laporan tutorial skenario 2 trauma

7/23/2019 Laporan Tutorial Skenario 2 Trauma

1/27

Laporan TutorialSkenario 1 Blok Traumatologi

PENANGANAN YANG TEPAT UNTUK TRAUMA ABDOMEN

Oleh : Kelompok Tutorial 14

Arum Alfiyah Fahmi (G0010028)

Candra Aji S, (G0010040)Coraega Gena E. (G0010046)

Erma Malindha (G0010074)

Gunung Mahameru (G0010088)

Namira Qisthina (G0010134)

Paksi Suryo B. (G0010148)

Puji Rahmawati (G0010154)

Satria Adi P. (G0010172)

Yunita Asri P. (G0010202)

Tutor Pembimbing : Muthmainah, dr.

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SEBELAS MARET

2013


2/27

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar BelakangSeorang laki-laki, berusia 34 tahun, diantar polisi ke IGD RSUD Dr.

Muwardi. 1 jam MRS pasien mengalami kecelakaan lalu lintas saat

mengendarai mobil tanpa mengenakan sabuk pengaman dengan kecepatan

tinggi. Pasien menabrak pohon saat menghindari becak. Pasien terbentur setir

mobil pada perut bagian bawah. Pasien dalam keadaan sadar (compos mentis)

mengeluh nyeri pada perut bagian bawah dan disertai tidak bisa kencing

setelah kejadian tabrakan.

Dari hasil pemeriksaan dokter IGD didapatkan kesadaran pasien compos

mentis (GCS E4V5M6= 15), pupil isokhor, refleks cahaya (+/+), lateralisasi (-

). Jalan nafas bebas. Didapatkan vital sign: nadi 120x/menit, tekanan darah

90/60 mmHg, t: 36oC, akral dingin dan lembab RR 24x/menit. Terdapat jejas

pada regio hipokondriaka kanan. Nampak darah keluar dari anus, orificium

urethra externum dan hematom pada regio perineum sehingga dokter tidak

melakukan pemsangan kateter (ada kontra indikasi). Dari pemeriksaan rectal

toucher didapatkan prostat melayang, teraba pecahan tulang di daerah rectum

bagian depan. Dalam pemeriksaan stabilitas pelvis (tes kompresi +, tes

distraksi +). Dokter IGD melengkapi pemeriksaan primary survey, adjunct

primary survey dansecondary survey untuk menegakkan diagnosis dan terapi

selanjutnya. Dokter jaga IGD melakukan konsul pada dokter bedah

(orthopaedi, digestif, dan urologi).

B. Rumusan Masalah1. Bagaimanakah anatomi pelvis dan abdomen?2. Bagaimanakah patofisiologi gejala yang muncul pada skenario ini?

- tidak bisa kencing- hematom regio perineum- tensi rendah-nadi tinggi


3/27

- prostat melayang3. Bagaimanakah patofisiologi, etiologi, manifestasi klinis, pemeriksaan

penunjang, serta komplikasi dari trauma uretra?

4. Bagaimanakah patofisiologi, etiologi, manifestasi klinis, pemeriksaanpenunjang, serta komplikasi dari ruptur recum?

5. Bagaimanakah patofisiologi, etiologi, manifestasi klinis, pemeriksaanpenunjang, serta komplikasi dari trauma pelvis?

6. Bagaimanakah patofisiologi, etiologi, manifestasi klinis, pemeriksaanpenunjang, serta komplikasi dari syok e.c dehidrasi?

7. Bagaimanakan primary survey, adjunct survey dan secondary survey dariskenario ini?

C. Manfaat Penulisan1. Mengetahui anatomi pelvis dan abdomen.2. Mengetahui patofisiologi gejala yang muncul pada skenario ini:

- tidak bisa kencing- hematom regio perineum- tensi rendah-nadi tinggi- prostat melayang

3. Mengetahui patofisiologi, etiologi, manifestasi klinis, pemeriksaanpenunjang, serta komplikasi dari trauma uretra.

4. Mengetahui patofisiologi, etiologi, manifestasi klinis, pemeriksaanpenunjang, serta komplikasi dari ruptur recum.

5. Mengetahui patofisiologi, etiologi, manifestasi klinis, pemeriksaanpenunjang, serta komplikasi dari trauma pelvis.

6. Mengetahui patofisiologi, etiologi, manifestasi klinis, pemeriksaanpenunjang, serta komplikasi dari syok e.c dehidrasi?

7. Mengetahui primary survey, adjunct survey dan secondary survey yangharus dilakukan dari skenario ini.


4/27

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi Abdomen dan Pelvis1. Regio Pada Dinding Anterior Abdomen

a. Hypochondrium deksterb. Epigastriumc. Hypochondrium sinisterd. Lumbalis dekstere. Umbilikalisf. Lumbalis sinisterg. Iliaca deksterh. Hypogastriumi. Iliaca sinister

2. Proyeksi Pada Organ Intra Abdominal

a. Lien : pada latero-posterior costae 9 10b. Hepar : pada anterior dinding abdomen dekstra, mulai dari costae 6

kanan sampai ke arcus costae terakhir

c. Gaster (Stomach) : mulai dari regio epigastrium sampai ke regioumbilikalis

3. Vascularisasi Gastrointestinal

a. A. Coeliaca ( truncus coeliacus) A. gastrica sinistra, A.Hepatica, A. Lienalis

b. A. Mesenterica Superior a. colica media, a. colica dextra, a.ileocolica, a. pancreaticoduodenalis inferior, aa. Jejunales dan ilei

c. A. Mesenterica Inferior a. colica sinistra, a. sigmoidea, a.hemorrhoidalis superior

4. Anatomi Pelvis

Pelvis adalah daerah batang tubuh yang berada di sebelah

dorsokaudal terhadap abdomen dan merupakan daerah peralihan dari

batang tubuh ke extremitas inferior. Pelvis bersendi dengan vertebra


5/27

lumbalis ke-5 di bagian atas dan dengan caput femoris kanan dan kiri

pada acetabulum yang sesuai. Pelvis dibatasi oleh dinding yang

dibentuk oleh ulang, ligamentum, dan otot. Cavitas pelvis yang

berbentuk seperti corong, memberi tempat kepada vesicaurinaria, alat

kelamin pelvic, rectum, pembuluh darah dan limfe, dan saraf.

