fistula preskas han
Post on 17-Feb-2018
249 Views
Preview:
TRANSCRIPT
7/23/2019 Fistula Preskas Han
http://slidepdf.com/reader/full/fistula-preskas-han 1/35
PRESENTASI KASUS
I. IDENTITAS
Nama : Ny. A
Umur : 62 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Kayupuring Kidul, RT ! R" #, $anyusari Ke%. &ra'ag
(agelang
Peker)aan : *
Tgl (R+ : *!2*2!- s.d. !*!2*2!- N.R( : 2-/
II. ANAMNESIS
a. Keluhan utama : $AK terasa sakit
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke I&0 R+T +ed)n dengan keluhan tidak 'isa $AK
1 hari +(R+ dan air ken%ingnya terasa mengu%ur keluar leat 'elakang.
+e)ak sekitar ! tahun lalu pasien mengaku setiap kali ingin $AK terasa sakit
seperti anyang*anyangan. Air ken%ing saat keluar )ernih. Namun setelah
dipasang kateter di R+ air ken%ing yang keluar di urin 'ag 'erarna keruh.
Pasien tidak mengeluh adanya demam, tidak pusing, tidak mual, dan tidak
muntah.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengaku 'elum pernah mengalami riayat penyakit seperti ini.
* Riayat 3ipertensi : *
* Riayat 0( : 4
* Riayat +N3 : *
!
7/23/2019 Fistula Preskas Han
http://slidepdf.com/reader/full/fistula-preskas-han 2/35
* Riayat Penyakit Jantung : *
* Riayat alergi 'at : disangkal
* Riayat (erkk : *
* Riayat Alkhl : *
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengaku di keluarganya tidak ada yang memiliki keluhan serupa
dengan pasien.
III. PEMERIKSAAN ISIK 5 0esem'er 2!-
Keadaan Umum : Tampak +akit +edangKesadaran : Compos Mentis
7ital +ign : T0 8 !-9
N 8 /1 ; 9menit, isi penuh, regular
RR 8 2 ;9menit
+ 8 1# <=
+p>2 8 #?
Primary Sur!ey
A: =lear $: +pntan
=: T0 !-9 mm3g, N // ;9menit
0: &=+ !- 5@(67-
Statu" #enerali"
!. Kepala : +imetris, messephal, ram'ut hitam.
2. (ata : Kn)ugtia anemis 5*9*, s%lera ikterik 5*9*,
reBlek %ahaya 54 N, pupil iskhr 5494 , edema perir'ita
5*9*, e;pthalmus 5*9*
1. 3idung : 0is%harge 5*, deiasi septum 5*, naBas %uping hidung 5*
. Telinga : 0is%harge 5*9*, deBrmitas 5*9*
-. (ulut : $i'ir kering 5*, pu%at 5*, lidah ktr 5*, siansis 5*
2
7/23/2019 Fistula Preskas Han
http://slidepdf.com/reader/full/fistula-preskas-han 3/35
6. Ceher : Kelen)ar thyrid tidak mem'esar, kelen)ar
limBe tidak mem'esar, tidak ada deiasi trakhea
#. Thrak
a. Jantung
Inspeksi : Tidak terlihat pulsasi iktus %rdis
Palpasi : Tera'a iktus krdis di +I= 7, linea mid %laikula sinistra,
tidak kuat angkat, thrill 5*
Perkusi : * $atas kiri atas : I=+ II linea parasternal sinistra
* $atas kiri 'aah : I=+ 7 linea mid%laikula sinistra
* $atas kanan atas : I=+ II linea parasternal dekstra
* $atas kanan 'aah : I=+ I7 linea parasternal dekstraAuskultasi : 7$+ 5494, +! D +2, murni, reguler , 'ising 5*, gallp
5*
'. Paru*paru
Inspeksi : simetris, retraksi 5*9*
Palpasi : Bkal Bremitus kanan 8 kiri
Perkusi : Paru kanan snr 8 paru kiri
Auskultasi : suara dasar esikuler, suara tam'ahan heEEing 5*9*,
Rnkhi 5*9*
/. A'dmen
Inspeksi : datar $ distensi 5*, darm %ntur 5*
Palpasi : supel, nyeri tekan 5*, tak tera'a massa, hepar lien tidak tera'a
pem'esaran
Perkusi : tymphani di seluruh lapang a'dmen
Auskultasi : $ising usus 54 Nrmal
. @kstremitas.
Akral hangat 54, edema 5*9*, reBlek Bisilgis 54 N, reBlek patlgis 5*9*
Statu" l%kali"&
Regi% k%"t%!ertebrali"
1
7/23/2019 Fistula Preskas Han
http://slidepdf.com/reader/full/fistula-preskas-han 4/35
• &in)al : Flank pain *9*
5$imanual palpasi Flank mass * 9 *
Nyeri ketk =7A *9*
• 7esi%a Urinaria : Tidak tera'a, kesan ksng
I'. PEMERIKSAAN PENUN(AN#
)ab%rat%rium *+,-+-,/
3emgl'in !,/ !!.- G !6.- g9dC
3ematkrit 1!,2 1- G --?
