BAB IPENDAHULUAN

1.1 Latar BelakangHipertensi essensial masih menjadi faktor risiko utama bagi penyakit kardiovaskular walaupun pemahaman mengenai patofisiologi dan tentang pengobatan hipertensi telah banyak mengalami kemajuan. Tekanan darah tinggi meningkatkan risiko terjadinya penyakit kardiovaskular bagi jutaan orang diseluruh dunia dan terdapat banyak penelitian yang menyatakan bahwa keadaan ini menjadi semakin buruk. Dalam beberapa dekade terakhir, tingkat usia disesuaikan dengan angka kejadian penyakit kardiovaskular. Penyakit ginjal kronik dan prevalensi gagal jantung juga dinilai meningkat. Hal tersebut disebabkan oleh karena tidak adekuatnya kontrol tekanan darah pada populasi yang mengalami hipertensi.1,2Hipertensi mempengaruhi sekitar 75 juta orang dewasa di Amerika Serikat dan merupakan faktor risiko utama untuk stroke, infark miokard, penyakit pembuluh darah, dan penyakit ginjal kronis. Menurut data analisis dari Nationwide Emergency Department Sample, dari tahun 2006 sampai 2011, didapatkan adanya peningkatan sebesar 25% dari jumlah kunjungan pasien hipertensi essensial yang datang ke unit gawat darurat. Namun, tidak ditemukan alasan jelas kenapa hal tersebut bisa terjadi. Dimana jumlah kunjungan pada tahun 2006 sebesar 190 kunjungan per 100.000 populasi dan meningkat menjadi 238,5 kunjungan per 100.000 populasi di tahun 2011.3Sampai saat ini hipertensi masih tetap menjadi masalah karena beberapa hal, antara lain meningkatnya prevalensi hipertensi, masih banyaknya pasien hipertensi yang belum mendapat pengobatan maupun yang sudah diobati tetapi tekanan darahnya tidak mencapai target, serta adanya penyakit penyerta dan komplikasi yang dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas.4

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1 DefinisiHipertensi merupakan penyakit kronik yang ditandai dengan terjadinya peningkatan tekanan darah sistolik 140 mmHg dan/atau tekanan darah diastolik 90 mmHg. Hipertensi essensial atau lebih dikenal dengan istilah hipertensi primer didefinisikan sebagai hipertensi dimana penyebabnya tidak diketahui.4,5

2.2 KlasifikasiMenurut The Seventh Report of The Joint National Committee On Prevention, Detection, Evaluation and Treatmeant of High Blood Pressure (JNC 7) klasifikasi tekanan darah pada orang dewasa terbagi menjadi beberapa kelompok (Tabel 1).

Tabel 1. Klasifikasi Tekanan Darah menurut JNC 7 6,7

2.3 Faktor Risiko1,8,9Hipertensi essensial merupakan penyakit multifaktorial yang timbul karena adanya interaksi antara faktor-faktor tertentu sehingga mendorong timbulnya kenaikan tekanan darah. Faktor-faktor risiko tersebut dibagi menjadi :1. Faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi seperti : genetik, usia, jenis kelamin.2. Faktor risiko yang dapat dimodifikasi seperti: kebiasaan merokok, obesitas, stress, asupan garam

Gambar 1. Faktor-Faktor yang Berpengaruh pada Pengendalian Tekanan Darah8Faktor risiko penyakit kardiovaskular pada pasien hipertensi menurut JNC 7 adalah2,4:1. Merokok2. Obesitas3. Kurangnya aktivitas fisik4. Dislipidemia 5. Diabetes mellitus6. Mikroalbuminuria7. Usia ( pria > 55 tahun, perempuan >65 tahun)8. Riwayat keluarga dengan penyakit kardiovaskuler2.4 PatogenesisHipertensi essensial cenderung terjadi pada kelompok keluarga dan muncul sebagai sekumpulan penyakit atau sindrom yang berbasis genetik dengan beberapa abnormalitas biokimia yang diturunkan. Fenotif yang dihasilkan dapat dimodulasi oleh berbagai macam faktor lingkungan yang kemudian mempengaruhi derajat kenaikan tekanan darah dan waktu onset hipertensi.8