Kerangka pelvis terdiri dari:

a. Os inominatum (tulang panggul)Tulang ini terdiri dari tiga bagian komponen, yaitu: ilium, iskium,

dan pubis. Saat dewasa tulang-tulang ini telah menyatu selurunya

pada asetabulum.

Ilium :batas atas tulang ini adalah Krista iliaka. Kristailiaka berjalan ke belakang dari spina iliaka

anterior superior menuju spina iliaka posterior

superior.

Iskium : terdiri dari spina di bagian posterior yangmembatasi insisura iskiadika mayor (atas) dan

minor (bawah. Tuberositas iskia adalah

penebalan bagian bawah korpus iskium yang

menyangga berat badan saat duduk. Ramus

iskium menonjol kedepan dari tuberositas ini dan

bertemu serta menyatu dengan ramus pubis

inferior.

Pubis :terdiri dari korpus serta rami pubis superior daninferior. Tulang iniberartikulasi dengan tulang

pubis di tiap sisi simfisis pubis. Permukaan

superior dari korpus memiliki krista pubikum dan

tuberkulum pubikum. Foramen obturatorium

merupakan lubang besar yang dibatasi oleh rami

pubis dan iskium.

b. Os sacrum


6/27

Os sacrum terdiri dari lima vertebrae rudimenter yang bersatu

membentuk tulang berbentuk baji yang cekung kea rah anterior.

Pinggir atas atau basis ossis sacribersendi dengan vertebra lumbalis

V. Pinggir inferior yang sempit bersendi dengan os coceygis. Di

lateral, os sacrum bersendi dengan kedua os coxae membentuk

articulation sacroiliaca. Pinggir anterior dan atas vertebra sacralis

pertama menonjol ke depan sebagai batas posterior apertura pelvis

superior, disebut promontorium os sacrum, yang merupakan bagian

penting bagi ahli kandungan untuk menentukan ukuran pelvis.

Foramina vertebralia bersama-sama membentuk canalis

sacralis.Canalis sacralis berisi radix anterior dan posterior nervi

lumbales, sacrales, dan coccygeus filum terminale dan lemak

fibrosa.

c. Os coccygisOs coccygis berartikulasi dengan sacrum di superior. Tulang ini

terdiri dari empat vertebra rudimenter yang bersatu membentuk

tulang segitiga kecil yang basisnya bersendi dengan ujung bawah

sacrum.Vertebra coccygea hanya terdiri atas corpus, namun

vertebra pertama mempunyai processus transverses rudimenter dan

cornu coccygeum. Cornu adalah sisa pediculusdan processus

articularis superior yang menonjol ke atas untuk bersendi dengan

cornu sacrale.

d. Pelvis major (panggul besar, pelvis spurium) Terletak cranial terhadap aperture pelvis superior (aditus

pelvis)

Terbuka dan melebar pada ujung atasnya dan harus dipikirkansebagai bagian cavitas abdominalis.

Pintu atas panggul merupakan suatu bidang yang dibentuk oleh

promontorium corpus vertebrae sacral 1, linea innominata (terminalis) dan

pinggir atas simfisis.


7/27

Panjang jarak dari pinggir atas simfisis pubis ke promontorium

lebih kurang 11 cm, disebut konjugata vera. Jarak terjauh garis melintang

pada pintu atas panggul lebih kurang 11,5 13 cm disebut diameter

trasversal. Bila ditarik garis dari articulatio sakroiliaka ke titik persekutuan

antara diameter transversa dan konjugata vera dan diteruskan ke linea

innominata disebut diameter oblique, kurang lebih 13 cm.

Konjugata vera sama dengan konjugata diagonalis dikurangi 1,5

cm. konjugata obstretika jarak dari bagian tengah simfisis ke

promontorium.

Pintu bawah panggul bukan merupakan bidang datar, tetapi

tersusun atas dasar dua bidang datar yang masing-masing berbentuk

segitiga yaitu bidang yang dibentuk oleh garis antara kedua buah tubera

ossis ischii dengan ujung os sacrum dan segitiga lainnya yang alasnya juga

garis antara kedua buah tubera ossis ischii dengan bagian bawah simfisis.

Pinggir bawah simfisis berbentuk lengkung kebawah dan membentuk

sudut (arcus pubis). Dalam keadaan normal, besarnya sudut ini 90o atau

lebih sedikit.

Bila kurang sekali dari 90o maka kepala janin akan lebih sulit

dilahirkan karena memerlukan tempat lebih banyak ke dorsal. Jarak antara

kedua tubera ossis ischii adalah 10,5 cm.

Ruang panggul diatas pintu atas panggul mempunyai ukuran yang

paling luas. Di panggul tengah terdapat penyempitan setinggi kedua spina

ischiadika. Jarak antara kedua spina ini (distansia interspinarum)

normalnya 10,5 cm.

B. Primary Survey, Adjunct Primary Survey, dan Secondary Survey1.Primary Survey

a. Airwaydengan kontrol servikal1)Penilaian

a)Mengenal patensi airway ( inspeksi, auskultasi, palpasi)b)Penilaian secara cepat dan tepat akan adanya obstruksi

2)Pengelolaan airway


8/27

a)Lakukan chin lift dan atau jaw thrustdengan kontrol servikalin-line immobilisasi

b)Bersihkan airway dari benda asing bila perlusuctioningdenganalat yang rigid

c)Pasang pipa nasofaringeal atau orofaringeal dan pasang airwaydefinitif sesuai indikasi

3)Fiksasi leher4)Anggaplah bahwa terdapat kemungkinan fraktur servikal pada

setiap penderita multi trauma, terlebih bila ada gangguan

kesadaran atau perlukaan diatas klavikula.