@ritrsit .! 1.- G -.- ;!!29C
Ceuksit #.- 1.- G !. ;!9C
Trm'sit 2# ! G ;!9C
(=7 #-.1 #- G ! BC(=3 26. 2- G 1- pg
(=3= 1.6 1! G 1/ g9dC
Kimia Klinik
&luksa 1!1 # G !! mg9dC
Ureum / G - mg9dC
Kreatinin !,6 G !.1 mg9dC
+&>T !2 1 G 1-U9C
+&PT ! / G ! U9C
Klrida 6.# 6. G !6. mml9C
Natrium !1/./ !1-.1# G !-. mml9C
Kalium .! 1./ G -.- mml9C
'. DIA#N0SIS UTAMA
Fistel esi%re%tal
'I. DIA#N0SA SEKUNDER
0( 4 3ipertensi 4 "hle anterir (I 5@=& 4 7@+ 5@=& 4 =K0
'II. DIA#N0SA 1ANDIN#
!. Fistel %lesi%al2. Fistel re%turethral
1. Fistel ileesi%al
. Fistel appendi%esi%al
7/23/2019 Fistula Preskas Han
http://slidepdf.com/reader/full/fistula-preskas-han 5/35
'III. K0MP)IKASI
!. 0isuria
I2. PENATA)AKSANAAN
!. >peratiB :
a. TUR $uli Fistel
'. +istskpi
2. (edikamentsa :
a. InBus RC
'. =eBma; 2;! gr %.Pantme; 2;! gr
d. 0e;ketprBen 2;! gr
e.3umalg mi; 2;/ UI s%
2. PR0#N0SIS
Hu ad itam : du'ia ad 'nam
Hu ad sanatinam : du'ia ad 'nam
Hu ad Bungsinam : du'ia ad 'nam
0))03 UP
Tanggal *+,-+-,/
• Pasien datang ke I&0 dengan suspe%t rupture uretra
+: 2 hari mengeluh $AK anyang*anyangan, dan $AK leat anus>: KU sedang, =(, T0: !-9, RR: 2 ;9menit, N: #6 ;9menit
A: &angguan eliminasi: retensi urin
P: $erikan priasi agar 'erkemih, atur psisi ptimal untuk 'erkemihKla'rasi terapi dkter
Capr dr. amrni, +p.U, %ek la' lengkap, $N>, knsul %ardi, senin
sistskpi pasien dengan Bistel esi%re%tal
-
7/23/2019 Fistula Preskas Han
http://slidepdf.com/reader/full/fistula-preskas-han 6/35
• In). =eBma; 2;! gr
• In). Pantme; 2;! gr
• In). 0e;ketprBen 2;! gr
• Pemeriksaan radilgi R $N>, N Bt: A!-6!
• Raat ruang =empaka
• Capr hasil @K&: iskemi anterseptal, resik perasi sedang
• In). $asprll ! ; 2- mg
• Pemeriksaan la'ratrium
)ab%rat%rium *+,-+-,/
3emgl'in !,/ !!.- G !6.- g9dC
3ematkrit 1!,2 1- G --?
@ritrsit .! 1.- G -.- ;!!29C
Ceuksit #.- 1.- G !. ;!9C
Trm'sit 2# ! G ;!9C(=7 #-.1 #- G ! BC
(=3 26. 2- G 1- pg
(=3= 1.6 1! G 1/ g9dC
Kimia Klinik
&luksa 1!1 # G !! mg9dC
Ureum / G - mg9dC
Kreatinin !,6 G !.1 mg9dC
+&>T !2 1 G 1-U9C
+&PT ! / G ! U9C
Klrida 6.# 6. G !6. mml9C
Natrium !1/./ !1-.1# G !-. mml9C
Kalium .! 1./ G -.- mml9C
Tanggal /+,-+-,/
T0: !19/, +: 16 dera)at =, N: / ;9menit
+: $AK leat anus se)ak 1 hari yll, $AK nyeri
A: Fistel esi%re%tal 4 0(
P: Pasang 0= !/ 4 'aln aua'idest 2- %% 4 interensi dilan)utkan 4 Knsul
%ardilgy 4 knsul Interna 4 +itskpi 4 TUR Fistel
/. "I$
6
7/23/2019 Fistula Preskas Han
http://slidepdf.com/reader/full/fistula-preskas-han 7/35
+: Nyeri saat $AK
>: KU 'aik, inBuse 54, ma9mi 54
A: masalah nyeri teratasi se'agian
P: 'serasi KU 4 TT7, ka)i skala nyeri
&0+: !#
!.26
Adi%e dr. Nuryant 5humalg mi; 2;/U +=
Tanggal 4+,-+-,/
T: !!9, +: 16,! dera)at =, N: / ;9menit
&0P: 2-, insulin masuk / UI
+: nyeri 5*, $AK keluar leat anus
>: $AK terasa, nyeri 5*
A: Bistel esi%re%tal
P: lan)utkan interensi
+: nyeri $AK 'erkurang
>: KU sedang, =(, inB 54, in). ++P 54
A: masalah nyeri
P: mnitr KU, 7+, ka)i skala nyeri
&0+: 12
Tanggal 5+,-+-,/
P: AFF 0= 4 @;tra dul%la% supp I
&0+: !
+: Nyeri $AK
>: KU sedang, terpasang inBuse RC, in). ++P
A: (asalah nyeri teratasi se'agian
#
7/23/2019 Fistula Preskas Han
http://slidepdf.com/reader/full/fistula-preskas-han 8/35
P: (nitr KU dan TT7 4 $antu A0C 4 'eri terapi sesuai an)uran dkter
+: 0( 54, =" 54, Bistel esi%re%tal %ysts%py 4 TURF
>: la' &0+ naik, 3' turun, =r naik, @K& hle ant (I, 7@+ 54 -;9!
A: A+A P+ III
P: A%% Anestesi 4 ren%ana +A$
Puasa 6 )am pre p, 0( +A$ 4 &A, persetu)uan anestesi dr. +uparn, +p.An
Instruksi pst p
•
+puling Na=l • In). dilan)utkan
Tanggal 6+,-+-,/
6. "I$
T0: !19/, +: 16,# dera)at =, N: / ;9menit
• +tp spuling Na=l
• In). Can)ut
• 0ul%la% supp !;- pagi hari
!2. "I$
+: nyeri $AK
>: KU sedang, =(, terpasang inB 54
A: masalah nyeri teratasi se'agian
P: lan)ut interensi
Tanggal 7+,-+-,/
+: KU
>: &0+: !1
/
7/23/2019 Fistula Preskas Han
http://slidepdf.com/reader/full/fistula-preskas-han 9/35
• 3umalg mi; 2;- UI s%
T0: !-9/, +: 16,2 dera)at =, N: /2 ;9menit
+: Kateter
>: Urine 'ag 544 Beses
A: Fistel esi%re%tal pst TUR 5hari ke*2
P: &anti kateter 4 in). Can)ut 4 dul%la% supp !;- pagi hari
+: Nyeri saat $AK
>: KU sedang, inB. 54, in) 54
A: Nyeri akut
P: Can)utkan interensi
&0+: 2/1
Tanggal ,+,-+-,/
T: !19!, +: 16 dera)at =, N: #/ ;9menit
A== pulang
7/23/2019 Fistula Preskas Han
http://slidepdf.com/reader/full/fistula-preskas-han 10/35
1A1 II
TIN(AUAN PUSTAKA
A. De8ini"i
Fistula adalah kmunikasi a'nrmal antara dua epitel permukaan. +edangkan
Bistula esi%re%tal merupakan kmunikasi a'nrmal antara kandung kemih dan
re%tum.
