aplikasi pasta triamcinolone acetonide pada tuba endotrakeal menurunkan nyeri tenggorok pasca...

7/25/2019 Aplikasi Pasta Triamcinolone Acetonide Pada Tuba Endotrakeal Menurunkan Nyeri Tenggorok Pasca Operasi

1/9

Aplikasi pasta triamcinolone acetonide pada tuba endotrakeal

menurunkan nyeri tenggorok pasca operasi: suatu uji acak

terkontrol

Sun Young Park, MD; Sang Hyun Kim, PD; Se !in "ee, MD; #on Seok $ae, PD;

Hee $eol !in, PD; !eong Seok "ee, PD; Soon %m Kim, PD; Kyung Ho H&ang,

PD

Abstrak

'ujuan(Penelitian ini dilakukan untuk mengetahui apakah aplikasi pasta triamcinolone

acetonide sebagai lubrikan pada tuba endotrakeal (endotracheal tube/ETT) dalammenurunkan kejadian dan keparahan nyeri tenggorok pasca operasi (postoperative sore

throat/POST) lebih efektif daripada aplikasi gel chlorhexidine gluconate

Metode(!ni merupakan suatu uji acak terkontrol Pasien yang diikutkan dalam penelitian

ini berusia "# sampai $# tahun% klasifikasi status fisik American Society of

Anesthesiologists(&S&) ! dan !!% dan dijad'alkan untuk kolesistektomi laparoskopi

elektif Pasien dibagi secara acak menjadi dua kelompok% yaitu kelompok chlorhexidine

dan kelompok triamcinolone Sebelum intubasi endotrakea% ETT pada kelompok

chlorhexidine dilubrikasi dengan gel chlorhexidine gluconate #% sedangkan ETT pada

kelompok triamcinolone dilubrikasi dengan #* mg pasta triamcinolone acetonide #

Selama "+ jam setelah operasi% kami mencatat kejadian dan keparahan POST dan kejadian

batuk% suara serak% disfagia% mual% dan tenggorokan kering

Hasil( ,ari *# pasien yang direkrut sejak a'al% +- pasien yang ikut dalam penelitian ini

.ejadian POST secara signifikan lebih rendah pada kelompok triamcinolone dibandingkan

dengan kelompok chlorhexidine (perbedaan *"+0 inter1al kepercayaan 2*% -34

sampai 3+"0 P 5 ###) Skor keparahan pada kelompok triamcinolone secara signifikan

lebih rendah daripada kelompok chlorhexidine 6rekuensi batuk% suara serak% disfagia%

mual% dan tenggorokan kering sama pada kedua kelompok dalam "+ jam pertama setelah

pembedahan

Kesimpulan(Pasta triamcinolone acetonide yang diaplikasikan pada sepanjang ETT

memberikan hasil penurunan kejadian dan keparahan POST yang penting secara klinis dan

signifikan secara statistik dibandingkan dengan aplikasi gel chlorhexidine

1


2/9

7yeri tenggorok pasca operasi (postoperative sore throat/POST) merupakan suatu

komplikasi minor% namun dapat menyebabkan rasa ketidaknyamanan yang sangat besar pada

pasien 8ebih lagi% POST sulit untuk ditatalaksana% 'alaupun nyeri operasi berhasil ditangani

dengan pemberian obat9obatan analgesik sistemik :aka dari itu% POST tetap menjadi suatu

hal yang penting% dan berbagai penelitian telah dilakukan sebagai usaha untuk menurunkan

kejadian POST ;erbagai tindakan yang direkomendasikan untuk mengurangi komplikasi ini

(contoh< penggunaan cuffberisi cairan dan pembatasan tekanan cuff) telah dilakukan untuk

mencegah trauma fisik akibat dari instrumen dan manipulasi jalan nafas %"Sebagai tambahan%

beberapa peneliti telah melakukan inter1ensi farmakologi sebagai cara untuk menurunkan

insidensi POST 7amun% tidak ada satupun obat yang diakui secara luas di komunitas klinis

untuk indikasi ini

;eberapa agen lubrikan untuk tuba trakea telah dinilai kemampuannya untukmenurunkan insidensi POST0 telah dilaporkan berbagai angka keberhasilan+938ubrikasi pada