5)Evaluasib. Breathingdan Ventilasi-Oksigenasi

1)Penilaiana)Buka leher dan dada penderita, dengan tetap memperhatikan

kontrol servikal in-line immobilisasi

b)Tentukan laju dan dalamnya pernapasanc) Inspeksi dan palpasi leher dan thoraks untuk mengenali

kemungkinan terdapat deviasi trakhea, ekspansi thoraks

simetris atau tidak, pemakaian otot-otot tambahan dan tanda-

tanda cedera lainnya.

d)Perkusi thoraks untuk menentukan redup atau hipersonore)Auskultasi thoraks bilateral

2)Pengelolaana)Pemberian oksigen konsentrasi tinggi (nonrebreather mask11-

12 liter/menit)

b)Ventilasi denganBag Valve Maskc)Menghilangkan tension pneumothoraxd)Menutup open pneumothoraxe)Memasangpulse oxymeter

3)Evaluasic.Circulationdengan kontrol perdarahan


9/27

1)Penilaiana)Mengetahui sumber perdarahan eksternal yang fatal

b)Mengetahui sumber perdarahan internalc)Periksa nadi : kecepatan, kualitas, keteraturan, pulsus

paradoksus. Tidak diketemukannya pulsasi dari arteri besar

merupakan pertanda diperlukannya resusitasi masif segera.

d)Periksa warna kulit, kenali tanda-tanda sianosis.e)Periksa tekanan darah

2)Pengelolaana)Penekanan langsung pada sumber perdarahan eksternal

b)Kenali perdarahan internal, kebutuhan untuk intervensi bedahserta konsultasi pada ahli bedah.

c)Pasang kateter IV 2 jalur ukuran besar sekaligus mengambilsampel darah untuk pemeriksaan rutin, kimia darah, tes

kehamilan (pada wanita usia subur), golongan darah dan cross-

match serta Analisis Gas Darah (BGA).

d)Beri cairan kristaloid yang sudah dihangatkan dengan tetesancepat.

e)Pasang PSAG/bidai pneumatik untuk kontrol perdarahan padapasien-pasien fraktur pelvis yang mengancam nyawa.

f) Cegah hipotermia3)Evaluasi

d. Disability1)Tentukan tingkat kesadaran memakai skor GCS/PTS2)Nilai pupil : besarnya, isokor atau tidak, reflek cahaya

dan awasi tanda-tanda lateralisasi

3)Evaluasi dan Re-evaluasi aiway, oksigenasi, ventilasi dancirculation.

e. Exposure/Environment1) Buka pakaian penderita2) Cegah hipotermia : beri selimut hangat dan tempatkan


10/27

pada ruangan yang cukup hangat.

RESUSITASI

a. Re-evaluasi ABCDEb.Dosis awal pemberian cairan kristaloid adalah 1000-2000 ml pada

dewasa dan 20 mL/kg pada anak dengan tetesan cepat.

c. Evaluasi resusitasi cairan1) Nilailah respon penderita terhadap pemberian cairan awal.

2)Nilai perfusi organ ( nadi, warna kulit, kesadaran dan produksi urin )serta awasi tanda-tanda syok

d.Pemberian cairan selanjutnya berdasarkan respon terhadap pemberiancairan awal.

1) Respon cepat

- Pemberian cairan diperlambat sampai kecepatan maintenance- Tidak ada indikasi bolus cairan tambahan yang lain atau

pemberian darah

- Pemeriksaan darah dan cross-match tetap dikerjakan- Konsultasikan pada ahli bedah karena intervensi operatif

mungkin masih diperlukan

2) Respon Sementara

- Pemberian cairan tetap dilanjutkan, ditambah dengan pemberiandarah

- Respon terhadap pemberian darah menentukan tindakan operatif- Konsultasikan pada ahli bedah.

3)Tanpa respon- Konsultasikan pada ahli bedah- Perlu tindakan operatif sangat segera- Waspadai kemungkinan syok non hemoragik seperti tamponade

jantung atau kontusio miokard

- Pemasangan CVP dapat membedakan keduanya2.Adjunct Primary Survey

a. Periksa vital sign: nadi, tekanan darah, suhu tubuh, frekuensi napas


11/27

b. Pasang EKG1) Bila ditemukan bradikardi, konduksi aberan atau ekstrasistole

harus dicurigai adanya hipoksia dan hipoperfusi

2) Hipotermia dapat menampakkan gambaran disritmiac. Pasang kateter uretra

1) Kecurigaan adanya ruptur uretra merupakan kontra indikasipemasangan kateter urine

2) Bila terdapat kesulitan pemasangan kateter karena striktur uretraatau BPH, jangan dilakukan manipulasi atau instrumentasi,

segera konsultasikan pada bagian bedah

3) Ambil sampel urine untuk pemeriksaan urine rutine4) Produksi urine merupakan indikator yang peka untuk menilai

perfusi ginjal dan hemodinamik penderita

5) Output urine normal sekitar 0,5 ml/kgBB/jam pada orangdewasa, 1 ml/kgBB/jam pada anak-anak dan 2 ml/kgBB/jam

pada bayi

d. Pasang kateter lambung1) Bila terdapat kecurigaan fraktur basis kranii atau trauma

maksilofacial yang merupakan kontraindikasi pemasangan

nasogastric tube, gunakan orogastric tube.

2) Selalu tersedia alat suction selama pemasangan kateter lambung,karena bahaya aspirasi bila pasien muntah.

e. Monitoring hasil resusitasi dan laboratoriumMonitoring didasarkan atas penemuan klinis; nadi, laju nafas,

tekanan darah, Analisis Gas Darah (BGA), suhu tubuh dan output

urine dan pemeriksaan laboratorium darah.

f. Pemeriksaan foto rotgen dan atau FAST1) Segera lakukan foto thoraks, pelvis dan servikal lateral,

menggunakan mesin x-ray portabel dan atau FAST bila terdapat

kecurigaan trauma abdomen.

2) Pemeriksaan foto rotgen harus selektif dan jangan sampai


12/27

menghambat proses resusitasi. Bila belum memungkinkan, dapat

dilakukan pada saat secondary survey.

3) Pada wanita hamil, foto rotgen yang mutlak diperlukan, tetapharus dilakukan.