Fistula )enis ini termasuk dalam Bistula esi%enterik, yang )uga dikenal se'agai
Bistula enteresi%al atau intestinesi%al. 0imana pada dasarnya Bistula esi%enterik
di'agi men)adi empat kategri utama 'erdasarkan segmen usus yang terli'at, yaitu:
5! Bistula %lesi%al, 52 re%tesi%al 5termasuk re%turethral, 51 ileesi%al, dan
5 appendi%esi%al.!
1. Anat%mi dan i"i%l%gi Rect%+!e"ical
!
7/23/2019 Fistula Preskas Han
http://slidepdf.com/reader/full/fistula-preskas-han 11/35
!!
7/23/2019 Fistula Preskas Han
http://slidepdf.com/reader/full/fistula-preskas-han 12/35
Anat%mi 'e"ica Urinaria
7esi%a urinaria 57U atau Kandung kemih merupakan kantng
mus%ulmem'ransa yang 'erBungsi untuk menampung air kemih 5urin.
7esi%a urinaria ketika tidak sedang terisi leh urin 5ksng memiliki
'agian :
• Fundus vesicae : sisi 'er'entuk segitiga dan menghadap ke %auddrsal,
'erhadapan dengan re%tum. Pada pria dipisahkan dari re%tum leh Bas%ia
re%tesi%alis yang meliputi esi%ular seminalis dan ampulla du%tus
deBerens. +edangkan pada anita dipisahkan dari re%tum leh Brni;,
prti supraaginalis.
• Apex / vertex vesicae : terdapat pli%a um'ili%alis mediana dan lig.
Um'ili%ale mediana
• Facies Superior : sisi 'er'entuk segitiga yang di'atasi leh marg
lateral di kedua sisi lateralnya dan marg psterir di 'agian drsalnya.
!2
7/23/2019 Fistula Preskas Han
http://slidepdf.com/reader/full/fistula-preskas-han 13/35
Terdapat Bssa paraesi%alis 5lekukan peritneum di se'elah lateral marg
lateral. Pada pria menghadap %ln sigmid dan lengkung ileum.
+edangkan pada anita menghadap %rpus uteri
•
Facies Inferior : diliputi leh Bas%ia endpelina. Ter'agi atas 2 daerah :* Area prstati%a : 'erhadapan langsung dengan prstat. (erupakan
tempat keluarnya urethra.* Fa%ies inBerlateral : dipisahkan dari sympisis pu'is dan %rpus s.
Pu'is leh spatium retrpu'i%a 9 %aum retEii
• Cervix Vesicae / Collum vesicae : merupakan tempat 'ertemunya
keduaBa%ies inBerlateral. Pada pria menerus pada prstat. +edangkan
pada anita terletak di %ranial m.pu'%%%ygeus
• Angulus posterosuperior : merupakan tempat 'ertemunya marg lateral
dan marg psterir. (erupakan tempat masuknya ureter
7esi%a urinaria ketika penuh terisi leh urinakan 'er'entuk al dan
memiliki 'agian :
• Facies Posterosuperior : 'agian ini diliputi leh peritneum
parietal.Pada pria dipisahkan dari re%tum leh e;%aati retresi%alis.
+edangkan pada anita dipisahkan dari re%tum leh e;%aatin
esi%uterina, prti supraaginalis %eri%is uteri, Brni; anterir agina.
• Facies Anteroinferior : 'agian ini tidak diliputi leh peritneum parietal.
• Facies Lateralis : 'agian ini tidak diliputi leh peritneum parietal.
!1
7/23/2019 Fistula Preskas Han
http://slidepdf.com/reader/full/fistula-preskas-han 14/35
!
7/23/2019 Fistula Preskas Han
http://slidepdf.com/reader/full/fistula-preskas-han 15/35
Capisan 7esi%a Urinaria 57U dari luar ke dalam : Tuni%a +ersa
5Peritneum Parietal G Tela +u'sersa 5Fas%ia @ndpelina G Tuni%a(us%ularis 5m. detrussr G Tela +u'mu%sa G Tuni%a (u%sa.
Pada 'agian dalam dari 7esi%a Urinaria terdapat se'uah area yang
dise'ut dengan Trignum Cieutaudi. Trignum Cieutaudi ini di'entuk leh
sepasang stium ureteris 5lu'ang tempat masuknya ureter ke dalam
7U dan stium urethra internum 5>UI. Pada pria trignum lieutaudi ini akan
terBiksasi pada prstat. +edangkan pada anita akan terBiksasi pada dinding
anterir agina. (u%sa pada trignum Cieutaudi ini akan melekat erat pada m.
Trignalis.
ik"a"i 'U
Cigamentum pada Bundus, %eri; dan ape; esi%ae yang merupakan
pemadatan )aringan ikat yang men)adi Bas%ia endpelina. Terdiri dari lig.
!-
7/23/2019 Fistula Preskas Han
http://slidepdf.com/reader/full/fistula-preskas-han 16/35
Pu'prstati%um medial 5anita : lig. pu'esi%alis yang didalamnya
terdapat m. pu'esi%alis, lig. Pu'prstati%um lateral, lig.lateral 5lig.
Re%tesi%alis yang didalamnya terdapat m. Re%tesi%alis.
+elain itu )uga terdapat ligamentum yang merupakan sisa em'rinal
yaknilig. Um'ili%ale mediana 5sisa dari ura%hus dan lig. Um'ili%ale medialis
5'literasi dari a.um'ili%alis. +elain itu terdapat lipatan peritneum parietal
yakni pli%a um'ili%alis mediana dan medialis. 0iantara kedua lipatan ini
terdapat se'uah %ekungan peritneum yang diliputi leh Bas%ia endpelina
5Bas%ia pelis lamina is%eralis.
Anat%mi Rectum
+truktur Kln:
• =ae%um
• =ln as%enden
• =ln transersum
• =ln des%enden
• =ln sigmid
!6
7/23/2019 Fistula Preskas Han
http://slidepdf.com/reader/full/fistula-preskas-han 17/35
• Re%tum
$agian ini merupakan lan)utan dari usus 'esar, yaitu kln sigmid dengan
pan)ang sekitar !- %m. Rektum memiliki tiga kura lateral serta kuradrsentral.(uksa rektum le'ih halus di'andingkan dengan usus 'esar.