tuba trakea mungkin berguna untuk meminimalisasikan perlukaan mukosa dengan

memfasilitasi jalan masuk menuju faring dan untuk mengurangi aspirasi pulmoner$Sebagai

tambahan% steroid topikal sebagai agen lubrikan merupakan pilihan yang baik untuk POST !ni

merupakan langkah yang tepat untuk memberikan terapi yang sesuai target karena iritasi dan

inflamasi lokal pada mukosa trakea mungkin menjadi penyebab utama POST3%4%2&plikasi gel

betamethasone pada tuba trakea dilaporkan efektif untuk menurunkan insidensi POST% batuk%

dan suara serak3%4

Triamcinolone acetonide memiliki potensi rendah namun lebih aktif sebagai

glukokortikoid topikal Tidak seperti betamethasone% efek triamcinolone acetonide pada POST

belum jelas#.ami menghipotesiskan bah'a triamcinolone acetonide mungkin lebih efektif

menurunkan kejadian dan keparahan POST dibandingkan agen lubrikan lain =ntuk

menge1aluasinya% kami membandingkan efek pasta triamcinolone acetonide yang

diaplikasikan pada sepanjang tuba endotrakeal (ETT) dengan aplikasi gel chlorhexidine%

sebuah lubrikan yang sering digunakan

Metode

=ji acak terkontrol ini diakui olehInstitutional Review Board =ni1ersitas

Soonchunhyang .orea Semua peserta diberikan lembar informed consentsebelum direkrut

Target populasi adalah pasien dengan klasifikasi status fisikAmerican Society of

Anesthesiologists! dan !! yang berusia "# hingga $# tahun dan dijad'alkan untuk

kolesistektomi laparoskopi elektif dari bulan >uni "##4 sampai :ei "##2 .riteria eksklusi

mencakup pasien dengan ri'ayat infeksi saluran pernafasan atau nyeri tenggorok belakangan

2


3/9

ini% penggunaan analgesik atau steroid preoperatif% dan memiliki faktor risiko infeksi rongga

mulut ?ang juga dieksklusikan dari penelitian adalah pasien yang memerlukan lebih dari satu

kali percobaan intubasi% mereka yang menggunakan tuba nasogastrik% mereka yang memiliki

durasi intubasi trakea 53# menit atau @-## menit% dan/atau mereka yang muntah selama masa

penelitian

Pasien secara acak dibagi menjadi dua kelompok mengikuti prosedur pengacakan

simpel menggunakan tabel angka acak yang dihasilkan komputer &mplop buram tersegel

berisi urutan pengacakan digunakan untuk memastikan kerahasiaan pembagian Semua ETT

dipersiapkan oleh pemeriksa saat sebelum intubasi Pasien di kelompok chlorhexidine

diintubasi secara trakea dengan ETT yang dilubrikasi dengan gel chlorhexidine gluconate

#% dan mereka di kelompok triamcinolone diintubasi secara trakea dengan ETT yang

dilubrikasi dengan #* mg pasta triamcinolone acetonide # #* ml dari masing9masingagen diaspirasi menggunakansyringe ml dan diaplikasikan pada sepanjang tuba trakeal

ETT dilubrikasi dari ujung distal hingga jarak $ cm% dan cuffsepenuhnya digembungkan

selama persiapan untuk memastikan bah'a lubrikan diaplikasikan secara merata Setelah

kedua agen diaplikasikan pada sepanjang tuba trakeal% tuba trakeal tidak dibedakan antara satu

dengan yang lain &nestesiologis diberikan tuba trakeal yang telah dilubrikasi selama

laringoskopi% sehingga mereka tidak mengetahui lubrikan yang digunakan Semua prosedur

anestesi dilakukan oleh dua anestesiologis berpengalaman yang tidak mengetahui bagaimana

prosedur pembagian kelompok Pemeriksa yang mengumpulkan data dan hasil 'a'ancara

pasien tidak melakukan tindakan% dan mereka tidak mengetahui bagaimana prosedur

pembagian kelompok Seluruh pasien juga tidak mengetahui bagaimana prosedur pembagian

kelompok

Para pasien diberikan premedikasi #" mg glycopyrrolate intramuskular ,i ruang

operasi% pemantauan mencakup elektrokardiografi tiga9lead% tekanan darah arterial nonin1asif%

pulse oximetry% dan AO"akhir9tidal !nduksi anestesi dilakukan dengan ## Bg fentanyl dan "

mgCkg9propofol% dan diikuti oleh #3 mgCkg9rocuronium intra1ena Sebelum intubasi trakea%