3.Secondary Surveya. Anamnesis

Anamnesis yang harus diingat :

A : Alergi

M : Mekanisme dan sebab trauma

M : Medikasi ( obat yang sedang diminum saat ini)

P : Past illness

L : Last meal (makan minum terakhir)

E : Event/Environtment yang berhubungan dengan kejadian

perlukaan.

b.Pemeriksaan FisikPemeriksaan fisik pada secondary survey meliputi pemeriksaan

tingkat kesadaran, pupil, kepala, maksilofasial, leher, toraks,

abdomen/pinggang, pelvis, medula spinalis, kolumna vertebralis,

ekstremitas. Masing-masing aspek dilakukan identifikasi trauma

terlebih dahulu, kemudian penilaian dengan pemeriksaan fisik,

kemudian temuan klinis dari pemeriksaan fisik dikonfirmasi dengan

pemeriksaan lanjutan sesuai dengan aspek.


13/27

Hal yang

dinilai

Identifikasi/

tentukanPenilaian

Penemuan

Klinis

Konfirmasi

dengan

TingkatKesadaran

Beratnyatrauma

kapitis

Skor GCS 8, cederakepala berat

9 -12, cedera

kepala

sedang

13-15,

cedera

kepala

ringan

CT Scan Ulangi tanpa

relaksasi

Otot

Pupil Jenis

cedera

kepala Luka

pada

mata

Ukuran

Bentuk

Reaksi

"mass

effect"

Diffuseaxional

injury

Perlukaan

mata

CT Scan

Abdomen/

pinggang

Perlukaan

dd.

Abdomen

Cedera

intra-

peritoneal

Cedera

retroperit

oneal

Inspeksi

Palpasi

Auskultasi

Tentukan

arah

penetrasi

Nyeri, nyeri

tekan abd.

Iritasi

peritoneal

Cedera

organ viseral

Cedera

retroperitone

al

DPL

FAST

CT Scan

Laparotomi

Foto dengan

kontras

Angiografi

Pelvis Cedera

Genito-

urinarius

Fraktur

pelvis

Palpasi

simfisis

pubis untuk

pelebaran

Nyeri tekan

tulang elvis

Tentukan

instabilitaspelvis

(hanya satu

kali)

Inspeksi

perineum

Pem.

Rektum/vagi

na

Cedera

Genito-

rinarius

(hematuria)

Fraktur

pelvis

Perlukaan

perineum,rektum,

vagina

Foto pelvis

Urogram

Uretrogram

Sistogram

IVP

CT Scan

dengan

kontras

Tabel 1. Pemeriksaan Fisik pada Secondary Survey


14/27

C. Trauma UrogenitaliaSebagian besar cidera organ genetourinaria buakan cidera yang

mengancam jiwa kecuali cedera berat pada ginjal yang menyebabkan

kerusakan parenkim ginjal yang cukup luas dan kerusakan pembuluh

darah ginjal (Focseneanu and Merritt, 2013).

1. Trauma GinjalGinjal terletak di rongga retroperitoneum dan terlindungi oleh otot-

otot punggung di sebelah posterior dan oleh organ-organ

intraperitoneal di sebelah anteriornya karena itu cedera pada ginjal

jarang diikuti oleh cedera pada organ-organ yang mengitarinya. Cedera

ginjal dapat terjadi secara langsung akibat benturan yang mengenai

daerah pinggang atau tidak langsung akibat deselerasi pergerakan

ginjal secara tiba-tiba di dalam rongga retroperitoneum. Jenis cedera

yang mengenai ginjal dapat berupa cedera tumpul, luka tusuk atau luka

tembak. Pada trauma ringan mungkin pasien nyeri di daerah pinggang

terlihat jejas berupa ekimosis dan terdapat hematuria makroskopik

ataupun mikroskopik. Pada trauma mayor pasien datang dengan syok

berat dan terdapat hematoma yang makin lama makin

membesar.Untuk itu harus segera dilakukan eksplorasi laparatomi

untuk menghentikan perdarahan (Salmaslioglu et al., 2013).

2. Trauma UreterCedera ureter sangat jarang dijumpai dan merupakan 1% dari

seluruh cedera traktus urogenetalia. Cedera ini akibat trauma dari luar

yaitu trauma tumpul maupun trauma tajam atau trauma iatrogenic.

Cedera pada ureter akibat tindakan operasi terbuka berupa ureter

terikat, crushing Karena terjepit oleh klem, putus (robek) atau

devaskularisasi karena banyak jaringan vaskuler yang dibersihkan.

Kecurigaan adanya cedera ureter pada trauma dari luar adlah adanya

hematuria pasca trauma, sedangkan kecurigaan adanya cedera ureter

iatrogenic bisa diketemukan pada saat operasi atau setelah

pembedahan (Sharma, 2013).


15/27

3. Trauma UretraTrauma uretra terjadi akibat cedera yang berasal dari luar dan

cedera iatrogenic akibat instrumentasi pada uretra. Trauma tumpul

yang menimbulkan fraktur tulang pelvis menyebabkan rupture uretra

pars membranasea sedangkan trauma tumpul pada selangkangan atau

straddle injury dapat menyebabkan rupture uretra pars bulbosa.

Pemasangan kateter atau businasi pada uretra yang kurang hati-hati

dapat menimbulkan robekan uretra karena false route atau salah jalan.

Demikian tindakan operasi trans uretra dapat menyebabkna cedera

uretra iatrogenic.. kecurigaan adanya tarauma uretra adalah jika

didapatkan perdarahan per-uretram yaitu terdapat darah yang keluar

dari meatus uretra eksternum setelah mengalami trauma. Pada trauma

uretra yang berat pasien mengalami retensi urine dan pada

pemeriksaaan colok dubur didapatkan floating prostate. Pada keadan

ini tidak boleh melakukan tindakan pemasangan kateter karena dapat

enyebabkan kerusakan uretra lebih parah (Song et al., 2013).