Rektum memiliki 1 'uah alula: superir kiri, medial kanan dan inBerir
kiri. 291 'agian distal rektum terletak di rngga pelik dan terBiksir,
sedangkan !91 'agian prksimal terletak dirngga a'dmen dan relatiB
m'ile.Kedua 'agian ini dipisahkan leh peritneum reBlektum dimana
'agian anterir le'ih pan)ang di'anding 'agian psterir. +aluran anal 5anal
%anal adalah 'agian terakhir dari usus, 'erBungsi se'agai pintu masuk ke
'agian usus yang le'ih prksimal, dikelilingi leh spinkter ani 5eksternal
dan internal serta tt*tt yang mengatur pasase isi rektum kedunia luar.
+pinkter ani eksterna terdiri dari 1 sling : atas, medial dan depan.
Rektum 5$ahasa Catin: regere, meluruskan, mengatur adalah se'uah
ruangan yang 'eraal dari u)ung usus 'esar 5setelah kln sigmid dan
'erakhir di anus. Rektum ter'entang dari erte're sakrum k e * 1 sampai
garis anrektal. Cetaknya dalam rngga pelis di depan s sakrum dan s
kksigius.
+ruktur rektum serupa dengan yang ada pada kln, tetapi dinding
yang 'ertt le'ih te'al dan mem'ran muksanya memuat lipatan lipatan
mem'u)ur yang dise'ut klumna mrgagni. +emua ini menyam'ung ke
dalam saluran anus. $agian sepertiga atas dari re%tum, sisi samping dan
depannya diselu'ungi peritneum. 0i 'agian tengah, 3anya sisi depannya
yang diselu'ungi peritneum. 0i 'agian 'aah, tidak diselu'ungi
peritneum sama sekali. Ter'agi men)adi dua 'agian: sBingter dan ampula.
(emiliki pan)ang !*!- %m. Ampula pada re%tum memiliki 'entuk seperti
'aln atau 'uah pir. 0ikelilingi leh is%eral peli% Bas%ia
(emiliki empat lapisan: (uksa, +u'muksa, (uskular, dan +ersa.
!#
7/23/2019 Fistula Preskas Han
http://slidepdf.com/reader/full/fistula-preskas-han 18/35
!/
7/23/2019 Fistula Preskas Han
http://slidepdf.com/reader/full/fistula-preskas-han 19/35
9. Eti%l%gi
Nrmalnya, sistem saluran kemih 'enar*'enar terpisah dari saluran
pen%ernaan. +ehingga apa'ila ada hu'ungan di antara keduanya mungkin ter)adi
karena dise'a'kan leh hasil dari 5! ketidaklengkapan pemisahan dua sistem selama
perkem'angan em'ri 5misalnya, kegagalan dari septum urre%tal untuk mem'agi
klaka, 52 dierti%ulitis, 51 inBlammatry 'el disease, 5 inBeksi krnis, 5-
keganasan pada kandung kemih atau %l*re%tal, 56 trauma, 5# penye'a' iatrgenik
5'aik risik pstperatiB atau se'agai kmplikasi peng'atan, 5/ a'ses perire%tal, 5
=rhnLs disease, 5! raditerapi, 5!! kemterapi.2,1,
!
7/23/2019 Fistula Preskas Han
http://slidepdf.com/reader/full/fistula-preskas-han 20/35
Pada aal a'ad kedua (asehi, RuBus @Besus men)elaskan mengenai Bistula
antara kandung kemih dan usus. Penye'a' umum dari Bistula esi%enterik telah
'ergeser dari penyakit )aman dulu 5misalnya, tipus, ame'iasis, siBilis, tu'erkulsis
men)adi diertikulitis, keganasan, penyakit =rhn, penye'a' iatrgeni%, dan lainnya
seperti yang telah dise'utkan di atas. Pem'entukan Bistula )uga diyakini 'erkem'ang
dari perBrasi lkal yang memiliki anatmi 'erdekatan dimana prses patlgis
hampir selalu dari usus.!
D. E:idemi%l%gi
Fistula re%tesi%al le'ih sering ter)adi pada laki*laki, dengan rasi laki*laki
'er'anding perempuan adalah 1:!. Insiden yang rendah pada perempuan dianggap
karena interpsisi uterus dan adneksa antara kandung kemih dan usus 'esar. Pada
anita, )enis lain dari Bistula 5'iasanya iatrgenik, seperti Bistula enteraginal,
ureteraginal dan esi%aginal le'ih umum daripada Bistula %lesi%al.
Perempuan yang mengalami Bistula %lesi%al umumnya le'ih tua dan atau memiliki
se)arah histerektmi. AtrBi atau tidak adanya uterus mungkin men)adi predispsisi
etilgis.!
E. akt%r Re"ik%-
!. &astrintestinal inBlammatry disease
a. 0iertikulitis
'. =rhnLs disease
%. Klitis ulseratiB
d. A'ses pelis9appendiks
e. (e%kelLs dierti%ulum
2.Penyakit yang memprduksi pertum'uhan a'nrmal pada gastrintestinal atau
traktus urgenital
a. Kanker %l*re%tal
'. CimBma
2
7/23/2019 Fistula Preskas Han
http://slidepdf.com/reader/full/fistula-preskas-han 21/35
%. AI0+
d. Kanker seriks
e. Ceimysar%ma kandung kemih
1.Trauma pada rgan di regin pelis
a. Cuka tem'ak
'. Cuka tusuk
%. Fraktur pelis
d. >perasi ter'uka
. Pat%8i"i%l%gi
Fistula mungkin 'aaan atau didapat 5misalnya, inBlamasi, 'edah,
neplastik. Pem'entukan Bistula diyakini 'erkem'ang dari perBrasi lkal yang
'erdekatan dengan rngga 'erikutnya. Prses patlgis kemungkinan hampir
selalu dari 'agian usus dengan karakteristik tertentu dari segmen re%tum yang
'erdekatan dengan kandung kemih. +egmen yang 'iasanya dekat dengan
kandung kemih termasuk rektum, kln sigmid, ileum, yeyunum, dan
appendiks. (aka pada kasus Bistula esi%re%tal, segmen yang 'erperan dalam
prses ini adalah re%tum. +elain itu, segmen lam'ung yang terli'at dapat )uga
menye'a'kan patlgi usus.
Fistula re%tesi%al le'ih sering diaki'atkan karena trauma, perasi, atau
keganasan. Fistula appendi%esi%al %enderung dikaitkan dengan se)arah
appendisitis. Flegmn atau a'ses adalah Baktr risik untuk pem'entukan
Bistula. Kmplikasi ini ter)adi dalam 2*? dari kasus diertikulitis, meskipun
pusat lainnya telah melaprkan insiden yang le'ih tinggi.
