lampiran win

7/24/2019 Lampiran Win

1/9

Lampiran 1

FORMULIR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

HUBUNGAN PENGETAHUAN KELUARGA PASIEN

TENTANG RAWAT INAP DENGAN KECEMASAN

Saya adalah mahasiswa SI Keperawatan STIKes ICME Jombang. Penelitian

dilaksanakansebagai salah sat kegiatan dalam menyelesaikan tgas akhir Program

Stdi SI Keperawatan.

T!an penelitian ini ntk men"ari #$bngan Pengetahan Kelarga

Pasien Tentang %awat Inap &engan Ke"emasan di %mah Sakit $'( Pare Kediri ).

Partisipasi sadara dalam penelitian ini krang berman*aat bagi diri sadara+ tetapi akan

membawa dampat positi* dalam paya meningkatkan peran perawat di masyarakat.

Saya mengharapkan , !awaban yang sadara berikan sesai dengan pendapat dan

identitas sadara. In*ormasi yang sadara berikan hanya dignakan ntk

mengembangkan ilm Keperawatan dan tidak akan dipergnakan ntk mahs-mahsd

yang lain.

Partisipasi dalam penelitian ini bersi*at bebas+sadara bebas ikt ata tanpa

adanya sanksi apapn+ Jika sadara bersedia men!adi responden dalam penelitian ini +

sihkan menandatangani kolom dibawah ini

Tanda Tangan ................

Tanggal .............


2/9

Lampiran /

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

0ang bertanda tangan di bawah ini

ama

Jenis Kelamin

(lamat

&engan ini menyatakan bahwa setelah kami memperhatikan permohonan men!adi

responden ntk penelitian Sdr. 2inarti dengan !dl

HUBUNGAN PENGETAHUAN KELUARGA PASIEN TENTANG RAWAT INAP

DENGAN KECEMASAN

3Stdi &i %ang %wat Inap %mah Sakit $'( Pare Kediri 4

Maka kami menyatakan bahwa kami bersedia men!adi responden penelitian tersebt

se"ara skarela 3tanpa paksaan4

&emikian pernyataan ini dibat ntk dipergnakan sebagaimana mestinya.

Calon %esponden

_______________


3/9

Lampiran 5

KISI-KISI KUESIONER

PENGETAHUAN KELUARGA PASIEN

TENTANG RAWAT INAP DI RS HVA PARE KEDIRI

o

.Indikator

Jmla

h Soalomor Soal Jawaban

1 Pengertian %awat inap 6 1+/+5+7+6 S+8+8+S+8

/. Pelayanan %awat Inap

a. Pelayanan tenaga medis 5 9+:+; S+8+8

b. Pelayanan tenaga para

medis

5


4/9

Lampiran 7

KUESIONER PENGETAHUAN KELUARGA PASIEN


o. %esponden >>>>>>.

Petn!k 8eri tanda "entang 3 4 pada kotak di depan pilihan !awaban yang tersedia ntk

menyatakan !awaban paling sesai dengan Sadara ?

Karakteritik Re!"#$e#

1. omer %esponden

% 1

% /

% ....dst

/. 8erapakan sia Sadara saat ini @

A /= tahn

/= - 56 tahn

B 56 tahn

5. (pakah !enis kelamin Sadara @

Laki-Laki

Perempan

7. (pakah !en!ang pendidikan terakhir Sadara @

Tidak Sekolah

S&

SMP

SM(

Pergran Tinggi

6. (pakah !enis peker!aan Sadara @ PS

Swasta

Tani

Ib %mah Tangga

9. Pernahkan Sadara mendapatkan in*ormasi tentang rawat inap @

Tidak Pernah

Pernah

:. Jika Pernah+ darimana Sadara mendapatkan in*ormasi tentang rawat inap tersebt @ Media Cetak 3Ma!alah+ Koran+ 8k4


5/9

Media Elektronik 3%adio+ T'+ Internet4

Petgas Kesehatan

KUESIONER PENGETAHUAN KELUARGA PASIEN


Petn!k 8erilah Tanda Silang 34 pada $r* di &epan Pilihan Jawaban yang

tersedia ntk Menyatakan Jawaban 8enar ata Salah

o Pertanyaan 8enar Salah

1 %awat inap sama dengan berobat !alan

/ %awat Inap adalah pelayanan pasien ntk obserDasi+

pengobatan ata paya kesehatan lainnya dengan

menginap di %mah Sakit5 In*ormasi tentang rawat inap,3ngamar4 hars

diberikan se!ak awal pasien mask %mah Saki

7 %awat Inap adalah pelayanan pasien ntk obserDasi+

pengobatan ata paya kesehatan lainnya tidak hars

menginap disat %mah

6 %awat inap adalah pemeliharaan kesehatan %mah

Sakit dimana penderita tinggal,mondok sedikitnya

sat hari

9 Tgas dokter setelah memeriksa pasienya adalah

tidak memberikan in*ormasi tentang penyakit+

ren"ana pengobatan dan perawatan serta per!alananpenyakit yang diderita oleh pasien