Terapi dengan melakukan sistotomi untuk mengalihkan aliran

urine. Kateter sistotomi dipasang sampai 2 minggu dan dileaps setelah

diyakinkan dengan pemeriksaaan uretrografi bahwa sudah tidak ada

ekstravasasi kontras atau tidak timbul stricture uretra. Namun jika

timbul stricture uretra dilakukan reparasi uretra atau sachse (Karam

and Templemen, 2013).

Pasien yang menderita cedera uretra posterior sering kali datang

dalam keadaan syok karena terdapat fraktur pelvis/cedera organ lain

yang menimbulkan banyak perdarahan. Pada daerah suprapubik dan

abdomen bagian bawah, dijumpai jejas, hematom, dan nyeri tekan.

Bila disertai ruptur kandung kemih, bisa ditemukan tanda rangsangan

peritoneum. Ruptura uretra posterior sering kali memberikan gambaran

yang khas berupa : (1). Perdarahan per-uretram, (2) retensi urine, dan

(3) pada pemeriksaan colok dubur didapatkan adanya Floating prostate

(prostat melayang) di dalam suatu hematom karena tidak terfiksasi lagi


16/27

pada diafragma urogenital. Kadang sama sekali tidak teraba prostat

lagi karena pindah ke kranial. Pemeriksaan colok dubur harus

dilakukan dengan hati-hati karena fragmen tulang dapat mencederai

organ lain seperti rektum. Pada pemeriksaan uretrografi retrogad

mungkin terdapat elongasi uretra atau ekstravasasi kontras pada pars

prostato-membranasea (Salmaslioglu et al., 2013; Focseneanu and

Merrit, 2013).

D. Ruptur RectumRuptur rectum merupakan kondisi cedera pada rectum. Cedera

pada rectum dapat diakibatkan oleh luka peneterasi maupun luka tumpul

misalnya benturan, ledakan, deselarasi (perlambatan), atau kompresi.

Trauma pada rectum lebih banyak ditemui diakibatkan oleh luka tajam.

Kejadian ruptur rektum akibat trauma tumpul sebenarnya jarang

ditemukan karena rektum terletak dalam perlindungan cincin pelvis.

Ruptur rectum ditemukan pada beberapa kasus fraktur pelvis (de Jong,

2005; Snell, 2006).Mekanisme terjadinya trauma pada trauma tumpul disebabkan

adanya deselerasi cepat dan adanya organ-organ yang tidak mempunyai

kelenturan (noncomplient organ) seperti hati, limpa, pankreas, dan ginjal.

Kerusakan intra abdominal sekunder untuk kekuatan tumpul pada

abdomen secara umum dapat dijelaskan dengan 3 mekanisme, yaitu :

Pertama, saat pengurangan kecepatan menyebabkan perbedaan gerak di

antara struktur. Akibatnya, terjadi tenaga potong dan menyebabkan

robeknya organ berongga, organ padat, organ viseral dan pembuluh darah,

khususnya pada ujung organ yang terkena. Contoh pada aorta distal yang

mengenai tulang torakal dan mengurangi yang lebih cepat dari pada

pergerakan arkus aorta. Akibatnya, gaya potong pada aorta dapat

menyebabkan ruptur. Situasi yang sama dapat terjadi pada pembuluh darah

ginjal dan pada cervicothoracic junction.Kedua, isi intra-abdominal hancur

di antara dinding abdomen anterior dan columna vertebra atau tulang


17/27

toraks posterior. Hal ini dapat menyebabkan remuk, biasanya organ padat

(spleen, hati, ginjal) terancam. Ketiga, adalah gaya kompresi eksternal

yang menyebabkan peningkatan tekanan intra-abdomen yang tiba-tiba dan

mencapai puncaknya pada ruptur organ berongga (de Jong, 2005; Odle,

2007; Nestor, 2007).

Pada pemeriksaan fisik, perlu diperhatikan kondisi umum, wajah,

denyut nadi, pernapasan, suhu badan, dan sikap baring pasien, sebelum

melakukan pemeriksaan abdomen. Gejala dan tanda dehidrasi, perdarahan,

syok, dan infeksi atau sepsis juga diperhatikan. Pemeriksaan fisik pada

pasien trauma tumpul abdomen harus dilakukan secara sistematik meliputi

inspeksi, auskultasi, palpasi, dan perkusi (de Jong, 2005; Salomone, 2007;

Odle, 2007; Nestor, 2007).

Peritonitis merupakan komplikasi tersering dari trauma tumpul

abdomen karena adanya ruptur pada organ. Penyebab yang paling serius

dari peritonitis adalah terjadinya suatu hubungan (viskus) ke dalam rongga

peritoneal dari organ-organ intra-abdominal (esofagus, lambung,

duodenum, intestinal, colon, rektum, kandung empedu, apendiks, dan

saluran kemih), yang dapat disebabkan oleh trauma, darah yang

menginfeksi peritoneal, benda asing, obstruksi dari usus yang mengalami

strangulasi, pankreatitis, PID (Pelvic Inflammatory Disease) dan bencana

vaskular. Peradangan peritoneum merupakan komplikasi berbahaya yang

sering terjadi akibat penyebaran infeksi dari organ-organ abdomen

(misalnya apendisitis, salpingitis), ruptur saluran cerna, atau dari luka

tembus abdomen. Organisme yang sering menginfeksi adalah organisme

yang hidup dalam kolon pada kasus ruptur apendiks, sedangkan

stafilokokus dan stretokokus sering masuk dari luar. Pada luka tembak

atau luka tusuk tidak perlu lagi dicari tanda-tanda peritonitis karena ini

merupakan indikasi untuk segera dilakukan laparotomi eksplorasi. Namun

pada trauma tumpul seringkali diperlukan observasi dan pemeriksaan

berulang karena tanda rangsangan peritoneum bisa timbul perlahan-lahan

(de Jong, 2005; Salomone, 2007; Nestor, 2007).


18/27

E. Syok Hipovolemik1.Definisi

Syok hipovolemik merupakan kondisi medis atau bedah dimana

terjadi kehilangan cairan dengan cepat yang berakhir pada kegagalan

beberapa organ, disebabkan oleh volume sirkulasi yang tidak adekuat

dan berakibat pada perfusi yang tidak adekuat. Paling sering, syok

hipovolemik merupakan akibat kehilangan darah yang cepat (syok

hemoragik).