Pem'entukan Bistula esi%enterik karena limBadenpati yang
'erhu'ungan dengan penyakit Fa'ry telah dilaprkan. Mang )arang, kandung
kemih se'agai asal*usul prses inBlamasi, seperti yang ter%antum dalam lapran
kasus dari +panyl gangren kandung kemih yang menye'a'kan Bistula
2!
7/23/2019 Fistula Preskas Han
http://slidepdf.com/reader/full/fistula-preskas-han 22/35
%lesi%al pada pasien dengan dia'etes mellitus. Capran kasus lainnya telah
menun)ukkan pem'entukan Bistula dalam prses krnis 'struksi karena
hipertrBi )inak dengan pem'entukan 'atu 'esar kandung kemih dan inBeksi
'erulang.
3ingga 2? dari keganasan men)adi Bistula esi%enterik dan
merupakan penye'a' paling umum. Fistula re%tesi%al adalah presentasi yang
paling umum, seperti halnya karsinma re%tum yang merupakan keganasan
kln paling umum yang mengaki'atkan pem'entukan Bistula. Karsinma
transmural kln dan rektum mungkin melekat pada rgan yang 'erdekatan dan
mungkin akhirnya menyerang se%ara langsung rgan yang 'erdekatan itu,
menye'a'kan pengem'angan Bistula. Karsinma sel transisinal kandung
kemih adalah penye'a' Bistula paling umum 'erikutnya yang 'erhu'ungan
dengan patlgi keganasan. Kadang*kadang, karsinma leher rahim, prstat,
dan arium )uga terli'at, dan insiden yang meli'atkan limBma usus ke%il )uga
telah dilaprkan.
(eskipun keganasan adalah hal kedua paling umum yang menye'a'kan
pem'entukan Bistula esi%enterik, peristia seperti itu 'iasa ter)adi saat ini
karena ke'anyakan karsinma didiagnsis dan diraat se'elum stadium lan)ut.
Fistula iatrgenik 'iasanya dise'a'kan leh prsedur 'edah, raditerapi
primer atau a)uan, dan inBeksi pstprsedural. Prsedur 'edah, termasuk
prstatektmi, pengangkatan lesi rektum )inak atau ganas, dan laparskpi
per'aikan hernia inguinalis, adalah penye'a' Bistula re%tesi%al dan
re%turethral yang diketahui. =edera re%tum pada saat prstatektmi radikal
)arang ter)adi namun dilaprkan se'agai etilgi Bistula re%turethral.
+inar radiasi eksternal atau 'ra%hytherapy untuk usus di 'idang
peng'atan dapat menye'a'kan pengem'angan Bistula. Radiasi yang terkait
Bistula 'iasanya 'erkem'ang dalam satu tahun setelah terapi radiasi. Fistula
22
7/23/2019 Fistula Preskas Han
http://slidepdf.com/reader/full/fistula-preskas-han 23/35
'erkem'ang se%ara spntan setelah perBrasi usus yang diiradiasi, dengan
perkem'angan a'ses di pelis yang kemudian )uga ke kandung kemih. Radiasi
yang terkait Bistula 'iasanya kmpleks dan sering meli'atkan le'ih dari satu
rgan 5misalnya, usus 'esar ke kandung kemih. Karena peningkatan teknik
raditerapi, insiden kmplikasi ini menurun. (eskipun )arang, Bistula karena
terapi sittksik telah dilaprkan pada pasien yang men)alani re)imen =3>P
5%y%lphsphamide, d;ru'i%in, in%ristine, prednisln pada limBma nn*
3dgkin.
0isrupsi uretra yang dise'a'kan leh trauma tumpul atau %edera yang
tem'us dapat mengaki'atkan Bistula, tetapi Bistula ini 'iasanya adalah
re%turethral. Trauma tem'us a'dmen atau pelis, seperti luka tem'ak, dapat
mengaki'atkan pem'entukan Bistula antara usus 'esar dan ke%il, termasuk
rektum dengan kandung kemih. 0alam se'uah reie kmplikasi %edera
tem'us rektum dan kandung kemih, pem'entukan Bistula ter)adi hanya dengan
%edera 'uang air 'esar dan ke%il. $enda asing dalam usus 5misalnya, tulang
ayam atau tusuk gigi dan peritneum 5misalnya 'atu empedu, hilang dengan
laparskpi klesistektmi telah dilaprkan se'agai penye'a' Bistula
%lesi%al.!
#. Diagn%"i"
!. Anamnesis
>rang yang memiliki Bistula e%isre%tal 'iasanya mengeluh adanya aliran
atau keluarnya urin dari anus dimana disertai adanya 'au ammnia yang tidak
nyaman yang 'erkaitan dengan aliran terse'ut, atau adanya mu%us atau Beses
yang ter%ampur dengan urin. 0apat disertai pula dengan nyeri perut 'agian
'aah, demam, keringat dingin, diare, knstipasi, hematuria, peningkatan
Brekuensi dan urgensi dari $AK, dan disuria.-
2. Pemeriksaan Bisik
21
7/23/2019 Fistula Preskas Han
http://slidepdf.com/reader/full/fistula-preskas-han 24/35
a. Palpasi
Apa'ila terdapat massa maka akan tera'a saat dipalpasi. >tt perut
men)adi tegang dan terasa nyeri. Pada anita, saat dilakukan
pemeriksaan pada pelis akan terasa nyeri dan menun)ukkan adanya
inBlamasi.
1. Pemeriksaan penun)ang
a. Urinalisis
Urinalisis 'iasanya menun)ukkan leuksit penuh, 'akteri dan
de'ris. 7arian dari tes $urne menggunakan arang yang di'erikan
se%ara ral )uga mem'antu.
'. Kultur urin
Temuan kultur urin 'iasanya ditaBsirkan se'agai Blra
%ampuran, meskipun rganisme paling umum yang diidentiBikasi
adalah Escherichia coli. I+K 'erulang dengan 'er'agai rganisme
knsisten dengan Bistula enteresi%al, tetapi tidak diagnstik.
Nitrgen urea darah 5$UN, kreatinin, dan elektrlit harus dinilai
temuan ini 'iasanya dalam kisaran reBerensi. 3asil hitungan =$=
'iasanya nrmal. Ceuksitsis dapat ditemukan dalam kasus*kasus
yang terkait dengan a'ses Bkal tak terdrainase atau pengem'angan
sistitis atau pielneBritis. Anemia dapat hadir dengan penyakit krnis
dan mungkin 'erhu'ungan dengan keganasan.