Gambar 2. Mekanisme Patofisiologi dari Hipertensi10

Riwayat keluarga juga merupakan salah satu faktor risiko terjadinya hipertensi. Faktor risiko genetik sendiri berkontribusi sebesar 25-65% terhadap angka kejadian hipertensi. Hipertensi primer bersifat diturunkan atau bersifat genetik. Kemungkinan seseorang menderita hipertensi menjadi dua kali lipat pada seseorang yang orang tuanya mempunyai riwayat hipertensi.5,8Faktor usia sangat berpengaruh terhadap hipertensi karena dengan bertambahnya umur maka semakin tinggi mendapat resiko hipertensi. Insiden hipertensi makin meningkat dengan meningkatnya usia. Ini sering disebabkan oleh perubahan alamiah di dalam tubuh yang mempengaruhi jantung, pembuluh darah dan hormon. Pada orang yang berumur lebih dari 50 tahun, tekanan darah sistolik > 140 mmHg merupakan faktor risiko yang lebih penting untuk terjadinya penyakit kardiovaskular daripada tekanan darah diastolik, dimana risiko penyakit kardiovaskular meningkat 2 kali lipat pada tiap kenaikan 20/10 mmHg yang dimulai pada tekanan darah 115/75 mmHg, risiko ini bersifat kontinyu dan independen dari faktor lainnya. Risiko meningkat menjadi 90% pada individu yang berumur 55 tahun.ipd Faktor jenis kelamin juga berpengaruh, dimana pria lebih banyak menderita hipertensi dibandingkan dengan wanita, hal ini diduga disebabkan oleh gaya hidup pada pria yang cenderung dapat menjadi faktor risiko, namun, setelah memasuki menopause, prevalensi hipertensi pada wanita menjadi tinggi, hal ini diakibatkan oleh faktor hormonal.8Faktor stress dapat mempengaruhi respon pembuluh darah terhadap rangsang vasokonstriktor dimana hal ini terjadi akibat aktivitas saraf simpatis yang berlebihan. Pada saat bersamaan kelenjar adrenal juga terangsang mengakibatkan tambahan aktivitas vasokontriksi. Medula adrenal mensekresi epinefrin yang menyebabkan vasokontriksi. Korteks adrenal mensekresi kortisol dan steroid lainnya, yang dapat memperkuat respon vasokontriktor pembuluh darah. Vasokontriksi yang mengakibatkan penurunan aliran darah ke ginjal, menyebabkan pelepasan renin. Renin merangsang pembentukan angiotensin I yang kemudian diubah menjadi angiotensin II, suatu vasokonstriktor kuat, yang pada gilirannya merangsang sekresi aldosteron oleh korteks adrenal. Hormon ini menyebabkan retensi natrium dan air oleh tubulus ginjal, menyebabkan peningkatan volume intravaskuler. Semua faktor tersebut cenderung mencetus keadaan hipertensi.4,5,10

Gambar 3. Mekanisme Peningkatan Aktivasi Sistem Saraf Simpatis dan RAA Akibat Pengaruh Stress dan Genetik10Hipertensi umumnya terjadi pada seseorang dengan obesitas. Seseorang yang mengalami obesitas memiliki curah jantung yang tinggi dibandingkan penderita hipertensi non-obesitas. Peningkatan curah jantung ini dipengaruhi oleh karena meningkatnya massa tubuh karena jaringan lemak yang berlebihan dan merupakan alasan utama terjadinya peningkatan tekanan darah. Peningkatan prevalensi hipertensi sebanding dengan meningkatnya IMT dan kadar gula darah puasa.10