Kehilangan darah dari luar yang akut akibat trauma tembus dan

perdarahan gastrointestinal yang berat merupakan dua penyebab yang

paling sering pada syok hemoragik. Syok hemoragik juga dapat

merupakan akibat dari kehilangan darah yang akut secara signifikan

dalam rongga dada dan rongga abdomen (Kolecki, 2008).

2.EtiologiMenurut Ashadi (2006), Syok hipovolemik yang dapat disebabkan

oleh hilangnya cairan intravaskuler, misalnya terjadi pada:

a. kehilangan darah atau syok hemorargik karena perdarahan yangmengalir keluar tubuh seperti hematotoraks, ruptur limpa, dan

kehamilan ektopik terganggu.

b. trauma yang berakibat fraktur tulang besar, dapat menampungkehilangan darah yang besar. Misalnya: fraktur humerus

menghasilkan 500-1000 ml perdarahan atau fraktur femur

menampung 1000-1500 ml perdarahan.

c. kehilangan cairan intravaskuler lain yang dapat terjadi karenakehilangan protein plasma atau cairan ekstraseluler, misalnya

pada:

Gastrointestinal: peritonitis, pankreatitis, dan gastroenteritis Renal: terapi diuretik, krisis penyakit addison Luka bakar (kompustio) dan anafilaksis

3. Patofisiologi


19/27

Tubuh manusia berespon terhadap perdarahan akut dengan

mengaktivasi sistem fisiologi utama sebagai berikut: sistem hematologi,

kardiovaskuler, ginjal, dan sistem neuroendokrin.

Pada syok hipovolemik akibat kehilangan darah, sistem hematologi

berespon dengan mengaktivasi kaskade koagulasi dan vasokonstriksi

pembuluh darah (melalui pelelepasan tromboksan A2 lokal). Selain itu,

platelet diaktivasi (juga melalui pelepasan tromboksan A2 lokal) dan

membentuk bekuan darah immatur pada sumber perdarahan. Pembuluh

darah yang rusak menghasilkan kolagen, yang selanjutnya

menyebabkan penumpukan fibrin dan menstabilkan bekuan darah.

Dibutuhkan waktu sekitar 24 jam untuk menyempurnakan fibrinasi dari

bekuan darah dan menjadi bentuk yang sempurna.

Sistem kardiovaskuler pada awalnya berespon terhadap syok

hipovolemik dengan meningkatkan denyut jantung, meningkatkan

kontraktilitas miokard, dan vasokonstriksi pembuluh darah perifer.

Respon ini terjadi akibat peningkatan pelepasan norepinefrin dan

penurunan ambang dasar tonus nervus vagus (diatur oleh baroreseptor

di arcus caroticus, arcus aorta, atrium kiri, dan penbuluh darah

pulmonal). Sistem kardiovaskuler juga berespon dengan mengalirkan

darah ke otak, jantung, dan ginjal dengan mengurangi perfusi kulit, otot,

dan traktus gastrointestinal.

Sistem renalis berespon terhadap syok hemoragik dengan

peningkatan sekresi renin dari apparatus juxtaglomeruler. Renin akan

mengubah angiotensinogen menjadi angiotensin I, yang selanjutnya

akan dikonversi menjadi angiotensin II di paru-paru dah hati.

Angotensin II mempunyai 2 efek utama, yang keduanya membantu

perbaikan keadaan pada syok hemoragik, yaitu vasokonstriksi arteriol

otot polos, dan menstimulasi sekresi aldosteron dari korteks adrenal.

Aldosteron bertanggungjawab pada reabsorbsi aktif natrium dan

akhirnya akan menyebabkan retensi air.


20/27

Sistem neuroendokrin berespon terhadap syok hemoragik dengan

meningkatan Antidiuretik Hormon (ADH) dalam sirkulasi. ADH

dilepaskan dari glandula pituitari posterior sebagai respon terhadap

penurunan tekanan darah (dideteksi oleh baroreseptor) dan terhadap

penurunan konsentrasi natrium (yang dideteksi oleh osmoreseptor).

Secara tidak langsung ADH menyebabkan peningkatan reabsorbsi air

dan garam (NaCl) pada tubulus distalis, duktus kolektivus, dan

lengkung Henle (Kolecki, 2008).

4.Manifestasi klinisTanda-tanda syok adalah menurut Ashadi (2006) adalah:

1. Kulit dingin, pucat, dan vena kulit kolaps akibat penurunanpengisian kapiler selalu berkaitan dengan berkurangnya perfusi

jaringan.

2. Takhikardi: peningkatan laju jantung dan kontraktilitas adalahrespon homeostasis penting untuk hipovolemia. Peningkatan

kecepatan aliran darah ke homeostasis penting untuk

hopovolemia.peningkatan kecepatan aliran darah ke mikrosirkulasi

berfungsi mengurangi asidosis jaringan.

3. Hipotensi: karena tekanan darah adalah produk resistensipembuluh darah sistemik dan curah jantung, vasokontriksi perifer

adalah faktor yang esensial dalam mempertahankan tekanan darah.

Autoregulasi aliran darah otak dapat dipertahankan selama tekanan

arteri turun tidak dibawah 70 mmHg.

4. Oliguria: produksi urin umumnya akan berkurang pada syokhipovolemik. Oliguria pada orang dewasa terjadi jika jumlah urin

kurang dari 30ml/jam.

5.PenatalaksanaanPenanganan Sebelum di Rumah Sakit menurut Kolecki (2008):

Pencegahan cedera lebih lanjut. Transportasi segera pasien ke rumah sakit,


21/27

Immobilisasi (pada pasien trauma), menjamin jalan napas yangadekuat, menjamin ventilasi, dan memaksimalkan sirkulasi.