%. =ysts%py
=ysts%py adalah memasukkan mikrskp Bi'er*ptik
Bleksi'el melalui uretra hingga ke kandung kemih, hal ini dapat
mem'antu kmpnen ealuasi diagnstik. +e'elum kema)uan teknik
diagnstik radilgis, %ysts%py dianggap metde diagnsis yang
paling dapat diandalkan. Temuan dari prsedur ini dapat menun)ukkan
ke'eradaan Bistula, dan %ysts%py mungkin dapat digunakan untuk
mengealuasi keganasan. =ysts%py dapat 'erguna dalam
menyingkirkan diagnsis 'anding, dan memungkinkan dkter untuk
2
7/23/2019 Fistula Preskas Han
http://slidepdf.com/reader/full/fistula-preskas-han 25/35
mendapatkan 'ipsi Bistula untuk memeriksa keganasan. @ritema
lkal, peru'ahan muksa papillary9'ullus, dan kadang*kadang, 'ahan
yang mengalir melalui Bistula ada pada /*? dari kasus yang
didiagnsis.
=ysts%py digunakan untuk mendiagnsis aal Bistulae pada
1?*-? kasus. Temuan %ysts%py digunakan untuk
mengknBirmasi Bistula enteresi%al pada 6?*#-? dari pasien.
Kehadiran edema area lkal dan kngesti adalah se'uah temuan yang
khas dalam tahap aal Bistula. @dema 'ulsa dan muksa
papillmatus hiperplasia mengelilingi Bistula. +ering, pem'ukaan
Bistula tidak diidentiBikasi. (aterial Beses atau lendir dapat diamati dikandung kemih. Upaya yang mungkin dilakukan adalah mem'uat
saluran melalui kateterisasi atau menyuntikkan kntras retrgade
untuk mengknBirmasi kehadiran Bistula menggunakan radigraBi
pls atau Blurs%py. Cesi seringkali ditemukan pada ku'ah kandung
kemih. Cesi pada ku'ah kiri kandung kemih 'iasanya diertikular.
Cesi pada dinding psterir kanan atau kanan ku'ah kandung kemih
ini le'ih mungkin terkait dengan ileitis =rhn atau Bistula
appendi%esi%al.
d. Klnskpi
Klnskpi, tidak 'egitu 'aik dalam mendeteksi Bistula, tetapi
hal ini mem'antu dalam menentukan siBat penyakit usus yang
menye'a'kan Bistula dan 'iasanya merupakan 'agian dari ealuasi.
Ce'ih lan)ut, )ika dianggap keganasan, klnskpi harus dilakukan
preperatiB untuk memungkinkan peren%anaan 'edah yang tepat.
e. Caparskpi
Penggunaan laparskpi telah di)elaskan dalam mendiagnsa
pasien pediatrik dengan Bistula appendi%esi%al. Caparskpi deasa
'iasanya digunakan untuk menyelidiki sakit perut pada anita dan
dapat men)adi alat diagnstik yang le'ih sering digunakan pada pria.
2-
7/23/2019 Fistula Preskas Han
http://slidepdf.com/reader/full/fistula-preskas-han 26/35
Caparatmi eksplrasi digunakan untuk diagnsis dan terapi dalam
semua )enis Bistula.
Temuan histlgis yang terkait dengan 'ipsi dari Bistula ini
'iasanya knsisten dengan peradangan krnis. $ahkan dalam kasus
karsinma, peradangan adalah temuan yang 'iasa di sisi kandung
kemih. 0alam kasus yang le'ih )auh, adenkarsinma musinsum
dapat diidentiBikasi. 0iBerensial diagnsis harus men%akup
adenkarsinma primer kandung kemih atau sedikit mem'edakan
karsinma urthelial. +kenari klinis dan temuan laparatmi ini
'iasanya mem'antu dalam menentukan diagnsis.
B. Retrgrade pyelgramKetika daerah peradangan diapresiasi atau ketika a'ses terli'at,
mungkin keterli'atan ureter harus dipertim'angkan, terutama 'ila ada
hidrneBrsis. +e'elum perasi ealuasi dengan pyelgraBi retrgade
atau pyelgraBi intraena 5I7P mem'antu untuk menun)ukkan tingkat
keterli'atan untuk per'aikan 'edah.
g. O*ray dengan kntras untuk memper)elas gam'ar uretra dan kandung
kemih
h. UltrasngraBi
UltrasngraBi Bistula %lesi%al dapat di)elaskan dalam
'e'erapa kasus, Bistula mudah diidentiBikasi, dengan tidak ada
manuer tam'ahan yang diperlukan. Pemeriksaan ultrasngraBi
suspek Bistula ditingkatkan dari teknik kmpresi manual perut 'agian
'aah, yang menun)ukkan keseragaman e%hgenik yang
menghu'ungkan lumen peristaltik usus dan kandung kemih.
+e'agaimana %ystgraBi, ultrasngraBi )arang digunakan se'agai
pen%itraan utama Bistula.
i. (RI
(RI dapat digunakan untuk mengidentiBikasi Bistula
enteresi%al. 0alam se'uah studi dari 2- pasien dengan penyakit
26
7/23/2019 Fistula Preskas Han
http://slidepdf.com/reader/full/fistula-preskas-han 27/35
=rhn, !6 pasien mengalami Bistula enteresi%al, perineal dalam, atau
Bistulae kulit. +alah satu hasil negatiB palsu ter)adi pada pasien yang
telah Bistula %lesi%al. $e'erapa penulis merekmendasikan ealuasi
(RI pada pasien dengan penyakit =rhn memperlihatkan peradangan
krnis dan detail anatmi yang unggul dalam kaitannya melihat
sBingter ani. (anBaat lain adalah 'aha studi ini tidak mengeksps
pasien pada radiasi tam'ahan.
). =T*s%an
=T s%an a'dmen dan pelis adalah tes pen%itraan paling
sensitiB untuk mendeteksi Bistula %lesi%al, dan =T s%an harus
dimasukkan se'agai 'agian dari ealuasi aal dugaan Bistula%lesi%al. =T s%an dapat menun)ukkan se)umlah ke%il udara atau
kntras di kandung kemih, dilkalisasi pene'alan dinding kandung
kemih, atau e;traluminal yang mengandung gas massa 'erdekatan
dengan kandung kemih. Reknstruksi tiga dimensi 'erguna ketika
ptngan gam'ar tradisinal aksial dan krnal tidak dapat
menun)ukkan anatmi se%ara terperin%i. =T s%an )uga memainkan
peran penting dalam peren%anaan perasi mekanik dengan
menun)ukkan keluasan dan tingkat peri%lni% peradangan.!