1entilasi dikontrol dengan oksigen ## melalui sungkup muka 8aringoskopi langsung

menggunakan bilah :acintosh D- dan intubasi trakea dilakukan tiga menit setelah injeksi

rocuronium Trakea pasien diintubasi menggunakan tuba trakea 1olume tinggi/tekanan rendah

(Endotracheal tube0 E: Euro :edical% Selangor% :alaysia) dengan diameter internal 4#

untuk pasien pria atau $# mm untuk pasien 'anita Segera setelah intubasi% cufftuba trakeal

digembungkan dengan udara ruangan sampai tidak terdengar kebocoran udara pada tekanan

jalan nafas atas sebesar "# cm"O 8alu% tekanan cuffdiatur pada 49* mmg menggunakan

alat pengukur tekanan genggam (Portex Cuff InflatorPressure !auge0 S!:S Portex% ythe%

3


4/9

.ent% =.) Setelah intubasi% semua pasien mendapat # mg dexamethasone intra1ena untuk

profilaksis mual dan muntah Pemeliharaan anestesi dilakukan dengan O"*#% desflurane $94

1ol% dan rocuronium AO"akhir9tidal dipertahankan pada -*9+# mmg =ntuk

mempertahankan tekanan dalam cuffpada 49* mmg% 1olume dalam cuffdiatur tiap *

menit selama fase akhir9inspirasi menggunakan alat pengukur tekanan genggam

Pada akhir pembedahan% seluruh pasien mendapat # mg pyridostigmine dan #" mg

glycopyrrolate intra1ena% dan di1entilasi dengan O"## sampai mereka sadar penuh dan

telah pulih dari relaksasi otot Setelah dilakukan pengisapan sekresi oral% cuffsepenuhnya

dikempiskan% dan ETT dilepas Oksigen diberikan melalui sungkup muka% dan pasien dikirim

ke unit ra'at pasca anestesi .ami mencatat kejadian batuk selama ekstubasi trakea% adanya

darah pada sekresi orofaringeal atau pada tuba trakeal setelah ekstubasi% dan durasi intubasi

trakea Seluruh pasien mendapat fentanyl secara intra1ena setelah operasi apabila merekamengeluh nyeri luka operasi .ami tidak membatasi penggunaan fentanyl pasca operasi%

namun tidak ada analgesik lain yang digunakan

.ejadian dan keparahan POST ditentukan oleh pertanyaan langsungpada satu% enam%

dan "+ jam setelah operasi .eparahan POST digolongkan menggunakan skala empat9angka

(# sampai -)< #% tidak ada nyeri tenggorok0 % nyeri tenggorok ringan0 "% nyeri tenggorok

sedang0 -% nyeri tenggorok berat .ami menanyakan pertanyaan berikut< F&pakah anda

mengalami nyeri tenggorokG >ika iya% apakah tergolong ringan% sedang% atau beratGH Sebagai

tambahan% kejadian POST selama "+ jam setelah operasi ditentukan berdasarkan data berikut

Seorang pasien dianggap mengalami POST apabila ia melaporkan nyeri tenggorok pada salah

satu dari tiga periode 'aktu tersebut 7yeri luka operasi juga dicatat pada 'aktu yang sama

7yeri diukur menggunakan skala analog 1isual (visual analogue scale/I&S) horiJontal #9cm

yang dia'ali dengan F#H pada salah satu ujung dan F#H pada yang lainnya .eluhan batuk%

suara serak% disfagia (sulit menelan)% mual% dan tenggorokan kering diketahui menggunakan

pertanyaan langsung selama "+ jam setelah operasi ,osis total fentanyl yang diberikan

selama induksi dan selama "+ jam setelah operasi juga dicatat

Pertimbangan statistik

=ji Student"tdigunakan untuk membandingkan perbedaan antar9kelompok pada skor

I&S% dan perbedaan antar9kelompok pada dosis total fentanyl yang diberikan selama induksi

dan selama "+ jam setelah operasi Perbedaan antar9kelompok pada kejadian batuk selama

ekstubasi trakea% adanya darah pada sekresi orofaringeal atau pada tuba trakeal setelah

ekstubasi% POST% batuk% suara serak% disfagia% mual% dan tenggorokan kering selama "+ jam

setelah operasi dianalisis menggunakan uji#$atau uji%isher"exactjika nilai yang diharapkan