Dalam penanganan syok hipovolemik, ventilasi tekanan positifdapat mengurangi aliran balik vena, mengurangi cardiac output,

dan memperburuk status/keadaan syok. Walaupun oksigenasi dan

ventilasi penting, kelebihan ventilasi tekanan positif dapat merusak

pada pasien dengan syok hipovolemik.

Penanganan yang sesuai biasanya dapat dimulai tanpaketerlambatan transportasi. Beberapa prosedur, seperti memulai

pemberian infus atau fiksasi ekstremitas, dapat dilakukan ketika

pasien sudah dibebaskan. Namun, tindakan yang memperlambat

pemindahan pasien sebaiknya ditunda. Keuntungan pemberian

cairan intravena segera pada tempat kejadian tidak jelas. Namun,

infus intravena dan resusitasi cairan harus dimulai dan dilanjutkan

dalam perjalanan ke tempat pelayanan kesehatan.

Penanganan di Rumah Sakit menurut Kolecki (2008):

Memaksimalkan penghantaran oksigen Kontol perdarahan lanjut Resusitasi Cairan


22/27

BAB III

PEMBAHASAN

Seorang laki-laki usia 34 tahun diantar ke IGD RSUD dr.Muwardi. Satu

jam sebelum masuk rumah sakit pasien mengalami kecelakaan lalu lintas saat

mengendarai mobil tanpa mengenakan sabuk pengaman dengan kecepatan tinggi.

Pasien menabrak pohon saat menghindari becak. Jenis kecelakaan ini adalah

tabrakan frontal di mana pengemudi menabrak benda mati di depannya. Ketika

tabrakan menyebabkan kendaraan berhenti tiba-tiba, pengemudi atau penumpang

bergerak terus ke depan dengan initial velocity yang sama sampai sesuatu

menghentikan gerakan ke depan, seperti setir, dashboard, kaca depan, atau tanah

kalau penumpang terlempar keluar.

Pasien terbentur stir mobil pada perut bagian bawah. pasien mengalami

benturan dikarenakan tidak mengenakan sabuk pengaman. Bagian yang dicurigai

mengalami kerusakan adalah tulang pelvis. Pasien dalam keadaan sadar (compos

mentis). Pasien yang sadar mempermudah pengelolaan anamnesis. Pasien dapat

melokalisasi nyeri pada perut bagian bawah. Tidak bisa kencing setelah kejadian

tabrakan dapat mengarah pada kerusakan sistem uropoetika.

Dari pemerikasaan dokter IGD didapatkan GCS E4V5M6=15.

Pemeriksaan GCS dilakukan dengan menilai eyes, verbal dan motorik. Nilai 15

pada GCS menunjukkan bahwa pasien sadar penuh. Penilaian GCS dapat

digunakan untuk menentukan berat tidaknya suatu cidera kepala apabila dicurigai

adanya trauma kepala selain digunakan mengetahui penurunan kesadaran. Pupil

ishokor menunjukkan tidak ada fraktur basis cranii. Dari pemeriksaan lateralisasi

tersebut pasien tidak didapatkan lateralisasi baik ke kanan maupun ke kiri.

Pemeriksaan lateralisasi digunakan untuk melihat ada tidaknya ketidaksamaan

dari komponen neurologis kanan dan kiri pasien. Tanda lateralisasi ini dapat

dilihat dengan menilai pupil isokhor serta menilai alat gerak pasien. Refleks

cahaya diperiksa untuk melihat fungsi nervus opticus. Hasil (+/+) menunjukkan

refleks cahaya normal pada mata kanan dan kiri. Tekanan darah rendah 90/60

mmHg, nadi 120x/menit, temperatur hipotermi 36,0o

C, akaral dingin dan lembab.


23/27

Pada pemeriksaan status sirkulasi dapat dikategorikan mengalami takikardi karena

sudah melebihi 100 kali per menit. Keadaan ini disebabkan karena perfusi oksigen

yang menurun di jaringan akibat terjadinya sumbatan jalan napas, gangguan

ventilasi maupun akibat kehilangan darah akibat perdarahan aktif pada pasien.

Peningkatan denyut nadi tersebut merupakan kompensasi untuk mempertahankan

perfusi jaringan agar tetap adekuat. Apabila dilihat dari tekanan darah dan laju

pernapasan per menit, kondisi pasien dapat digolongkan syok hipovolemik derajat

3. Penanganan syok hipovolemik derajat ini adalah dengan resusitasi

menggunakan Ringer Laktat dan mempersiapkan transfusi darah. RR meninggi

24x/menit menujukkan pasien mengalami hiperpneu. Frekuensi pernapasan

normal pada dewasa adalah 12-20 kali per menit. Abnormalitas dari pernapasan

ini dapat diakibatkan oleh berbagai macam penyebab, antara lain adalah gangguan

pada ventilasi dan gangguan dari jalan nafas pasien.

Sesuai dengan interpretasi di atas, pasien sudah mengalami syok. Adapun

kriteria umum syok :

a. Tekanan darah sistolik rendah ( 100x/menit; remaja >120x/menit;

prasekolah >140x/menit; bayi >160x/menit.

c. Oliguria ( 2 detik.

Menurut beratnya gejala, dapat dibedakan empat stadium syok:

No Stadium Plasma yang hilang Gejala

1 Presyok (compensated) 10-15%

750 ml

Pusing, takikardi

ringan, sistolik 90-100

mmHg

2 Ringan

(compensated)

20-25%

1000-1200 ml

Gelisah, keringat

dingin, haus, diuresis

berkurang, takikardi


24/27

>100/menit, sistolik 80-

90 mmHg

3 Sedang

(reversible)

30-35%

1500-1750 ml

Gelisah, pucat, dingin,

oliguri, takikardi

>100/menit, sistolik 70-

80 mmHg

4 Berat

(ireversibel)

35-50%

1750-2250 ml

Pucat, sianotik, dingin,

takipnea, anuri, kolaps

pembuluh darah,

takikardi/tak teraba

lagi, sistolik 0-40

mmHg

Pada pasien dalam skenario merupakan syok hipovolemik.

Penatalaksanaan pada pasien syok hipovolemik adalah dengan peningkatan

perfusi jaringan dengan oksigenasi. Kemudian peningkatan preload dengan infus.