Gambar 4. Pengaruh Obesitas Terhadap Hipertensi10Nitrit oksida merupakan faktor relaksan yang disintesis oleh endotel pembuluh darah yang kdaranya dipengaruhi oleh aktivitas fisik. Hasil penelitian pada hewan percobaan, melaporkan bahwa aktivitas fisik jangka pendek dapat menstimulasi endothelial-dependent-vasodilatation. Aktivitas fisik membuat pembuluh darah terpapar dengan keadaan hiperemia yang berulang. Hal tersebut mengakibatkan stress pembuluh darah sehingga terjadi vasodilatasi pembuluh darah dengan meningkatkan ekspresi sintesis nitrit oksida dan melepaskan nitrit oksida.8,1l2.5 DiagnosisPada awalnya banyak pasien yang tidak mengetahui bahwa dirinya sudah menderita hipertensi, hal ini bisa disebabkan karena pasien tidak pernah memeriksakan dirinya ke dokter, sehingga banyak pasien yang diketahui menderita hipertensi setelah timbul gejala dari kerusakan organ akibat tekanan darah yang tinggi. Evaluasi pasien hipertensi diawali dengan melakukan anamnesis dengan tepat dan cermat baik mengenai keluhan pasien, riwayat penyakit dahulu dan keluarga, menilai faktor-faktor risiko dari hipertensi, riwayat pengobatan sebelumnya dan gejala dari kerusakan organ target. 9Pengukuran tekanan darah dilakukan dengan menggunakan alat sphygmomanometer dimana pasien berada dalam posisi duduk dikursi setelah pasien istirahat selama 5 menit, manset diposisikan setinggi jantung. Pengukuran dilakukan dua kali, dengan sela waktu antara 1-5 menit. Konfirmasi pengukuran pada lengan kontralateral dilakukan pada kunjungan pertama dan jika didapatkan kenaikan tekanan darah. Untuk pasien usia lanjut, diabetes dan kondisi lain dimana diperkirakan ada hipotensi ortostatik, perlu dilakukan pengukuran tekanan darah pada posisi berdiri.12,13Pemeriksaan penunjang pasien hipertensi terdiri dari pemeriksaan darah rutin, glukosa darah, kolesterol, asam urat, kreatinin, kalium serum, elektrokardiogram dan funduskopi.92.6 Manajemen HipertensiPenatalaksanaan penyakit hipertensi ini memerlukan terapi dalam pengobatannya. Tujuan terapi hipertensi adalah mencapai dan mempertahankan tekanan darah sistolik di bawah 140 mmHg dan tekanan darah diastolik di bawah 90 mmHg dan mengontrol faktor resiko. Ada dua terapi yang dilakukan untuk mengobati hipertensi. Terapi yang diberikan pada penderita hipertensi yaitu terapi farmakologis dan terapi nonfarmakologis.7,9a. Terapi nonfarmakologisTerapi nonfarmakologis harus dilakukan oleh semua pasien hipertensi dengan tujuan menurunkan tekanan darah dan mengendalikan faktor risiko serta penyakit penyerta lainnya. Modifikasi gaya hidup merupakan salah satu terapi non-farmakologis yang dapat dilakukan. Terapi yang menerapkan gaya hidup sehat bagi setiap orang dan melakukan modifikasi gaya hidup yang terbukti dapat menurunkan tekanan darah, mempertinggi kinerja obatobat antihipertensi dan mengurangi resiko terserang penyakit kardiovaskuler. Mengurangi berat badan untuk individu yang obes atau gemuk, perencanaan pola makan DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) yang kaya akan potassium dan kalsium, diet rendah natrium, mengkonsumsi alkohol seperlunya, olahraga aerobik secara teratur minimal 30 menit/hari seperti jogging, berenang, jalan kaki, dan menggunakan sepeda, menghentikan rokok, mempelajari cara mengendalikan diri/ stres seperti melalui relaksasi.ModifikasiRekomendasiPerkiraan Penurunan Tekanan Darah Sistolik (Skala)

MenurunkanBerat BadanMemelihara Berat Badan Normal(Indeks Massa Tubuh 18.524.9 kg/m2).5-20 mmHg/ 10 kg penurunan Berat Badan

Melakukan pola diet berdasarkan DASHMengkonsumsi makanan yang kaya dengan buah-buahan, sayuran, produk makanan yang rendah lemak, dengan kadar lemak total dan saturasi yang rendah.8 14 mmHg

Diet Rendah NatriumMenurunkan Intake Garam sebesar 2-8 mmHg tidak lebih dari 100 mmol per-hari (2.4 gr Natrium atau 6 gr garam).2-8 mmHg

OlahragaMelakukan Kegiatan Aerobik fisik secara teratur, seperti jalan cepat (paling tidak 30 menit per-hari, setiap hari dalam seminggu).4 9 mmHg

Membatasi Penggunaan AlkoholMembatasi konsumsi alkohol tidak lebih dari 2 gelas ( 1 oz atau 30 ml ethanol; misalnya 24 oz bir, 10 oz anggur, atau 3 0z 80 whiski) per-hari pada sebagian besar laki-laki dan tidak lebih dari 1 gelas per-hari pada wanita dan laki-laki yang lebih kurus.2 -4 mmHg