4


5/9

pada salah satu sel pada tabel kemungkinan di ba'ah * Skor keparahan POST dibandingkan

menggunakan uji&ann"'hitney ( asil dinyatakan sebagai rata9rata (S,)% angka absolut%

atau median dan rangepersentil "*th9$*th Perangkat lunak SPSSK1ersi +# . untuk

Lindo'sK(SPSS% Ahicago% !8% =S&) digunakan untuk analisis statistik Semua nilai P yang

didapat adalah dua9sisi Iariabel utama pada hasil penelitian ini adalah kejadian POST selama

"+ jam setelah operasi Iariabel lainnya mencakup keparahan POST dan kejadian batuk% suara

serak% disfagia% mual% dan tenggorokan kering selama "+ jam setelah operasi

.ami menganggap penurunan relatif sebesar *# dalam kejadian POST signifikan

secara klinis asil studi pilot kami menunjukkan bah'a kejadian POST adalah sebesar **

,aya analisis (M ##* N"9sisi dan ##) memperlihatkan bah'a dibutuhkan $# pasien

pada tiap kelompok untuk menemukan penurunan *# angka kejadian =ntuk

mengkompensasi adanya kemungkinan untuk dropout% *# pasien diikutkan dalam penelitianini

Hasil

,ari *# pasien yang sejak a'al diikutkan pada penelitian% tujuh dieksklusikan dari

analisis (+ di kelompok chlorhexidine dan - di kelompok triamcinolone) ,ua pasien

memerlukan lebih dari satu kali percobaan intubasi0 tiga pasien muntah saat periode

penelitian% dan dua pasien dieksklusikan karena durasi intubasi trakea 53# menit (Qambar)

.arakteristik +- subyek yang tersisa dirangkum pada Tabel

Selama "+ jam setelah operasi% + dari $" (2+) pasien di kelompok triamcinolone

mengalami nyeri tenggorok dibandingkan * dari $ ($4) pasien di kelompok

chlorhexidine (perbedaan *"+0 inter1al kepercayaan 2*% -34 sampai 3+"0 P 5

###) (Tabel ") .ejadian POST berdasarkan skor keparahan tercatat pada Tabel - Skor

keparahan pada kelompok triamcinolone secara signifikan lebih rendah pada seluruh tiga

periode 'aktu dibandingkan pada kelompok chlorhexidine Satu pasien di kelompok

triamcinolone mengalami nyeri tenggorok yang berat Tidak ada perbedaan signifikan yang

ditemukan antara kedua kelompok dalam hal kejadian batuk% suara serak% disfagia% mual% dan

tenggorokan kering (Tabel ")

Diskusi

Pada penelitian ini% kami menemukan bah'a aplikasi pasta triamcinolone sepanjang

tuba trakeal memberikan hasil penurunan kejadian dan keparahan POST yang penting secara

klinis dan signifikan secara statistik dibandingkan dengan aplikasi gel chlorhexidine

5


6/9

!ntubasi trakea dapat menyebabkan trauma laringeal pada posterior krikoid% sepanjang

processus vocalisaritenoid% dan sepanjang dinding anterior trakea"%-&plikasi pasta

triamcinolone sepanjang $ cm pada tuba trakeal yang berkontak dengan dinding faring

posterior% pita suara% dan trakea jelas menurunkan POST Penurunan inflamasi dan edema

akibat dari aplikasi steroid lokal dapat menjelaskan temuan ini .ortikosteroid menurunkan

produksi sitokin dan mediator inflamatorik lain% sepertiprostaglandinsdan leu)otrienes%

dengan menghambatphospholipase A$dan cyclooxygenase $saat inflamasi Efek anti9

inflamatorik dari kortikosteroid topikal mungkin efektif mencegah lesi inflamatorik atau

ulseratif pada mukosa+

;erbagai penelitian yang menggunakan lubrikan steroid topikal untuk mencegah POST

telah dilaporkan Pada tahun 22#% Stride*menyimpulkan bah'a krim larut9air

hydrocortisone tidak efektif menurunkan kejadian POST0 namun hydrocortisone hanyadiaplikasikan pada * cm di atas cuff Pada penelitian lain3%4dan penelitian saat ini% agen steroid