Pemberian infus tidak secara langsung menormalkan tekanan darah dan denyut

nadi melainkan melalui peningkatan preload. Kehilangan volume darah pada syok

hipovolemik dapat diatasi dengan pemberian kristaloid ( ringer laktat, ringer astat

dan NaCl), koloid serta tranfusi darah. Sedangkan kehilangan fungsi pompa pada

syok cardiogenik dapat diatasi dengan pemberian dopamine, dobutamin,

noradrenalin, diuretic dan vasodilator.

Terdapat jejas pada regio hipokondriaka kanan. Organ yang terdapat pada

regio ini antara lain hepar, vesica felea, dan flexura coli dextra. Untuk kondisi

trauma tumpul, organ yang paling sering terkena adalah hepar. Pemeriksaan

sekaligus terapi untuk trauma abdomen adalah dengan laparotomi. Dokter dapat

memeriksa bagian mana saja yang mengalami kerusakan, membersihkan darah

dalam rongga abdomen sekaligus melakukan perbaikan pada organ yang

mengalami trauma. Nampak darah keluar dari anus yang menandakan adanya

perdarahan pada saluran pencernaan. Darah keluar dari orificium urethra

externum memunculkan dugaan adanya perdarahan pada saluran kemih. Rasa

nyeri dan darah yang keluar merupakan tanda terjadinya striktur urethra.


25/27

Penegakan diagnosis striktur urethra melalui pemeriksaan urethrografi retrogard.

Bagian striktur akan ditandai dengan gambar yang menyempit atau terhambatnya

aliran kontras. Kateterisasi tidak dapat dilakukan karena adanya kontraindikasi

berupa striktur urethra. Hematom pada region perineum sehingga menunjukkan

adanya trauma pada bagian rectum pasien.

Pasien juga mengalami fraktur pada bagian pelvis yang dibuktikan dari

pemeriksaan stabilitas pelvis. Tes kompresi dilakukan dengan menekan bagian

lateral pelvis pasien saat pasien tidur dalam posisi miring. Tes distraksi dilakukan

dengan menekan pelvis pada bagian depan dalam posisi pasien terlentang. Dokter

melakukan pemeriksaan rectal toucher dan teraba pecahan tulang di daerah rectum

bagian depan yang menunjukan adanya potongan fraktur pelvis yang merobek

organ dibelakangnya (uretra) dan menembus anus. Hal tersebut dibuktikan adanya

darah keluar dari OUE dan anus. Disamping itu akibat fraktur os pubis,

ligamentum puboprostatikum mengendur sehingga kelenjar prostat tidak terfiksir

lagi. Selain itu darah yang berkumpul pada cavum pelvis mengakibatkan prostat

meninggi.

Dokter IGD melengkapi pemeriksaan primary survey, adjunct primary

survey, dan secodary survey untuk menegakkan diagnosis dan terapi selanjutnya.

Primary survey untuk pasien trauma terdiri dari airway, breathing, circulation,

disability, dan environment. Adjunct primary survey melalui pemberian resusitasi

untuk menanganni syok. Kemudian setelah itu baru dilakukan secondary survey

berupa anamnesis mengenai lokasi nyeri dan kronologis kecelakaan, pemeriksaan

fisik untuk mengidentifikasi organ yang mengalami kerusakan, di samping

dilakukan pula pemeriksaan penunjang berupa CT-Scan dan FAST. Dokter jaga

IGD melakukan konsul pada dokter bedah (orthopaedi, digestif, dan urologi).


26/27

BAB IV

PENUTUP

A. Kesimpulan1. Pada scenario ini pasien mengalami trauma pada abdomen karena

benda tumpul serta fraktur pelvis yang mengakibatkan syok

hipovolemik.

2. Tindakan yang harus dilakukan pada pertolongan kasus traumaberprinsip pada rangkaian primary survey, adjunct primary survey, dan

secondary survey.

B. Saran1. Pelaksanaan tutorial berjalan cukup baik. Namun diharapkan peran

serta mahasiswa lebih aktif lagi sehingga semua Learning Objective

dapat diselesaikan dengan baik.


27/27

DAFTAR PUSTAKA

Ashadi T (2006). Syok Hipovolemik. http:// www.medicastore. com/med/.detail-

pyk. phd?id - Diakses Desember 2006.

Focseneanu, M. A., & Merritt, D. F. (2013). Accidental Trauma.Practical

Pediatric and Adolescent Gynecology, 72-75.

Karam, M. D., & Templemen, D. C. (2013). Pelvic Ring Injury II. In Orthopedic

Traumatology (pp. 195-206). Springer New York

Kolecki P (2008). Syok hipovolemik. Thomas Jefferson University Hospital,

Jefferson Medical College, Philadelphia Poison Control Center. Artikel

Nestor.2007. Blunt Abdominal Trauma.

Odle, Teresa. 2007. Blunt Abdominal Trauma. http://www.emedicine.com-

Diakses Mei 2013.

Salmaslioglu, A., Turkbey, B., & Karcaaltincaba, M. (2013). Bladder Trauma. In

Genitourinary Radiology: Kidney, Bladder and Urethra (pp. 329-334).

Springer London.

Salomone, Joseph. 2007. Blunt Abdominal Trauma. Department of Emergency

Medicine, Truman Medical Center, University of Missouri at Kansas City

School of Medicine.http://www.emedicine.com

Sharma, D. M. (2013). The management of genitourinary war injuries: a

multidisciplinary consensus.Journal of the Royal Army Medical Corps,

159(suppl 1), i57-i59.

Song, L., Xie, M., Zhang, Y., & Xu, Y. (2013). Imaging techniques for the

diagnosis of male traumatic urethral strictures.Journal of X-ray science

and technology, 21(1), 111-123.

Wim de Jong. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah. EGC. Jakarta
http://www.emedicine.com-/http://www.emedicine.com-/http://www.emedicine.com/http://www.emedicine.com/http://www.emedicine.com/http://www.emedicine.com/http://www.emedicine.com-/

laporan tutorial skenario 2 trauma

Documents