2#
7/23/2019 Fistula Preskas Han
http://slidepdf.com/reader/full/fistula-preskas-han 28/35
5a
2/
7/23/2019 Fistula Preskas Han
http://slidepdf.com/reader/full/fistula-preskas-han 29/35
5'
2
7/23/2019 Fistula Preskas Han
http://slidepdf.com/reader/full/fistula-preskas-han 30/35
5%
&am'ar : Re%tesi%al Bistula: gam'aran anre%tal endsngraphi% pada Bistula di
kandung kemih 5tanda panah 5a, gam'aran transre%tal ultrasngraphi% pada Bistula
5tanda panah 'erlkasi 6 mm dari 'agian dalam kandung kemih 5garis 5', and
gam'aran transre%tal ultrasngraphi% dari traktus Bistula yang 'erdekatan dengan
l'us kiri prstat 5tanda panah 5%.
;. Penatalak"anaan
Penatalaksanaan nn*'edah pada Bistula %lesi%al mungkin men)adi
pilihan yang layak pada pasien yang tidak 'isa mentlerir anestesi umum atau
1
7/23/2019 Fistula Preskas Han
http://slidepdf.com/reader/full/fistula-preskas-han 31/35
pada pasien tertentu yang dapat terapi menggunakan anti'itik 'erkepan)angan
untuk meredakan ge)ala. 0alam 'e'erapa kasus, Bistula kandung kemih yang
ke%il 5kurang dari ! sentimeter akan menutup dan sem'uh se%ara spntan setelah
penyisipan kateter kemih 5penanganan knseratiB untuk mengalihkan urin.!,-
Fistula %lesi%al pada pasien dengan diertikulitis yang dianggap
memiliki risik 'edah dikella se%ara knseratiB. Pada pasien yang sangat
khusus, terapi nn*peratiB dilaprkan se'agai pilihan peng'atan yang layak.
@nam pasien yang diamati selama 1*! tahun mengalami sedikit
ketidaknyamanan dan sementara tanpa kmplikasi yang signiBikan dengan terapi
anti'itik intermitten. 0alam studi lain, 6 pasien yang menlak interensi 'edah
dimnitr dan ditemukan menun)ukkan tidak ada peru'ahan yang signiBikandalam Bungsi gin)al, dan tidak didapati adanya urseptikemia.
Fistula %lesi%al dapat ditleransi dengan 'aik dengan ketiadaan
'struksi distal saluran kemih atau usus 5yang 'isa mengaki'atkan sepsis. Jika
Bistula menutup se%ara spntan, yang ter)adi pada -? pasien dengan
diertikulitis, persyaratan untuk reseksi tergantung pada siBat penyakit kln
yang mendasari. $e'erapa pasien mentlerir Bistula %lesi%al 'egitu 'aik
dengan penundaan perasi tanpa 'atas. Namun, meskipun 'e'erapa studi ke%il
telah mengusulkan mana)emen knseratiB se'agai pilihan yang a)ar, tidak ada
penelitian yang mendukung mana)emen knseratiB, dan menekankan kehati*
hatian untuk memilih tindak lan)ut.!
Fistula enteresi%al aki'at penyakit =rhn 'iasanya diperlakukan se%ara
medis karena siBat krnis penyakit dan keinginan untuk menghindari reseksi
usus, )ika mungkin. Fistula terse'ut dapat dikella dengan sulBasalaEine,
krtiksterid, anti'itik 5misalnya, metrnidaEl, dan 6*merkaptpurina. Terapi
medis sendiri 'erlan)ut pada 6 pasien selama - tahun dan tidak ada dikeluhkan
ter)adi pielneBritis. 0ua pasien dapat mengntrl ge)ala mereka dalam 'erkemih.
+e'elas pasien akhirnya men)alani reseksi usus, tapi Bistula enteresi%al
persisten adalah indikasi utama untuk perasi elektiB pada 2 pasien.!
1!
7/23/2019 Fistula Preskas Han
http://slidepdf.com/reader/full/fistula-preskas-han 32/35
Agen*agen 'aru terus menun)ukkan per'aikan dalam mana)emen medis
Bistula enteresi%al, terutama dalam mana)emen penyakit radang. InBliksima'
adalah se'uah anti'di mnklnal %himeri% terhadap tumor necrosis factor
5TNF*alpha yang dapat menurunkan respn peradangan. Aalnya digunakan
untuk mengntrl ge)ala )angka pendek, inBliksima' telah menun)ukkan hasil
yang sangat 'aik dalam penutupan Bistula dan pemeliharaan penutupan dengan
peraatan medis pada per%'aan A==@NT I dan II. Pasien dengan karsinma
lan)utan dapat diperlakukan dengan kateter drainase kandung kemih sendiri atau
diersi supraesi%al perkutan.!
Fistula %lesi%al hampir selalu dapat di'ati dengan reseksi segmen
usus 'esar yang terli'at dan reanastmsis primer. Fistula karena peradanganumumnya dikella dengan reseksi segmen usus terutama yang terkena penyakit,
dengan per'aikan kandung kemih hanya Bistula yang 'esar yang terlihat mem'er
ke%a%atan. Fistula kandung kemih 'iasanya sem'uh dengan drainase kateter
uretra sementara. Pengalihan melalui selang suprapu'ik dapat men)adi pilihan
tetapi tidak diperlukan. +e%ara histris, prsedur 'ertahap digunakan untuk
meng'ati Bistula %lesi%al. Per'aikan 'ertahap mungkin le'ih 'i)aksana pada
pasien dengan a'ses pelis yang 'esar atau pada mereka dengan peru'ahan
keganasan lan)ut atau radiasi. Ke'anyakan kasus tidak meli'atkan a'ses. Jika
terdapat a'ses, drainase spntan melalui Bistula ke kandung kemih dapat
mengurangi ke'utuhan mendesak untuk drainase kandung kemih )ika kandung
kemih ksng dengan tekanan rendah. >perasi le'ih lan)ut mungkin tertunda
sampai ada hasil kultur dan setelah terapi anti'itik yang memadai mengurangi
peradangan. >perasi satu tahap yang dian)urkan pada pasien dalam kesehatan
umum yang 'aik yang memiliki Bistula terrganisir dengan 'aik dan tidak ada
inBeksi sistemik. 0iersi %lstmy, dengan atau tanpa diersi 'uli, dapat
digunakan se'agai slusi )angka pan)ang untuk terapi paliatiB atau kerusakan
parah aki'at radiasi dalam kasus kanker lan)ut.!