topikal yang diaplikasikan pada tuba trakea lebih panjang (*9$ cm dari ujung) dan cukup

untuk meliputi seluruh area kontak antara tuba dan mukosa% serta efek bermanfaat dari steroid

topikal diamati &youb et al*4melaporkan bah'a aplikasi luas gel betamethasone secara

signifikan menurunkan kejadian dan keparahan POST% batuk% dan suara serak Sumathi et al*3

mendapatkan hasil yang sama pada penggunaan gel betamethasone

Lalaupun pada penelitian sebelumnya3%4telah mendemonstrasikan efek aplikasi steroid

topikal pada tuba trakeal% penelitian saat ini dilakukan untuk meneliti efek triamcinolone

acetonide daripada betamethasone Triamcinolone memiliki seperlima akti1itas

glukokortikoid betamethasone% dan dosis triamcinolone yang digunakan pada penelitian ini

eki1alen dengan #+ mg prednisone% dimana merupakan dosis yang lebih rendah daripada

yang digunakan pada dua penelitian sebelumnya (&youb et al*%4betamethasone eki1alen

dengan - mg prednisone0 dan Sumathi et al*%3betamethasone eki1alen dengan + mg

prednisone) Pada penelitian ini% kami menemukan 2+ kejadian POST% yaitu lebih rendah

dibandingkan pada penelitian sebelumnya yang menggunakan betamethasone (+- kejadian%

&youb et al*4dan +# kejadian% Sumathi et al*3) .omponen acetonide jelas meningkatkan

sifat penetrasi triamcinolone% menjadikan lebih aktif secara topikal3Sifat ini mungkin

menyebabkan triamcinolone acetonide menjadi lebih efektif daripada betamethasone

Lalaupun dosis betamethasone yang digunakan sebelumnya dalam kisaran aman secara

klinis% dosis triamcinolone yang lebih rendah dan kurang poten memiliki manfaat melebihi

betamethasone mengingat efek samping yang mungkin terjadi yang berhubungan dengan

penggunaan steroid% termasuk infeksi seperti kandidiasis% mati rasa% dan mulut dan

tenggorokan kering Selain itu% triamcinolone acetonide mengandung dua bahan penga'et%

6


7/9

methylparaben dan propylparaben% yang merupakan agen antibakteri dan antifungi efektif

yang sering digunakan sebagai penga'et pada makanan% minuman% dan farmasi$

Qel chlorhexidine gluconate sering digunakan untuk lubrikasi :aka dari itu% kami

menggunakan gel chlorhexidine gluconate sebagai perbandingan dengan pasta triamcinolone

acetonide Ahlorhexidine dapat meningkatkan kejadian nyeri tenggorok karena dapat

mengiritasi mukosa Perbedaan yang terjadi antara kedua kelompok mungkin akibat dari

peningkatan POST di kelompok chlorhexidine dan penurunan di kelompok triamcinolone

7amun% tidak ada perbedaan yang signifikan pada kejadian POST antara tuba yang tidak

dilubrikasi dengan yang dilubrikasi pada penelitian sebelumnya yang menggunakan gel

chlorhexidine gluconate sebagai lubrikan+%*Efek lubrikasi yang berpotensi menurunkan

POST juga terbukti pada salah satu penelitian4Sebagai tambahan% seluruh subjek kami

sama9sama menjalani kolesistektomi laparoskopi% analgesik yang digunakan sama pada keduakelompok% dan kami memastikan bah'a keparahan nyeri pasca operasi dan dosis analgesik

yang digunakan selama periode penelitian tidak berbeda antara kedua kelompok >adi% kami

dapat mengeksklusikan adanya kemungkinan pengaruh lain

.ejadian POST di kelompok chlorhexidine lebih tinggi dari yang diharapkan%2dan

lebih tinggi daripada penelitian yang dilaporkan &youb et al*4meskipun menggunakan

lubrikan yang sama Sebagai tambahan% tidak seperti penelitian sebelumnya%3%4kejadian batuk

dan suara serak di penelitian saat ini tidak menurun secara signifikan dengan steroid topikal

