Textbook of Surgery: 19th Edition. Elsevier Saunders. p.824-896
35