: Tenaga medis adalah seorang dokter yang *ngsi

tamanya memberikan pelayanan medis kepada

pasien dengan mt sebaik-baiknya berdasarkan

ilm kedokteran dan etik

; Seorang dokter diharapkan dapat mengetahi dan

menyembhkan penyakit+ memberikan kasih sayang+

rasa aman+ penh perhatian dan pengabdian disaat

merawat pasiennya di %mah sakit

< Peker!aan perawat adalah memeberikan pelayanan

kepada pasien dengan baik

1= Memberikan pertolongan yang dilandasi keahlian

3keperawatan4 kepada pasien yang sakit *isk ata

!iwa merpakan pelayanan tenaga perawat

11 8ila ada sesat yang ter!adi3in*se ma"et+ in*se

lepas4 hars melapor ke tenaga perawat

1/ Laborataorim+ %adiologi+ *armasi,apotik+ iFi

termask pelayanan penn!ang didalam perawatan

pasien ngamar

15 &i %mah Sakit+ hasil pemeriksaan Laborat dan

%adiologi 3rongsen4 hanya ditn!kkan kepadapasien yang rawat inap sa!a


6/9

17 &alam penya!ian makanan pasien rawat nginap

dirmah sakit hars bebas dari kontaminasi dan

penya!ianya tepat wakt serta teratr

16 0ang bertanggng !awab atas !mlah dan

penggnaan obat di %mah Sakit adalah bagian

apotik19 Gntk penyelesaian rekening pengobatan+

pemeriksaan+ perawatan pasien selama di rmah sakit

dibagian pelayanan administrasi dan keangan

1: Lingkngan &iperlkan sasana yang tenang+

nyaman+ bersih+ asri+ aman+ tentram

1; Pengn!ng rmah sakit diperbolehkan merokok

dilingkngan rmah sakit

1< (nak dibawah mr diperbolehkan menngg pasien

/= 8ila membang sampah 3sampah medis+ sampah

kering+sampah basah4 di"ampr !adi sat

Jmlah total !awaban


7/9

Lampiran 6

KUESIONER KECEMASANKELUARGA PASIEN ANAK %ANG DI RAWAT INAP

MENURUT HARS &HAMILTON ANXIETY RATING SCALE'

&%a#( Di)"$i*ikai'

Petn!k 8erilah tanda 3 4 seperti kondisi Sadara sekarang.

Pada saat anak sadara dian!rkan dirawat dirmah sakit oleh dokter bagaima kondisi

perasaan sadara+ beri tanda 3 4 pada beberapa !awaban pertanyaan dibawah ini sesai

dengan perasaan yang sadara alami disaat pertama kali mask %mah Sakit ata saat

sekarang

1. (pakah Sadara merasakan "emas dengan tanda merasa

(da *irasat brk

(da perasaan takt akan pikiran Sendiri

Mdah tersinggng

/. (pakah Sadara merasakan ....

tegangles

mdah terke!t

tidak dapat istirahat tenang

mdah menangis

gemetar

gelisah

5. (pakah Sadara merasakan ketaktan

Pada gelap

&itinggal sendiri

Pada orang asingPada keramaian

Pada kermnan banyak orang

7. (pakah Sadara merasakan adanya ganggan tidr seperti

Skar memlai tidr

Terbangn malam hari

Tidr tidak nyenyak,tidak plas

Mimpi brk

Mimpi yang menaktkan

6. (pakah Sadara merasakan adanya ganggan ke"erdasan seperti &aya ingat brk


8/9

Slit konsentrasi

Sering bingng

9. (pakah Sadara merasakan adanya perasaan depresi seperti Kehilangan minat

Sedih

8angn dini hari

Krangnya keskaan pada hobi

Perasaan berbah sepan!ang hari

:. (pakah Sadara merasakan adanya ge!ala somatik 3otot-otot4 seperti

yeri pada otot

Kak

Kedtan otot

igi gemeretakSara tak stabil

;. (pakah Sadara merasakan adanya ge!ala sensorik seperti

Telinga berdengng

Penglihatan kabr

Mata merah dan p"at

Merasa lemah

Perasaan ditsk-tsk


9/9

1/. (pakah Sadara merasakan adanya ge!ala perkemihan,ken"ing seperti

Sering ken"ing

Tidak dapat menahan ken"ing

Ken"ing terasa sakit

Hrigiditas,tidak ada na*s seks

15. (pakah Sadara merasakan adanya ge!ala seperti

Mlt kering

Mka kering

Mdah berkeringat

Psing,sakit kepala

8l roma berdiri

17. (pakah Sadara merasakan adanya rasa

elisah

Tidak tenangMengertkan dahi mka tegang

Tons,ketegangan otot meningkat

apas pendek dan "epat

Mka merah

lampiran win

Documents