Tuba trakeal mungkin relatif besar untuk pasien kami%"#dan 'alaupun kami telah mengatur

tekanan dalam cuff% mungkin tetap lebih tinggi pada pasien kami"daripada penelitian

sebelumnya karena peningkatan tekanan abdominal yang disebabkan gas AO" Sebagai

tambahan% terdapat lebih banyak pasien 'anita dibanding pria yang termasuk dalam populasi

penelitian saat ini% yang dapat meningkatkan kejadian POST".olesistektomi laparoskopi

merupakan operasi minimal in1asif yang menyebabkan nyeri ringan% maka pada pasien

diberikan dosis rendah analgesik sistemik !ni menjadi alasan lain tingginya kejadian POST

6akta bah'a seluruh pasien mendapat # mg dexamethasone secara intra1ena

merupakan keterbatasan lain pada penelitian ini ;eberapa penelitian telah

mendemonstrasikan bah'a pemberian dexamethasone intra1ena preoperatif menurunkan

kejadian POST secara signifikan""9"+.ami menggunakan dosis dexamethasone yang sama

dengan penelitian tersebut% yang mungkin bertentangan dengan efek lubrikan Pada penelitian

kami% 'alau bagaimanapun juga% kedua kelompok mendapat dosis dexamethasone yang sama

setelah intubasi Perbedaan kejadian POST antara kedua kelompok dianggap sebagai efek dari

lubrikan

7


8/9

.esimpulannya% hasil penelitian kami mengindikasikan bah'a aplikasi pasta

triamcinolone acetonide pada sepanjang ETT dapat menurunkan kejadian dan keparahan

POST dibandingkan dengan aplikasi gel chlorhexidine gluconate

Kon)lik kepentingan< tidak dinyatakan

*e)erensi

:cardy 6E% Ahung 6 Postoperati1e sore throat< cause% pre1ention and treatment

&naesthesia 2220 *+< +++9*-

" Aombes R% Schau1liege 6% Peyrouset O% et al !ntracuff pressure and tracheal

morbidity< influence of filling 'ith saline during nitrous oxide anesthesia

&nesthesiology "##0 2*< "#9+

- Scuderi PE Postoperati1e sore throat< more ans'ers than uestions &nesth &nalg

"##0 < 4-9"

+ 8oeser E&% .aminsky &% ,iaJ &% Stanley T% Pace 78 The influence of

endotracheal tube cuff design and cuff lubrication on postoperati1e sore throat

&nesthesiology 24-0 *4< -$392

* Stock :A% ,o'ns >; 8ubrication of tracheal tubes to pre1ent sore throat from

intubation &nesthesiology 24"0 *$< +49"#

3 Sumathi P&% Shenoy T% &mbareesha :% .rishna : Aontrolled comparison

bet'een betamethasone gel and lidocaine jelly applied o1er tracheal tube to reduce

postoperati1e sore throat% cough% and hoarseness of 1oice ;r > &naesth "##40 ##P% ,elahaye S% 8e Aorre P% et al &lkaliniJation of intracuff lidocaine and

use of gel lubrication protect against tracheal tube9induced emergence phenomena

;r > &naesth "##+0 2"< -393

2 Ahristensen &:% Lillemoes98arsen % 8undby 8% >akobsen .; Postoperati1e

throat complaints after tracheal intubation ;r > &naesth 22+0 $-< $439$

"# Stout ,:% ;ishop :>% ,'ersteg >6% Aullen ;6 Aorrelation of endotracheal tube

siJe 'ith sore throat and hoarseness follo'ing general anesthesia &nesthesiology

24$0 3$< +29"

" :aruyama .% Sakai % :iyaJa'a % et al Sore throat and hoarseness after total

intra1enous anaesthesia ;r > &naesth "##+0 2"< *+9-

"" Lang >>% o ST% 8ee SA% 8iu ?A% 8iu ?% 8iao ?A The prophylactic effect of

dexamethasone on postoperati1e nausea and 1omiting in 'omen undergoing

thyroidectomy< a comparison of droperidol 'ith saline &nesth &nalg 2220 42 &nesthesiol "##0 *4< *92

24.Thomas S% ;ee1i S ,examethasone reduces the se1erity of postoperati1e sore

throat Aan > &nesth "##$0 *+< 42$92#

9

aplikasi pasta triamcinolone acetonide pada tuba endotrakeal menurunkan nyeri tenggorok pasca...

Documents