+atu kasus Bistula %lesi%al yang diperlakukan dengan reseksi
transurethral dengan 'ukti terulangnya kasus pada le'ih dari 2 tahun setelah
12
7/23/2019 Fistula Preskas Han
http://slidepdf.com/reader/full/fistula-preskas-han 33/35
perasi. 0engan perkem'angan dan kema)uan hemstatik, in)eksi 'ahan*'ahan
yang tersedia melalui endskpi se'agai peng'atan inasiB minimal. +atu
kekhaatiran akan adanya materi asing dalam kntak langsung dengan air
ken%ing yang mungkin 'ertindak se'agai pen%etus pem'entukan 'atu.!
$e'erapa lapran menyatakan 'aha reseksi dan reanastmsis segmen
usus yang terkena melalui laparskpi adalah mungkin se'agai peng'atan
inasiB minimal. Namun, irisan perut masih diperlukan untuk penghapusan
patlgi se%ara utuh untuk menyingkirkan kanker pada segmen usus yang
terkena.!
I. K%m:lika"iFistula rekuren telah dilaprkan pada *-? dari pasien. Ke'anyakan studi
lainnya tidak melaprkan angka kematian peratiB yang tinggi terse'ut, ke%uali
dalam kasus*kasus pasien dengan penyakit parah dengan masalah medis lainnya
yang signiBikan. Kmplikasi )angka pendek meliputi ptensi masalah 'iasa
setelah perasi pada umumnya 5misalnya, demam, atele%tasis, Bungsi usus yang
lam'at kem'ali, I+K karena kateter, deep vein thromosis 07TQ, 'ekas luka dan
inBeksi, perdarahan spntan atau hemragik, peritnitis, inBeksi di Bistulanya
sendiri. Kmplikasi ini se'agian 'esar dapat di%egah dengan spirmetri insentiB,
am'ulasi aal, selang trm'em'lik atau antikagulasipada pasien yang rentan,
dan teknik penutupan luka yang sesuai.!,-
Kmplikasi )angka pan)ang termasuk ke'%ran kandung kemih persisten
5'iasanya diamati setelah raditerapi untuk karsinma, terulangnya Bistula 5)uga
le'ih mungkin setelah raditerapi, a'ses panggul9perut 5dari anastmsis yang
'%r, Bistula kulit 5)uga dari anastmsis yang '%r, dan 'struksi usus 5dari
pelekatan atau diertikulitis 'erulang. Pertim'angan 'erulangnya kanker di
perut atau dinding kandung kemih yang se'elumnya ada ketika pasien kem'ali
dengan tanda*tanda 'struksi usus, hematuria 'aru, atau iritasi. Ulangi
pemeriksaan =T s%an, pengukuran kadar carcinoemr!onic antigen 5=@A
serum, kultur dan sitlgi urin, dan %ysts%py.!
11
7/23/2019 Fistula Preskas Han
http://slidepdf.com/reader/full/fistula-preskas-han 34/35
(. Pr%gn%"i"
Terapi pem'edahan mengreksi kndisi keseluruhan. 0alam 'e'erapa
kasus, Bistula dapat tim'ul kem'ali dan 'iasanya 'isa diatasi se%ara knseratiB
dengan pemasangan kateter dan 'serasi. Penutupan spntan setelah dipasang
kateter dapat ter)adi di 'e'erapa kasus.-
0alam penelitian retrspektiB #6 pasien yang didiagnsis dengan Bistula
enteresi%al selama !2 tahun, kmplikasi pada mereka ditatalaksanai dengan
satu tahap per'aikan dan tidak 'er'eda pada pasien yang men)alani per'aikan
'ertingkat.
+e%ara umum, keseluruhan hasil dan prgnsis sangat 'aik pada pasienyang tidak diinduksi radiasi atau kanker yang dise'a'kan Bistula. Pasien seperti
ini 'iasanya merespn dengan 'aik reseksi usus 'esar dan memiliki ge)ala
perkemihan sisa yang tidak signiBikan. Prgnsis pada pasien dengan karsinma
usus 'esar dan Bistulisasi kurang menguntungkan karena keterli'atan kandung
kemih 'iasanya le'ih agresiB dengan tumr yang sering 'ermetastasis pada saat
deteksi.
Fistula aki'at radiasi le'ih %enderung ter)adi, tetapi prgnsis pasien
)angka pan)ang mungkin le'ih 'aik )ika penggunaan radiasi pada keganasan ini
dikendalikan.!
1
7/23/2019 Fistula Preskas Han
http://slidepdf.com/reader/full/fistula-preskas-han 35/35
DATAR PUSTAKA
!. $asler J. @nteresi%al Bistula. (eds%ape 2!2 5nline,
5http:99emedi%ine.meds%ape.%m, diakses tanggal 2# 0esem'er 2!-.
2. Amendla, (. A., Agha, F. P., 0ent, T. C., Amendla, $. @. and +hiraEi, K. K.:
0ete%tin B %l*esi%al Bisula 'y $urne test. Amer. J. Radil, !2: #!-*#!/,
!/1. +. F. =hiang, 3. M. 3ung, =. R. =hang%hien, J. +. =hen, and R. Tang, Is
surgi%al interentin alays needed Br traumati% re%tesi%al BistulaS*"e
demnstrate an e;perien%e B nnsurgi%al management B traumati%
re%tesi%al Bistula, In)ury @;tra, l. , n. 2, pp. 2G1!, 2.. =. 3. >u Mang, K. 3. Ciu, T. =. =hen, P. C. =hang, and T. +. Meh,
@nteresi%al Bistula %aused 'y a 'ladder suamus %ell %ar%inma, "rld
Jurnal B &astrenterlgy, l. !-, n. 11, pp. 2!-G2!#, 2.
5. $ladder Fistula. Urlgy3ealth.>rg. Ameri%an Urlgi%al Ass%iatin. 2
0e%. 2 http:99urlgyhealth.rg9adult9inde;.%BmS%at81Vtpi%81-D.
top related