Tabel 2. Modifikasi Gaya Hidup7

b. Terapi Farmakologis

Gambar 5. Algoritma Terapi Hipertensi7

Terdapat beberapa data hasil percobaan klinik yang membuktikan bahwa semua kelas obat antihipertensi, seperti angiotensin converting enzim inhibitor (ACEI), angiotensin reseptor bloker (ARB), beta-bloker (BB), kalsium chanel bloker (CCB), dan diuretik jenis tiazide, dapat menurunkan komplikasi hipertensi yang berupa kerusakan organ target.7,9Diuretik jenis tiazide telah menjadi dasar pengobatan antihipertensi pada hampir semua hasil percobaan. Percobaan-percobaan tersebut sesuai dengan percobaan yang telah dipublikasikan baru-baru ini oleh ALLHAT (Antihipertensive and Lipid Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial), yang juga memperlihatkan bahwa diuretik tidak dapat dibandingkan dengan kelas antihipertensi lainnya dalam pencegahan komplikasi kardiovaskuler. Selain itu, diuretik meningkatkan khasiat penggunaan regimen obat antihipertensi kombinasi, yang dapat digunakan dalam mencapai tekanan darah target, dan lebih bermanfaat jika dibandingkan dengan agen obat antihipertensi lainnya. Obat diuretik jenis tiazide harus digunakan sebagai pengobatan awal pada semua pasien dengan hipertensi, baik penggunaan secara tunggal maupun secara kombinasi dengan satu kelas antihipertensi lainnya (ACEI, ARB, BB, CCB) yang memperlihatkan manfaat penggunaannya pada hasil percobaan random terkontrol. Jika salah satu obat tidak dapat ditoleransi atau kontraindikasi, sedangkan kelas lainnya memperlihatkan khasiat dapat menurunkan resiko kardiovaskuler, obat yang ditoleransi tersebut harus diganti dengan jenis obat dari kelas berkhasiat tersebut.Sebagian besar pasien yang mengidap hipertensi akan membutuhkan dua atau lebih obat antihipertensi untuk mendapatkan sasaran tekanan darah yang seharusnya.7,9Penambahan obat kedua dari kelas yang berbeda harus dilakukan ketika penggunaan obat tunggal dengan dosis adekuat gagal mencapai tekanan darah target. Ketika tekanan darah lebih dari 20/10 mmHg di atas tekanan darah target, harus dipertimbangkan pemberian terapi dengan dua kelas obat, keduanya bisa dengan resep yang berbeda atau dalam dosis kombinasi yang telah disatukan. Pemberian obat dengan lebih dari satu kelas obat dapat meningkatkan kemungkinan pencapaian tekanan darah target pada beberapa waktu yang tepat, namun harus tetap memperhatikan resiko hipotensi ortostatik utamanya pada pasien dengan diabetes, disfungsi autonom, dan pada beberapa orang yang berumur lebih tua. Penggunaan obat-obat generik harus dipertimbangkan untuk mengurangi biaya pengobatan.7,9Saat obat antihipertensi telah diberikan, pasien diharuskan kembali untuk follow paling tidak dalam interval sebulan sekali sampai tekanan darah target tercapai. Kunjungan yang lebih sering dibutuhkan untuk pasien dengan kategori hipertensi stage 2 atau jika disertai dengan komplikasi penyakit penyerta. Pemeriksaan kadar serum kalium dan kreatinin harus dilakukan paling tidak sebanyak 1-2 kali per-tahun. Setelah tekanan darah mencapai target dan stabil, follow up dan kunjungan harus dilakukan dalam interval 3-6 bulan sekali. Penyakit penyerta seperti gagal jantung, dan diabetes dapat mempengaruhi frekuensi jumlah kunjungan. Faktor resiko penyakit kardiovaskuler lainnya harus diobati untuk mendapatkan nilai tekanan darah target, dan penghindaran penggunaan tembakau harus dilakukan. Penggunaan aspirin dosis rendah dilakukan hanya ketika tekanan darah terkontrol, oleh karena resiko stroke hemoragik yang meningkat pada pasien dengan hipertensi tidak terkontrol.7

Tabel 3. Pedoman Penggunaan Beragam Obat Antihipertensi Pada Pasien dengan Faktor Resiko7JNC 8 (The Eight Joint National Committee) telah mengeluarkan panduan baru dalam manajemen hipertensi pada dewasa. 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults: Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8), yang telah dipublikasikan secara online pada tgl 18 Desember 2013 oleh JAMA (Journal of the American Medical Association) menguraikan 9 rekomendasi spesifik untuk memulai dan memodifikasi farmakoterapi untuk pasien dengan peningkatan tekanan darah.14Panduan tersebut mengambil pendekatan yang teliti dan berbasis ilmiah yang merekomendasikan ambang terapi, tujuan terapi, dan obat dalam manajemen hipertensi pada dewasa. Bukti diambil dari studi-studi acak dengan kontrol, yang melibatkan minimal 100 subjek, yang menunjukkan standar emas untuk menentukan efikasi dan efektivitas. Kualitas bukti dan rekomendasi digolongkan berdasarkan efeknya pada outcome yang penting.Sembilan rekomendasi utama yang baru meliputi14:1. Pada pasien berusia 60 tahun, mulai terapi farmakologi pada tekanan darah sistolik 150 mmHg atau tekanan darah diastolik 90 mmHg dan terapi hingga tekanan darah sistolik tujuan